Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Mortaliteyi Etkileyen Faktörler #
Mustafa KOLSUZ*, İrfan UÇGUN*, Muzaffer METİNTAŞ*, Sinan ERGİNEL*, Emel HARMANCI*, Füsun ALATAŞ*
* Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR
ÖZET
Son yıllarda pnömoni, mortalite ve morbidite oranlarında belirgin artışlar gözlenmektedir. Bu çalışma, “American Thoracic Society” ve Toraks Derneği kriterlerine göre hastanede (grup 3) veya yoğun bakımda (grup 4) yatarak izlenmesi gereken toplum kökenli pnömoni (TKP)’li erişkin hastalar üzerinde mortaliteyi etkileyen faktörleri irdelemek amacıyla yapıldı. Ça- lışmaya, Mayıs 1997- Ekim 1999 tarihleri arasında bölümümüze başvuran 73 TKP’li hasta alındı; 43 (%58.9) hasta grup 3, 30 (%41.1) hasta grup 4 TKP’li idi. Hastaların 43 (%58.9)’ü erkek, 30 (%41.1)’u kadın, ortalama yaş 49.2 (16-88) yıl idi. Has- talar yatırıldıklarında, gerekli tanı işlemlerini takiben yukarıdaki derneklerin önerilerine göre empirik tedaviye alındılar. Ya- pılan tanı çalışmalarında ancak 25 (%34.2) olguda kültürde etken ajan üretilebildi; etken saptananlarda gerekirse tedavi yeniden düzenlendi. Tedavi ve izleme alınan hastaların 67 (%91.8)’sinde iyileşme gözlenirken, 6 (%8.2) hasta kaybedildi;
ölümlerin 1 (%2.3)’i grup 3’te, 5 (%16.6)’i grup 4’te oldu. Hastalarda; grup 4 TKP’li olmak, nabzın > 120/dakika olması (p<
0.01), mekanik ventilatör gereksinimi, K+ > 5.5 mEq/L, LDH > 1000 U/L olması (p< 0.001), radyolojik olarak bilateral tutu- lum olması, PaO2< 60 mmHg olması ve hastanın takibi sırasında lökosit, C-reaktif protein, BUN, Cr, AST ve GGT düzeyle- rinde düzelme olmayıp artış gözlenmesi mortalite ile ilişkili faktörler olarak belirlendi (p< 0.05).
Anahtar Kelimeler: Toplum kökenli pnömoniler, mortalite.
SUMMARY
Factors Associated with Mortality in Hospitalized Patients with Community Acquired Pneumonia The pneumonia morbidity and mortality rate significantly increasing at recent years. In this study, we investigated the fac- tors associated with mortality at the groups 3 and 4 community acquired pneumonia (CAP) as defined in 1993 American Thoracic Society guidelines. Seventy three adult patients with a diagnosis of CAP admitted to Osmangazi University Medi- cal Faculty Hospital between May 1997-October 1999 were included in this study. There were 43 patients in group 3 (58.9%) and 30 patients in group 4 (41.1%). The mean age was 49.2 (16-88) years; 43 patients (58.9%) were male and 30 (41.1%) were female. Etiologic diagnosis was achieved in 25 (34.2%) of the patients; if required, the antibiotic treatment was modified. A total of six patients (8.2%) died, only one of them (2.3%) was in group 3 CAP, five (16.6%) were in group 4. We investigated the following prognostic factors associated with mortality; age, symptoms, smoking habits, alcohole intake,
Pnömonilerin son yıllarda mortalite ve morbidite oranlarında belirgin artışlar gözlenmektedir ve pnömonilerden kaynaklı ölümler halen önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. Pnö- moniler Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde tüm ölümler sıralamasında 6., Japonya’da 4., ülkemizde de 6. sırada yer almaktadır (1-3).
Toplum kökenli pnömoniler (TKP); en sık rastla- nan patojenlerle bunlara etkili tedavilerin düzen- lenmesi ve hastaların prognoz değerlendirmesi amacıyla, Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve (Türk) Toraks Derneği’nin önerdiği kriterlerle kendi içinde 4 kategoride incelenmektedir (1,4,5).
Grup 1 ve grup 2 TKP’li hastalardaki mortalite oranı %1-5 gibi düşük oranlardadır. Grup 3 TKP’li hastalardaki mortalite oranı %5-25, grup 4 TKP’li hastalardaki mortalite oranı ise %50 olarak tespit edilmiştir (1,4-6).
Mortalite, çalışmanın yapıldığı popülasyonun yaşına ve hastalığın ağırlık derecesine göre de farklılıklar göstermektedir. Yayınlarda mortalite ile ilişkili parametreler olarak; ileri yaş, ek hasta- lık olması, multilober tutulum, mekanik ventila- tör ihtiyacı, solunum sayısının > 30/dakika ol- ması, diyastolik tansiyonun < 60 mmHg olması, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki bozuk- luklar olarak saptanmıştır (7-16).
Bu çalışma, yüksek mortalitesi olan, ATS ve (Türk) Toraks Derneği kriterlerine göre hastane- de (grup 3) veya yoğun bakımda (grup 4) yata- rak izlenmesi gereken TKP’li erişkin hastalar üze- rinde mortaliteyi etkileyen faktörleri irdelemek ve belirlemek amacıyla yapıldı. Böylece, ülke- mizde de önde gelen ölüm sebeplerinden olan
pnömonili hastalara yaklaşımımızda yol gösterici olabilecek parametreleri tespit etmeye çalıştık.
MATERYAL ve METOD
Çalışmaya Mayıs 1997-Ekim 1999 tarihleri ara- sında Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö- ğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı’nda yatırılarak takip edilen 43 grup 3 ve 30 grup 4, toplam 73 TKP’li erişkin hasta alındı.
Pnömoni tanısı akciğer grafisinde pnömonik in- filtrasyonun olması ile birlikte öksürük, balgam çıkarma veya ateş gibi majör kriterlerden en az birinin olması veya dispne, plöretik göğüs ağrısı, muayenede konsolidasyon bulguları ve beyaz küre sayısının > 12.000/mm3 gibi minör kriter- lerden en az ikisinin olması ile konuldu (17).
Hastaların başvuru döneminde mevcut şikayet- leri, semptomlarının süresi, ilaç kullanımları, mevcut kronik hastalıkları ve geçirmekte olduk- ları akut hastalıklarıyla birlikte fizik muayene bulguları kaydedildi.
Laboratuvar
Hastalar servise yatırıldıkları gün, tam kan sa- yımları, tüm elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal analizleri yapıldı. Arter kan gazları analizi hepa- rinize edilmiş enjektörle radial arter kanından yapıldı.
Akciğer Grafisi
Hastaların başvurduğu gün ilk posteroanterior ve yan grafileri çekildi. Her 2 radyolojik imaja göre infeksiyonun yerleşim yeri ve tutulan loblar tespit edildi. Radyolojik konsolidasyon alanında
%50’den fazla artış olması progresyon; parapnö- monik plevral efüzyon, ampiyem ve kavite geli- şimi ise komplikasyon olarak kabul edildi (18).
prior use of antibiotics, comorbid disease, respiratory rate (> 30 breaths/min), tachycardia (> 120 heart rate/min), tempe- rature (> 38°C), hypotension, radiographic findings, hepatic and renal function tests, culture positivity, need for mechani- cal ventilation and complication. As a result, we showed the following factors were associated with mortality; need for mec- hanical ventilation, serum K+ level > 5.5 mEq/L, serum LDH level > 1000 U/L, tachycardia (p< 0.001), need for ICU therapy (p> 0.01), bilateral radiographic infiltrates, PaO2 < 60 mmHg (p< 0.05). Besides, progressive increases in BUN, Cr, AST, GGT, CRP levels and WBC count during hospitalization are also associated with a fatal outcome (p< 0.05).
Key Words: Community acquired pneumonia, mortality.
# Bu çalışma, Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi (09-13 Nisan 2000)’nde sözel bildiri olarak sunulmuştur.
Akut Faz Reaktanları
Kliniğimize başvuran hastaların tedavi öncesin- de ve tedavi seyrinde, ayrıca ateş ve klinik tab- losunun düzeldiği dönemde serum akut faz reak- tanları ölçümü yapıldı; C-reaktif protein (CRP) düzeyi, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve fibrinojen bakılırken, bunlarla eş zamanlı olarak hastaların lökosit değerleri de kaydedildi. Mortal seyreden olguların, takipteki en son elde edilen değerleri de çalışmaya alındı.
Kültür
Alınan tüm alt solunum yolu örneklerinin ekimi yapıldı. Kan kültürleri ise BACTEC şişelerine alı- narak BACTEC 9120 kan kültür sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile değerlendirildi.
Mortalite ile İlişkili Faktörler
Hastalarda mortalite ile ilişkili olabilecek faktör- ler olarak şunlar analiz edildi: Yaş, başvuru dö- nemindeki şikayetleri, alkol-sigara alışkanlığı, önceden antibiyotik kullanımı, altta yatan hasta- lıkları, vital bulguları, radyolojik ve laboratuvar bulguları, kültürde üreme olması, mekanik ven- tilatör gereksinimi ve komplikasyon gelişmesi araştırıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz için SPSS istatistik programı kullanıldı. Burada belirtici istatistikler (ortalama
değerler, standart sapma, standart hata), Ki-ka- re testi, bağımlı 2 örnekte t-testi ve gerekli yer- lerde bağımsız örneklerde t-testleri kullanıldı. İs- tatistiksel anlamlılık sınırı p< 0.05 olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmamıza dahil edilen grup 3 (n= 43; %58.9) ve grup 4 (n= 30; %41.1) TKP’li hastaların 43 (%58.9)’ü erkek, 30 (%41.1)’u kadın, ortalama yaşları 49.2 (16-88) yıl idi. Hastaların yaşları ve cins dağılımları Şekil 1’de verilmiştir. Ölümcül seyreden olgularda ortalama yaş 49.4 ± 20 yıl, iyileşen olgularda ise 47.8 ± 25 yıl idi. Yaş mor- taliteyi etkileyen bir faktör olarak tespit edilmedi.
Hastaların genel demografik özellikleri, başvuru dönemindeki vital bulguları ve radyolojik tutu- lumları Tablo 1 ve Tablo 2’de verilmiştir.
Hastaların kliniğimize en sık başvuru şikayetleri ateş-terleme (%90.4), öksürük (%87.7) ve bal- gam (%57.5) idi. Bu yakınmalardan nefes darlı- ğı grup 4 hastalarda (%80.0), grup 3 hastalarla karşılaştırıldığında (%41.9) anlamlı şekilde daha yüksek saptandı (p< 0.01). Grup 3 TKP’lilerde ise hemoptizi daha sık (%23.3) rastlanan bir bul- gu olarak karşımıza çıktı. Başvuru dönemindeki şikayetleri ile mortalite arasında anlamlı bir iliş- ki saptanmadı (p> 0.05).
Şekil 1. Hastaların yaş ve cinsiyet dağılımı.
10
8
6
4
2
0
16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
Yaş
Hasta sayısı
Erkek Kadın
Grup 3 TKP’li 22 (%51.2) hasta ve grup 4 TKP’li 13 (%43.3) hasta olmak üzere toplam 35 (%48.6) hasta başvuru döneminde antibiyotik kullanıyordu.
Hastaların vital bulgularının değerlendirilmesinde;
nabız > 120/dakika ve solunum sayısı > 30/dakika olan hastaların çoğunluğu grup 4’te yer almak- taydı ve grup 3 ile karşılaştırıldığında, bu fark- lılık istatistiksel olarak da anlamlı idi (p<
0.001). Nabzın > 120/dakika olduğu 16 (%21.9) olgumuz vardı, bu hastaların 15 (%93.7)’i grup 4 TKP’li idi ve 5 (%31.3)’i kaybedildi. Vital bulgu-
lardan sadece nabzın > 120/dakika olması mor- talite ile ilişkili bulundu (p< 0.001).
Grup 4 hastaların 20 (%66.6)’sinde, grup 3 has- taların 19 (%44.1)’unda olmak üzere toplam 39 (%53.4) hastada ikinci bir hastalık mevcuttu ve 7 (%9.6)’sinde birden fazla altta yatan ek hasta- lık vardı. TKP’liler içinde infeksiyona zemin ha- zırlayacak hastalıklar arasında en sık kronik obstrüktif akciğer hastalığı (10 hasta) bulundu.
Bunu 7’şer hasta ile diabetes mellitus ve nöro- lojik hastalıklar izliyordu. Dört hastada ek akci- ğer hastalığı (2 bronşiyal astma, 1 bronşiektazi, Tablo 1. İyileşen ve ölümcül seyreden hastaların genel demografik özelliklerinin dağılımı.
İyileşen (n= 67) Mortal seyreden (n= 6)
Sayı % Sayı % p
Cins Erkek 38 56.7 5 83.4 0.204
Kadın 29 43.3 1 16.6
Ek hastalık Var 34 50.7 5 83.4 0.125
Yok 33 48.3 1 16.6
Antibiyotik kullanım Var 32 47.8 3 50 0.916
öyküsü (son 1 ay) Yok 35 52.2 3 50
Sigara Var 30 44.8 2 33.3 0.588
Yok 37 55.2 4 66.7
Ateş > 38°C 41 61.2 6 100 0.057
< 38°C 26 38.8 -
Nabız > 120/dakika 11 16.4 5 83.4 0.00015*
< 120/dakika 56 83.6 1 16.6
Solunum > 30/dakika 19 28.4 3 50 0.268
< 30/dakika 48 71.6 3 50
Sistolik TA < 90 mmHg 3 4.5 1 16.6 0.214
> 90 mmHg 64 95.5 5 83.4
Diyastolik TA < 60 mmHg 5 7.5 1 16.6 0.440
> 60 mmHg 62 92.5 5 83.4
Ventilatör ihtiyacı Var 2 2.9 5 83.4 0.000*
Yok 65 97.1 1 16.6
Komplikasyon Var 11 16.4 1 16.6 0.987
Yok 56 83.6 5 83.4
Kültürde üreme Var 20 29.8 4 66.7 0.070
Yok 46 70.2 2 33.3
Radyolojik tutulum Lober 49 73.1 1 16.6
Multilober 6 9.0 1 16.6 0.054
Bilateral 12 17.9 4 66.7 0.041**
* p< 0.001 (istatistiksel olarak anlamlı),
** p< 0.05.
1 pnömonektomili), 1 hastada talasemi ve 1 hastada hipertiroidi vardı. Ölümcül seyreden 6 olgunun 5 (%83.3)’inin, iyileşen 67 olgunun ise 34 (%50.7)’ünün altta yatan ek bir hastalığı var- dı, ancak bu fark da istatistiksel olarak anlamlı değildi (p> 0.05).
Hastaların 32 (%43.8)’si [grup 4 TKP’li hastala- rın 11 (%36.7)’i, grup 3 TKP’li hastaların 21 (%48.8)’i] başvuru döneminde sigara içiyordu.
Sigara içimi erkeklerde (%58.9), kadınlara (%41.1) göre daha yüksek orandaydı ve iki cins
arasındaki bu fark istatistiksel olarak da anlamlı idi (p< 0.01). Ölümcül seyreden hastaların 2’si sigara içiyor, 4’ü içmiyordu. Sigara içiminin mortalite ile ilişkisi tespit edilemedi (p> 0.05).
Radyolojik olarak, bilateral akciğer tutulumu olan 16 olgunun 4 (%25)’ü ölümcül seyreder- ken, 12 (%75)’sinde iyileşme gözlendi. Bilateral akciğer tutulumunun olması mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.05), ancak tek taraflı birden faz- la lob tutulumu mortalite ile ilişkili bulunmadı (p> 0.05) (Tablo 1).
Tablo 2. Grup 3 ve grup 4 hastaların genel demografik özelliklerinin dağılımı.
Grup 3 (n= 43) Grup 4 (n= 30)
Sayı % Sayı % p
Cins Erkek 26 60.5 17 56.6 0.745
Kadın 17 39.5 13 43.4
Ek hastalık Var 19 44.2 20 66.6 0.581
Yok 24 55.8 10 33.4
Antibiyotik kullanım Var 22 51.1 13 43.4 0.510
öyküsü (son 1 ay) Yok 21 48.9 17 56.6
Sigara Var 21 48.9 11 36.6 0.302
Yok 22 51.1 19 63.4
Ateş > 38°C 18 41.8 22 73.3 0.182
< 38°C 25 58.2 8 26.7
Nabız > 120/dakika 1 2.3 15 50 0.000*
< 120/dakika 42 97.7 15 50
Solunum > 30/dakika 1 2.3 21 70 0.000*
< 30/dakika 42 97.7 9 30
Sistolik TA < 90 mmHg 1 2.3 4 13.3 0.148
> 90 mmHg 42 97.7 26 86.7
Diyastolik TA < 60 mmHg 1 2.3 6 20 0.024**
> 60 mmHg 42 97.7 24 80
Ventilatör ihtiyacı Var 1 2.3 6 20 0.000*
Yok 42 97.7 24 80
Komplikasyon Var 3 6.9 9 30 0.0902
Yok 40 93.1 21 70
Kültürde üreme Var 11 25.6 14 46.6 0.893
Yok 32 74.4 16 53.4
Radyolojik tutulum Lober 43 100 7 23.3
Multilober 0 7 23.3 0.000*
Bilateral 0 16 53.4 0.000*
* p< 0.001 (istatistiksel olarak anlamlı),
** p< 0.05.
Yapılan kültür incelemelerinde ancak, 25 (%34.2) olguda etken ajan üretilebildi. Yedi (%20) hastada etken ajan üretimi birden fazla kültür yöntemi ile sağlandı. Hastaların 7 (%20)’sinde de birden fazla mikroorganizma üre- di. Kültürde üremesi olan olguların 14 (%58.3)’ü grup 4 TKP’li hasta, 10 (%41.7)’u grup 3 TKP’li hasta olarak saptandı. Ancak her iki grup arasın- daki bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bu- lunmadı. Kültürde üreme olmasının mortalite ile ilişkisi saptanmadı (p> 0.05).
Başvuru döneminde veya takipleri sırasında has- taların 7 (%9.6)’sinde plevral efüzyon, 3 (%4.1)’ün- de ampiyem ve 2 (%2.7)’sinde radyolojik prog- resyon olmak üzere 12 (%16.5)’sinde kompli- kasyon gelişti. Komplikasyon gelişmesi mortali- te ilişkili bulunmadı (p> 0.05).
Başvuru döneminde veya takipler sırasında 7 (%9.6) hastada mekanik ventilatör desteğine ih- tiyaç duyuldu. Hastaların 6 (%85.7)’sında ek hastalık vardı ve 5 (%71.4)’i daha önceden ilaç kullanarak kliniğimize başvurmuştu (p> 0.05).
Hastaların 6’sında radyolojik olarak birden fazla lob tutulumu vardı ve 5’inde kültürlerinde etken patojen üretildi (p< 0.05). Mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyulması mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.001).
TKP nedeniyle ölen ve iyileşen hastaların AKG, akut faz reaktanları, lökosit ve kan biyokimyasal tetkikleri Tablo 3’te, bu parametrelerin gruplara göre dağılımı Tablo 4’te verilmiştir. Mortal seyre- den olguların en son elde edilen değerleri çalış- maya alınmıştır.
Ölümcül seyreden olguların 1’inde Na+< 135 mEq/L iken, 3’ünde K+> 5.5 mEq/L idi. K+ yük- sekliği mortalite ile de ilişkili bulundu (p<
0.001). Fatal seyreden olgularda BUN, AST, GGT ve LDH düzeyleri iyileşen olgulara göre be- lirgin yükseklik gösteriyordu. Bu parametreler- den sadece LDH değerinin yüksek olması mor- talite ile ilişkili bulundu (p< 0.001).
Hastaların takipleri sırasında lökosit, CRP, BUN, Cr, AST ve GGT düzeylerinde düzelme olmayıp
Tablo 3. İyileşen ve ölümcül seyreden hastaların AKG, akut faz reaktanları ve biyokimyasal değerleri.
Mortal pnömoniler İyileşen pnömoniler
Birinci gün Tedavi sonrası p Birinci gün Tedavi sonrası p Akut faz Lökosit (/mm3) 19686 ± 6804 15940 ± 6563 0.746 16625.3 ± 911 8075.7 ± 365 0.000***
reaktanları ESR (mm/saat) 72.8 ± 11.4 64.4 ± 10.8 0.509 85 ± 4.2 63.1 ± 4.6 0.000***
CRP (mg/L) 185 ± 41.3 68 ± 12.8 0.023* 168.3 ± 5.1 19.2 ± 2.8 0.000***
Fibrinojen (mg/dL) 896 ± 128.7 425 ± 30.9 0.025* 857.7 ± 50.5 490 ± 20 0.000***
Biyokimya Na+ (mEq/L) 137.6 ± 4.08 141.4 ± 2.3 0.502 135.7 ± 0.68 137.8 ± 0.43 0.002**
K+ (mEq/L) 5 ± 0.4 4.9 ± 0.4 0.887 4 ± 0.6 4.2 ± 0.85 0.077*
Cl- (mEq/L) 102.8 ± 2.8 106.2 ± 3.1 0.572 99.5 ± 0.79 107.3 ± 4.7 0.119 BUN (mg/dL) 42 ± 19.3 106 ± 12.8 0.081 26.6 ± 2.5 17 ± 1.8 0.000***
Cr (mg/dL) 1.3 ± 0.3 2.7 ± 0.5 0.148 1 ± 0.6 0.8 ± 0.2 0.001***
AST (U/L) 146 ± 39.4 163 ± 29.1 0.618 73 ± 19.3 39.3 ± 3.2 0.000***
ALT (U/L) 76.4 ± 26.5 60.6 ± 20.7 0.518 74.2 ± 9.5 49 ± 9.6 0.234 GGT (U/L) 100 ± 12 167 ± 14.5 0.20* 79.4 ± 8.2 63.6 ± 7.6 0.035*
LDH (U/L) 1632 ± 269 1770 ± 528 0.662 633.5 ± 47.5 386 ± 16.9 0.000***
AKG PaO2mmHg 42.6 64.2 ± 1.2 76.2 ± 0.8 0.000***
PaCO2mmHg 42.6 32.9 ± 1.1 34.3 ± 0.5 0.083
pH 7.33 7.44 ± 0.6 7.46 ± 0.48 0.009**
O2Sat % 72.1 85.5 ± 0.74 95.1 ± 0.22 0.000***
* p< 0.05,
** p< 0.01,
*** p< 0.001 (istatistiksel olarak anlamlı).
artış gözlenmesi de mortalite ile ilişkili bulun- muştur (p< 0.05).
PaO2 değerinin 60 mmHg’nın altında olması, grup 4 TKP’li olmak ve mortalite ile ilişkili bu- lundu (p< 0.05) (Tablo 2).
Sonuç olarak, mortalite ile ilişkili faktörler; nab- zın > 120/dakika olması, K+> 5.5 mEq/L olma- sı, LDH > 1000 U/L olması, radyolojik olarak bi- lateral akciğer tutulumunun olması, mekanik ventilatöre bağlı olmak, grup 4 TKP’li olmak ve PaO2değerinin 60 mmHg’nın altında olması ola- rak saptandı. Yaşın > 60 olması, ek hastalık bu- lunması ve hipotansiyon mortalite ile ilişkili bu- lunmamıştır. Bununla birlikte hastanın takipleri sırasında lökosit, CRP, BUN, Cr, AST ve GGT düzeylerinde düzelme olmayıp artış gözlenmesi de mortalite ile ilişkili bulunmuştur (p< 0.05).
TARTIŞMA
Pnömonilerden ölümler halen önemli bir sorun olarak karşımızda durmaktadır. ABD’de tüm ölümler sıralamasında 6. sırada, Japonya’da ise 4. sırada yer almaktadır (1,3).
Mortaliteyi etkilediği öne sürülen faktörler, ya- yınların hepsinde farklılıklar göstermektedir.
Mortalite ile ilişkili parametreler olarak erkek cinsiyet, plöretik göğüs ağrısı, mental bozukluk, dispne, takipne, hipotansiyon, hipotermi, alkol alışkanlığı, altta yatan hastalıkların varlığı, löko- sitoz veya lökopeni, bakteremi, karaciğer enzim yükseklikleri, azotemi, multilober tutulum, me- kanik ventilatör ihtiyacı, komplikasyon geliş- miş olması, aspirasyon şüphesi ve spesifik mik- roorganizmalar araştırılmıştır. Araştırmaların çoğunda mortalite ile ilişkili faktörler olarak;
ileri yaş, altta yatan hastalık, multilober tutu- lum, mekanik ventilatör ihtiyacı, solunum sayı- sının > 30/dakika olması, diyastolik tansiyonun
< 60 mmHg olması, karaciğer ve böbrek fonksi- yonlarındaki bozukluklar olarak belirlenmiştir (7-16).
TKP’lilerde mortalite oranları çeşitli yayınlarda oldukça geniş aralıklarda bildirilmiştir. Mortalite, lokal hekimler tarafından tedavi edilen genç sağlıklı bireylerde %1’den az iken, yoğun bakım tedavisi gerektirenlerde %50’ye ulaşmaktadır (2,19).
Tablo 4. Grup 3 ve grup 4 hastaların AKG, akut faz reaktanları ve biyokimyasal değerleri.
Grup 3 Grup 4
Birinci gün Tedavi sonrası p Birinci gün Tedavi sonrası p Akut faz Lökosit (/mm3) 13947.4 ± 949.1 7498.3 ± 347 0.000*** 20502.3 ± 1661 10399 ± 1259 0.000***
reaktanları ESR (mm/saat) 81.4 ± 5.5 59.4 ± 5.5 0.000*** 87.5 ± 5.8 72.2 ± 6.9 0.013*
CRP (mg/L) 163.2 ± 3.7 20.3 ± 2.9 0.000*** 176.7 ± 9.8 31.3 ± 6 0.000***
Fibrinojen (mg/dL) 763.2 ± 41.6 479.2 ± 26 0.000*** 992.8 ± 94.4 501.4 ± 27 0.000***
Biyokimya Na+ (mEq/L) 136.1 ± 0.83 138.4 ± 0.58 0.002** 135.7 ± 1.1 137.7 ± 0.7 0.118 K+ (mEq/L) 4.1 ± 0.63 4.2 ± 0.07 0.077 4.2 ± 1.4 4.4 ± 1.7 0.394 Cl- (mEq/L) 100.6 ± 0.89 110.8 ± 7.5 0.179 99.2 ± 1.3 102.1 ± 1.1 0.049 BUN (mg/dL) 25.1 ± 3.7 16.5 ± 2.7 0.000*** 32.2 ± 3.7 32 ± 6.5 0.971 Cr (mg/dL) 0.9 ± 0.065 0.7 ± 0.02 0.023* 1.24 ± 0.11 1.25 ± 1.5 0.973 AST (U/L) 67.1 ± 12.2 38 ± 4.5 0.023* 95.4 ± 14.6 60.5 ± 10.2 0.013*
ALT (U/L) 83.7 ± 30.3 51.6 ± 15.1 0.322 57.3 ± 9.4 45 ± 5.3 0.124 GGT (U/L) 91.1 ± 10.9 68.8 ± 11 0.059 66.8 ± 10.3 71.9 ± 10.7 0.567 LDH (U/L) 574.5 ± 37.7 344 ± 16.3 0.000*** 947 ± 110.1 674.3 ± 124.1 0.006**
AKG PaO2mmHg 65.9 ± 1.6 79 ± 0.8 0.000*** 49.5 ± 1.9 71.5 ± 1.5 0.000***
PaCO2mmHg 30.4 ± 0.67 33.5 ± 0.5 0.000* 38.6 ± 2.5 35.7 ± 1.1 0.462 pH 7.44 ± 0.48 7.46 ± 0.48 0.085 7.42 ± 0.15 7.46 ± 0.1 0.053 O2Sat % 90.4 ± 0.86 95.5 ± 0.27 0.000*** 84 ± 1.3 94.6 ± 0.37 0.000***
* p< 0.05,
** p< 0.01,
*** p< 0.001 (istatistiksel olarak anlamlı).
Mortalite çalışmanın yapıldığı popülasyonun yaşlı olmasına ve hastalığın ağırlık derecesine göre de farklılıklar göstermektedir. Hastanede iz- lenen tüm yaş gruplarını içeren bir çalışmada mortalite %6.3 iken, 65 yaş üstündeki kişilerde yapılan bir çalışmada %20 olarak saptanmış, re- ferans hastanesinde yapılan bir çalışmada %22, yoğun bakım tedavisi gerektiren grupta ise %56 olarak saptanmıştır (7,8,20). Fine ve arkadaşla- rının yapmış olduğu geniş serili bir meta-analiz raporunda da mortalite oranı %13.7, bu oran yaşlı popülasyonda %17.6 ve yoğun bakım te- davisi gerektirenlerde %36.5 olarak saptanmıştır (9). Bizim çalışmamızda ise bu oran grup 3 TKP’lilerde %2.3, grup 4 TKP’lilerde ise %16.6 olarak bulundu.
Bizim çalışmamızda mortalite oranlarımız litera- türdeki çalışmalara göre daha düşüktür. Bunun sebebi hasta popülasyonumuzun genç yaş gru- bunda olmasından kaynaklanıyor olabilir. Çünkü mortalite ileri yaştaki hastalarda daha yüksektir (8,9,11,13). En düşük mortalite oranına sahip Ostergaard ve arkadaşlarının çalışmasında orta- lama yaş 59 yıl, bizim hasta popülasyonumuz da ise 49 yıl olarak saptanmıştır (7).
Bizim çalışma grubumuzda kaybedilen 6 (%8.2) hastanın, 1 (%2.3)’i tanesi grup 3 TKP’li, 5 (16.6)’i grup 4 TKP’li hastaydı. Diğer çalışma- larla uyumlu olarak yoğun bakım tedavisi gerek- tiren hastalarımızda, mortalite oranları daha yüksek olarak tespit edilmiştir.
Ek hastalık varlığının mortalite ile ilişkili olarak bulunduğu çalışmalar mevcuttur. Mortalitenin özellikle pulmoner ve kardiyak hastalığı olanlar- da daha yüksek olduğu belirtilmektedir (9,11,13). Bizim olgularımızdan ek hastalığı olan 39 hastanın 19 (%48.7)’unda kalp ve akci- ğer hastalığı vardı.
Ölüm, altta yatan ek hastalığı olan 39 hastanın 5 (%12.8)’inde oluştu. Altta yatan hastalığı ol- mayan 34 hastanın ise sadece 1 (%2.9)’i ölüm- cül seyretti. Mortalitenin ek hastalığı olan grupta daha fazla olduğu bizim çalışmamızda da tespit edildi. Ancak bu oran farkına karşın mortalite ile ek hastalık varlığının ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
TKP’li hastaların vital bulgularının mortalite ile ilişkisi çeşitli çalışmalarda ele alınmıştır. Bu ça- lışmaların bazılarında ateş < 37°C, solunum sa- yısı > 30/dakika, diyastolik TA < 60 mmHg ol- ması mortalite ile ilişkili olarak bulunmuştur (8,9,11,12). Bizim çalışmamızda ise hipotermi, hipertermi, hipotansiyon ve takipne mortalite ile ilişkili olarak bulunmadı.
TKP’lilerde grup 3 ve grup 4 ayrımında ve mor- talite beklentisinde kalp hızı, anlamlı bulunan bir parametre değildir. Ancak bizim çalışmamızda, nabzın > 120/dakika olması hastalardaki morta- lite ve grup 4 TKP’li olması ile ilişkili bulunmuş- tur (p< 0.001). Taşikardiyi etkileyen faktörler olarak ateş ve hipoksi düşünülebilir. Ancak ateş, nabzın < 120/dakika olduğu olgularda 37.9°C iken, nabzın > 120/dakika olduğu olgularda 38.3°C idi (p> 0.05). Hastaların %93.7’sinin grup 4 TKP’li olması nedeniyle, bu grup hasta- lardaki nabzın > 120/dakika olan ve olmayan ol- gular karşılaştırıldığında PaO2ve O2satürasyon- ları arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>
0.05). Bu nedenle nabzın > 120/dakika olması- nın da hastaneye yatış ve yoğun bakım tedavisi- ne alınacak hasta kriterleri arasında yer alması gerektiğini düşünmekteyiz.
Pnömonik konsolidasyon alanının yaygınlığı da hastalığın ağırlık derecesi ve mortalite ile ilişkili- dir. Yapılan çalışmalarda 3 veya daha fazla lob tutulumu ve bilateral tutulumun olmasının kötü prognoza işaret ettiği ve mortalite ile ilişkili oldu- ğu belirtilmektedir (8,12,14). Bilateral tutulumu olan hastalarımızın 4/16 (%25)’sı ölümcül sey- retti. Bu bulgumuz da literatür bilgileri ile uyum- luydu.
Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısın- daki katkıları sınırlıdır. Ancak, hastalığın prog- nozunun tayininde, hospitalizasyona karar ver- mede, tedavi seçiminde ve antibiyotiklerin doz- larının ayarlanmasında yararlıdırlar.
Bazı çalışmalarda karaciğer enzim yüksekliğinin hastanede kalış süresini bağımsız olarak uzattı- ğı, ancak mortalite ile ilişkisi olmadığı saptan- mıştır (21). Bazı çalışmalarda ise AST > 57 mmol/L ve BUN > 7 mmol/L olması mortalitenin bağımsız belirleyicisi olarak belirlenmiştir (11).
Quist ve arkadaşlarının tüberküloz, bakteriyel ve Pneumocystis carinii pnömonilerinde yaptığı karşılaştırmalı çalışmada bakteriyel pnömonile- rin %73’ünde LDH düzeylerinin, %74’ünde AST ve ALT’nin yüksek olduğu tespit edilmiştir (22).
Bakteriyel pnömonilerde ortalama AST değerle- ri 76 ± 85, ALT ise 47 ± 44 olarak saptanmıştır.
LDH >1000 U/L değerinin dissemine tüberküloz- da kötü prognoz işareti olduğu belirtilmiştir (22).
Bizim çalışmamızda hem grup 3 hem de grup 4 TKP’lilerde, hastaların hastaneye yatırıldığı dö- nemdeki ortalama karaciğer enzim düzeyleri yüksek olarak saptandı. Verilen tedaviler sonra- sında AST ve LDH düzeylerinde her 2 grupta da anlamlı düzelmeler gözlendi. Her 2 grubun has- taneye yatırılma dönemindeki değerleri karşılaş- tırıldığında ise AST ve LDH düzeyleri grup 4 TKP’lilerde, grup 3 TKP’lilere göre yaklaşık 1.5 kat daha yüksekti ve LDH düzeyindeki bu yük- seklik anlamlı bulunmuştur. Mortalite ile seyre- den pnömonilerde ise LDH düzeyi grup 3 TKP’li- lerden yaklaşık 3 kat, grup 4 TKP’lilerden ise yaklaşık 2 kat yüksek bulunmuştur. Yine AST düzeyi de grup 3 TKP’lilerden yaklaşık 2.5 kat, grup 4 TKP’lilerden ise yaklaşık 1.5 kat yüksek bulunmuştur. LDH düzeyinin > 1000 U/L olması hastanın ağırlık derecesi ve mortalite ile ilişkili bulunmuştur (p< 0.001). LDH düzeyinin yük- sekliği dissemine tüberkülozda olduğu gibi pnö- monilerde de kötü prognoz işareti olabilir.
Hastaların BUN ve Cr değerleri en düşük seviye- de grup 3 TKP’lilerde gözlenirken, bu değerlerin hastalığın ağırlık derecesiyle arttığı gözlenmiş, ancak bu farklılık anlamlı bulunmamıştır. İyile- şen olgularda her iki değerde de düzelme gözle- nirken, fatal seyreden olgularda ise belirgin yük- selmeler saptanmıştır. Bu başvuru dönemine gö- re takipte yüksek seyreden değerler aynı za- manda mortalite ile ilişkili bulunmuştur.
Pnömonili hastaların karaciğer ve böbrek fonksi- yon testlerinde bozukluk olması ve bunların artış göstermesi prognozun kötü olduğunu düşündür- mektedir.
TKP’li hastaların mekanik ventilatör destek te- davisine gereksinimleri %7.5 ve %12.9 oranla- rında bildirilmiştir (2,19). Bizim olgularımızdan mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyulma oranı, literatürde belirtilen oranlarla uyumlu ola-
rak değerlendirildi. Ventilatöre bağlanan hastala- rın 5 (%71.4)’i ölümcül seyretti. Ventilatöre solu- num yetmezliğinde olan hastalar bağlandığından, bu hastalardaki mortalite oranlarının yüksek ol- ması beklenen bir bulgu olarak yorumlandı.
Bizim çalışmamızda grup 4 TKP’li olmak (p<
0.01), mekanik ventilatöre bağlı olmak, nabzın
>120/dakika olması, K+> 5.5 mEq/L ve LDH >
1000 U/L olması (p< 0.001), radyolojik olarak bilateral akciğer tutulumunun olması ve PaO2 değerinin 60 mmHg’nın altında olması (p< 0.05) mortalite ile ilişkili faktörler olarak belirlendi.
Hastaların takipleri sırasında lökosit, CRP, BUN, Cr, AST ve GGT düzeylerinde düzelme olmayıp artış gözlenmesi de mortalite ile ilişkili bulundu (p< 0.05).
Sonuç olarak, yoğun bakımda izlenme kriterleri- ni taşıyan hastalarda mortalite riski yüksektir.
Bununla birlikte bizim çalışmamızda elde ettiği- miz bulgulardan nabzın > 120/dakika olması, K+> 5.5 mEq/L ve LDH > 1000 U/L olmasının mortaliteyle ilişkili olduğunun tespit edilmesi ye- ni bir bilgi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu ve- rilerin de pnömonili hastayı değerlendirirken gö- zönünde bulundurulmasının faydalı olacağını ve hatta hastaneye yatış ve yoğun bakım tedavisi- ne alınacak hasta kriterleri arasında yer alması gerektiğini düşünmekteyiz. Ancak bu konuda daha geniş hasta gruplarını içeren değerlendir- melere ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. American Thoracic Society. Guidelines for the initial ma- nagement of adults with community–acquired pneumo- nia: Diagnosis, assesment of severity, and initial antimic- robial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26.
2. Ishida T, Hashimoto T, Arita M, et al. Etiology of commu- nity–acquired pneumonia in hospitalized patients. Chest 1998; 114: 1588-93.
3. Yalçın M, Bardak M. Türkiye’de hastanelere yatan hasta- ların (A listesine göre) dağılımı, 1995. Sağlık İstatistikle- ri 1996. Ankara: Aydoğdu Ofset, Yayın No: 595, 1997:
54-9.
4. Ekim N, Köktürk O ve ark. Toplum kökenli pnömoni: Ta- nı ve tedavi rehberi. Toraks Derneği Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi 1998; 3: 2-14.
5. Ekim N. Toplum kökenli pnömonilere klinik ve tanısal yaklaşım. Uçan ES (editör). Pnömoniler Bir Devin Uyanı- şı. 1. Baskı. İzmir: Saray Kitabevi, 1995: 3-22.
6. Niederman MS. Community–acquired pneumonia; a North American perspective. Chest 1998; 113: 179-82.
7. Ostergaard L, Andersen PL. Etiology of community-acqu- ired pneumonia. Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology. Chest 1993; 104: 1400-7.
8. Riquelme R, Torres A, El-ebiary M, et al. Community-ac- quired pneumonia in the elderly. A multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1450-5.
9. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and out- comes of patients with community-acquired pneumonia.
A meta analysis. JAMA 1995; 274: 134-41.
10. Schwartz DN, Furumoto-Dawson A, Itokazu CS, et al.
Preventing mismanagement of community-acquired pneumonia at an urban public hospital. Implications for institution-specific practice guidelines. Chest 1998; 113:
194-8.
11. Neill AM, Martin IR, Weir R, et al. Community-acquired pneumonia: A etiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996; 51: 1010-6.
12. Riquelme R, Torres A, El-ebiary M, et al. Community-ac- quired pneumonia in the elderly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1908-14.
13. Hirani NA, Macfarlane JT. Impact of management guide- lines on the outcome of severe community-acquired pne- umonia. Thorax 1997; 52: 17-23.
14. Almiral J, Mesalles E, Klamburg J, et al. Prognostic fac- tors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit. Chest 1995; 107: 511-6.
15. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, et al. Severe commu- nity-acquired pneumonia: Epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 312-8.
16. Metintaş M, Kaya D, Özdemir N ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı akut alevlenmesinde alt solunum yo-
lundaki bakteriyel içerik. Tüberküloz ve Toraks 1994; 42:
153-60.
17. Weingarten SR, Riedinger MS, Hobson P, et al. Evaluation of a pneumonia practice guideline in an interventional tri- al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1110-5.
18. Campbell GD. Overview of community-acquired pne- umonia. Prognosis and clinical features. Med Clin North Am 1994; 78: 1035-48.
19. Feldman C, Ross S, Mahomed AG, et al. The aetiology of severe community-acquired pneumonia and its impact on initial, empiric, antimicrobial chemotherapy. Respir Med 1995; 89: 187-92.
20. Ewig S, Bauer T, Hasper E, et al. Value of routine micro- bial investigation in community-acquired pneumonia treated in a tertiary care center. Respiration 1996; 63:
164-9.
21. Research Committee of The British Thoracic Society and Public Health Laboratory Service. Community-acquired pneumonia in adults in British Hospitals in 1982-1983: A survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.
22. Quist J, Hill AR. Serum lactate dehydrogenase (LDH) in Pneumocystis carinii pneumonia, tuberculosis, and bac- terial pneumonia. Chest 1995; 108: 415-8.
Yazışma Adresi:
Dr. Mustafa KOLSUZ Kırmızıtoprak Mahallesi
Tandoğan Sokak Soy-Gür Apartmanı A Blok No: 40/1
ESKİŞEHİR
