BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ

(1)

BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ

GELİŞİMSEL BİR YAKLAŞIM

James F. MASTERSON, M.D.

(2)

Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 162 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi, Gelişimsel Bir Yaklaşım,

James F. MASTERSON Özgün adı:

Psychotherapy of the Borderline Adult, A Developmental Approach.

Türkçe yayın hakları The Marsh Agency Ltd. aracılığıyla alınmıştır.

ISBN 978-605-4817-03-0

ortamlarda yayımlanamaz.

Birinci baskı: Temmuz 2014

Editör: Tahir Özakkaş

Çeviri: Çeviri: Muhittin MACİT - Hülya MACİT Yayıma hazırlayan: Sevgi Çorabatur & Menekşe Arık

BaskıOfis Matbaa

Ofis Matbaa Yayın Kağıt San. Tic. Ltd. Şti.

Davutpaşa Kışla Caddesi Güven İş Merkezi No: 386-387 Topkapı-İstanbul

Tel. 0212 576 47 15

PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.

Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285 Darıca-İZMİT

Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698 Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL

Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102

www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com

(3)

BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ

GELİŞİMSEL BİR YAKLAŞIM

James F. MASTERSON, M.D.

Çeviri

Muhittin MACİT - Hülya MACİT Editör

Tahir ÖZAKKAŞ M.D., Ph.D.

(4)

İÇİNDEKİLER

SUNUŞ 7

GİRİŞ 9

Arka Plan 12

Metod 14

Teşekkür 15

I.KURAM 17

TEDAVİ GEREKSİNİMİ 19

Sevmek 20

Üretmek 27

Tartışma 29

LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ 31

Giriş 31

Klinik Özellikler 32

Gelişimsel Düşünceler 39

BİR AYRILMA-BİREYLEŞME BAŞARISIZLIĞI 49 Ayrılma-Bireyleşme Evresindeki

NormalEgo Gelişiminde Annenin Rolü 50 Normal Ayrılma-Bireyleşme Sürecinde Babanın Rolü 56 Bordeline Hastaların Gelişiminde

Ayrılma-Bireyleşme Evresindeki Yanlışlıklar 60

Çocukluk 73

Ergenlik Öncesi Dönem: İkinci Bir Ayrılma-Bireyleşme Evresi 73

(5)

İçindekiler 5 Yetişkin Borderline Hastalarda

Daha Sonra Oluşan Hızlandırıcı Stresler 74 Ayrılmaya Karşı Geliştirilen Başka Savunmalar 77 BİR AYRILMA-BİREYLEŞME BAŞARISIZLIĞI 81 Borderline Hastaların İntrapsişik Yapıları 83

Terapötik Değerlendirmeler 90

Klinik Örnek 93

KLİNİK TABLO 99

Bir Klinik Sendromunu Hızlandıran Stresler 99

Klinik Tablo 111

Ayırıcı Tanı 119

PSİKOTERAPİ 125

Terapist 125

Psikoterapinin İki Türü 127

Psikoterapi Seçimi 129

Psikoterapinin Aşamaları 136

Terapistin Tepkileri 143

Terapide Ayrılma Stresi 151

II.KLİNİK 153

A.DESTEKLEYİCİPSİKOTERAPİ 153

GİRİŞ 155

GEDİKLİ ÖĞRENCİ 157

Catherine’nin Vaka Raporu 157

Hastanın Terapisi 162

Catherine’nin Borderline Probleminin Analizi 164

GEDİKLİ ÖĞRENCİ 197

Sonuç 208

40YAŞINDA HAYAT SONUN BAŞLANGICINDADIR 211

Nancy; Yaş 40; İş İdarecisi 211

Susan; Yaş 40; Sosyal Yardım Bölümü Bölüm Başkan

Yardımcısı 229

İzlenimler 242

(6)

B.YENİDENYAPILANDIRICIPSİKOTERAPİ 245

VAKA 1 247

YENİDEN BİRLEŞME İSTEĞİNİ EYLEME VURMA 251

Önceki Tedavinin Öyküsü 251

Tedavinin Şimdiki Durumu 254

İntrapisişik Yapı 257

Psikoterapi 260

TERAPÖTİK BİR AÇMAZ 271

Özet 297

TERK DEPRESYONU 299

Özet 328

ÖLDÜRÜCÜ ÖFKE 331

Özet 346

ÖZERKLİK YOLUNDA 349

Tartışma 373

VAKA 2 375

BAĞLAYICI BAĞ 379

Aile Öyküsü 379

Psikoterapi 381

TRAJEDİ 395

YAS 419

ZAFER 431

Özet 438

ÖZET VE TARTIŞMA 441

Özet 441

Tartışma 445

Sonuç 459

EK 461

DİZİN 465

BİBLİYOGRAFYA 473

(7)

SUNUŞ

Psikanalizin içinden çıkan ve ekole yeni kavramlar, dinamik- ler, yorumlar kazandıran pek çok kuramcı vardır. Master-son, bu kuramcılar arasında yer alan ve özellikle nesne ilişkileri bağla- mında çok önemli açılımlar sağlamış olan değerli bir kuramcıdır.

Entegratif ve bütüncül bakış açısında öncü olan Masterson, Mah- ler ve Bowlby’den etkilenmiş klinik gözlem ve deneyimlerini, ge- lişimsel psikoloji üzerine odaklamıştır.

Masterson, klinikte gözlemlenen “borderline” ve “narsisis-tik”

bozuklukların, “Terk Depresyonu” olarak adlandırabileceğimiz kuramsal açıklaması ile nesne ilişkileri bağlamında çok önemli noktalara parmak basar. Borderline kişilik bozukluğuna 15. ve 22.

aylarda anneyle yeniden yakınlaşma evresindeki duraklamanın sebep olduğunu tanımlar. Bu anlamda, çocuğun annenin libidinal ulaşılabilirliğinden uzak kalması/bırakılmasının borderline durumların ana yapısı olarak gösterir. Narsisistik bozuklukların oluşumunu ise, anne ile çocuk arasındaki sembiyotik ve grandi- yöz birlikteliğinin babaya yansıtılmasını ve/ya çocuk için babanın yönelinebilecek temiz bir nesne olarak seçimine bağlar. Her iki bozuklukta, egonun, gerçeklik ve haz egosu olarak ikiye ayrılması ile iyi-kötü kendiliğin oluşum süreçlerinde duygu ve libidinal/saldırgan dürtüler arasındaki bağın gösterilmesi terk depresyonu kuramı için önemli vurgulardır.

Elinizdeki kitap bu anlamda, söz konusu bozuklukların teorik ve klinik düzlemde Kernberg ve Kohut ile olan benzerlikleri ve farklılıkları ortaya koymaktadır. Klinisyen ve teorisyenler açısın- dan önemli bir kaynak olarak ilgi çekeceğini ve bir boşluk doldu- racağını düşündüğümüz kitabın yayınlanmasında büyük bir hiz-

(8)

met gören Litera Yayıncılık’a yardımcı ol-mak, Psikoterapi Ensti- tüsü Derneği için bir övünç kaynağıdır.

Psikoterapi Enstitüsü olarak Sn. J. Masterson ile başlayan iş- birliğinin, önümüzdeki günlerde bilimsel eğitim ve atölye çalış- maları ile gelişeceğini de bu yayınla birlikte sizlere duyurmak bi- zim için önemli bir paylaşımdır. En kısa zamanda, kitaplarıyla tanıştığımız J. Masterson’u, Türk Psikiyatri ve Psikoloji camiası ile tanıştıracak bilimsel etkinliklerde görüşmek dileği ile iyi okumalar dileriz.

Tahir ÖZAKKAŞ Psikoterapi Enstitüsü Başkanı

(9)

GİRİŞ

Borderline hastalarla ilgili psikoterapötik çabalar, hastalık hakkındaki görüşlerin belirsiz olması ve hastalık nedenlerinin bi- linmemesi sebebiyle yıllar boyunca amacına ulaştırılamamıştır.

Bu durum da uygun bir tedavi geliştirmeyi imkânsız hale getir- miştir.

Bu belirsizliğin doğması şu üç ana etkenden kaynaklanmakta- dır: 1-Araştırmaların yetersizliği. 2-Psikiyatristlerin psikodinamik ve gelişimle ilgili hususlardan daha çok betimleyici ve nozolojik hususlara önem vermesi. 3-Psikanalistlerin id, ego, sü- per ego gibi intrapsişik yapıların gelişimsel özelliklerinden daha çok içgüdüsel dürtü kuramı ve bu yapılar arasındaki ödipal ça- tışmaya önem vermeleri.

Bu kitap, Mahler’in^∗ ayrılma-bireyleşme kuramı üzerine olan çalışmasında da geniş bir şekilde ele alındığı gibi, border-line sendromunun kaynağını ve intrapsişik yapısını açıkça ortaya ko- yan ve etkili bir psikoterapiyi mümkün kılan nesne ilişkileri ku- ramını ele almaktadır.

Bu kuram, birçok psikoterapi vaka örnekleriyle izah edilmiş, böylelikle de borderline hastaların psikoterapisiyle ilgili cevap- lanması acil birçok soruya yanıt bulmuştur. Bu sorular şunlardır:

Karmaşık ve değişken klinik tablolar karşısında hastalığın ta- nısını nasıl koyarsınız? Borderline sendromu ile borderline durumu arasındaki fark nedir? Borderline’ı psikotik, narsisistik ya da psikopatik kişilik bozukluklarından nasıl ayırırsınız?

∗ Bakınız (ek)

(10)

Hangi etiyolojik faktörler bozuklukta pay sahibidir? Borderli- ne hastalar, kişiler arası yakın ilişkilerde niçin böyle güçlükler ya- şarlar? Hangi olaylar kritik ve şiddetli stresi ortaya çıkarır?

Ne tür psikoterapi uygulamaya konur? Hasta ile hangi sıklık- ta, ne kadar süreyle görüşülmelidir? Yoğun psikanaliz yönelimli psikoterapi mümkün müdür? Ne tür terapötik teknikler esastır?

Terapist, ne zaman, nasıl ve niçin müdahale eder? Hastanın mü- dahaleye olan tepkileri tahmin edilebilir mi? Hastada negatif ak- tarımla ne ölçüde ve nasıl başa çıkabilirsiniz? Akıcı yaşam olayla- rının terapide borderline hastalar üzerinde ne gibi etkileri vardır?

Psikoterapiyi nasıl sonlandırırsınız?

Nesne ilişkileri kuramı, çocuğun ayrılmak ve bireyleşmek için gösterdiği çabalarına karşılık, annenin libidinal ulaşılabilirliğini geri çekmesinin, ayrılma-bireyleşme evresinde bir gelişimsel du- raklamayı doğurduğunu ileri sürmektedir (yeniden yakınlaşma alt evresi). Bu duraklama ya da saplanma, tam olarak bu dönem- de ortaya çıkar; çünkü çocuğun bireyleşmesi, annenin çocuğuna yapışmak için savunucu ihtiyacına büyük bir tehdit oluşturur ve libidinal varlığını geri çekmesine neden olur.

Bu etkileşimin iki teması -anneye gelme ve yapışma için annenin ödüllendirmesi ile anneden ayrılma-bireyleşme için annenin

geri çekilmesi- çocuk tarafından, kendilik ve nesne temsili olarak içe alınır ve böylece onun intrapsişik yapısının -bölünmüş nesne ilişkileri biriminin- ana teması olur. Bölünmüş ego ayrıca, bölünmüş nesne ilişkileri birimi ile birlikte gelişir. Bu yapılar daha sonra, terapötik aktarım sırasında yinelenir. Bu yapı- ların ve birbirleri arasındaki ilişkinin aktarım esnasında tezahür- leriyle birlikte anlaşılması uygun ve etkili bir psikoterapi gelişti- rilmesini sağlar

Bu kuram, hem kişiler arası ilişkiler, hem de intrapsişik yön olmak üzere iki bölümde açıklanmıştır. Psikoterapinin genel ilke- lerini tanımlayan bir sonraki bölüm -ki kitabın geri kalanıdır- de-

(11)

Giriş 11 taylı vaka raporlarıyla kuramın psikoterapiye uygulanışına ayrıl- mıştır.

“Destekleyici” terapi üç bölümde ele alınmaktadır. İlk iki bö- lüm, 22 yaşında bir kadının bir buçuk-iki yıl süren psikote- rapisinin her bir görüşmesini açıklayarak sunmaktadır. Bir sonraki bölüm ise, her biri 40 yaşında olan iki kadının, haftada bir defa uygulanan ve iki yıl süren psikoterapisini anlatmaktadır.

Yoğun uygulanan, yeniden yapılandırıcı psikanaliz yönelimli psikoterapi, ilki dört yıl süresince, haftada dört defa terapi uygulanan 45 yaşında bir adamın, ikincisi ise haftada iki üç defa görü- len ve terapisi altı yıl süren 40 yaşında bir kadının olmak üzere iki vaka raporu halinde 14 bölümde anlatılmaktadır. Son bölüm ise kuramsal bilgilerle klinik gözlemleri birleştirerek, bu çalışma- nın sınırlarına, özelliklerine ve bu çalışmada ortaya çıkan diğer sorulara değinmektedir.

Unutulmamalıdır ki, bu kuram da diğer bütün kuramlar gibi açık uçlu olup henüz tamamlanmış değildir. Bu çalışma, diğer araştırmacılar tarafından da onaylanmalı ve gelecekte ortaya çı- kacak yeni kanıtların da gerektireceği üzere gerek benim tara- fımdan, gerekse diğerlerince tekrar gözden geçirilmelidir. Bu ku- ramın en kullanışlı yanlarından biri ise muhtemelen, klinik olarak test edilebilir hipotezlerin düzenlenmesini sağlayarak, kura- mı en mükemmel haline ulaştırmasıdır. Bu kuram körü körüne uyulması gereken, kesin kurallarla belirlenmiş bir şey değil, araş- tırmaların ve çeşitli keşiflerin yapılabilmesi için kullanılabilecek bir araçtır. Araştırmalar ve keşifler için bir araç olarak kullanıl- ması, hem terapisti hem de hastayı yaratıcı bir keşfin içine sürük- ler. Körü körüne uygulanması gereken bir kural olarak kullanıl- ması ise, hem hastayı hem de terapisti boş, umutsuz, kendini tekrar eden bir maceraya götürür.

(12)

ARKA PLAN

Bu kitapta sunulan çalışmaya nasıl ulaştığımın anlaşılması bu çalışma için gerekli olan bazı ilave ve aydınlatıcı bilgiler sağlaya- bilir.

Kişilik bozukluklarıyla ilgili klinik araştırmalara olan ilgim, 1955 yılında, hastaneye yatırılmış ergenleri izleyen bir çalışma ile başladı. Bu ilgim, hastane dışında tedavi edilen ergenleri izleyen ve 1967 de yayımlanan ikinci bir çalışmayla devam etti (150-151).

Yukarıda bahsettiğim ikinci çalışmanın sonuçları, kişilik bozuk- luğu olan ergenlerin bir yıllık bir psikoterapinin ardından ilerle- me kaydetmiş gibi görünmelerine rağmen, beş yıl sonra yine ha- yatlarında başarısız olduklarını göstermiştir. Bu psikoterapi ka- yıtlarının daha detaylı incelenmesinin ardından, hastanın ve has- tanın ailesinin bir yıl boyunca haftada bir kez psikoterapiye alınmasıyla, hastanın gerçekten iyileştiği görülmekteydi. Hasta- nın işlevselliği ve eyleme vurumu daha iyi duruma gelmiş, ailesiy- le yaşadığı çatışmaların azalmasıyla, hasta depresyondan kurtul- muş ve anksiyetesi de azalmaya başlamıştı. Bu terapide özellikle, bu gelişmelere rağmen 5 yıl aradan sonra bu denli sıkıntı yaşa- masının sebeplerine -yani hastanın patolojik karakter özellikleri- ne- değinilmekteydi.

Bu noktada, 1968 yılında klinik araştırmalarımı, davranışları- nın monitörden 24 saat takip edilebildiği ve bu görüntülerin gö- rüşmelerle karşılaştırılabildiği, hastane ortamında bulunan yetiş- kin borderline (sınırdurum) hastalar üzerine yoğunlaştırdım.

Onların kişilik özelliklerine ve onlara karşı nasıl bir tutum içinde olunması gerektiğine dair daha iyi fikirler edinmeye çalıştım.

Aynı zamanda Frosch (62-65), Kernberg (100-109) ve diğerle- rinin, psikanalitik psikoterapi görmekte olan yetişkinlerle ilgili çalışmaları da yetişkin borderline hastaların klinik tablolarını ay- dınlatmıştır. Bu da psikanalitik kurama verilen önemin, ödipal ve dürtüsel özelliğinden, gelişimsel nesne ilişkileri kuramına kay-

(13)

Giriş 13 masına neden olmuş -intrapsişik yapıların nasıl geliştiğiyle ilgili kuramsal bir model- ve böylece borderline hastaların anlaşılma- sına tam manasıyla uygun hale gelmiştir. İlk olarak, ortak yaşam ve ayrılma-bireyleşme dönemlerinin normal ego gelişimine kat- kısı üzerine çalışan Mahler tarafından (138-147), daha sonra da hayatın bu döneminde anneden ayrılmanın, ego gelişimine etkisi üzerine çalışan Bolwby tarafından ayrıntılı bir biçimde gelişimsel kuramlar (94, 209, 229, 245) geliştirilmiş ve bu kuramlar deneyle- re dayanan testlere uygulanmıştır.

Bütün bu çalışmaların, ergenler ve aileleriyle ilgili olan çalış- malarımızla bütünleşmesi, borderline hastalara dair, belirgin ve birçok yönden Kernberg ve diğerleri tarafından yetişkin borderline hastalarla ilgili geliştirilen anlayışa benzer bir anlayış geliştir- memizi sağladı.

Bunun ötesinde hastayı ve ailesini ortak görüşmelerle incele- memiz sayesinde geliştirdiğimiz ve büyük bir avantaj olarak gör- düğümüz bu kuram, yetişkin borderline hastaların gelişim durak- lamalarının sebebinin, çocuğun ayrılma ve bireyleşme çabaları içinde olduğu dönemde, annenin libidinal ulaşılabilirliğini geri çekmesi olduğunu göstermektedir. (149-158). Hasta, büyümek için annesinin libidinal ulaşılabilirliğine ihtiyaç duymaktadır; ge- lişim duraklamasını doğuran şey geri çekiliştir. Ayrılma- bireyleşme konusundaki yanlışların düzeltilmesine yönelik belirli bir psikoterapötik model ortaya çıkmış ve gerçekten etkili olduğu kanısına varılmıştır. Bu bulgular 1972 yılında yayımlanmıştır.

Bu kuram ve terapötik model belirginleştikçe ve yetişkinler açısından etkili bir yöntem olarak görüldükçe ben de kendi özel borderline hastalarımı, bu araştırmamın içine aldım. Onlar da tanı ve tedavi sırasında benzer problemlerin birçoğunu gösterdi- ler. Beklendiği üzere bu kuram ve teknik, ergen borderline hastalarda olduğu kadar yetişkin borderline hastalar üzerinde de ol- dukça etkili sonuçlar vermiştir. Kurama göre, 18 ve 36. aylar ara- sındaki ayrılma-bireyleşme evresinde gelişimsel duraklamanın

(14)

gerçekleştiği doğruysa, hastanın yaşı ister 15 ister 35 olsun aynı düzeyde bir ego saplanması bulunacaktır. Borderline sendromunun görünüm ve sebeplerine dair genel teori, yaşlarına bakılmak- sızın bütün borderline hastalara uygulama zorunluluğunu ortaya çıkarmıştır.

METOD

Görüşme süresince, sürecin nasıl işlediğine dair kendi müda- halelerimi de içeren notlar aldım. Daha sonra, her bir görüşme kısaca özetlendi. Değişimleri yakından takip edebilmek için, terapide yeni bilgiler ortaya çıktıkça, bu kayıtlar düzenli olarak gözden geçirildi. Görüşmeleri tekrar gözden geçirdikçe, kurama dayanarak, ardından gelecek olaylarla kontrol edilebilecek tah- minlerde bulunabiliyordum. Hipotezin oluşturulması, test edil- mesi ve geri bildirim alınması şeklindeki bu sürekli döngü, her bir hasta için uygulanabilirdi. Bu klinik araştırmanın avantajları ve dezavantajları, Özet ve Tartışma bölümünde ele alınacaktır.

Amaçlar ve buna bağlı olarak verilerin toplanmasında yol gös- teren şartlar ile bu kitapta sunulmak üzere bilgilerin düzenlen- mesini sağlayan şartlar birbirinden farklıdır. Veriler, öncelikli amacı hastaya yardım etmek olan psikoterapi aracılığıyla top- lanmıştır. Bu terapötik amaç için gerekli en önemli şart, görüş- meler sırasında hastanın içinde bulunduğu terapi sürecini, yönü- nü ve gelişimini yalnızca terapistin yardımıyla bizzat kendisinin belirleyeceği duygusal bir süreç olarak deneyimlemesini sağlaya- cak iyi bir atmosfer yaratılmasıdır. Bunun sonucunda hastaya sü- reç içerisindeki olumlu ve olumsuz değişimlerin kendi içsel tasa- rımlarının yansımaları olduğu fark ettirilmelidir. Bu yansımalar ve eyleme vurmalar tera-pötik ortamda şimdi ve burada olarak deneyimlendirilmeli ve hastaya bunun içgörüsü kazandırılmalı- dır. Hastanın özerkliğine ve kendiliğinden öğrenmesine saygı gösterilmeli ve bu, terapinin her aşamasında korunmalıdır.

(15)

Giriş 15 Kitabın amacı, duygusal değil, bilimseldir, çünkü asıl istenen, kuramı ana hatlarıyla anlatmak ve kuramın vakalarda nasıl ifade edildiğini göstermektir. Bu amaç için gereken en önemli şart ise, kuramın psikodinamik temalarının, terapide nasıl ilerleyip öne çıktığını ayrıntılarıyla göstermektir. Bu özel amaç için, psikodinamik bağların klinik kanıtları üzerinde yoğunlaşmak, (onları) ayıklamak ve tekrar bir araya getirmek üzere toplanmış verileri gözden geçirdim. Kendi içerisinde yeterince karmaşık olan bu iş için, hastanın daha önemsiz ya da ikincil problemlerini göz ardı etmek gerekmektedir. Burada sunulan klinik bilgiler yoluyla ve detaylarının bağdaşmasıyla, okuyucunun kendisinin de karar ve- rebileceği üzere, ikincil problemlerin bu şekilde göz önüne alın- maması klinik vakaya herhangi bir zarar vermediğinden dolayı feda edilebilir. Bu durum ayrıca, kuramı açıklayan klinik belirti- lere gönül rahatlığıyla yer verilmesini sağlamıştır.

TEŞEKKÜR

Kitabımı en açık haline getirebilmek için gösterdiği çabadan ve sabırdan dolayı uzun yıllardır editörlüğümü yapan Bayan He- len Goodell’e, basıma çıkmadan önce kitabımı okuyan Doktor William Lulow, Thomas Henley, Ralph Klein ve klinik bölümler- de sorunlara doğrudan değinen ve bana son derece yardımcı olan yorumlarından dolayı özellikle Doktor Marry Di Gangi’ye, bu cil- din dördüncü bölümünde olduğu gibi yıllardır bana yardımcı olan Doktor Donald Rinsley’e ve son olarak da işinin ötesinde bir çalışma gösteren sekreterim Miss Taube Honigstock’a sonsuz te- şekkürlerimi sunuyorum.

JAMES F.MASTERSON,M.D New York

Haziran, 1976

(16)

(17)

I. KURAM

(18)

(19)

1

_________________________________________________

T ^EDAVİ G ^{EREKSİNİMİ}

Freud’un psikanalizin amaçları olarak belirlediği sevmek ve üretmek kavramları aynı zamanda yetişkinlerin hayatlarından hoşnut olabilmeleri için gerekli son derece önemli yapı taşlarıdır.

Borderline (sınır durum) hastaların sürekli değişim gösteren psi- koza benzer yaygın eyleme vurmaları, depresyon, panik gibi çok yönlü klinik semptomlar (5, 26, 27, 32, 38, 62, 92, 117, 175, 176, 252) üzerine yapılan vurgu, bütün borderline hastaların iki ana kapa- site olan sevmek ve üretmek konularında ciddi noksanları olduğu gerçeğini gizlemiştir.

Bu hastaların sevme kapasiteleri, yapışarak ve/veya uzaklaşa- rak, yakınlığa karşı kendilerini savunma ihtiyaçları nedeniyle fel- ce uğramaktadır; hastalar, bireyleşmekten kaçınma ihtiyaçları nedeniyle çalışma hayatlarından tatmin duymamaya başlamak- tadırlar. Bu ikisi çoğu kez bir araya gelerek, tipik bor-derline has- taların hayatlarında genel bir tatminsizlik veya hoşnutsuzluk ya- ratan şikâyetlere neden olur. Bu nedenle de bu insanların hayat- larından zevk almak adına gerekli kapasitelerden yoksun kaldık- ları için tatminsizlik içinde olmalarına şaşırılmamalıdır. Aşırı semptomlaştırmanın ötesinde olan bu noksanlıklar tedaviyi ge- rektiren önemli sebeplerdir; tedavi olmaksızın, umut yoktur.

Aşağıdaki kısa klinik hikâyeler, çalışamamalarının, sevememele- rinin, bu hastaların hayatlarındaki olağan dışı engellemelerini göstermektedir.

(20)

SEVMEK

İlk olarak, sevmek ve sevilmekle ilgili güçlüklere bir kaç ör- nek:

Anne

27 yaşında, sarışın, kahverengi gözlü, çekici, evli bir yönetici asistanı söyle şikâyet ediyor: “Her şey alt üst oldu. Sanki son altı aydır hayatımı mahvetmeye çalışıyorum.”

Bir yıl süren psikoterapinin ardından Anne, bir mühendisle evlendi. Çift kendi memleketlerinden, gider gitmez erkeğin kendini yoğun bir şekilde iş hayatına kaptırdığı, kadının ise terapötik bir cemiyette yardımcı olarak bir iş edindiği New York’a taşındı.

İlk altı ay, göze batmayan zorluklarla geçti fakat kocası işleriy- le gittikçe daha yoğun bir şekilde ilgilenmeye ve akşamları da ça- lışmaya başladıkça, hasta, kocasının kendini geri çektiğini hisse- derek öfkeli ve depresif olmaya başladı. Kocasına, onun duygusuz ve bencil olduğunu, bu yüzden ona karşı hiçbir şey hissetmediği- ni, geri kalan hayatını onunla geçirmeyi isteyip istemediğini bil- mediğini söyleyerek şikâyetlerini sıralıyordu. Buna rağmen, koca- sının her şey yolundaymış gibi davranması nedeniyle, evliliğin- deki aksaklıkların kendi kafasında olabileceğini düşünüyordu.

Önceki aldığı psikoterapiyle kontrol altına alınan eyleme vurma arzusu, şimdi terapötik cemiyette gördüğü eyleme vu- rumlarla yeniden canlanmaktaydı. Alkol ve esrara bağlanmaya ve daha sonra, eski bir bağımlı olan bir iş yeri arkadaşıyla ilişki ya- şamaya başladı. Bu ilişkinin niteliği hastaya fantastik bir haz sağ- lıyordu. İkisi, arkadaşlarına ait bir evde öğleden sonraları birkaç saatliğine buluşuyor, içki, sigara içiyor ve cinsel ilişkiye giriyor- lardı. Sadece bazı öğleden sonraları birlikte olmalarına rağmen, Anne o adamın kendisine âşık olduğunu düşünüyordu. Adamın başka kadınlarla da ilişkisi olduğunu çok iyi biliyordu fakat bunu inkâr ediyordu.

(21)

Tedavi Gereksinimi 21 Anne, kocasına, sürekli olarak duygularını acımasızca incitti- ğini bu yüzden artık onu ve evliliğini önemsemediğini söylüyor ve kocasını bu hisleriyle yüzleştiriyordu. Daha da ötesi, kocasının bunlara tepkisiz kalmasına sinirleniyordu.

Bir sonraki görüşmede, herhangi birinin kendine yaklaştığın- da öfkelendiğini ve kendini geri çektiğini, eleştirilere karşı çok hassas olduğunu ve birilerinin, onun öfkeli bir ruh haline sahip olduğunu gördükleri takdirde ondan hoşlanmayacaklarını dü- şündüğünü söyledi. Yüzleştirmesinin, kocasının tavırlarını tam tersine döndürdüğünü ve artık sevecen biri olmaya başladığını ancak kendisinin buna karşılık veremediğini dile getirdi. Bu do- yumsuz ilgi ihtiyacının ve yakın bir ilişkide zarar görme korku- sunun ilişkisini alevlendirip alevlendirmediğini merak ediyordu.

Marry

35 yaşında, evli, beş yaşında bir çocuk sahibi bir kolej öğret- meni olan Marry depresyondaydı ve beş yıllık kocasından şiddetli derecede şikâyetçiydi. Kocasına karşı çok öfkeli olduğunu, artık onunla yaşamaya katlanamadığını ancak yalnız başına kalmaktan çok korktuğu için boşanamadığını söylüyordu.

Kocasını, isteklerine karşı soğuk, cimri, acımasız, duyarsız ama buna karşın kendi isteklerine onun razı olmasını isteyen biri olarak tanımlıyordu. Şikâyetleri özellikle, kocasının hesabında para biriktirirken, onun için, tatil ve eğlence gibi ihtiyaçlarına para harcamak istememesi ile ilgiliydi. Kadın öfkeyle ‘isteklerinin yapılmasını’ belirttikçe, kocası geri çekiliyordu. O geri çekildikçe, kadın cinsel ilişkiye girmekte gittikçe zorlanıyordu. Cinsel ilişki- den yoksunluk da kocasının daha da uzaklaşmasına neden oluyordu. Sonunda para yoksa seks de yok, seks yoksa para da yok gibi bir kısır döngü oluşmuştu.

Kadın, çok fazla istemediği sürece geçici olarak ihtiyaçlarına cevap verebilecek gibi görünen, eşinden boşanmış, kendinden

(22)

yaşça büyük bir öğretmen arkadaşıyla geçen yıl bir ilişki yaşama- ya başlamıştı.

Hasta, daha önce de üniversitede kısa cinsel ilişkiler yaşamış- tı. Mezun olduğu okulundaki ilk yılında, ilk duygusal ilişkisini, evli ve kendinden on sekiz yaş büyük bir profesörle yaşamıştı. Bu ilişkinin bir sonuca ulaşamayacak olması onu kaygılandırmaktan ziyade ona güven kaynağı oluyordu. Zira bu ilişkinin tam bir iliş- ki olmaması onun boğulma kaygısını rahatlatıyordu.

Üniversiteyi bitirdiği ve öğretmenlik görevi için başka bir şeh- re gittiği sırada sevgilisi aniden ölmüştü. Yeni çevresinde, kendini yalnız ve terk edilmiş hissederken, şimdiki kocasıyla tanışmış- tı. Bir kaç aydan sonra, annesinin bu adamı onaylayacağını düşü- nerek onunla evlenmişti. Evlilikleri başlangıçtan itibaren çatış- malarla doluydu.

Kocasından şikayet etmesinin yanı sıra ona bağlı olmak zorunda olduğunu, çünkü onsuz kendini, onunla ilk karşılaştığı günlerdeki gibi tam bir panik içinde, yalnız, terk edilmiş ve ha- yattan soyutlanmış hissedeceğini söylüyordu. Yalnızlıktan çok korkuyordu, öyle ki, yalnızlığa karşı koruma altında olmak ona seksten ve aşktan, romantizmden daha fazla şey ifade ediyordu.

Çocukken annesine yapıştığı gibi, şimdi de kocasına yapışmak zorundaydı.

Jean

Uzun boylu, zayıf, çekici, 27 yaşında ve evli bir kadın olan Jean, kocasına karşı ‘soğuk’ olduğundan dolayı kocasının da des- teğiyle terapiye geldi. Son dakikaya kadar, seks kliniğinde aldık- ları randevuya gitmemek için direnmişti, çünkü bu durumun aşağılayıcı ve utanç verici olduğunu düşünüyordu.

Aralarında bir, bir buçuk yıldır tatmin edici cinsel ilişkiler ya- şamıyorlardı. Kadın gittikçe daha sinirli, gergin, hırçın ve keyifsiz olmaya başlamıştı. Hayatını, bir ev hanımı ve anne olarak geçir- meyi sıkıcı buluyordu. Kocasının sık sık zamanının büyük kısmı-

(23)

Tedavi Gereksinimi 23 nı işte geçirmesinden, ona karşı otoriter bir tavır içinde olmasın- dan ve cinsel isteklerinden rahatsızlık duyuyordu. Onlar arala- rında çatışma yaşadıkça, kadın duygusal açıdan kendini daha da geri çekiyordu. Seks ona göre kocasını memnun etmek için yap- mak zorunda olduğu bir şeydi.

Kocasının davranışlarına karşı acımasız ve eleştirel bir tutum içindeydi ve kocasının, ihtiyaçlarına cevap veremediğini düşünü- yordu. Kocasının da bu düşüncelerini bilmesinden kesinlikle pişmanlık duymuyordu. Öte yandan kocası da gittikçe daha sinirli olmaya, başka kadınlarla yaşadığı ilişkiler hakkında konuş- maya, karısına karşı aşağılayıcı sözler sarf etmeye ve dışarıda daha fazla zaman geçirmeye başlamıştı.

Kadın kendisini, annesinin bir uzantısıymış gibi hissediyordu.

Kendisini, değersiz ve yetersiz biri olarak görüyordu. Kocasıyla evlenmişti, çünkü kocasının başarıları, egosunu tatmin ediyordu ve kocasının onu gerçekten istediğini düşünüyordu. Şimdi kendisini kocasının yanında işe yaramaz biri olarak hissediyordu.

Phyllis

35 yaşında, uzun boylu, sarışın, mavi gözlü, göz kamaştırıcı güzellikte olan bir aktris durumundan şöyle şikâyet ediyordu;

“Korkuyorum, yaşadığım ilişkiyi alt üst edeceğim.” 37 yaşında bir doktorla birlikteydi ve son bir yıldır ilişkileri acı verici ayrılıklarla ve mutlu birleşmelerle dolu bir hal almıştı. Onu, etkilendiği diğer erkeklerden farklı buluyordu. Adam katı, gerçekçi ve duygularını belli etmeyen biriydi. Kadına, onu sevdiğini söylüyordu fakat ne sözleriyle ne de davranışlarıyla sevgisini göstermiyordu.

Kadın, uzun zamandır aşırı derecede şefkate ihtiyaç duydu- ğunun farkındaydı fakat ilişkiye kendini kaptırdıkça bu ihtiyacı artıyordu ve adamdan, sevgisini kanıtlayabilecek bir şeyler bekli- yordu. Kadın haklı olarak sürekli bir korku içindeydi çünkü eğer bu ihtiyacını kontrol altına alamazsa adamı kendinden uzaklaştı- rabilirdi. Ayrıca, kendisinin sevgiye ne kadar muhtaç olduğunun

(24)

ve bu durumun, onu kafasındaki eleştirel düşüncelerini askıya almaya sevk ettiğinin farkındaydı.

Kadın ne zaman adamın hislerini belli edememesine kızsa, ilişkisini bitiriyor fakat sonra adam kadını ikna edince ilişkileri- nin eski haline dönmesine izin veriyordu. Ancak sonrasında, ka- dın ne zaman sürekli bir ilişki isteğinde bulunsa, adam, ya bu dü- şünceleri erteliyor ya da kabul etmiyordu, bu da kadının korkula- rının gittikçe artmasına neden oluyordu. Birçok kez bu acı verici döngü içinde kaldılar. İlişkilerinin böyle olmasının sorumlusu kadın mıydı, adam mıydı yoksa ikisi birden miydi? Kadın cinsel soğukluk hissetmesine rağmen seks oyunlarından hoşlanıyordu.

Adam, cinsel partner olarak kadından şikâyetçi değildi ve cinsel ilişkilerinden memnun görünüyordu.

Phyllis şöyle devam etti; “Harry’i tekrar gördüm. Bana çok iyi davrandı ve kendimi onunla sevişirken buldum. Fakat daha sonra kendimi çok kötü hissettim ve gitmesini söyledim. Tiksinmiştim, kendimi gergin hissediyordum. Onunla tekrar birlikte olamaz- dım. Birkaç gün onu görmedim. Fakat daha sonra kendimi suçlu ve yalnız hissetim. Onunla tekrar görüştüm, ama yine kendimi berbat hissettim ve onu terk ederek evime geri döndüm. Artık yaşlandım ve hayatımda hiç kimse olmayacak. Hayatta beni önemseyen tek insanı terk etmiş olmaya katlanamıyorum. Fakat yine de o benim için doğru kişi değildi.

Tom

31 yaşında evli bir avukat olan Tom sebeplerini eşinin davra- nışlarına bağladığı gerginlik, uykusuzluk ve depresyon problem- lerinden şikâyet ediyordu. Eşinin, eleştirel, hükmedici, savurgan ve ihtiyaçlarına karşı duyarsız olmasından yakınıyordu. Karısı ufak nedenlerle cinsel ilişkiye girmek istemiyor ve kocasına ye- terli bir aile ortamı sunmuyordu. Onu memnun etmekten kaçı- nıyor ve kendini neredeyse sadece çocuklara adıyordu.

(25)

Tedavi Gereksinimi 25 İlişkilerinin bu derece zor bir durumda olmasıyla nasıl başa çıkabildiği sorulduğunda, adam işiyle çok meşgul olduğunu, gece geç saatlere kadar eve gelemediğini, iş için sık sık seyahatlerde bulunduğunu, kimi zaman ayda dört-beş günlüğüne başka yerle- re gittiğini istemeye istemeye itiraf etti. Birkaç kez evliliği dışında ilişkiler yaşadığını da itiraf etti ancak ne zaman karşısındaki kişi ona daha da yakınlaşsa ya da beklenti içinde olmaya başlasa iliş- kisini bitiriyordu çünkü bu durum tıpkı karısında olduğu gibi onu rahatsız ediyordu.

Betty

Kısa boylu, zayıf, soluk yüzlü, esmer, 31 yaşında, gerçekten ba- şarılı bir iç mimar olan Betty son üç yıldır birlikte olduğu Bert ile ilişkisinden şikâyetçiydi. “31 yaşındayım, gittikçe yaşlanıyorum ve artık evlenmek ve çocuk sahibi olmak istiyorum. İlişkimiz ne iler- liyor ne de bitiyor. O benden daha genç ve boşanmış biri. İlk gördüğümüz anda, birbirimizden etkilendik ve dört-beş ay sonra birlikte yaşamaya karar verdik. Bert, benim yirmili yaşlarımın ba- şındayken kocamdan boşandığımdan bu yana bu kadar fazla va- kit geçirdiğim ilk adam. O, evlenmek ya da çocuk sahibi olmak istemiyor ve ne zaman böyle bir şey teklif etsem beni terk etmek- le tehdit ediyor. Bunlar ortaya çıkana kadar sanki hiçbir proble- mimiz yokmuş gibi görünüyordu.

“Erkeklerle hiçbir zaman düzgün bir ilişkim olmadı. Kocama katlanamıyordum. Bana çok fazla yakınlaşan kimseye katlanamı- yorum. Erkeklerle ilgili hayallerle ve fantezilerle dolu bir hayatta yaşıyorum. Onlar özen gösterdiklerini söyledikleri zaman onlarla ilgili yanlış bulduğum her şeyi görmezlikten geliyorum. İleriye dönük olmadığını bile bile iki yıl boyunca dengesiz ama heyecan verici evli bir adamla birlikte oldum.

Gerçek beni depresyona sokar. Kendimi başka şeylerle sürekli meşgul ederek ondan kaçarım. İşimde çok başarılıyım ve birçok sosyal arkadaşım var, fakat öyle hükmedici ve korkak oluyorum

BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ

BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ

James F. MASTERSON, M.D.

BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ

James F. MASTERSON, M.D.

İÇİNDEKİLER

SUNUŞ

GİRİŞ

I. KURAM

1

T EDAVİ G EREKSİNİMİ

T ^EDAVİ G ^{EREKSİNİMİ}