Diabetik Sıçanlarda Captopril ve Anjiyotensin II Kombinasyon Tedavisinin Random Patern Deri Fleplerinin Canlılığı Üzerine Etkisi Effects of Combination Therapy with Captopril and Angiotensin II on the Viability of Random-pattern Skin Flaps in Diabetic Rat Model
Binevş Heja Aygören1, Fatma Öz Atalay2, Berna Aytaç Vuruşkan2, Selçuk Akın1
1Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
2Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
190
Öz
Amaç: Diabetes mellitus, eritrosit agregasyonuna ve endotel dis- fonksiyonuna yol açarak doku kanlanmasını olumsuz etkiler ve doku hasarının oluşmasını sağlar. Bu mekanizma ile ciltte diabetik yaraların ortaya çıkmasına neden olur. Diabetik yara tedavisinde deri flepleri sıklıkla kullanıldığı halde deri flebinde yeterli kan dola- şımının sağlanması, kan şekerinin düşürülmesi ile birlikte tedavinin başarısında en önemli unsur olarak görülmektedir. Bu çalışmada, deneysel yolla diabet oluşturulan sıçanlarda deri flebinin canlılığı- nı koruyabilmek amacıyla, doku kanlanmasını artırdığı gösterilen captopril ve anjiotensin II’nin etkinliği araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Toplamda 45 sıçan ile deney gerçekleştirildi.
Sıçanların dokuz tanesi sham grubuna alınırken, 36 tanesine int- raperitoneal streptozotosin uygulanarak diabet oluşturuldu. Tüm sıçanların sırt bölgelerinde 3x8 cm boyutlarında deri flepleri kal- dırıldı. Kaldırılan flepler, stapler ile tekrar yerlerine dikildi. Diabetik sıçanlara, postoperatif serum fizyolojik (n=9), anjiotensin II (n=9), captopril (n=9), captopril+anjiotensin II (n=9) tedavileri uygulandı.
Flep canlılığı klinik ve histopatolojik olarak değerlendirildi.
Bulgular: Diabetik sıçanlarda flep canlılık yüzdesi, captopril+anjio- tensin uygulanan grupta captopril verilen gruba göre ve captopril verilen grupta anjiotensin II uygulanan gruba göre anlamlı olarak yüksek saptandı. Ayrıca, captopril ve anjiotensin II’nin ayrı ayrı ve birlikte uygulanmasının serum fizyolojik uygulanan grubuna göre damar yoğunluğunu anlamlı ölçüde arttırdığı tespit edildi.
Sonuç: Çalışmamız, diabetik hastalarda captopril ve anjiotensin II’nin birlikte kullanılmasının cilt fleplerinde canlılığı önemli ölçüde arttırabileceğini gösterdi.
Anahtar Sözcükler: Anjiotensin II, captopril, diabetes mellitus, deri flebi
Abstract
Objective: Diabetes mellitus leads to tissue damage by erythro- cyte aggregation and an endothelial dysfunction-mediated distur- bance in vascularization. These mechanisms facilitate the forma- tion of skin wounds. As skin flaps are often used in the treatment of diabetic wounds, enhancing the blood supply and lowering blood glucose levels have emerged as important factors to increase the success of treatment using skin flaps. Therefore, in this study, the effectiveness of captopril and angiotensin II treatments were in- vestigated to determine if they increased blood flow to skin flaps to protect their viability in an experimental diabetic rat model.
Material and Methods: The experiment was conducted using 45 rats. Nine constituted the sham group, whereas diabetes was in- duced in 36 of them by an intraperitoneal injection of streptozoto- cin. Skin flaps (3×8 cm in diameter) were prepared, separated, and consequently reimplanted with staplers to their original place at the dorsum of the rats. Diabetic rats were treated with saline (n=9), angiotensin II (n=9), captopril (n=9), captopril+angiotensin II (n=9) during the postoperative period. Flap viability was assessed by clinical and histopathological findings.
Results: The percentage of flap viability in diabetic rats was found to be significantly higher in the captopril+angiotensin II group than in the captopril group and was lowest in the angiotensin II group.
Additionally, both individual and combined use of captopril and angiotensin II were found to increase the intensity of blood vessels compared to the administration of saline alone in diabetic rats.
Conclusion: Our study showed that the use of captopril and an- giotensin II could increase the viability of skin flaps in diabetic rats.
Keywords: Angiotensin II, captopril, diabetes mellitus, skin flap
GİRİŞ
Diabetes mellitus (DM), karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasındaki bozukluklar ile karakterize, kronik ve hemen hemen bütün sistemlerde bozukluklar yapabilen bir hastalıktır. DM, yüksek prevelansı ve hastanın fiziksel durumu üzerinde potansiyel zararları nede-
DOI: 10.5152/TurkJPlastSurg.2016.2077
Sorumlu Yazar / Correspondence Author: Dr. Fatma Öz Atalay E-posta / E-mail: fzatalay@gmail.com Geliş Tarihi / Received: 09.01.2016 Kabul Tarihi / Accepted: 15.02.2016 Çevrimiçi Yayın Tarihi /
Available Online Date: 22.09.2016 Content of this journal is licensed under a Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
niyle en önemli endokrin nedenli sağlık sorunudur.1,2 Diabete bağlı mikro- ve makrovasküler komplikasyonlar diabetik has- talar için başlıca morbidite, sakatlık ve hatta mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Yapılan birçok çalışmaya göre di- abetik hastalarda hemoreolojik sistemde önemli bozukluklar oluşmaktadır.3,4 Diabetiklerde eritrositlerin şekil değiştirme yeteneği (elastik deformasyon) azalmıştır, agregasyonda artış vardır ve bunun sonucu olarak tam kan viskozitesinde artma ortaya çıkmaktadır.5,6 Viskozitenin artması ile birlikte mikrosir- külasyon bozulmaktadır. Doku hipoksisi ve doku hasarı mey- dana gelmektedir.7,8
Özellikle dolaşımın zaten zayıf olduğu distal bölgede nekroz- lar daha sık görülmektedir. Bu nedenlerle diabetik hastalarda doku defektleri ile sık karşılaşılmaktadır. Doku defektlerinin onarımında deri flepleri oldukça sık kullanılmaktadır. Bu nok- tada, transfer edilen flebin canlılığını sağlamak hayati önem taşımaktadır. Flebin canlılığını sağlayabilmek, mikrosirkülas- yonun yeteri düzeyde sağlanmasına, yani kan şekerinin dü- zenlenmesine ve ilave olarak da kan dolaşımının artırılmasına bağlıdır.
Anjiyogenez, yani var olan endotel hücrelerin göçü ve çoğal- masıyla gelişen yeni damar oluşumu, iyi yara iyileşmesi için esastır.9 Anjiogenezis bir çok faktör tarafından kontrol edilen çok aşamalı ve kompleks bir süreçtir. İskemik fleplerde yaşaya- bilirliği artırmak amacıyla, anjiogenezisi uyarmak için büyüme faktörleri de dahil olmak üzere bir çok ajan denenmektedir.10,11 Son zamanlarda yapılan çalışmalarda anjiotensin reseptörleri- nin deri de dahil olmak üzere bir çok organda bulunduğu ve iskemi durumunda arttığı gösterilmiştir.12-14
Anjiyotensin II (Ang-II), Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) yoluyla Anjiyotensin I’den (Ang-I) oluşturulan ve vazokonstrik- tör etkili bir peptittir. Yapılan bazı çalışmalarda Ang-II’nin sıçan kremaster kasında mikrodamar yoğunluğunu artırdığı, koryo- amniyonik membranda anjiyogeneziartırdığı ve vasküler düz kas hücrelerini uyardığı gösterilmiştir.15-17
Ang-II vasküler düz kas hücrelerinde vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ekspresyonunu artırarak endotel- yal hücre çoğalmasını, göçünü ve anjiogenezisi uyarır.18-23 Captopril, sülfidril grubu içeren bir ACE inhibitörüdür. ACE inhibitörlerinin anjiogenezis üzerindeki etkileri üzerinde yapılmış birçok tartışmalı yayın mevcuttur.24 Bazı çalışmalar Captopril uygulanan sıçanlarda korneada neovaskülarizas- yonun inhibe olduğunu gösterirken, bazıları ise aksine ACE inhibitörlerinin sıçan kol kaslarında, siyatik sinirde, koroner damarlarda kapiller yoğunluğu arttırdığını ve tavşan iskemik kalça kemiğinde anjiogenezisi uyardığını göstermiştir.25-31 Pazoki-Toroudi ve ark.32 çalışmalarında ACE inhibitörü olan enalapril’in subkutan uygulamasının doz bağımlı olarak sı- çan sırtından random patern kaldırılan flepte nekrozu azalt- tığını göstermişlerdir. Tufan ve ark.33 Captopril ve Ang-II kombinasyon tedavisinin sağlıklı sıçanlarda abdominal deri flebinde anjiogenezisi, dolayısıyla flebin vaskülaritesini ve yaşayabilirliğini arttırdığını göstermişlerdir. Biz de bu çalış- madan yola çıkarak, deneysel olarak diabet oluşturduğumuz sıçanlarda Captopril ve Ang-II kombinasyon tedavisinin sı-
çan sırtından kaldırdığımız random patern flebin canlılığına ve yara iyileşmesine olumlu etkinlerinin olup olmadığını de- ğerlendirmeyi amaçladık. Bu etkileri, klinik ve histopatolojik yöntemlerle değerlendirdik.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Streptozotosin ile Deneysel Diabet Oluşturulması Bu çalışmada 200-300 gram ağırlığında, 45 adet dişi Spra- gue-Dawley cinsi sıçan kullanıldı. Sıçanların kuyruk venle- rinden kan örnekleri alınarak, kan glukoz seviyeleri ölçüldü.
Normalkan şekeri değeri olarak 80 ile 110 mg/dL aralığı alındı.
Her grupta 9 tane sıçan olacak şekilde beş grup oluşturuldu.
Gruplardan bir tanesi sağlıklı sıçanların oluşturduğu kontrol grubu, diğer dört grup ise diabetik sıçanların oluşturduğu deney grupları idi. Diabetik grupları oluşturacak sıçanlara, intraperitonal (i.p.) olarak pH=4,5 0,1 M sitrat tamponda çö- zülmüs 35 mg/kg dozda streptozotosin (STZ, Sigma Chemical Co. St. Louis Missouri, ABD) verildi.34 Kontrol grubuna ise, i.p.
yolla sadece pH=4,5 0,1 M sitrat tampon verildi. Bu işlemden 48 saat sonra sıçanların kuyruk venlerinden kan örnekleri alı- narak, kan glukoz değerleri ölçüldü. Kan şekeri 250 mg/dL ve üzeri olanlar diabetik olarak kabul edildi. Bu şekilde deneysel diabet oluşturulan sıçanlarda, kan glukoz değerleri bir hafta sonra tekrar ölçüldü. Bir hafta sonunda kan glukoz değerleri 250 mg/dL üzerinde olan sıçanlar, diabetik deney gruplarını oluşturmak üzere çalışmaya alındı. Tüm hayvanlara, deney hayvanları bakım kuralları uygulandı. Çalışma için Uludağ Üniversitesi Etik Kurulu’nun onayı alındı.
Deneklerden Gruplar Oluşturulması
1. Grup: Kontrol grubu; sadece i.p. yolla sodyum sitrat tampo- nu verilmiş olan sağlıklı sıçanlarda, işlemden sekiz hafta sonra standart dorsal flep kaldırıldı ve orijinal yerine sütüre edildi.
2. Grup: İ.p. STZ ile diabetize edilmiş sıçanlarda, sekiz hafta sonra standart dorsal flep kaldırılmasını takiben flep orijinal yerine sütüre edildi, operasyon gününden itibaren yedi gün boyunca subkutan (s.c.) serum fizyolojik (SF) uygulandı.
3. Grup: İ.p. STZ ile diabetize edilmiş sıçanlarda, sekiz hafta sonra standart dorsal flep kaldırılmasını takiben flep orijinal yerine sütüre edildi, operasyon gününden itibaren yedi gün boyunca günde bir kez olmak üzere orogastrik kanül yoluyla 10 mg/kg/d Captopril verildi.
4. Grup: İ.p. STZ ile diabetize edilmiş sıçanlarda, sekiz hafta sonra standart dorsal flep kaldırılmasını takiben flep orijinal yerine sütüre edildi, operasyonun üçüncü gününden itibaren dört gün boyunca günde bir kez olmak üzere s.c. Ang-II (Sig- ma Chemical Co., St. Louis Missouri, ABD) uygulandı.
5. Grup: İ.p. STZ ile diabetize edilmiş sıçanlarda, sekiz hafta sonra standart dorsal flep kaldırılmasını takiben flep orijinal yerine sütüre edildi, operasyon gününden itibaren yedi gün boyunca günde bir kez olmak üzere orogastrik kanül yoluyla 10 mg/kg/d Captopril ve operasyonun üçüncü günüden iti- baren dört gün boyunca günde bir kez olmak üzere s.c. Ang-II uygulandı.
191
Endojen Ang-II’ nin deride yaralanmanın üçüncü gününden sonra seviyesinin arttığına dair yapılmış çalışmalara35 daya- narak Ang-II postoperatif üçüncü gün uygulanmaya başlandı.
Cerrahi İşlem
Sıçanlarda i.p. 100 mg/kg Ketamine hidroklorid (Ketalar, Pfi- zer) ile genel anestezi uygulandı.
Flep bölgesi traş edilerek povidone iodine (Betadine) ile te- mizlendi. Sıçanların sırt cildine metilen mavisi ile 3 x 8 cm’lik kaudal tabanlı cilt flepleri çizildi (Şekil 1). Derinin panniculus carnosus'u da içeren tüm katları, Khouri’nin36 modifiye ettiği Mc Farlane flebi ile kaudal tabanlı olarak kaldırıldı (Şekil 2). Ta- kiben flepler stapler ile tekrar yerlerine dikildi.
Operasyon alanına, povidone iodinli gazlı bez ile pansuman yapıldı. Operasyon bitiminde hayvanlar ikişerli gruplar halin- de kafese yerleştirilerek yedi gün boyunca takibe alındı.
Canlı Flep Alanının Değerlendirilmesi
Postoperatif 7. günün sonunda flep alanlarının dijital fotoğraf makinası ile yaklaşık 30 cm yükseklikten açısı ve yüksekliği koru- narak görüntüleri alındı. Alınan dijital görüntüler bilgisayar orta- mına aktarıldı. Aktarılan görüntülerin ölçümlerini yapmak üzere ImageJ (Wayne Rasband, NIH) programı kullanıldı (Şekil 3). Elde edilen görüntülerden önce tüm flebin alanı, sonra da yalnızca canlı deriyi gösteren alan hesaplanarak, bulunan değerler birbi- rine oranlandı ve ‘flep canlılık yüzdesi (FCY)’ olarak ifade edildi.
Histopatolojik Değerlendirme
Postoperatif 7. günün sonunda sakrifiye edilen tüm sı- çanların fleplerinin sağ distal, sağ proksimal, sol distal, sol
proksimal kısımlarından alınan yaklaşık beş milimetrelik dört adet doku örnekleri %10’luk nötral formalin solüsyo- nunda fikse edildikten sonra parafin bloklara gömüldü. Pa- rafin bloklardaki örnekler Hematoksilen-Eozin (HE) boyası ile boyandı. HE ile boyalı kesitler ışık mikroskobunda histo- patolojik olarak değerlendirildi. Histopatolojik incelemede her örnek nötrofil (PMNL) yoğunluğu, lenfosit yoğunluğu, kapiller damar yoğunluğu, fibroblast yoğunluğu olmak üzere dört parametre göz önüne alınarak değerlendirildi ve her parametre için 0’dan +3’e kadar skorlandı (Şekil 4 ve 5) (Tablo I).
İstatistiksel Analiz
Çalışmanın analizleri Statistical Package for the Social Scien- ces (SPSS IBM Statistics Armonk, New York, ABD) 20 progra- mında yapıldı. Çalışmada sürekli değişkenler ve skor değeri
Şekil 1. Üç x sekiz cm boyutlarında kaudal tabanlı olarak plan- lanan McFarlane flebi
Şekil 3. ImageJ programı ile flep yaşam oranının ölçümü
Şekil 2. McFarlane flebinin kaldırılması Şekil 4. SF grubunda yoğun (+3) aktif inflamasyon (PMNL) varlığı (H&E x200)
192
alan kesikli değişkenler medyan (minimum-maksimum) de- ğerleriyle, kategorik değişkenler ise frekans ve yüzde değerle- riyle ifade edildi. Gruplar arası ikili ve çoklu karşılaştırmalarda sırasıyla Mann-Whitney U ve Kruskal Wallis testleri kullanıldı.
İstatistiksel olarak anlamlılık seviyesi (p), <0,05 olarak kabul edidi.
BULGULAR
Diabetize edilmiş sıçanlarda diabete özgü polidipsi, poliüri, kilo kaybı değişiklikleri gözlendi. Tüm gruplarda ameliyat son- rası ikinci günde fleplerin distal kısımlarında renk değişikliği ve soğukluk saptandı. Beşinci günde beslenme sıkıntısı olan fleplerin distallerinde nekroz gelişmeye başladığı ve sağlıklı ve sağlıksız dokular arasında demarkasyon hatlarının belirgin- leştiği gözlendi.
Flep canlılık yüzdesi, Captopril+Ang-II uygulanan grupta Captopril veya Ang-II uygulanan gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (sırasıyla p=0,036 ve p<0,001). FCY, Captopril verilen diabetik grupta sham ve kont- rol gruplarına göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (sırasıyla p=0,029 ve p=0,018). FCY, Captopril verilen grupta Ang-II uygulanan gruba göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,001). Diğer gruplar arasında ise FCY açısından anlamlı fark tespit edilmedi.
Fleplerin kapiller yoğunlukları, Captoril verilen grupta, Ang- II uygulanan grupta ve Captopril+Ang-II uygulanan grupta kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu (sı- rasıyla p=0,033, p=0,042 ve p=0,025). Diğer gruplar arasında ise kapiller yoğunluk açısından anlamlı fark tespit edilmedi.
Fleplerin PMNL yoğunlukları değerlendirildiğinde Captop- ril+Ang-II uygulanan grup ile Ang-II uygulanan gruplarda PMNL yoğunluğu sham grubuna göre anlamlı derecede dü- şük bulundu (sırasıyla p<0,001 ve p=0,011). Diğer gruplar ara- sında PMNL yoğunluğu açısından anlamlı fark tespit edilmedi.
Lenfosit ve fibroblast yoğunlukları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo I).
TARTIŞMA
Deri flepleri, yeterli fonksiyonel ve estetik sonuçlar elde etmek amacıyla deri lezyonları ve tümör eksizyonlarını takiben olu- şan doku kayıplarının tedavisinde sıklıkla tercih edilirler.
Bazı fleplerin tamamı canlılığını korurken, bazılarının özellikle uç kısımlarında, bazılarının ise tamamında canlılığın kaybol- duğu iskemik hasar (flep nekrozu) gözlenmektedir. Fleplerin canlılığını kaybetmesine neden olan pek çok faktör bulun- maktadır. Flebin yerleştirilmesinden sonra ortaya çıkabilecek olumsuz koşullar, flepte özellikle de flebin uç kısımlarında iskemi gelişimine neden olmaktadır.37-39 Yapılan çalışmalar, vazokonstrüksiyonun, ödem oluşumunun, biriken nötrofil- lerden salgılanan sitokinler ve proteazların, oksijen kaynaklı serbest radikallerin ve direkt hücresel hasarın mikrovasküler tıkanmalara neden olarak hipoksi ve iskemi yarattığını göster- mektedir.38-42
Random patern fleplerdeki kan dolaşımı, flebin yerleştirilme- sinden sonraki ilk günlerde subdermal pleksus yoluyla olur.37 Dolayısıyla, flebin canlılığını sağlamak için vaskülarizasyonu artırmak gereklidir. Bu amaçla, deneysel flep modellerinde vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), ketorolak, lido- kain, prilokain, deksametazon, karnitin, oleik asit, nitrik oksit, sempatolitikler, antioksidanlar, hemoreolojik ajanlar ve va- zodilatatörler kullanılmıştır.43-49 Ancak bu ajanların pek çoğu değişen derecelerde başarı oranları, yan etkileri ve kompli- kasyonları nedeniyle klinik uygulamada yaygınlaşmamıştır.
Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, amaç flebe giden kan akımını veya iskemiye toleransı artırmaktır.
Tablo I. Grupların kapiller damar, PMNL, lenfosit, fibroblast yoğunluğu ve flep canlılık yüzdesi açısından karşılaştırmaları
Sham grubu Kontrol grubu Anjiyotensin II grubu Captopril grubu Captopril+Anjiyotensin II
(n=9) (n=9) (n=9) (n=9) grubu (n=9)
Kapiller damar yoğunluğu 1,25 (1-2) 1,25 (0,75-2) 1,75 (0,75-2,5) 1,5 (1,25-2) 2 (1-2,5) PMNL yoğunluğu 1,25 (0,75-1,75) 1 (0,25-1,25) 0,75 (0,25-1,5) 1 (0,25-2,25) 0,5 (0-1) Fibroblast yoğunluğu 1,75 (0,5-2,5) 1,25 (0,75-2,33) 1,75 (1-2,25) 1,5 (1,33-2,5) 1,5 (0,67-2,5) Lenfosit yoğunluğu 1 (0,5-1,5) 1 (0,25-1,33) 1 (0,50-1,5) 1 (0,50-1,5) 0,75 (0-1,67)
FCY (%) 69 (43-82) 64 (48-88) 52 (43-91) 73 (51-80) 83 (53-98)
FCY: flep canlılık yüzdesi; PMNL: nötrofil
Şekil 5. AT grubunda yoğun (+3) kapiller proliferasyon ve sey- rek (+1) lenfosit varlığı
PMNL izlenmedi (0). (H&E x100)
193
Anjiogenezis yara iyileşmesinin önemli basamaklarından bi- ridir. Diabetik ayak ülserleri, venöz yetmezlik ve iskemik ülser gibi kronik yaraların hemen hepsinde anjiogenezis defekti gö- rülür. Diabetik hastalarda doku defektlerinin onarımında flep ile rekonstrüksiyona gereksinim duyulmakla birlikte diabetin deri fleplerinin canlılığı üzerindeki olumsuz etkileri de bilin- mektedir.50,51 Yakın zamanda yapılmış olan bir çalışmada, dia- betik sıçanlarda antitrombotik ve vazodilatatör etkili pentok- sifilin adlı ajanın flep yaşayabilirliğini artırdığı gösterilmiştir.52 Benzer olarak, Tufan ve ark.33 sağlıklı sıçanlarda Captopril ve Ang-II kombinasyon tedavisi ile flep yaşayabilirliğini arttırdık- larını bildirmişlerdir. Bizim bilgimize göre, sağlıklı sıçanlarda yapılan bu çalışma haricinde Captopril ve Ang-II’nin deri flep- lerinde anjiogenezisi ve flep canlılığına etkisinin araştırıldığı başka bir çalışma yoktur. Bizim çalışmamız ise bu ajanların diabetik sıçanlarda deri fleplerinin canlılığı üzerine etkisini or- taya koymayı hedeflemektedir.
Bu çalışmada, diabetik sıçanlarda Captoprilin deri flebin canlılık yüzdesini diabetik olan kontrol ve diabetik olmayan sham gru- buna göre anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir. Benzer şekilde, diabetik sıçanlara postoperatif uygulanan Captoprilin flep can- lılık yüzdesini Ang-II uygulanan diabetik sıçanlara göre anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir. Her iki ajanın birlikte uygulanma- sının ise diabetik sıçanlarda flep canlılık yüzdesini Captoprilin ve Ang-II’nin tek başlarına kullanımına göre anlamlı derecede artırdığı ortaya konmuştur. Bunun nedeninin, Captoprilin ve anjiotensin II kombinasyon tedavisinde, Captoprilin etkisi daha belirgin olmak üzere, her iki ajanın vazodilatatör, endotel fonk- siyonlarını iyileştirici ve anjiogenezisi arttırıcı özelliklerinden kaynaklanmış olabileceği düşünülmüştür.
Bu çalışmada, diabetik sıçanlarda Captoprilin fleplerin kapil- ler yoğunluklarını diabetik olan kontrol grubuna göre anlamlı derecede artırdığı gösterilmiştir. Benzer şekilde, diabetik sı- çanlara postoperatif uygulanan Ang-II’nin de fleplerin kapiller yoğunluklarını diabetik olan kontrol grubuna göre artırdığı gösterilmiştir. Her iki ajanın birlikte uygulanmasının ise diabe- tik sıçanlarda fleplerin kapiller yoğunluklarını Captoprilin veya Ang-II’nin tek başlarına kullanımına göre anlamlı derecede artırdığı ortaya konmuştur. Bu sonuçlarla, Captoprilin ve Ang- II’nin anjiogenezisi arttırıcı özelliklerini deri fleplerinde de gös- terdikleri ortaya konmuştur. Bu sayede, flebe giden kan akımı- nın veya iskemiye toleransın arttırılabileceği düşünülebilir.
Ayrıca bu çalışmada, histopatolojik değerlendirme ile flep sağkalımında önemli başka bir mekanizma olan PMNL yo- ğunluğunun, Captopril ve Ang-II’nin birlikte kullanıldığı sıçan- larda diabetik olmayan sıçanlara göre anlamlı oranda azaldığı gösterilmiştir. Benzer şekilde, fleplerin PMNL yoğunluğunun Ang-II’nin kullanıldığı diabetik sıçanlarda diabetik olmayan sı- çanlara göre anlamlı oranda azaldığı gösterilmiştir. Bu bulgular, Ang-II’nin diabette görülen mikrovasküler hasar sonucu ortaya çıkan inflamatuar birikimini azalttığı ve inflamasyon aracılı vas- küler obliterasyon üzerinde olumlu etkileri olduğunu düşün- dürmektedir.
Sonuç olarak, bu çalışmada, diyabetik olan sıçanlarda Captop- ril ve Ang-II uygulamasının anjiogenezisi artırmak ve PMNL
yoğunluğunu azaltmak suretiyle deri fleplerinin sağkalımını arttırdığı ortaya konmuştur. Her iki ajanın insanlar üzerinde kullanımının etkinliğine ve güvenliğine yönelik çalışmaların yapılması gereklidir.
Etik Komite Onayı: Bu çalışma için etik komite onayı Uludağ Üniver- sitesi‘nden alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Yazar Katkıları: Fikir – S.A.; Tasarım – S.A., B.H.A., F.Ö.A.; Denetleme – S.A., F.Ö.A.; Kaynaklar – B.H.A.; Malzemeler – B.H.A.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi – B.H.A., F.Ö.A., B.A.V.; Analiz ve/veya Yorum – B.H.A., F.Ö.A., B.A.V.; Literatür Taraması – B.H.A.; Yazıyı Yazan – B.H.A.; Eleştirel İnceleme - F.Ö.A., B.A.V.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıkla- rını beyan etmişlerdir.
Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was rece- ived for this study from the ethics committee of Uludağ University.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept – S.A.; Design – S.A., B.H.A., F.Ö.A.;
Supervision – S.A., F.Ö.A.; Resources – B.H.A.; Materials – B.H.A.; Data Collection and/or Processing – B.H.A., F.Ö.A., B.A.V.; Analysis and/or In- terpretation – B.H.A., F.Ö.A., B.A.V.; Literature Search – B.H.A.; Writing Manuscript – B.H.A.; Critical Review - F.Ö.A., B.A.V.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has recei- ved no financial support.
KAYNAKLAR
1. Macedo CS, Capelletti SM, Mercadante MCS, Padovani CR, Spa- della CT. Role of metabolic control in diabetic nephorathy. Acta Cir Bras 2002; 17(6): 370-5. [CrossRef]
2. Halpern A, Mancini MC, Magalhães ME, Fisberg M, Radominski R, Bertolami MC, et al. Metabolic syndrome, dyslipidemia, hyper- tension and type 2 diabetes in youth: from diagnosis to treat- ment. Diabetol Metab Syndr 2010; 18(2): 55. [CrossRef]
3. Mellinghoff AC, Reininger AJ, Wurzinger LJ, Landgraf R, Hepp KD. Influence of glycemic control on viscosity and density of plasma and whole blood in type 1 diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract 1996; 33(2): 75-82. [CrossRef]
4. Schut NH, van Arkel EC, Hardeman MR, Bilo HJ, Michels RP, Vree- ken J. Blood and plasma viscosity in diabetes: possible contribu- tion to late organ complications? Diabetes Res 1992; 19(1): 31-5.
5. Colen BL. The diabetic foot. In: Cohen M, ed. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Boston: Little, Brown; 1994:1839-63.
6. Colen LB, Stevenson A, Sidorov V, Potparic Z, Pacelli E, Searles J, et al. Microvascular anastomotic thrombosis in experimental diabe- tes mellitus. Plast Reconstr Surg 1997; 99(1): 156-62. [CrossRef]
7. Ernst E, Weihmayr T, Schmid WM, Baumann M, Matrai A. Cardi- ovascular risk factorsand hemorheology. Atherosclerosis 1986;
59(3): 263-9. [CrossRef]
194
8. Karandikar SS, Bapat RD, Puniyani RR. Haemorheology in diabe- tic foot. J Postgrad Med 1994; 40(1): 21-2.
9. Schafer K, Konstantinides S, Riedel C, Thinnes T, Müller K, Dellas C, et al. Different mechanisms of increased luminal stenosis after arterial injury in mice deficient for urokinaseor tissue-type plas- minogen activator. Circulation 2002; 106(14): 1847-52. [Cross- Ref]
10. Beltowski J. Leptin and atherosclerosis. Atherosclerosis 2006;
189(1): 47-60. [CrossRef]
11. Imagawa K, Numata Y, Katsuura G, Sakaguchi I, Morita A, Kikuoka S, et al. Structure-function studies of human leptin. J Biol Chem 1998; 273(52): 35245-9. [CrossRef]
12. Guo L, Richardson KS, Tucker LM, Doll MA, Hein DW, Arteel GE.
Role of the renin-angiotensin system in hepatic ischemia reper- fusion injury in rats. Hepatology 2004; 40(3): 583-9. [CrossRef]
13. Yang BC, Phillips MI, Ambuehl PE, Shen LP, Mehta P, Mehta JL.
Increase in angiotensin II type 1 receptor expression immedia- tely after ischemia-reperfusion in isolated rat hearts. Circulation 1997; 96(3): 922-6. [CrossRef]
14. Bregonzio C, Armando I, Ando H, Jezova M, Baiardi G, Saaved- ra JM. Anti-inflammatory effects of angiotensin II AT1 receptor antagonism prevent stress-induced gastric injury.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 285(2): G414-23.
15. Munzenmaier DH, Greene AS. Opposing actions of angiotensin II on microvascular growth and arterial blood pressure. Hyperten- sion 1996; 27(3): 760-5. [CrossRef]
16. Le Noble FA, Schreurs NH, van Straaten HW, Slaaf DW, Smits JF, Rogg H, et al. Evidence for a novel angiotensin II receptor invol- ved in angiogenesis in chick embryo chorioallantoic membrane.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 1993; 264(2): R460-5.
17. Freeman EJ, Chisolm GM, Ferrario CM, Tallant EA. Angioten- sin-(1–7) inhibits vascular smooth muscle cell growth. Hyper- tension 1996; 28(1): 104-8. [CrossRef]
18. Williams B, Baker AQ, Gallacher B, Lodwick D. Angiotensin II inc- reases vascular permeability factor gene expression by human vascular smooth muscle cells. Hypertension 1995; 25(5): 913-7.
[CrossRef]
19. Chua CC, Hamdy RC, Chua BH. Upregulation of vascular endo- thelial growth factor by angiotensin II in rat heart endothelial cells. Biochim Biophys Acta 1998; 1401(2): 187-94. [CrossRef]
20. Ziche M, Morbidelli L, Choudhuri R, Zhang HT, Donnini S, Gran- ger HJ, et al. Nitric oxide synthase lies downstream from vascu- lar endothelial growth factor-induced but not basic fibroblast growth factor-induced angiogenesis. J Clin Invest 1997; 99(11):
2625-34. [CrossRef]
21. Ziche M, Parenti A, Ledda F, Dell‘Era P, Granger HJ, Maggi CA, et al. Nitric oxide promotes proliferation and plasminogen activa- tor production by coronary venular endothelium through en- dogenous bFGF. Circ Res 1997; 80(6): 845-52. [CrossRef]
22. Otani A, Takagi H, Suzuma K, Honda Y. Angiotensin II potentiates vascular endothelial growth factor-induced angiogenic activity in retinal microcapillary endothelial cells. Circ Res 1998; 82(5):
619-28. [CrossRef]
23. Richard DE, Berra E, Pouyssegur J. Nonhypoxic pathway media- tes the induction of hypoxia-inducible factor 1 in vascular smo- oth muscle cells. J Biol Chem 2000; 275(35): 26765-71.
24. Sasaki K, Murohara T, Ikeda H, Sugaya T, Shimada T, Shintani S, et al. Evidence for the importance of angiotensin II type 1 recep- tor in ischemia-induced angiogenesis. J Clin Invest 2002; 109(5):
603-11. [CrossRef]
25. Volpert OV, Ward WF, Lingen MW, Chesler L, Solt DB, Johnson MD, et al. Captopril inhibits angiogenesis and slows the growth of experimental tumors in rats. J Clin Invest 1996; 98(3): 671-9.
[CrossRef]
26. Cameron NE, Cotter MA, Robertson S. Angiotensin converting enzyme inhibition prevents development of muscle and nerve dysfunction and stimulates angiogenesis in streptozotocin-dia- betic rats. Diabetologia 1992; 35(1): 12-8. [CrossRef]
27. Maxfield EK, Cameron NE, Cotter MA, Dines KC. Angiotensin II receptor blockade improves nerve function, modulates nerve blood flow and stimulates endoneurial angiogenesis in strep- tozotocin-diabetic rats and nerve function. Diabetologia 1993;
36(12): 1230-7. [CrossRef]
28. Olivetti G, Cigola E, Lagrasta C, Ricci R, Quaini F, Monopoli A, et al.
Spirapril prevents left ventricular hypertrophy, decreases myo- cardial damage and promotes angiogenesis in spontaneously hypertensive rats. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 21(3): 362-70.
[CrossRef]
29. Clozel JP, Kuhn H, Hefti F. Effects of chronic ACE inhibition on cardiac hypertrophy and coronary vascular reserve in spontane- ously hypertensive rats with developed hypertension. J Hyper- tens 1989; 7(4): 267-75. [CrossRef]
30. Gohlke P, Kuwer I, Schnell A, Amann K, Mall G, Unger T. Blocka- de of bradykinin B2 receptor prevents the increase in capillary density induced by chronic angiotensinconverting enzyme inhi- bitor treatment in stroke-prone hypertensive rats. Hypertension 1997; 29(1): 478-82. [CrossRef]
31. Fabre JE, Rivard A, Magner M, Silver M, Isner JM. Tissue inhibition of angiotensin converting enzyme activity stimulates angioge- nesis in vivo. Circulation 1999; 99(23): 3043-9. [CrossRef]
32. Pazoki-Toroudi H, Ajami M, Habibey R, Hajiaboli E, Firooz A. The effect of enalapril on skin flap viability is independent of angi- otensin II AT1 receptors. Ann Plast Surg 2009; 62(6): 699-702.
[CrossRef]
33. Tufan H, Zaki BM, Tecder-Unal M, Erdem SR, Take G. Angiotensin II captopril cotreatment augments angiogenesis in abdominal skin flap in rats. Ann Plast Surg 2007; 58(4): 441-8. [CrossRef]
34. Hallfrisch J, Lazar FL, Reiser S. Effect of feeding sucrose or starch to rats made diabetic with streptozotocin. J Nutr 1979; 109(11):
1909-15.
35. Rodgers K, Xiong S, Felix J, Roda N, Espinoza T, Maldonado S, et al. Development of angiotensin (1-7) as an agent to acce- lerate dermal repair. Wound Repair Regen 2001; 9(3): 238-47.
[CrossRef]
36. Khouri RK, Angel MF, Edstrom LE. Standardizing the dorsal rat flap. Surg Forum 1986; 37: 590-4.
37. Vedder NB. Flap physiology. In: Mathes SJ, ed. Mathes plastic surgery. 2nd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. 483- 506.
38. Vedder NB, Bucky LP, Richey NL, Winn RK, May JW Jr. Improved survival rates of random flaps in rabbits with a monoclonal anti- body that blocks leukocyte adherence. Plast Reconstr Surg 1994;
93(5): 1035-40. [CrossRef]
39. Rees R, Punch J, Shaheen K, Cashmer B, Guice K, Smith DJ Jr. The stress response in skin: the role of neutrophil products in pre- conditioning. Plast Reconstr Surg 1993; 92(1): 110-9. [CrossRef]
40. Cetinkale O, Sengul R, Bilgic L, Bolayirli M, Senel O, Burcak G. In- volvement of neutrophils in ischemic injury. I. Biochemical and histopathological investigation of the effect of FK506 on dorsal skin flaps in rats. Ann Plast Surg 1997; 39(5): 505-15. [CrossRef]
41. Galla TJ, Saetzler RK, Hammersen F, Messmer K. Increase in skin- flap survival by the vasoactive drug buflomedil. Plast Reconstr Surg 1991; 87(1): 130-8. [CrossRef]
42. de Gusmão FM, Becker C, Carvalho MH, Barros LF. Angiotensin II inhibition during myocardial ischemia-reperfusion in dogs: ef- fects on leukocyte infiltration, nitric oxide synthase isoenzymes activity and left ventricular ejection fraction. Int J Cardiol 2005;
100(3): 363-70. [CrossRef]
195
43. Davis RE, Wachholz JH, Jassir D, Perlyn CA, Agrama MH. Compa- rison of topical anti-ischemic agents in the salvage of failing ran- dom-pattern skin flaps in rats. Facial Plast Surg 1999; 1(1): 27-32.
[CrossRef]
44. Kerrigan CL, Daniel RK. Pharmacologic treatment of the failing skin flap. Plast Reconstr Surg 1982; 70(5): 541-9. [CrossRef]
45. Sarifakioglu N, Gokrem S, Ates L, Akbuga UB, Aslan G. The influ- ence of sildenafil on random skin flapsurvival in rats: an experi- mental study. Br J Plast Surg 2004; 57(8): 769-72. [CrossRef]
46. Uygur F, Noyan N, Hahaolu A. The effect of simvastatin on the survival of ischaemic skin flap: An experimental study in rats. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; 63(10): 1723-32. [CrossRef]
47. Kwon ST, Jeong JH, Eun SC, Baek RM, Minn KW, Heo CY. The ef- fects of mega-dose ascorbic acid on skin flap survival: experi- mental study on rats. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62(12):
641-2. [CrossRef]
48. Latifoğlu O, Atabay K, Çelebi C, Çenetoğlu S, Baran NK. Nikotin etkisi altındaki deri fleplerinin yaşayan uzunluğuna nifedipinin etkisinin araştırılması. Turk J Plast Surg 1995; 3(3): 144-51.
49. Bodary PF, Westrick RJ, Wickenheiser KJ, Shen Y, Eitzman DT. Ef- fect of leptin on arterial thrombosis following vascular injury in mice. JAMA 2002; 287(13): 1706-9. [CrossRef]
50. Rendell MS, Kelly ST, Finney D, Luu T, Kahler K, McIntyre SF, et al. Decreased skin blood flow early in the course of streptozo- tocin-induced diabetes mellitus in the rat. Diabetologia 1993;
36(10): 907-11. [CrossRef]
51. Babovic S, Shin MS, Angel MF, Im MJ, Vander Kolk CA, Manson PN. Flap tolerance to ischaemia in streptozotocin-induced dia- betes mellitus. Br J Plast Surg 1994; 47(1): 15-9. [CrossRef]
52. Isken T, Serdaroglu I, Ozgentas E. The effects of the pentoxifylline on survival of the skin flaps in streptozotocin-diabetic rats. Ann Plast Surg 2009; 62(4): 446-50.[CrossRef]
