DİSSOSİYATİF SEMPTOMLAR, DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR VE EŞTANILILIK. Uzm.Dr.Feride YILDIRIM SBÜ. Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Psikiyatri Kliniği

(1)

DİSSOSİYATİF SEMPTOMLAR, DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR VE EŞTANILILIK

Uzm.Dr.Feride YILDIRIM

SBÜ. Şişli Hamidiye Etfal E.A.H

Psikiyatri Kliniği

(2)

Dissosiyatif bozukluklar, hem ayrı bir hastalık grubu, hem de pek çok psikiyatrik bozuklukla eştanılılık

Dissosiyasyonun doğası polisemptomatik, eşlik ettiği psikiyatrik bozuklukların görüngüsünü etkileyebilir, ya da komorbit bozukluklar dissosiyasyonu

maskeleyebilir

Dissosiyasyonun tanınması, psikiyatrik değerlendirilmesi güçleşebilir

Diğer psikiyatrik bozukluklara oranla, dissosiyatif bozukluklarda eştanılılık daha

yüksek

(Rodewald, 2010)

(3)

DİSSOSİYATİF KİMLİK BOZUKLUĞUNDA EKSEN I-II KOMORBİDİTESİ

Ellason(1996)

• (DKB) tanısı ile yatarak ted. gören 107 hasta ile yapılan çalışmada;

• %82’sinde yaşamboyu en az 1 komorbid eksen-I tanısı (+) TSSB (DIS ile ) %79.2

·

En Sık Saptanan Eksen-ıı Bozukluklar:

·

Borderline kişilik bozukluğu: %56.3

·

Kaçıngan kişilik bozukluğu: %48.5

·

Şizotipal kişilik bozukluğu: %27.2

·

Antisosyal kişilik bozukluğu: %23.3

·

(4)

HASTA GRUBU

TOTAL SAYI

PRİMER TANI

EN SIK KOMORBİT

EKSEN-I

EN SIK KOMORBİT

EKSEN-2

DEĞERLENDİR ME ARACI

Saxe,1993 ^• Yatarak

tedavi gören

110 D.B

(n=15)

M.depression TSSB

Madde K.K.

Borderline

K.B DDIS

Şar,1996 ^• Ayaktan

tedavi gören

35 DKB

(n=35)

M.depression Somatizasyon B.

Borderline K.B

DDIS SCID-D

Tutkun,1998 ^• Yatarak

tedavi gören

166 D.B

(n=17)

M. depresyon Somatizasyon B.

Borderline

K.B DDIS

Şar, 2000 ^• Ayaktan

tedavi gören

150 D.B

(n=18)

M. depresyon Somatizasyon B.

Borderline

K.B DDIS

Lipsanen, 2004

• Ayaktan ya da yatarak tedavi

gören

39+39 +297

D.B

(n=12)

M. depresyon Madde K.K

Borderline

K.B DDIS

(5)

GENEL POPULASYON

Genel populasyonun %80’i yaşamları boyunca dissosiyatif fenomenin bazı formlarını deneyimlemekte (Lochner, 2004)

Johnson (2006), genel populasyonda (n=658) DB prevelansı: %9.1

Anksiyete bozukluğunda D.B: %5.6 Duygudurum bozukluğunda D.B: %5.3 Yeme bozukluğunda D.B: %7 Madde kötüye kullanımında D.B: %7.6

Kişilik bozukluklarında: A grubu (%58), B grubu (%68), C grubu (%37) Sonuç: D.B, özellikle kişilik bozukluğu olanlarda yaygın olabilir (Johnson, 2006)

(6)

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Genel populasyonda;

Major depresyon tanılı kadınlarda DB oranı %40.6; Dissosiyatif

depresyon: %4.1 (Şar, 2013)

Yatan/ayaktan başvurusu olan

M.D’ da (n=27) DB: %7

(Molina-Serrano, 2008)

DB tanılı hastalarda

%82.4-%88.9 yaşam boyu

m.depresyon (Tutkun, 1998; Sar, 2000)

DKB vakalarda %82.9-%88 m. depresyon (Putnam, 1989; Sar,1996)

Bipolar I ve bipolar II bozuklukta yaşam boyu patolojik dissosiyatif semptomların oranı: %25.6 ve

%25 (Mula, 2009)

DKB tanılı hastaların %75’i duygudurumda dalgalanmalar

(Putnam, 1989)

Bipolar bozuklukta, DB oranı:

%18.7 (Bakım, 2016)

DKB hastalarında Bipolar I ve

bipolar II prevelansı: %9.3 ve %7.5

(Ellason, 1996)

(7)

M.d olanların %40.6 ‘sında =

D.B(+) (n=26)

• Daha genç yaş (ort yaş: 30.7)

• Depresif semptom sayısı daha fazla

• BKB kriterleri daha sık karşılıyor

• Yaygın DKB sekonder özellikleri (travma ilişkili flashbackler, içinde biri var hissi)

• ÇÇT (cinsel istismar ve ihmal) daha sık ve şiddetli

• İntihar fikirleri daha sık

• Suçluluk, değersizlik, azalmış konsantrasyon, kararsızlık gibi kognitif bozulmalar daha sık

• Vücut ağırlığı ve iştah değişimleri daha sık

• Schneideryan Symptom, extrasensoryal

D.B(-)(n:37)

• Ortalama yaş: 39.6

• Geçmişte depresyon öyküsü ve psikiyatrik komorbidite (Somatizasyon B, TSSB ve BKB tanısı) açısından iki grup farksız.

• (Şar ve Akyüz, 2013)

628 kadın

%10 Major Depresyon (n=63)

(8)

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Erken yaşta başlayan BPB’da, patolojik dissosiyasyon belirgin sık

(Latalova, 2011)

BPB’ da hastalığın erken başlangıç yaşı ve hastalık süresinde,

- amnezi,

- depersonalizasyon/derealizasyon semptomlarının aktif rol oynadığı

(Hariri, 2015)

Duygudurum bozukluğu olanlarda saptanan en sık ÇÇT türünün duygusal

ihmal olduğu

(Larsson 2013)

ve

duygusal ihmalin; diğer istismar tiplerine

(9)

DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

D.B eş tanısı olan yatarak ted. gören bipolar bozukluk hastalarında:

- Daha yüksek DES skorları

- Daha yüksek depresyon skorları - Kadın cinsiyet

- Genç yaş

- Daha uzun hastanede kalış süresi

- İntihar girişim sayısı ve halüsinatuvar davranışlarda artış

(Bakım ve Baran, 2016)

(10)

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Panik ataklar sırasında,

%69

’unda

depersonalizasyon/derealizasyon semptomları (+)

(Ball, 1997)

Panik bozuklukta DB:

%19

(Ural,2015)

Sosyal anx boz. da D.B: %31.91

(Belli, 2016)

DKB’de panik bozukluk prevelansı:

%69.2

DKB’de SAB:

%45.8

(Ellason, 1996)

(11)

PANİK BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Panik ataklar sırasında depersonalizasyon ve derealizasyon bildiren panik bozukluk hastalarında,

- Panik bozukluğunun başlangıç yaşının daha erken, - Kaçınma davranışlarının daha fazla

- Depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu ve OKB ile daha fazla

eştanılılık

(Cassano, 1989)

(12)

PANİK BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Panik bozukluk (n=92) hastasında D.B(+) eşlik

ettiğinde

Sonuç:

- Panik bozukluk şiddeti daha fazla - Total ÇÇT ve tüm alt tip

skorlarının belirgin yüksek

- En güçlü ilişki, duygusal istismar ile

Dissosiyatif bozukluk hastalarının bir grubunda, panik bozukluğun

dissosiyatif sürecin bir parçası

olabileceği önerilmiştir

(Ural ve Belli, 2015)

(13)

SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Yüksek dissosiyasyon skoru olan SAB (n=94) grupta, - Sosyal anksiyete skorları daha yüksek,

- Korku, kaçınma skorları (Liebowitz S.A.Ö) belirgin yüksek - Duygusal ve fiziksel istismar skorları daha yüksek olup;

1. Total dissosiyasyon skorları(DIS-Q) ve

2. Duygusal istismar, cinsel istismar ve duygusal ihmalin, sosyal anksiyetenin güçlü belirleyicileri olduğu bildirilmiştir

(Belli ve Akbudak 2016)

(14)

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

BKB’de eşlik eden dissosiyatif

semptomların sıklığı:

%31-%71 (Laddis, 2016)

DB: %40-63

(Sar, 2003,2006; Laddis 2016)

DKB: %10-24

(Korzekwa, 2009;Ross,2007)

BKB’lerin , 1/4’ünde dis.semp yok (Korzekwa;

2009)

DKB’ de %30-60 BKB varlığı ^(Saxe,

1993; Tutkun, 1998)

(15)

❖ BKB’de eşlik eden dissosiyatif semptomların;

- Hafif/orta/şiddetli düzeyde olabileceği (Zanarini, 2008)

- Yüksek oranda madde kullanımı ve TSSB komorbiditesi, - Düşük işlevsellik,

- Self-mutilasyon sıklığında artış, - İntihar girişimleri,

- Erken hospitalizasyon yaşı ile pozitif korelasyon göstermekte olduğu (Shearer, 1994),

- Psikoterapiye cevabı karmaşıklaştırabileceği (Chlebowski, 2012)

(16)

❖ Dissosiyatif bireylerde BKB özelliklerinin,

❖ Her zaman bir kişilik bozukluğu anlamına gelmediği,

❖ D.B için bir şiddet göstergesi olduğu,

❖ Genel instabilite ve dekompansasyon için bir belirleyici olabileceği bildirilmiştir

(Ross, 1997)

❖ Daha erken başlangıç yaşı ve daha ciddi ÇÇT öyküsü de D.B varlığını düşündürmeli (Brand, 2014)

❖ BKB+ DKB komorbiditesinde amnezi düzeyleri de daha yüksek (Şar, 2014)

(17)

PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

DKB’de

Schneideryan

semptomların oranı:

%88.6 (Sar,1996)

DKB tanısı ile tedavi gören vakaların

%20-50’si daha

Sch’da dissosiyatif semptomlar %60

Tedavi ile stabil olan şizofreni tanılı bireylerin %25-40’ı

(18)

PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

D.B’da schneideryan semptomların, psikotik bozukluklardan daha fazla olduğu (Sar, 2008)

Pozitif semptomları baskın olan şizofreni hastalarında, negatif semptomları baskın olanlara göre daha fazla dissosiyatif deneyimlerin olduğu bildirilmektedir ( Spitzer, 1997)

DKB’ nin klasik dissosyasyonu ile şizofrenideki dissosiyasyon benzeri durumun

fenomenolojik olarak benzer ancak etyolojik olarak farklı olduğu (Laddis&Dell, 2012) DKB’deki işitsel varsanıların dissosiyatif süreçle, sch’daki işitsel varsanıların ise,

dissosiyasyondan ziyade delüzyonlarlarla ilişkili olabileceği öne sürülmüştür

(19)

PSİKOTİK BOZUKLUKLAR VE DİSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Şizofrenik bireylerin en azından bir alt grubunda, pozitif semptomların travma ile ilişkili olduğu ve endojen hastalık

prosesinden ziyade çevresel faktörlerle tetiklendiği bir travma- dissosiyasyon hipotezi önerilmiştir Şizofrenide dissosiyatif semptomlar varlığında:

- D

aha yaygın Ç.Ç.T öyküsü,

- Daha fazla komorbidite (depresyon, somatizasyon)

- Daha yüksek PANSS skorları

(20)

KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Genel populasyonda, yaşam boyu en az bir konv. belirtisi olan kadınlarda D.B: %26.5

(Şar, 2009)

Konversiyon bozukluğu tanısında, D.B : %30 ile %47 (Tezcan, 2003; Sar, 2004;

Yayla, 2015)

DKB :%7.9 (Sar, 2004)

DKB’de %35-61 oranında konversiyon bozukluğu, somatoform bozukluklar

(Foote, 2014)

Somatizasyon bozukluğu

Yaşam boyu D.B:%38.5

(Sar, 2008)

DKB: % 5-42

(Saxe, 1994)

DB’da, somatizasyon bozukluğu:

%46.7 ve %64 (Sar 2007; Saxe, 1994)

(21)

KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Komorbid D.B varlığında konversiyon bozukluğunda,

- ÇÇT cinsel, duygusal istismar ve fiziksel ihmal daha fazla

- İntihar girişimi ve self-mutilitif davranış daha fazla

- Major depresyon ve distimik bozukluk eştanısı daha fazla D.B eş tanısının,

- daha kronik seyirli

- daha şiddetli bir psikiyatrik durumun, güçlü bir belirleyicisi olduğu öne

sürülmektedir

( Sar, 2004)

(22)

KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Konversiyon Bozukluğu (n=54)

DB(+) n=20 DB (-) n=34

- Psikiyatrik komorbidite yüksek (bipolar bozukluk, TSSB)

- Erken hastalık başlangıç yaşı - Hastalık süresi daha uzun

- Aile öyküsü daha sık (psikotik boz, anksiyete boz)

(

(23)

KONVERSİYON, SOMATİZASYON BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Dissosiyatif bozukluğu olan hastalar arasında somatizasyon bozukluğu da sık ve şiddetli ;

Konsültasyon oranları fazla,

Medikal sebeple hospitalizasyonu fazla,

Dissosiyasyonun şiddeti arttıkça somatizasyonun şiddeti de artış göstermekte

(Saxe, 1994)

(24)

ALKOL/MADDE VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Madde bağımlılığı olanlarda D.B:

%15-%39

(Dunn, 1995; Ross, 1992; Ross, 1995;

Tamar-Gürol, 2008)

Madde bağımlılığı olanda (yatan hasta) DKB: %2-2.5 (Karadağ, 2005)

Alkol bağımlılığında D.B: %9

(Evren, 2007)

D.B’nin %50’sinde madde kullanımı (Lipsanen, 2004)

DKB’de,

- madde bağımlılığı %63, - alkol bağımlılığı %50,

- alkol veya madde bağımlılığı %70

(Ellason, 1996)

(25)

ALKOL/MADDE VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

DB eş tanılı alkol ve /veya madde bağımlılığı hastaları,

-

Daha genç yaş,

-

Dissosiyatif semptomların, alkol/ madde kullanım yaşından daha erken başladığı,

-

Remisyon dönemlerinin daha kısa süreli,

-

Birden fazla madde kulanmaya eğilim,

-

Eşlik eden BKB, somatizasyon bozukluğu daha sık,

-

Geçmiş intihar girişimi ve duygusal istismar ve ihmal yaşantılarının daha sık ,

-

Madde kullananlar içinde, kadın olmak, intihar girişimi öyküsünün varlığı, duygusal istismar varlığının DB tanısı için belirleyici olduğu, dissosiyatif

bozukluğu olanların tedaviyi daha erken sonlandırdıkları bildirilmiştir.

(26)

BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

D.B hastalarının %85’inin ciddi baş ağrısı yakınmaları olduğu

(Tutkun, 1995)

Baş ağrısı tanılı hastaların ise

%34.4’ünde D.B olduğu

bildirilmiştir

(Arık, 2008)

(27)

BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Alter kişilik durumlarında, farklı türde baş ağrısı yakınmaları ortaya çıkabileceği öne sürülmüştür (Packard, 1986)

Kronik baş ağrısı ve bel ağrısı çeken kadın hastaların karşılaştırıldığı bir çalışmada, iki grup arasında,

- Dissosiyatif semptomlar ve ÇÇT yönünden belirgin fark saptanmamış, - İhmal öyküsünün, baş ağrısı grubunda daha yüksek olduğu,

- İhmal öyküsü olan her iki gruptaki kadınlarda, SDQ skorlarının, ihmal öyküsü olmayanlara göre yüksek olduğu saptanmıştır (Yucel, 2002)

(28)

BAŞ AĞRISI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Gerilim tipi başağrısı n=49

Migren n=79

Kontrol n=40

SDQ yüksek,

ÇÇT duygusal istismar skorları yüksek

DES ve total CTQ skorları diğer gruplardan belirgin yüksek

SDQ yüksek,

ÇÇT duygusal istismar skorları yüksek

Baş ağrısı süresi ile duygusal istismar,

Baş ağrısı şiddeti ile fiziksel istismar öyküsü arasında belirgin korelasyon

(Küçükgöncü ve Yıldırım, 2014)

(29)

YEME BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

Toplumda yeme

bozukluğunda, DB %7

(Johnson, 2006)

Bulimik hastalarda

%10

(Marnat, 2000)

Yeme bozukluğu tanısıyla yatan

hastalarda bu oran: %29

(McCallum, 1996)

DKB’de:

- Herhangi bir tip yeme bozukluğu : %38.3

- Bulimia Nervoza: %27.1

- Anoreksiya Nervoza (non amenoreik) : %15

- Anoreksiya Nervoza %8.4

(Ellason, 1996)

(30)

YEME BOZUKLUKLARI VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

❖

Dissosiyasyonun, bulimik bozukluklarda travma ve bulimik semptomlar arasında bağlantı kurmaya aracılık eden bir belirti

(Everill, 1995)

❖ Tıkınırcasına yeme davranışının, travmayla ilişkili anı ve duygularla baş

etme yolu olabileceği öne sürülmekte

(Vanderlinden, 1993)

❖

Tüm gün inatla yemek yemeyi reddeden bir hastanın, günün sonunda kontrolsüz biçimde tıkınırcasına yemesi ve kontrolsüz biçimde kusması, yeme bozukluklarında görülen dissosiyasyonla açıklanabilir

(Vanderlinden, 1997)

(31)

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

OKB hastalarında

dissosiyatif belirtilerin yaygınlığı %15.9-20

(Goff, 1992; Lochner, 2004)

DKB hastalarının 1/3-

%63.6 OKB (+)

(Kluft,1993; Ellason,1996)

(32)

OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

OKB’de, yüksek dissosiyasyon skorlarının varlığının, - Daha yaygın kişilik bozukluğu eştanısı,

- Daha fazla OKB semptom sayısı ve şiddeti ile ilişkili olduğu (Goff, 1992)

Belirli bazı tür OKB semptomlarıyla (obsesif intrüzyonlar-kontrol etme) dissosiyasyon arasında, diğer semptomlara göre daha güçlü bir ilişki saptandığı bildirilmiştir (Watson, 2004)

OKB’deki dissosiyatif semtompların, geçmişte yaşanan eksternal travmatik olayların etkilerinden kaynaklanan düşünce ve duygulara karşı gelişen

yanıtlar olabileceği öne sürülmüştür (McNevin, 2001)

(33)

TRAVMA VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

• 51 Ç.Ç.T. cinsel istismar mağduru kadında DKB: %55 (Anderson, 1993)

• Primer olarak ÇÇT’e bağlı 134

TSSB olgusunda dissosiyatif travma alttipi oranı: %25 (Steuwe, 2012)

• D.B.larda, Ç.Ç.T fiziksel istismar ve/veya cinsel istismar %82.4,

ihmal:%83.3 (Tutkun 1998; Şar, 2000)

• DKB’de %97 ÇÇT(+), % 68 ensest(+) (Putnam, 1986)

• DB’da TSSB: %90 (Saxe, 1993)

• DKB’ de %95 oranında TSSB (Rodewald, 2011)

(34)

TRAVMA VE DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR

TSSB+DB (n=13)

• Travmatize edici olayların sıklığı

• En travmatize edici olay daha uzun süreli

• Daha fazla patolojik

dissosiyasyon semptomu

• İşlevsellik Daha uzun süreli bozulmuş

• Travmayla ilişkili kaçınma skorları daha yüksek

TSSB (n=11)

CAPS skorları daha düşük

TSSB şiddeti yönünden fark

yok

(Wabnitz ve Gast, 2013)

(35)

ÖZETLE

1. En sık komorbidite, depresyon ve ilişkili semptomlarla (labilite, intihar) 2. Çoğunda TSSB tanısı da mevcut

3. Anksiyete bozuklukları içinde en sık panik bozukluk, en az YAB ile birliktelik

4. Schneideryan semptomlar, şizofrenik hastalardan daha yaygın, gerçeği değerlendirme yetenekleri ise korunmuş

5. DKB’nin, %50’sinden fazlasında madde kötüye kullanımı, kendine zarar verici davranış (+) 6. 1/3’ ünde yeme bozukluğu ve somatoform bozukluklar (+)

7. En sık Eksen-II tanısı BKB (%50-70)

8. Acile başvuruları akut tablolarla (psödonöbet, intihar girişimleri, flashbackler) olabilir, altta

(36)

SONUÇ:

❖ Farklı görüşler olsa da, dissosiyasyon bir spektrum olarak değerlendirilmekte.

❖ Dissosiyatif bozukluk(DB) tanısının varlığı ve dissosiyatif semptomların şiddeti, psikiyatrik komorbidite ile güçlü bir ilişki (Ginzburg, 2011)

❖ DKB’nin %75’inde, DDNOS’n %59’unda en az 4 psikiyatrik eş tanı (Rodewald 2011),

❖ Yaşam boyu 3 ya da daha fazla komorbidite varlığı, major bir dissosiyatif bozukluk için bir belirleyici olabilir (Ross, 1989),

❖ Komorbit hastalıkların fazlalığının, beklenmedik mortalite riskini de yüksek oranda arttırabildiği (Galbraith, 2000)

❖ Çoğu psikiyatrik bozuklukta bir altgrubun, travma-dissosiyasyon bağlantısı olabileceği, fenomenolojiyi ve tedavi cevabını etkileyebileceği,

❖ ATİPİK PRESENTASYONLAR, KRONİSİTE, ŞİDDETLİ SEMPTOMLAR, YETERSİZ TEDAVİ CEVABI, TRAVMA ÖYKÜSÜNÜN tedavi planı oluştururken göz ardı

(37)