S
S
pinal tümörler, a¤›r morbite ve mortalite oranlar›yla; erken tan› ve uygun tedavi me- totlar› uyguland›¤›nda olumlu sonuçlar al›nmas› nedeniyle nöroflirürjinin ilgi oda¤› ol- mufltur. Teknolojik ilerlemeye paralel olarak ta- n› olanaklar›n›n artmas›, cerrahi tekniklerin özellikle mikrocerrahinin geliflimi ile tedavi ba- flar›s›n›n oranlar› artm›flt›r.1887 y›l›nda, William Gowers, intradural eks- tramedüller yerleflimli bir spinal tümörün tan›s›- n› koymufl ve lokalize etmifltir. Sir Victor Hors-
ley laminektomi ile baflar›l› bir flekilde tümörü ç›kartm›flt›r. Böylece spinal tümör cerrahisi bafl- lam›flt›r. Horsley, spinal tümörlerle ilgili olarak sadece bir tedavi var o da bas› kayna¤›n›n kald›- r›lmas›, fleklinde aç›klam›flt›r (1,2). Türkiyede ise ilk baflar›l› spinal tümör cerrahisi Dr. Abdulka- dir Cahit Tüner taraf›ndan yap›lm›flt›r.
Santral sinir sistemi tümörlerinin yaklafl›k % 10 ile % 25'i aras›ndaki bölümü spinal yerleflimli- dir. Spinal tümörlerin, toplumda görülme s›kl›¤›
2-10/100,000 oranlar› aras›nda de¤iflmektedir.
Spinal Tümörler
Hülagü KAPTAN *, Ömür KASIMCAN *, Kutay ÇAKIRO⁄LU **, Celal KILIÇ ***
* Ulus Hastanesi Nöroflirürji Klini¤i, ** Akay Hastanesi Nöroflirürji Klini¤i,
*** Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Nöroflirürji Klini¤i
4 Spinal tümörler beyin tümörlerinden daha az görülmekte ve Santral Sinir Sistemi Tümörlerinin yaklafl›k olarak % 10-25’ini oluflturmaktad›r. Ço¤unlukla benign karakterli tümörlerden oluflmas›- na karfl›n a¤›r morbidite ve mortalite oranlar› ile nöroflirürjinin önemli bir parças› olup, spinal cer- rahi için, önemli bir ilgi ve araflt›rma alan› olmaktad›r. Tan› ve tedavi yöntemlerindeki teknolojik ilerlemeye paralel olarak; geçmiflten günümüze do¤ru, morbidite ve mortalite oranlar› aç›s›ndan, olumlu bir geliflme izlenmektedir. Son 20 y›ld›r rutin kullan›ma giren Magnetik Rezonans Görün- tüleme’nin bu sonuçlardaki rolü büyüktür. Spinal tümörlerin, hücresel tipleri, lokalizasyonlar›, bü- yüme h›zlar› ve bunlara ba¤l› geliflen nörolojik durum, prognozu belirleyen önemli parametreler- dir. Stereotaktik radyocerrahi ve radyoterapi son y›llarda geliflme göstermifltir. Cyberknife düflük morbidite oran› ve efektiv kullan›m› ile konvansiyonel metotlara alternatif olarak görünmektedir.
Anahtar kelimeler: Spiral tumorler, omurilik tümörleri, omurga tümörleri, cerrahi Tumors of the Spinal Cord
4 Spinal tumours are seen less frequently than brain tumours and constitute approximately 10-25 % of the central nervous system tumours. Most of these tumors are benign. Spinal tumours have be- en an important area of interest and research for spinal surgery which is an important part of ne- urosurgery. Parallel to the technological advances in the diagnosis and treatment procedures a po- sitive trend is observed in terms of morbidity and mortality rates. The use of Magnetic Resonan- ce imaging routinely has had a big impact in these results. The cellular types, localization, the growth pace of spinal tumours and neurological status at presentation are important parameters that determine prognosis. Stereotactic radiosurgery and stereotactic radiotherapy have emerged in recent years. Cyberknife appears as a viable alternative with low morbidity rates.
Key words: Spinal cord tumors, vertebral tumors, surgery
Yerleflim yerlerine göre spinal tümörleri ay›r- mak, tan› ve tedavide kolayl›k sa¤lamaktad›r.
Bu nedenle s›n›fland›rmada duramater iliflkisi dikkate al›nmaktad›r (1-6). Spinal tümörler buna göre ekstradural, intradural extramedüller ve ekstramdüller olarak grupland›r›l›r. ‹ntraduralle- rin ekstradurale oran› 2/3’dür. Tüm spinal tü- mörlerin % 55’ini ekstradural, % 40’n› intradu- ral ekstramedüller, % 5’ini intradural intrame- düller yerleflimli tümörler oluflturmaktad›r (1-4).
Ekstradural tümörler tümörlerin büyük bölümü- nü, metastatik tümörler geri kalan›n› ise primer spinal tümörler olufltururken; ekstrameduller spinal tümörlerin ise büyük bölümünü nörofib- roma ve menengioma oluflturur. ‹ntramedüller spinal tümörlerin ise % 90’›n›n› epandimom, as- trositom ve hemanjioblastom oluflturur (1,5,7-10).
Spinal tümörler ço¤unlukla bening karakterli tü- mörlerden oluflmaktad›r. Erken tan› ve tedavi olanaklar›n›n geliflmesine paralel olarak, daha iyi sonuçlar›n al›nd›¤› görülmüfltür.
Son y›llarda radiyocerrahi büyük bir geliflim gözlenmifltir. CyberKnife radiyocerrahi a¤r›
kontrolünde ve yaflam kalitesinin gelifliminde faydal› olmufltur. Tedavi süresinin k›sal›¤›, h›zl›
iyileflme ve tedaviye olumlu yan›t verilmesi CyberKnife radiyocerrahinin temel faydalar›
olarak de¤erlendirilebilir. Bu teknik esas olarak spinal lezyonlarda primer olarak kullan›labile- ce¤i gibi; inopere olgularda, daha önce radyote- rapi alm›fl olgularda ya da cerahi tekni¤e destek olarak da kullan›labilir.
Stereotaktik radiyocerrahi ve radyoterapi spinal lezyonlar da yüksek doza imkan sa¤larken; spi- nal kord dozu tolerans seviyesi ile s›n›rland›r›l- mal›d›r. Radiyocerrahi uygulanan, bafllang›çta nörodefisiti olan postoperatif olgular›n büyük bölümde, tablo ya stabil seyretmifl yada geliflim göstermifltir(11-14).
Spinal tümörler
1. ‹ntradural tümörler
1.1. Ekstrameduller tümörler A. Meningiomlar B. Nörofibromlar 1.2. ‹ntrameduller tümörler
A. Astrositomlar B. Ependimomlar
C. Di¤erleri (Dermoid tümör, Epidermoid tümör, Teratom, Lipom, Hemangioblas- tom, Ganglioglioma ve Oligodendrioglio- ma)
2. Ekstradural tümörler
2.1. Metastatik ekstradural tümörler 2.2. Primer spinal tümörler
A. Malign tümörler (Osteasarkom, Kon- drosarkom, Fibrasarkom, Malign fibroz histiositom, Ewing sarkomu, Multipl mye- lom, Lenfoma, Kordoma, Metastazlar).
B. Benign tümörler (Osteid osteom, Oste- oblastom, Ostekondrom, Enkondrom, Kondroblastom Kondromiksoid fibrom, Fibrom, Dev hücreli tümör, Hemangio- ma, Anevrizmal kemik kisti, Eozinifilik granuloma).
I.I. ‹ntradural-Ekstrameduller Spinal Tü- mörler
‹ntradural ekstramedüller tümörler, spinal tü- mörlerin % 40’›n› oluflturduklar› ve yaklafl›k olarak % 70’nin menengioma ve schwannoma taraf›ndan oluflturuldu¤u; % 90’n›n benign ka- rakterli olup tam olarak ç›kart›labildi¤i ve % 0- 10 oran›nda nörolojik durumda kötüleflme gö- rüldü¤ü belirtilmektedir. Mikrocerrahi ile bu bölgedeki tümörlerde güvenli ve baflar› sonuçlar al›nmaktad›r. Ancak neurofibromatosisli olgu- larda, rekürren tümörler, multipl lezyonlar ve cerrahi riski yüksek olgularda alternatif teknik- ler gözard› edilmemelidir.Bening ‹ntradural ekstramedüller tümorler de CyberKnife Radyo- cerrahi, güvenli ve düflük morbidite sa¤layan bir tekniktir(1-5,7,9,10,15-17).
I.I.A. Menengiomalar:
Spinal menengiomalar, intrakranial olanlara gö- re daha azd›r; tüm menengiomalar›n yaklafl›k olarak % 7.5-12.7'sini oluflturmaktad›r. Tüm ‹n- tradural-extramedüller tümörlerin yaklafl›k ola- rak % 25-46's›n› oluflturur. Bening bir tümördür.
Araknoid villus hücrelerinden geliflmektedir. 5.
ve 6. dekatlarda s›k görülmektedir. Kad›n erkek oran› 4-5/1 fleklindedir (1,2,5,7,8,18,19,20).
Solero, Roux, King, Klekamp, Gezen ve Oren çal›flmalar›nda menengiomalar›n yaklafl›k ola- rak, kad›nlarda erkeklere göre 4 kat daha fazla görüldü¤ünü tespit etmifllerdir. Bu çal›flmalarda ortalama yafl; 49 ile 62 aras›nda de¤iflmektedir.
(5,18,20-24).
% 67-84 torakal, % 14-27 servikal, % 2-14 lom- ber bölgeye yerleflmektedir. Lokalizasyonda cin- siyetin önemi vurgulanm›flt›r. Kad›nlarda özellik- le torakal bölgede yo¤unluk saptanm›flt›r
(3,5,8,18,21,22). Bu çal›flmalarda; menengiomalar›n yerleflim yeri s›ras›yla torakal (% 83, % 80, % 84,
% 67, % 72, % 76), servikal (% 15, % 18, % 14,
% 27, % 14, % 16) ve lumbar (% 2, % 2, % 2, % 6,
% 14, % 8) bölgedeydi(7,18,20,21,22,23,24).
Yak›nmalar incelendi¤inde; Solero, motor (% 91) ve duyu (% 61) kayb›; Roux, motor (% 80) ve duyu (% 67) kayb›; King, sfinkter problemleri (% 61) ve duyu (% 28) kayb›; Klekamp, a¤r›
(% 50) ve motor (% 16) kayb›; Gezen, a¤r› (% 83) ve motor (% 83) kayb›; ve Oren’de ise a¤r›
(% 68) ve duyu (% 84) kayb› olgularda en s›k rastlan›lm›flt›r(7,18,20-24).
Genellikle intradural ekstramedüller (% 83-94) yerleflimlidir; ancak % 3-9 oran›nda ekstradural,
% 5-14 oran›nda ise intadural/ekstradural kom- ponenti olan kitleler olarak da görülebilir. Ta- mamen ekstradural yerleflim gösterenlerde ma- lign transformasyon riski yüksektir (18-20). Menengiomlar histopatolojik yap›lar›na göre ti-
pik, atipik, papiller ve anaplastik olarak s›n›flan- maktad›rlar. En s›k olarak psammomatöz ve meningoteliyal menengiomlar (tipik) görülmek- tedir. Malignensi gösteren kan›tlar olmad›kça;
histopotalojik tip prognozu etkilememektedir
(18,20).
A¤r› en s›k ve erken görülen semptomdur. A¤r›- n›n fliddeti valsalva manevras› ile artar ve bu özelli¤i ile intramedüler tümörlerden ayr›l›r. Ra- dilüler a¤r› önemlidir fakat bu bulguya nörofib- romada daha s›k rastlan›r (2,8,11,13,16).
Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’nin rutin kullan›ma girmesiyle, tan›ya kadar olan süre k›salm›fl ve fliddetli nörolojik defisitler oluflmadan cerrahi uygulanmas›na olanak sa¤la- m›flt›r. MRG’de T1’de izointens, T2’de izointens veya hafif hiperintenstir; yo¤un ve homojen kontrast tutulumu görülmektedir. Keskin s›n›rl›
yuvarlak omurili¤i komprese eden lezyonlar olarak görülür(2,3,5,18,20,22,25,26).
% 82-99 oran›nda tam olarak ç›kart›labilir.
Ameliyat sonras›, birkaç ayl›k dönemde sürekli bir iyileflme görülmektedir. ‹yi prognozludur.
Rekürren menengiomalar nadir olmakla birlikte de¤iflik serilerde % 1.3-6.4 aras›nda görülmüfl- tür. Benign ise genellikle radyoterapi ve kemo- terapi gerekmemektedir. Subtotal rezeksiyon- dan sonraki radyoterapi verilmesi ise tart›flmal›- d›r. Rekürren menengiomalarda radyoterapi uy- gulanabilir Mortalite ve morbite oranlar› düflük- tür (% 0-3)(2,4,18,20-24,27,28).
Solero, Roux, King, Klekamp, Gezen ve Oren;
s›ras›yla olgular›n % 97, % 93, % 99, % 89,
% 97 ve % 92’sinde tam ç›kar›m› baflarm›fllard›r
(7,18,20-24).
Literatürde menengiomalar›n, % 83-94 oran›nda intradural ekstramedüller yerleflimin ve uzun dönem izleme sonucunda yap›lan de¤erlendir- melerde de, % 53-93 oran›nda iyileflmenin gö- rüldü¤ü belirtilmifltir(7,18,20-24).
I.I.B. Schwannoma/Nörofibroma:
Sinir k›l›f› tümörleri (nörinoma, nörofibroma, nörolemmamo ve schwannoma) schwan hücre- lerinden köken alan ve genel populasyonda s›k rastlanan tümörlerdir (0,3-0,5/100,000). 3-5 de- katlarda s›k olup; cinsiyet bask›nl›¤› görülme- mekle birlikte de¤iflik serilerde; kad›nlarda, er- keklerden biraz daha fazla görüldü¤ü bildiril- mifltir (1,2,4,5,15,29).
S›ras›yla en çok torakal bölgede olmak üzere servikal ve lomber bölgede yerleflmektedir. % 58’i intradural-ekstrameduler, % 27'si ekstradural ve
% 15'i kum saati (dumbell shaped) fleklinde in- tra/ekstradural yerleflim göstermektedir. Çok nadir olarak intramedüller yerleflim görülmüfltür
(1,2,5,15,29,30).
% 90’dan fazlas› benign karakterlidir. Yavafl büyüyen tümörlerdir. % 80’inde radiküler a¤r›,
% 10’unda ise motor güçsüzlük, sfinkter prob- lemleri ve duyu bozukluklar› vard›r (1,4,5,15,27).
Conti ve arkadafllar›, en s›k yak›nma olarak a¤- r›y›; en s›k yerleflim yerleri olarak da lomber (% 48.6), torakal (% 32.9) ve servikal (% 18.4) bölgeyi belirtmifllerdir. Genellikle literatürde ise s›ras›yla en çok torakal, servikal ve lomber böl- gede yerlefltikleri belirtilmifltir(4,6,21,15,29).
MRG’da T1’de korda ve sinir köklerine göre izointens veya hafifçe hipointens, T2’de % 75 hiperintens, % 40 kist, % 10 hemoraji, görül- mektedir. Heterojen, orta derecede kontrast tu- tulumu vard›r(2,4,5,15,29,30).
Amaç tam olarak tümörün ç›kart›lmas›d›r. Bu durumda prognoz son derecede iyidir. Sinir kö- kü orjinli olduklar› için diseke edilip, gerekiyor- sa kökün kesilmesi gerekir, hemen hemen hiçbir zaman ciddi fonksiyonel sorun oluflturmaz. Re- kürrensler genelde subtotal rezeksiyon sonras›
oluflur. Cerrahi sonras› radyoterapi endikasyonu yoktur. Literatürde, komplikasyonlar olarak,
araknoiditit ve vertebral deformitelerden söz edilmifltir (1,2,4,15,29).
Conti’nin post operatif uzun dönem sonuçlar›
inceledi¤ çal›flmas›nda; olgular›n % 76.59’u iyi- leflme, % 17.02’si k›smi iyileflme gösterirken,
% 4.25’i de¤ifliklik göstermemifl, % 0.7’sinde kötüleflme görülüp, % 1.41’de yaflamlar›n› kay- betmifllerdir(29).
Mikroskobik olarak Antony A (çok hücresel) ve Antony B (az hücresel) alanlardan oluflur. Fazla proteinin BOS dolan›m›n› bozarak hidrosefaliye yol açt›¤› belirtilmifltir (2,15).
I.II. ‹ntradural ‹ntramedüller Spinal Tümörler
Bunlar›n da % 45’ini astrositom, % 35’ni epan- dimom oluflturmaktad›r. ‹ntramedüller spinal tü- mörler, yetiflkinlerde tüm intradural spinal tü- mörlerin yaklafl›k % 20-30’unu olufltururken, çocuklarda ise bu oran % 40-% 50 aras›nda de-
¤iflmektedir. Hemangioblastoma ise 3. en s›k görülen intamedüller tümördür. Bu grubtaki di-
¤er tümörler ise; embriyojenik tümörler (dermo- id, epidermoid, teratoma), nöronal tümörler (oli- godendrioglioma, ganglioglioma) ve lipomlar- d›r (1-5,31,32).
Sandalc›o¤lu intramedüller tümörlerle ilgili ça- l›flmas›nda; olgular›n % 59’unun erkek, % 41’inin kad›n; yafl ortalamas›n›n 43.3; servikal ve servi- kotorakal bölgede % 55, torakal bölgede % 32, konus medullarisde ise % 13 oran›nda yerleflim gösterdiklerini belirtmifltir. Sandalc›o¤lu çal›fl- mas›nda; preoperatif nörolojik durumun, sonuç aç›s›ndan önemini vurgularken; torakal bölge- deki tümörlerin de postoperatif morbidite riski- ni art›rd›¤›n› belirtmifltir(1-5,7,9,10,16, 31,32). I.II.A. Astrositomlar:
Çocuklarda ve gençlerde daha s›kt›r. Erkeklerde kad›nlara göre daha s›k rastlanmaktad›r. Yerle- flim yeri aç›s›ndan torakal bölge ve servikal böl-
ge ço¤unlu¤u oluflturmaktad›r. Genelde multipl segment tutulumu vard›r. Yaklafl›k yar›s› kistik alanlar içerir. Bu kistler yüksek protein içerir.
Astrositomlar; diffüz ve s›n›rl› olarak ikiye ay- r›lm›flt›r. Genel olarak iyi s›n›rl› ve füsiform bü- yüyen tümörlerdir (1-3,5,16,25,31).
En s›k bafllang›ç semptomu a¤r›d›r; a¤r› tümö- rün yerleflim yerine genelde uyar, a¤r›n›n flidde- ti valsalva manevras› ile artmaz. Hareketle ve geceleri artma e¤ilimi gösterir. Benign malign oran› 3/1 fleklindedir (1,2,4,5,16,33).
MRG’de T1’de hipointens-izointens, T2’de ise hiper-izointenstir. S›n›rlar› belirgin de¤ildir, he- terojen kontrast tutar. Heterojenite kistik kom- ponente ba¤l› olabilir. ‹ntramedüller kitlelerin siringomyeli geliflmesine neden olmalar› göz önüne al›narak rutin incelemelerde siringomyeli tespit edilen olgularda kitle aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r. Kordda geliflen ödem ile kitlenin gerçek boyutlar›n› ay›rd etmek için mutlaka kontrast madde kullanmak gerekir. Astrositom- lar kordun lateralinde daha heterojen ve daha az kontrast tutarken, epandimomlar kordun santral- de olmak üzere tümünü doldurma e¤iliminde- dirler(1,2,4,5,16,31).
Tümörün tam olarak ç›kart›lmas› amaçlanmakla beraber, genelde mümkün de¤ildir. Ultrasonik aspiratörle normal nöral dokuya zarar vermeden boflaltmak önerilir. Yüksek dereceli ve rekürren tümörlerde cerrahi sonras› radyoterapi önerilir
(4,6,31,32).
I.II.B. Ependimomalar:
Ependimomalar eriflkinlerde en s›k görülen in- tramdüller tümörler olup; çocuklarda ikinci s›k- l›ktad›r. 3 ve 4. dekatta s›k görülürler. Erkek ka- d›n oran› 2/1 fleklindedir. Epandimal hücrelerin fazlal›¤› nedeniyle yaklafl›k olarak % 50’si fi- lum terminalede ortaya ç›kar. % 90’n› lumbo- sakral bölgede yerleflmifl olup bunu servikal böl- ge izler (4,5,32,34-36).
Fassett; epandimomalar›n, 4. dekatta, erkekler- de daha s›k olarak, yaklafl›k yar›s›n›n intrame- düller ve lumbosakral bölgede yerleflim göster- diklerini belirtmifltir (35).
Shrivastava çal›flmas›nda; olgular›n % 83’nü epandimomalar›n oluflturdu¤unu ve % 55 ora- n›nda torakal yerleflme gösterip, duyusal yak›n- malar›n s›kl›¤›n› iflaret etmifltir. Literatürde in- tramedüller tümörlerin yaklafl›k olarak % 35’ini oluflturdu¤u belirtilmekte olup, en s›k lumbo- sakral bölgede yerlefltikleri ve a¤r›n›n s›k rastla- n›lan yak›nma bulgusu oldu¤u belirtilmektedir
(32,34-36).
En s›k rastlan›lan yak›nma a¤r› ve bir ekstremi- tedeki kuvvet kayb›d›r. S›kl›kla boyun ve s›rt a¤r›s› fleklinde ortaya ç›kar. Nörolojik defisitler genellikle hastal›¤›n son aflamalar›nda ve gecik- mifl tan› durumunda karfl›m›za ç›kar (3-5,35,36).
MRG’de T1’de genellikle hipointens, T2’de ise hiper-izointens görünümündedir. ‹yi s›n›rl› olup yo¤un kontrast tutulumu gözlenmektedir
(1,2,4,5,25,30,37).
Total rezeksiyonlarda sonuçlar iyi olup subtotal- de ç›karmalarda ise rekürrens olas›l›¤› vard›r.
Prognozu oldukça iyidir Ependimomlar radyo- sensitif olup bu flekildeki ek bir tedavi ile lokal rekürrens ve metastazlara karfl› baflar› sa¤lan- m›flt›r. Kemoterapi ise sadece radyoterapi ve cerrahinin uygulanamad¤› rekürren olgular ile s›n›rland›r›lm›flt›r (1,2,4,31-35,37).
Shrivastava çal›flmas›nda; 50 yafl üzeri, ço¤un- lu¤u epandimomalar›n oluflturdu¤u intramedül- ler tümörleri incelemifl. Cerrahi sonras› de¤er- lendirmede, olgular›n % 67’si de¤ifliklik göster- memifl, % 24’ünde k›smi iyileflme ve % 9’unda kötüleflme görülürken; uzun dönem sonuçlar›n çok iyi olabilece¤ini belirtmifltir (36).
I.II.C. Di¤erleri Hemanjioblastom:
Bu benign karakterli tümörün % 60’› intrame- düllerdir; torakal ve servikal bölgede daha s›k- t›r. Ortalama yafl 35 olup olgular›n ço¤u genel- likle 40 yafl›n alt›ndad›r. Cinsiyet fark› görülme- mektedir. % 25’i Von Hippel Lindau sendromu (Serebellar/spinal hemangioblastom, retinal an- giomatosis, renal hücreli karsinom, feokrosito- ma) ile birliktedir. MRG’de tümör çevresinde vasküler yap›lar›n geliflmifl olmas› bu tümörü düflündürür. Spinal kord da lokal olarak geniflle- melere neden olur. MRG’de ço¤unlukla T1’de isointens, T2’de hiperintenstir ve homojen görü- nüm vard›r. ‹yi s›n›rl› olmas› cerrahi ç›kar›ma olanak sa¤lar (1,2,5,38).
II. Ekstradural Spinal Tümörler II.I. Metastatik Ekstradural Tümörler
‹skelet sistemi metastazlar› ise en s›k omurgada görülür. En s›k primer kaynaklar: akci¤er, me- me, prostat, böbrek, tiroid, gastrointestinal sis- tem ve lenfomad›r. Erkeklerde, akci¤er ve pros- tat; kad›nlarda meme ve akci¤er daha s›k karfl›- lafl›lan primer kaynakt›r. Çocuklarda ise en yay- g›n primer tümörler: Ewing sarkomu, nöroblas- toma, osteojenik sarkoma, rabdomyosarkom, Hodgkin Hastal›¤›, yumuflak doku sarkomlar›
ve germ hücreli tümörlerdir (1,2,5,10,39,40).
Bu tümörlerin % 60’› erkeklerde, % 40’› kad›n- larda görülmekte olup 40-65 yafllar› aras›nda pik yapmaktad›r (10,40). Metastazlar en s›k olarak lumbar bölgede, daha az olmak üzere torakal bölgede ve en az servikal bölgede görülmekte- dir. Buna karfl›n semptomatik lezyonlar % 70 to- rakal, % 20 lumbar ve % 10 servikal bölgede da-
¤›l›m gösterirler (5,10,39,40).
Yak›nma sürelerinin ortalama 2 ay oldu¤u, s›k- l›kla torakal ve lomber bölgede yerleflti¤i, en s›k
ilk yak›nman›n a¤r› olup, % 10-15 oran›nda pa- rapleji geliflebilece¤i ve genellikle en s›k primer oda¤›n akci¤er oldu¤u bildirilmektedir.
(5,10,35,39,41).
Spinal metastazlar; % 95’i ekstradural, geri ka- lan›n büyük bölümü intradural ekstramedüller (% 4) ve nadiren de intramedüller metastazlar- dan (% 1) oluflmaktad›r (1,7,10,40,42).
Olgular›n yar›s›ndan fazlas›nda motor kay›p, yaklafl›k yar›s›nda ise sfinkter probemleri ve du- yu bozukluklar› vard›r (39,40).
Semptomatik spinal metastazl› olgular›n, % 90’›n- da direkt grafilerde bulguya rastlan›l›r. Kemik sintigrafisi ise multipl lezyonlar›n ve uzak me- tastazlar›n tan›mlanmas›nda kullan›lmaktad›r.
Bilgisayarl› Tomografi ve MRG’de metastaz›
saptamada, ay›r›c› tan›da, cerrahiyi planlamada çok önemlidir (5,10,39,40).
Radyoterapi ve cerrahi rezeksiyon birlikte uygu- land›¤›nda, olumlu sonuçlar % 44-% 68'lere ka- dar yükselmektedir. Kemoterapinin etkinli¤i gösterilmemiflse de lenfomaya, Hodgkin ve Ewing sarkomuna ikincil geliflen omurilik bas›- lar›nda radyoterapi ile birlikte kullan›lmas›n›n yarar sa¤lad›¤› görülmüfltür. Cerrahi dekom- presyonun baflar›s› tümörün lokalizasyonunu göre de¤ifliklik göstermektedir. H›zla ilerleyen parapleji durumlar›nda acil dekompresyon ya- p›lmal›, aksi takdirde geri dönüflümsüz ve tam omurilik yaralanmalar› oluflabilece¤i bilinmeli- dir. Metastatik spinal tümörlerin tedavisinde cerrahi dekompresyonu izleyen stabilizasyon ve radyoterapi en seçkin tedavi yöntemidir. Stabili- zayona gereksinim tümöre ba¤l› kemik yap›daki y›k›m ya da cerrahi dekompresyon sonucu orta- ya ç›kabilir(5,10,13,39-42).
II.II. Primer Spinal Tümörler:
Primer spinal tümörler, metastatik ekstradural tümörler kadar s›k de¤ildir. Tüm primer iskelet
sistemi tümörlerinin, yaklafl›k olarak % 11'i spi- nal bölgededir. Primer spinal tümörler komflu dokulara invazyon ve omurili¤e bas› ile etkinlik gösterirler. Yafl ile benign yada malign oluflu aras›nda iliflki vard›r; 21 yafl alt›ndakiler genel- de benigndir (6,30,40,44).
Radyolojik tan›da, ilk olarak direkt radyograf›- ler kullan›l›r. Bundan yararlanabilmek için ke- mik yap›n›n yaklafl›k % 60'n›n destrükte olmas›
gerekir. MRG tümörün s›n›fland›r›lmas›nda ve karakterinin ayr›m›nda çok büyük kolayl›klar sa¤lamaktad›r. Ossöz spinal lezyonlar›n de¤er- lendirilmesinde BT’de önemlidir (8,9).
Cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi tedavi seçe- nekleri aras›ndad›r. Cerrahide amaç, stabilizas- yonu bozmadan, tümörün total ç›kart›lmas›d›r
(10,36).
KAYNAKLAR
1. Mc.Cormick PC, Stein BM.Spinal cord tumors in adults. In: Youmans Julian R (Ed), Neurosurgical Sur- gery. Fourty Edition. Volume 4, Ch 143 WB Saunders Company. 1997 (CD Edition).
2. Stein BM, McCormick PC.Spinal intradural tumors.
Wilkins RH, Rengachary SS (eds.), Neurosurgery, cilt 2, New York: Mc Graw-Hill Co 1996: 1769-81.
3. Greenberg MS.Hand book neurosurgery, Third Editi- on, Greenberg Graphics, Lakeland, Florida 1994: 689- 703.
4. Zeidman SM.Intradural intramedullary and extrame- dullary tumors. Vacaro AR, Betz RRB, Zeidman SM.
Principles and practice of spine surgery, Mosby, chap- ter 2003; 17:223-39.
5. Van Goethem JWM, Van den Hauwe L, Özsarlak Ö, et al.Spinal tumors, European Journal Radiology 2004; 50:159-76.
6. Mallon WJ, Harrelson JM.Primary neoplazms of the spine. Wilkins RH, Rengachary SS (eds.), Neurosur- gery, Vol. 2, New York: Mc Graw-Hill Co 1996: 1805- 13.
7. Roux FX, Nataf F, Pinadueau M.Intraspinal menen- giomas: Review of 54 cases wiht discussion of poor prognosis factors and modern therapeutic manage- ment. Surg Neurol 1996; 46:458-64.
8. Solero CL, Fornari M, Giombini S, eds.Spinal me- ningiomas: review of 174 operated cases. Neurosur- gery 1989; 25:153-60.
9. Turgut M, Özcan OE, Özgen T.Spinal kanal menen- giomlar›. Türk Nöroflirürji Dergisi 1991; 1:193-6.
10. De Beuckeleer L, Van den Hauwe L, Bracke P, et al.
Imaging of primary tumors and tumor-like condition of
the lumbosakral ossseos spine. J Belg Radiol 1997;
80:21-5.
11. Lo SS, Chang EL, Yamada Y, et al.Stereotactic ra- diosurgery and radiation therapy for spinal tumors. Ex- pert Rev Neurother 2007; 7:85-93.
12. Degen JW, Gagnon GJ, Voyadzis JM, et al.
CyberKnife stereotactic radiosurgical treatment of spi- nal tumors for pain control and quality of life. J Neuro- surg Spine 2005; 2:540-9.
13. Rock JP, Ryu S, Shukairy MS.Postoperative radi- osurgery for malignant spinal tumors. Neurosurgery 206; 58:891-8.
14. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C.CyberKnife radiosurgery for spinal neoplasms. Prog Neurol Surg 2007; 20:340-58.
15. Kaptan H, ‹lhan M, K›l›ç C. Spinal tümörler:
Schwannoma’larda prognostik faktörlerin analizi. FÜ Sa¤l›k Bil. Dergisi 2006; 20:149-54.
16. Constantini S, Miller DC, Allen JC, et al. Radical ex- cision of intramedullary spinal cord tumors: surgical morbidity and long-term follow-up evaluation in 164 children and young adults. J Neurosurg Spine 2002;
93:183-93.
17. Dodd RL, Ryu MR, Kamnerdsupaphon P, et al.
CyberKnife radiosurgery for benign intradural extra- medullary spinal tumors. 1: Neurosurgery 2006;
58:674-85.
18. Oren NG, Wayne G, Alfredo QH.Spinal meningio- mas: Surgical Management and Outcome Neurosurg Focus 14(6), 2003. © 2003 American Association of Neurological Surgeons
19. Salvati M, Artico M, Lunardi P, eds.Intramedullary meningioma: case report and review of the literature.
Surg Neurol 1992; 37:42-5.
20. Klekamp J, Samii M:Surgical results for spinal me- ningiomas. Surg Neurol 1999; 52:552-62.
21. Cohen-Gadol AA, Zikel OM, Koch CA, et al.Spinal meningiomas in patients younger than 50 years of age:
a 21-year experience. J Neurosurg (Spine 3) 2003;
98:258-63.
22. King AT, Sharr MM, Gullan RW, et al.Spinal me- ningiomas: a 20-year review Br J Neurosurg 1998;
12:521-6.
23. Ketter R, Henn W, Niedermayer I, et al.Predictive value of progression-associated chromosomal aberrati- ons for the prognosis of meningiomas: a retrospective study of 198 cases. J Neurosurg 2001; 95:601-607, 2001.
24. Gezen F, Kahraman S, Canakci Z, et al.Review of 36 cases of spinal cord meningioma. Spine 2000;
25:727-31.
25. Dina ST, Chino HT.Imaging of the spinal tumors.
Wilkins RH, Rengachary SS (eds.), Neurosurgery, cilt 2, New York: Mc Graw-Hill Co, 1996: 1757-68.
26. Klekamp J, Sami M.Surgical results for spinal me- ningiomas. Surg Neurol 2000; 54:95.
27. Parisi JE, Mena H.Nonglial tumors, In: Nelson JS, Parisi JE, Schochet SS Jr (eds): Principles and Practice of Neuropathology. St Louis: Mosby 1993; 203-66.
28. Crockard HA, Sen CN.The transoral approach for the management of intradural lesions at the craniover- tebral junction: review of 7 cases. Neurosurgery 1991;
28:88-97.
29. Conti P, Pansini G, Mouchaty H, et al.Spinal neuro- mas: Retrospective analysis and long-term outcome of 179 consequtively operated cases and review of the li- terature. Surg Neurol 2004; 61:35-44.
30. Kona K, Inoue Y, Nakumura H, et al.MR imaging of a case of a dumbell shaped spinal schwannoma with intramedullary intradural extramedullart components.
Neuroradiology 2001; 43:864-7.
31. Goh KYC, Contantini S, Epstein FJ.Surgical mana- gement of intramedullary spinal cord tumors. Schmic- dek HH, Sweet WH: Operative Neurosurgical Techni- gues, WB Saunders Company, Fourth Edition, Volume 2, Chapter 200; 142:1874-84.
32. Sandalcioglu IE, Gasser T, Asgari S, et al.Functio- nal outcome after surgical treatment of intramedullary spinal cord tumors: experience with 78 patients. Spinal Cord 2005; 43:34-41.
33. McCormick PC, Torres R, Post KD, Stein BM.In- tramedullary ependymoma of the spinal cord. J Neuro- surg 1990; 72:523-32.
34. Hoshimaru M, Koyama T, Hashimoto N. Results of microsurgical treatment for intramedullary spinal cord ependymomas: analysis of 36 cases. Neurosurg 1999;
44:264-9.
35. Fassett DR, Schmidt MH.Lumbosacral Ependymo- mas: A Review of the Management of Intradural and Extradural Tumors, Neurosurg Focus, 2003; 15(5).
©2003 American Association of Neurological Surge- ons.
36. Shrivastava RK, Epstein FJ, Perin NI, et al.Intra- medullary spinal cord tumors in patients older than 50 years of age: management and outcome analysis. J Ne- urosurg Spine 2005; 2:249-55.
37. Yoshii S, Shimizu K, Idok, et al.Ependymoma of the spinal kord and the cauida equina region. J Spinal Di- sord 1999; 12:157-61.
38. Lee DK, Choe WJ, Hung CK, et al.Spinal kord he- mangioblastoma: surgical strategy and clinic outcome.
J Neuroonco 2003; 61:27-34.
39. Jacobs WB, Perin RG.Evaluation and treatment of spinal metastases: An Overview Neurosurg Focus 11(6), 2001. © 2001 American Association of Neuro- logical Surgeons.
40. Enkaouna AE, Doursounian I, Chatellier G.Verteb- ral metastases. Spine 1997; 22:2293-8.
42. Sunderasan N, Steinberger AA, Moore F.Surgical management of primary and metastatic tumors of the spine. Schmicdek HH, Sweet WH: Operative Neuro- surgical Technigues, WB Saunders Company, Fourth Edition, 2000; 2:2146-70.
41. Vrionis FD, Small J.Surgical management of metas- tatic spinal neoplasms. Neurosurg Focus 15(5), 2003.
© 2003 American Association of Neurological Surge- ons.
43. Tay BKB, Eismont FJ.Primary spinal tumors. Vaca- ro AR, Betz RRB, Zeidman SM. Principles and practi- ce of spine surgery, Mosby, 2003; 15:187-211.
