Pankreas Hastalıkları
Dr. Ümit Bilge Doğan
MKÜ Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji BD
Duodenal papilla
Minor papilla
Wirsung kanalı Santorini
Kanalı
Koledok
Pankreas Divisum
Annüler Pankreas
• Halka Ģekilli pankreas
o Ventral pankreas iki parçadan oluĢur. Bu iki parça birleĢip, pankreasın dorsal kısmı ile birleĢir. Ancak ventral pankreasın sağ parçası normal rotasyon
yaparken, sol parçası tam zıt yönde göç ederek duodenun 2. kısmını halka Ģeklinde sarar.
o Çocukluk döneminde veya eriĢkinde duodenal obstriksiyona yol açar
Ektopik Pankreas Dokusu
CCK sekresyonu Uyaran; yağ, protein
Kalsiyum Yer; I hüc
Endokrin
Sekretin Uyaran;PH Yer; S hüc.
Asinus Nörokrin (vagus)
Asetil kolin VIP
Substans P Gastrin releasing
peptit (GRP)
Asetil kolin
Kanal
Tüm proteolitik enzimler inaktif formda pankreastan salgılanır.
Enterositden salgılanan enterokinaz (safra asitlerin uyarması ile) tripsinojenden tripsine dönüĢmesine neden olur. Tripsin kendi dahil tüm proteolitik enzimlerin aktifleĢmesini sağlar
Diğerleri Amilaz
Lipaz Prokolipaz Fosfolipaz A2 Kolesterol esteraz
Ribonükleaz Deoksiribonükleaz
Tripsin İnhibitörü
Akut Pankreatit
• Akut pankreatit; pankreasın ve peripankreatik
dokuların otodijesyon (kendi kendini sindirmesi) sonucu oluĢan lokal ve sistemik komplikasyonlara neden olan akut inflamatuvar hasarıdır.
• Hafif ve kendini sınırlayan bir hastalıktan ölümcül olabilen çok ciddi tablolara kadar değiĢik
Ģekillerde görülebilir.
Patogenez
• Akut pankreatit; pankreas içinde zimojenlerin erken olarak asiner hücrelerde, kanal içinde veya interstisiyel mesafede aktive olması sonucu oluĢan, bezin kendini sindirmesi
Ģeklinde baĢlar.
• Bu da asiner hücrelerin hasarına, nekrozuna, ödem ve inflamasyona neden olur.
• Sindirim enzim aktivasyonuna ilaveten, oksidatif stres, pankreas içindeki mikrosirkülasyondaki yetersizlik ve
sitokinlerin salınımı (IL-1, TNF, PAF, NO) da pankreatik zedelenme ve ekstrapankreatik komplikasyonların
oluĢumuna katkıda bulunur
Patogenez
• Tripsinojen aktivasyonu neden?
o Kanal tıkanması, kanal içinde basınç artıĢı, interstisiyel alana pankreatik sıvı kaçıĢı ve anzimlerin aktivasyonu o Kanalın tıkanması, kanalda tripsin inhibe eden enzimin
yetersizliği ve tripsinojenin aktivasyonu
o Biliyopankratik kanalın taĢ ile tıkanması, safranın pankreas kanalına kaçıĢı ve enzimlerin aktivasyonu
o Dudenal içeriğin kanala kaçması ve enzim aktivasyonu o Asiner hücre içinde lizozomal enzimlerin aktivasyonu,
tripsinojenin aktivasyonuna neden oluyor.
Sınıflandırma
• Ödematöz, Interstisyel veya hafif Pankreatit
• Ciddi veya Nekrotizan akut pankreatit
Klinik (Belirti ve Bulgular)
• Akut baĢlangıçlı
Epigastriumda ağrı
ġiddetli ve dirençli Bulantı ve Kusma
Klinik (Belirti ve Bulgular)
• Karın ağrısı vakaların % 95‟inde görülen ana bulgu
o Epigastriumda ve sol üst kadranda, ani baĢlayan devamlı, künt, yanıcı vasıfta, 15-60 dk da en üst düzeyine çıkan devamlı olan bir ağrıdır.
o Epigastrik bölgeden sırta yayılan kuĢak tarzındaki karın ağrısı olguların 1/2-2/3 ünde görülür.
o Bulantı, kusma, abdominal distansiyon sık görülür.
o Ağrı sırta, sol omuza yayılır. KuĢak tarzında ağrı olabilir o Hasta oturur pozisyonda daha rahattır, yatınca Ģiddeti
artabilir
• Ateş; Hastaların %60-90 ında görülür
o 38-39 C ye kadar çıkabilir.
o Enfeksiyöz bir patolojiye ait olmayabilir o Bacaklı ateĢin varlığı komplikasyonları
düĢündürmelidir (Enfekte nekrotik pankreas,
abse, kolanjit, pnomoni)
Fizik Muayene
• Abdominal hassasiyet sıklıkla vardır.
• Ciddi olgularda defans ve rebound duyarlılık görülebilir.
• Hastalığın ciddiyetiyle paralel olarak, taĢikardi, takipne, hipotansiyon da
bulunabilir.
• Dehidratasyon bulguları;
Bu hastalarda çok belirgin dehidratasyon mevcuttur. ġoka meyillidir?
Neden?
• Bulantı-Kusma ile sıvı kaybı
• Peripankreatik ve retroperitona alana sıvı kaçıĢı
• Ġntestinal traktüsde (atonik bağırsak segmenti) sıvı birikimi
• GIS kanamaları (stres ülserleri, erozyonlar, gastrik varisler)
• Sistemik dolaĢıma geçen vasoaktif maddelerin
vasodilatasyona ve permeabilite geçiĢine neden olmaları
Hastaya tanı koyulur koyulmaz hızlı ĠV sıvı verilmelidir (Ġlk saate 2000-3000, 24 saatte 10 000-15 000 cc sıvı ihtiyacı olabilir)
• Sarılık
o Ödemli ve ĢiĢ pankreas baĢının koledoğa bası yapması
o Koledok taĢı ( biliyer pankreatit)
o Alkolik KC hastalığı
• Karında distansiyon
o Sıklıkla bulunur (atonik bağırsak) 1-2 gün sürer o Akut peritonit geliĢmesi (iflamasyonun peritona
yayılması) sonucu paralitik ileus geliĢmesi nedeniyle ciddi distansiyon görülebilir
o Paralitik ileusun bir nedeni de bulantı- kusmaya sekonder elektrolit bozukluluğudur (özellikle hipopotasemi)
• Asit bulunması ciddi pankreatit var demektir
• Kitle; psodokiste bağlı
• Cullen belirtisi, grey turner belirtisi ciddi hemorajik pankreatit bulgusudur
• Özellikle eksteremitelerde kırmızı ağrılı nodüller;
deri altı yağ nekrozunun göstergesidir
• Tetani
• Sol diyafragma yolu ile inflamasyonun toraksa yayılması sonucunda
o Hıçkırık o Yan ağrısı
o Sol Omuz ağrısı
o Solunum sıkıntısı (plevral efüzyon, atelektazi)
Tanı
• Anamnez
• Fizik Muayene
Daha önce akut pankretik atak, safra taĢı hikayesi, alkol hikayesi, kan alınırken lipemik (beyaz süt gibi kan) kan görünümü tanıya yaklaĢtırır.
• Labaratuvar
Amilaz ve Lipaz düzeyleri
• Görüntüleme yöntemleri
Direk grafi, Abd USG ve Abdominal Tomografi
Labaratuvar
• Amilaz, 2 saat sonra yükselmeye baĢlar.
Ġnflamasyon devam etmiyor ise 48 saat içinde düĢer.
• Normalin > 3 kat tanıyı koymada önemli bir kriter,
> 1000 U/L tanıyı koydurucu (yükseklik ciddiyeti göstermez)
• Sıvılarda (asit ve plevrada serumdan 3-4 kat daha yüksek)
• Diğer bazı hastalıklarda da yükselebilir
(Makroamilazemi)
• Lipaz, amilaza göre daha spesifiktir.
• Daha geç yükselir ve daha uzun süre kanda kalır (72-96 saat) geç gelen vakalarda
amilaz normal lipaz yüksek saptanabilir
• Lipaz normal üst sınırının 2 kattan daha
düĢük olması nonspesifiktir.
• Lökositoz
• Htc yükselme (hemokonsantrasyon)
• Hiperglisemi
• LDH yüksekliği
• Hiperlipidemi
• Hipokalsemi, Hipoalbüminemi
• Elektrolit bozukluğu (hipopotasemi, hiponatremi)
• Hioalbüminemi
• Hiperbilüribinemi
• Hipoksemi (pO2< 60 mmHg)
• AST, ALT, ALP artıĢı
ALT 3 kat veya daha yüksek ise %97 biliyer kaynaklı pankreatit
• LDH> 250 Ü/L
• CRP yüksekliği (> 150 mg/dl prognoz kötü)
Görüntüleme Yöntemleri
• Ayakta Direk Batın grafisi
o Dudenuma ait bölgesel dilatasyon, “sentinal lup”
o Kolon gazının transvers kolon hizasında kesilmesi “kolon cut-of”
o Hava sıvı seviyeleri
o Psoas kasının ve böbrek konturlarının silinmesi o Ekstralumina hava sıvı seviyesi (pankreatik abse)
o Kalsifiye safra taĢları, pankreas taĢları(kronik pankreatit) o Sol da daha sık plevral efüzyon, atelektazi
o Kardiyomegali olmadan akc parankiminde yumuĢak infiltrasyonlar (ARDS)
Görüntüleme Yöntemleri
• Abdominal tomografi kesin tanı ve komplikasyonların değerlendirilmesinde en önemli yardımcıdır.
• Abdominal USG‟nin pankreatit tanısındaki duyarlılığı daha az olmakla birlikte ve bazen belirgin ileus gibi durumlarda teknik kısıtlamalara maruz kalınabilse de etyolojide safra taĢının varlığını değerlendirmede yararlıdır.
• Hafif olgularda % 15-30 hastada tomografi normal
bulunabilir. CT pankreatiti, diğer ölümcül karın içi olaylardan ayırt etmekte oldukça yararlıdır.
• Manyetik resonans görüntülemenin tomografiye üstünlüğü yoktur. Ancak kontrast madde alamayan vakalarda
kullanılabilir
Şiddet Belirleme
• Bu amaçla en sık kullanılan kriterlerden biri Ranson kriterleridir. Ġki veya daha az risk faktörü olanlarda ciddi hastalık riski
yokken, üç veya daha fazla risk faktörü
olanlarda ciddiyet ve mortalite riski artar.
• Glasgow kriterleri
• APACHE II skorlama sistemi
• Balthazar skor index
• Atlanta klasifikasyon sistemi
Ranson Kriterleri
Ranson Kriterleri Glasgow Kriterleri
Hastaneye ilk başvuruda: 48 saat içinde:
YaĢ>55 YaĢ>55
Lökosit sayısı>16.000 Lökosit sayısı>15.000 Glukoz>200 mg/dl Glukoz>180 mg/dl LDH> 350 U/L LDH> 600 U/L AST> 250 U/L Albumin < 3.2 g/dl
Kalsiyum < 8mg/dl
İlk 48 saat içinde: Arterial PO2 < 60 mmHg
Üre > 45 mg/dl Hemotokritte düĢme >%10
BUN değerinde artma > %5 artıĢ mg/dl Serum kalsiyum <8 mg/dl
Baz açığı > 4 mEq/L Sıvı açığı >6 L
PaO2 < 60 mmHg
Akut pankreatitte CT
Seyir
• Hastaların %75-80‟inde olay kendini bez içinde ve peripankreatik dokularla sınırlar ve spontan olarak birkaç gün içinde geriler.
• Mortalite %1 den azdır
• % 20-25 olguda ise lokal veya sistemik
komplikasyonlar ile ölümle sonuçlanabilen daha ciddi bir seyir izler.
• Hastanede bakım gerektiren bu grupta ortalama
mortalite %5-10‟dur.
Lokal Komplikasyonlar
Pankreatik:
• Ġnflamatuar kitlenin oluĢturduğu flegmon,
• Peripankreatik effüzyon,
• Enfekte nekroz veya pankreatik abseler
• Psödokist
• Pankreatik asit
• Ġnfekte psödokist
Nonpankreatik:
• Gastrointestinal ileus tablosu,
• Safra kanalı tıkanması
Sistemik Komplikasyonlar
• Kardiyovasküler komplikasyonlar: Hipovolemi, hipotansiyon, Ģok
• Renal: Oligüri, azotemi veya böbrek yetmezliği
• Hematolojik: Vasküler tromboz, DIC
• Pulmoner: Hipoksemi, atelektazi, plevral effüzyon, ARDS veya solunum yetmezliği
• Metabolik: Hipokalsemi, hiperglisemi, hipertrigliseridemi, metabolik asidoz
• GI kanama: Stress gastriti, psödoanevrizma, gastrik varisler
• Diğer: Periferal yağ nekrozu, toksik ensefalopati
Ayırıcı Tanı
TEDAVİ
Kronik Pankreatit
Tanım
• Pankreasta hasar oluĢturan etkenin sürekli olması sonucu, pankreas dokusunda histolojik olarak
inflamasyon ve geliĢen fibrosis sonucu ekzokrin ve endokrin dokunun irreversibl yıkımı (kaybı) ile giden bir tablo olarak tanımlanabilir.
• Histolojik doğrulama çoğu kez mümkün olamadığı için tanı ve sınıflamada CT, USG ve ERCP gibi
görüntüleme yöntemleri ile elde olunan veriler
kullanılmaktadır.
Klinik
• Kronik pankreatitli olgular sıklıkla kronik veya episodik karın ağrısı, daha az sıklıkla da
malabsorbsiyon= sindirim bozukluğu-yetmezliği (steatore, kilo kaybı veya malnutrisyon) veya diabetes mellitustan yakınırlar.
• YaklaĢık % 15 olguda ağrı olmaksızın steatore veya diabetes mellitus ön planda iken bazı hastalarda da ise pankreatik ekzokrin ve endokrin yetmezlik
olmaksızın sadece ağrı Ģikayeti ile kendini
gösterebilir.
Fizyopatoloji
• Olaya neden olan kesin mekanizmalar hala bilinmemektedir.
• Farklı etyolojik nedenler değiĢik
mekanizmalarla sürece katkıda bulunurlar.
• Son nokta ise, geri dönüĢümsüz pankreatik asini, kanallar, sinirler ve adacık
hücrelerinde hasardır.
Etyoloji
Alkol kullanımı
Pankreatik kanalın tıkanması Pankreatik kanala travma Kanalda striktür veya taĢ
Pankreas kanalında uzun süre stent kalması
Pankreas divisum ve iliĢkili aksesuar papilla stenozu Genetik sebepler
Kistik fibrozis
Herediter pankreatit Tropikal pankreatit
Otoimmun kronik pankreatit Metabolik
Hiperlipidemi Hiperkalsemi
İdiopatik pankreatit Erken ortaya çıkan tip Geç ortaya çıkan tip
• Karın Ağrısı
• Kilo kaybı, Kronik Diyare (steatore)
• Dibabetes mellitus
Belirti ve Bulgular
Karın ağrısı
• Sıklıkla görülen ağrı Ģekli; sabit, müphem, epigastrik
lokalizasyonda, sırta yayılan, yemekle ve supin pozisyonda Ģiddeti daha da artan tiptir.
• Yemediği dönemlerde daha rahat olduğunu hisseden hasta, gıdalardan kaçınarak zamanla kilo kaybı ve malnutrisyon tablosuna girebilir.
• Ağrılı dönemler, günler, haftalar boyu sürebilirken, bazı hastalarda ise sürekli bir hal alabilir. % 20 hastada
narkotik analjezik ihtiyacı duyacak kadar Ģiddetli ağrılar görülebilir.
• Alkolik pankreatitlerin % 15‟inde, geç ortaya çıkan
idiyopatik pankreatitlerin ise % 25‟inde hiç ağrı olmaz.
Malabsorbsiyon
• Malabsorbsiyonun nedeni; pankreatik enzimlerin azalması, bikarbonat salgısının azalıp duodenal pH‟nın düĢmesi sonucu lüminal sindirimin
bozulmasıdır.
• Malabsorbiyon, ağrı olacak endiĢesi ile yemek yememe, kronik alkolizme bağlı yetersiz kalori alımı sonucu kilo kaybı gözlenir.
• Kronik alkoliklerde folat eksikliği görülebilirken diğer vitamin eksiklikleri genelde görülmez.
• D vitamini eksikliğine bağlı osteopeni/osteoporoz
gözlenebilir.
Diyabetes Mellitus
• Pankreatik adacık hücreleri diğer asinar ve duktal hücrelere göre zedelenmeye daha dirençli olduğu için diyabet
steatoreden daha az sıklıkla görülür.
• Diyabetes mellitus, kronik pankreatitli olguların %30„unda görülürken, ilerlemiĢ hastalığın göstergesi olan diffüz
pankreatik kalsifikasyon varlığında % 70 hastada görülebilir.
• OluĢan bu sekonder diyabette, yetersiz glukagon rezervinin de katkıda bulunduğu, sıklıkla tedavi ile iliĢkili hipoglisemi atakları, daha nadir ketoasidoz atakları görülür.
• Retinopati, nöropati gibi diğer komplikasyonlara ise diğer diabet formları ile benzer oranlarda rastlanır.
Tanı Yöntemleri
• Kronik pankreatit yavaĢ ilerleyen bir hastalıktır.
• Fonksiyonel ve yapısal değiĢiklikliklerin ortaya çıkması uzun yıllar alabilir ve bu gerçekde özellikle erken evre hastalığın tanınmasını zorlaĢtırır.
• Belirgin dilate pankreatik kanal, pankreatik atrofi ve diffüz pankreatik kalsifikasyon gibi yapısal anomaliler kolayca saptanır.
• Hastalığın etyolojisi ve evresinin, tanısal testlerin duyarlığı ve özgüllüğü üzerine önemli etkileri vardır.
• Bu durum da “büyük kanal hastalığı” (big duct disease) ve
“küçük kanal hastalığı” (small duct disease) klinik ayrımının oluĢmasına yol açmıĢtır.
Tanı Yöntemleri
• Hormonal stimulasyon testleri hariç fonksiyon bozukluklarını gösteren testler genellikle kısıtlı sayıdadır ve ancak ileri dönemde geliĢen ekzokrin yetmezlik oluĢtuğunda bize bilgi verebilir.
• Tanıda gerçek altın standart yöntem biyopsidir; bu Ģekilde pankreatik inflamasyon, fibrosis, asinar
dokuda yıkım ve kanal içinde tıkaçlar ve çökeltiler tesbit edilebilir.
• Fakat pratikte biyopsi rutin uygulanan bir yöntem
değildir sıklıkla diğer yöntemlere baĢvurulur.
Tanı Yöntemleri
Fonksiyonal testler Yapısal özellikleri gösteren testler
Sekretin veya sekretin kolesistokinin testi Endoskopik USG
Fekal elastaz, kimotripsin ERCP
Serum tripsin düzeyi MRI/MRCP
Fekal yağ düzeyi Tomografi
Kan şekeri USG
Düz karın grafisi
Tanısal Yaklaşım
• Erken ve geç evrede doğru sonuç verebilen, ucuz bir yöntem henüz mevcut değildir.
• Tanıda basit, güvenli ve ucuz yöntemden, daha karmaĢık, pahalı, invaziv olana doğru bir sıra izlenmelidir.
• Ġlk basamakta düz karın grafisi, USG, serum tripsin veya fekal elastaz düzeyi bakılabilir.
• Bir sonraki basamakta hormonal stimulasyon testleri, BT, MRCP, EUS kullanılabilir.
• Ġnvaziv ve riskli olabilen ERCP daha sonraki
aĢamada düĢünülmelidir
Pankreas Tümörleri
PANKREAS TÜMÖRLERİ
%80 asiner, 15-20 kanal, %1-2 endokrin hüc.
EKSOKRİN : (Duktal veya asiner hücrelerden kaynaklanır) a) BENĠĞN : Seröz kistadenom
Musin kistadenom
Ġntraduktal papillar musinöz adenom Matür kistik teratom
b) MALĠĞN : Duktal Adenokarsinoma (%85-90) Osteoklast benzeri dev hüc tümör Seröz Kistadenokarsinoma
Müsinöz Kistadenokarsinoma Asiner hücreli karsinom
Pankretikoblastom
Solid psödopappilar karsinom KarıĢık karsinom
ENDOKRİN : (Langerhans adacık hücrelerinden kaynaklanır) a) BENĠĞN b) MALĠĞN
Ġnsülinoma, Gastrinoma, Glukagonama, VIPoma, Somatositoma Sarkoma Lenfoma
Pankreas kanseri
• Kadın ve erkeklerde 4. sırada kansere bağlı ölüm nedenidir.
• Yüzbin nüfus baĢına yılda 7.8 kiĢide görülür.
• Tüm kanserlerin %2‟sinden,
• Kansere bağlı ölümlerin %5‟den sorumludur.
• Tanı konulduğunda hastaların sadece %10-15‟i
rezektabldır.
.
• YaĢ >60
• Erkek
• Sigara içme
• Kronik Pankreatit (5 misli)
• Non-polipozis kolon kanseri sendromu
• Obesite
• Yağlı beslenme
• Ailevi hikaye (%5-10)
• Herediter yatkınlık
• Hareketsiz yaĢam tarzı
• Alkol, Diyabetes Mellitüs Gastrektomi, Kolesistektomi
Pankreas kanseri için risk
faktörleri
• Sinsi bir hastalıktır, semptomlar çok geç ortaya çıkar.
• Semptomatik hastaların %85‟inde tümör lokal veya sistemik olarak invazivdir.
Klinik
• ĠĢtahsızlık
• Halsizlik
• Keyifsizlik
• Yorgunluk
• Kilo kaybı
Ağrı ortaya çıkmadan kanser mevcuttur.
Klinik
• Karın Ağrısı, epigastriumda sırta yayılan devamlı, kuyruk kısmında olanlarda baĢka bir belirti
olmayabilir
• Tıkanma sarılığı en erken belirtidir (baĢ kısımında yerleĢenler için)
• Diyabet baĢlangıcı (yaĢlı kiĢilerde yeni baĢlamıĢ)
• Eksokrin yetmezlik
• Depresyon
• Venöz trombosis (Trousseau sendromu)
Klinik
• Ultrasonografi
Non-invaziv, Ucuz,
Bilgisayarlı tomografiye göre yetersiz
• Bilgisayarlı Tomografi
• MRI (BT ek bir üstünlük yok)
• MRCP (safra yollarınıda gösterir, baĢkaüstünlüğü yok)
• ERCP, pankreas kanalından sitolojik inceleme,
• Endoskopik USG
Tümör tesbitinde (özellikle, < 3cm) ve evrelemesinde HASSAS EUS eĢliğinde çölyak plaksus blokajı
• Evreleme laparoskopisi
