Adalet Meral Günefl. mmun Trombositopenik Purpura Tan ve Tedavisine Güncel Yaklafl m

(1)

Idiopatik trombositopenik purpura (ITP) veya di-

¤er ad› ile primer immun trombositopenik purpura trombositlere karfl› geliflen otoantikorlar›n trombositleri retiküloendotelyal sistemde parçalamas› ile karakterize hematolojik bir hastal›kt›r. Çocukluk ça-

¤›nda %80 olguda spontan düzelmesine karfl›n baz›

olgularda ciddi kanamalara yol açabilir. Özellikle he- kimi trombosit say›s›n›n düflük oldu¤u (<20 000/mm³) durumlarda, ciddi kanama bulgular› olmasa bile has- taya uygulayaca¤› yaklafl›m ve tedaviye karar verme aç›s›ndan güç durumda b›rakabilir. ITP’nin tan› ve te- davisindeki belirsizlikler, 1994 y›l›nda Amerikan He- matoloji Birli¤inin yay›nlad›¤› rehberde giderilmeye çal›fl›lm›flt›r (1). Ancak pratik uygulamada hala güç- lüklerle karfl›lafl›lmaktad›r. Bu yaz›da, ITP’nin tan› ve tedavisine yaklafl›mdaki genel prensipler son litera- tür bilgileri ›fl›¤› alt›nda de¤erlendirilmifltir. Böylece klinik uygulamalarda yaflan›lan sorunlara yan›t aran- maya çal›fl›lm›flt›r.

T Ta an n››

Tan›; anamnez, fizik bak›, tam kan say›m› ve periferik yayma ile yap›l›r. Kemik ili¤i aspirasyonu her olguya yap›lan rutin bir ifllem de¤ildir.

A

Annaammnneezzddee aarraaflfltt››rr››llmmaass›› ggeerreekkeenn dduurruummllaarr;;

1. Son 1-2 ay içinde geçirilmifl ÜSYE veya viral bir hastal›k öyküsü. Olgular›n ço¤unda geçirilmifl bir ÜSYE öyküsü vard›r. Varicella gibi viral döküntülü hastal›klar› izleyen dönemde de geliflebilir.

2. Ald›¤› ilaçlar: Quamadin, aspirin kanama bulgular›n› art›rabilir. Antikonvülzan ve antibiyotikler (sul- fonamidler, sefalosporinler, koramfenikol, penisilin..vb) trombositopeniye yol açabilir.

3. Son dönemde canl› afl› uygulanmas›, 4. Ailede kanama hastal›¤› veya annede ITP, 5. HIV (Human Immunodeficiency Virus) için risk faktörleri

6. Traumatik aktiviteler yap›p yapmad›¤›, 7. Kanama semptomlar›:

a. Kanama flekli b. Kanaman›n ciddiyeti c. Kanama süresi

8. < 6ay olan bebeklerde perinatal ve maternal öykü FFiizziikk BBuullgguullaarr

Fizik bak›da, hepatosplenomegali ve lenfadenomegali var ise ITP düflünülmemelidir. Ay›r›c› tan›da afla¤›daki fizik bak› bulgular›na dikkat edilmelidir;

-Kanama bulgular›

-Kanama yeri -Kanaman›n fliddeti

-Karaci¤er, dalak ve lenf bezi bak›s›

-Enfeksiyon kriterleri

-Trombositopeniye neden olan spesifik konjenital anomalilere ait iskelet bozukluklar›, iflitme kayb› gibi anomalilerin araflt›r›lmas›:

-Fankoni Sendromu

-Trombositopeni ve radius yoklu¤u -Wiskott-Aldrich Sendromu -Alport Sendromu

-Bernard Soulier Sendromu -May-Hegglin Anomalisi -Gri Trombosit Sendromu

Trombositopenili olgularda s›kl›kla petefli ve eki- moz tarz›nda kanamalar ile karfl›lafl›l›r. A¤›z içi kanama ve epistaksis gibi mukozal kanamalar da gö- rülebilir. Ancak, eklem veya kas içi kanamalar ITP’ye özgün de¤ildir. Santral sinir sistemi kanama- s› ise çok az s›kl›kla olup genellikle ilk baflvuru ne- deni de¤ildir (2 ).

Akut veya kronik ITP’li olgularda organomegali ve lenfadenomegali olmamal›d›r. Ancak çocukluk ça-

¤›nda özellikle bebeklerde (<2yafl) dalak sol kosta kenar›nda ele gelebilir (3). Yap›lan bir çal›flmada ITP’li çocuklar›n baz›lar›nda hafif dalak büyük olabilece¤i bildirilmifltir (4 ).

Güncel Pediatri 2003 ; 1 : 73-78 Adalet Meral Günefl. ‹mmun Trombositopenik Purpura Tan› ve Tedavisine Güncel Yaklafl›m

‹mmun Trombositopenik Purpura Tan› ve Tedavisine Güncel Yaklafl›m

Adalet Meral Günefl*

* Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Hematoloji Bilim Dal›, Doç.Dr.

Doç Dr Adalet Meral Günefl, Uluda¤ Universitesi T›p Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dal› 16059 Görükle-BURSA, e-mail: [email protected]

Güncel Pediatri

(2)

T

Taamm kkaann ssaayy››mm›› vvee ppeerriiffeerriikk yyaayymmaa

Trombositopeni flüphesi olan her olguya mutlaka tam kan say›m› ve parmak ucundan periferik yayma yap›lmal›d›r. Hemogram tüpünden veya hematokrit pipetinden al›nan kan ile yap›lan periferik yaymalar- da, trombositler cama yap›flt›¤› için sa¤l›kl› de¤er- lendirilemez. ITP’de sadece trombosit say›s› azald›¤›

için lökosit ve eritrosit de¤erleri normal olmal›d›r.

Anemi var ise hastan›n kanamas›na ba¤l› olarak ge- liflmifl olabilir. Kronik ITP’li olgularda demir eksikli¤i anemisi oluflabilir.

Tam kan say›m›nda sadece trombosit say›s› dü- flüktür. Hemogramda mutlaka ortalama trombosit çap› (MPV) de¤erlendirilmelidir. MPV<7fl olan olgularda Wiskott Aldrich Sendromu düflünülmelidir (3).

Periferik yayma ile hem trombositlerin say›s›, büyük- lü¤ü hem de lökosit ve eritrosit morfolojisi de¤erlen- dirilerek di¤er hastal›klar ile ay›r›c› tan› yap›labilir.

ITP ile uyumlu ve uyumsuz periferik yayma bulgular›

flöyle s›ralanabilir:

IITTPP’’ddee ppeerriiffeerriikk yyaayymmaa bbuullgguullaarr››

1. Trombositopeni: Trombositlerin büyüklü¤ü normal olmal›d›r ve genelde biraz büyük olabilir. Ancak dev trombosit (eritrositler ile ayn› büyüklükte) fleklinde olmamal›d›rlar.

2. Normal eritrosit morfolojisi 3. Normal beyaz kan morfolojisi

IITTPP iillee uuyyuummssuuzz ppeerriiffeerriikk yyaayymmaa bbuullgguullaarr››

1. Dev trombositler (eritrositler ile benzer büyüklükte) 2. Eritrositlerde poikilositoz, polikromatofili, mak- rositler ve çekirdekli eritrositler (normoblastlar›n varl›¤›)

3. Lökositozis, lökopeni, immatür veya anormal lenfositler

Tan› için di¤er ek testler genellikle gereksizdir.

Kemik ili¤i aspirasyonu ilk tan› an›nda yap›lmas› ge- reken rutin bir ifllem de¤ildir (1,5). ITP’de kemik ili¤i endikasyonlar›;

1. Anamnez, fizik bak› veya tam kan say›m› aras›n- da uyum olmayan ve tan› konusunda zorlan›lan olgularda,

2. Alt› aydan uzun süren trombositopenilerde tan›- y› do¤rulamak için,

3. Tedavide steroid kullan›lacak ise,

4. Intravenöz Immunglobulin (IVIG) tedavisine veya di¤er tedavi yaklafl›mlar›na yan›ts›z kalan olgularda yap›lmal›d›r.

Kemik ili¤inde, megakaryositlerde art›fl, genç me- gakaryositler ve di¤er serilerin diferansiasyon ve maturasyonlar› normal olarak saptan›r.

D

Dii¤¤eerr LLaabboorraattuuaarr ÇÇaall››flflmmaallaarr

Amerikan Hematoloji Birli¤inin de¤erlendirmesi sonucu; ITP ile uyumlu bulgular› olan olgularda ilk tan› an›nda antinükleer antikor (ANA), lupus antikoagulan, HIV, MPV, trombosit spesifik antikorlar›, direkt coombs ve kemik ili¤i aspirasyonunun yap›l- mas›n› gerekli görmemektedir. Ancak tedaviye ya- n›t vermeyen veya splenektomi yap›lacak olgularda bu testleri önermektedir (1,6,7,8). Biz de kendi klinik uygulamam›zda bu araflt›rmalar› bafllang›çta yapmamaktay›z. Kemik ili¤i aspirasyonunu steroid tedavisinden önce veya IVIG, anti-D uygulamalar›- na yan›t vermeyen veya trombositopenisi 6-8 haf- tadan uzun süren olgularda yapmaktay›z. Hepatit B, hepatit C veya TORCH gibi viral tarama testlerini de uzun süren trombositopenik olgularda araflt›r- maktay›z. Tetkiklerin öncelik s›ralar› Tablo 1’de belirtilmifltir.

Güncel Pediatri

T

Taabblloo 11:: IITTPP ttaann››ss››nnddaa llaabboorraattuuvvaarr tteessttlleerrii

‹‹llkk TTaann››ddaa GGeerreekkssiizz TTeessttlleerr** GGeerreekkssiizz vvee ÖÖnneerriillmmeeyyeenn TTeessttlleerr

Trombosit spesifik Antikor Akci¤er grafisi

MPV Abdominal tomografi

Kemik ili¤i aspirasyonu Koagulasyon testleri

HIV Serum immunglobinleri

ANA Lupus Antikoagulan

Direkt Coombs Tiroid fonksiyon testleri

Trombosite ba¤l› IgG Rutin biyokimya

*Özel koflullarda yap›lmas› önerilmektedir:

1. Steroid tedavisi öncesi 2. IVIg tedavisine yan›ts›z olgular 3. >6ay uzun süren trombositopenili olgular 4. HIV riski yüksek olan olgularda HIV test edilebilir.

(3)

T Te ed da avvii

ITP’nin akut ve kronik formlar›nda tedavi halen tart›flmal›d›r. Bu konuda kontrol gurubu olan büyük seriler olmad›¤› için tam bir yarg›ya ulafl›lamam›flt›r.

Ancak, tüm çal›flmalar›n genel olarak önerdi¤i yaklafl›m, tedavi karar›n›n trombosit say›s›na göre de¤il, klinik kanama bulgular›na göre verilmesidir (1,5).

Çocuklarda tedavi verilen ve verilmeyenlerin prognozlar›n› karfl›laflt›ran genifl prospektif çal›flma yoktur. Ancak, tedavi verilmeyen 221 akut ITP’li ço- cukta yap›lan çal›flmada 2 (%0,9) olguda fatal kanama oldu¤u, 191(%87) olguda tam remisyon geliflti¤i belirtilmifltir (9,10). Ayn› çal›flmada trombosit say›s›- n›n 2-8 hafta içinde normale geldi¤i ve 2/3 olgunun 4 hafta içinde düzeldi¤i bildirilmifltir. Çocuklarda 1948 y›l›ndan 1987 y›l›na kadar yap›lan tüm çal›flmalar birlikte de¤erlendirildi¤inde, 1693 olgunun %83’ünün tedavisiz tam remisyona girdi¤i ve sadece %0.9 olguda intrakranial kanama görüldü¤ü ortaya ç›km›fl- t›r. ‹ntrakranial kanamadan ölümün ilk tan›dan itiba- ren 5 hafta içinde geliflti¤i saptanm›flt›r (11-16).

Çocuklarda kronik ITP geliflimi eriflkine göre daha az orandad›r. Bu konuda yap›lan 12 farkl› çal›flman›n 10’unda kronik ITP tan›m› 6 aydan uzun süren trombositopeni (<150 000/mm³) olarak yap›l›rken 2 çal›flmada bu süre 12 ay olarak tan›mlanm›flt›r (9,17). Bu- gün kronik ITP tan›m› için genel kabul, 6 aydan uzun süren kal›c› trombositopenidir.

T

Teeddaavviiddee KKaarrflfl››llaaflfl››llaann SSoorruunnllaarr

11..HHaannggii oollgguullaarr›› hhaassttaahhaanneeyyee yyaatt››rraall››mm??

Çocuklarda hastahaneye yat›fl›n etkinli¤ini göste- ren bir çal›flma yoktur. Ancak yat›fl için baz› öneriler vard›r:

1. Ciddi ve yayg›n muköz kanamalar› olan ve trombositleri <20 000/mm³olan olgular,

2. Ciddi ve yaflam› tehdit eden kanamas› olan olgular (Gastrointestinal sistem, üriner sistem, intrakranial sistem gibi),

3. Evde izlemi güç olacak ve aile iflbirli¤i az olan olgular yat›r›larak izlenebilir (1).

Bizim kendi klinik deneyimimizde, %80 olgu yat›r›l- madan aileye detayl› bilgi vererek izlenmifltir.

22..AAcciill TTeeddaavvii

Morbidite ve mortaliteyi art›racak yaflam› ciddi tehdit eden kanamalarda ve a¤›r trombositopeninin oldu¤u durumlarda gerekir. Bu tarz klinik bulguya yol açan tek kanama flekli intrakranial kanamad›r. Özel- likle bafl a¤r›s›, mide bulant›s› ve kusma ile gelen olgularda mutlaka kranial BT çekilerek intrakranial kanama araflt›r›lmal› ve gerekirse acil tedavi edilmelidir. ‹ntrakranial kanamal› olgularda, ayn› anda trom-

bosit süspansiyonu, yüksek doz metilprednizolon (30mg/kg/gün- 3 gün) ve IVIG birlikte verilmelidir. Te- daviye yan›ts›z ve klinik kötüleflmesi olan olgularda acil splenektomi de düflünülmelidir (18,19).

33.. HHaannggii oollgguullaarr tteeddaavviissiizz iizzlleenneebbiilliirr??

Çocuklarda hangi olgular›n tedavisiz izlenebilece¤ini gösterir karfl›laflt›rmal› bir çal›flma yoktur. An- cak, klinik kanama bulgular› hiç olmayan veya az olan ve trombositleri >20 000/mm³olan olgular›n izlenebilece¤i bildirilmektedir (1,20). Ayr›ca trombositleri <20 000/mm³olan ve minör kanama bulgular› olan olgular›n da tedavisiz yak›ndan izlenebilece¤ini belirtilmektedir. Ciddi ve yayg›n muköz kanama bulgular› olan çocuklar›n ise trombosit say›s›ndan ba¤›m- s›z tedavi edilmeleri önerilmifltir (1).

44.. TTeeddaavviiddee KKuullllaann››llaann ‹‹llaaççllaarr vvee SSeeççiimmlleerrii G

Glluukkookkoorrttiikkooiiddlleerr

Glukokortikoidler ile tedavide trombosit say›s› hiç tedavi verilmeyen olgulara göre daha k›sa zamanda yükselir (20-22)Örne¤in; 4mg/kg Prednizolon PO verilmesi ile trombosit say›s›n›n >50 000/mm³’ün üzeri- ne ç›kma süresi ortalama 4 gün iken hiç tedavi verilmeyen olgularda bu süre 14-16 gündür. Ancak, glu- kokortikoid verilmesinin morbidite ve mortaliteye etkisi yoktur (20).

Literatürde steroidler ile yap›lan çal›flmalar grup- land›r›l›r ise;

1. 1-2mg/kg/gün veya 60mg/m²/gün PO Prednizo- lon- 21 gün verilenler,

2. 4mg/kg/gün PO Prednizolon- 7 gün verilenler, 3. 10-30mg/kg PO veya IV Metilprednizolon 5-10 gün aras› verilenler fleklinde bafll›ca 3 grupta topla- nabilir. Bu çal›flmalarda, 21 gün süre ile kullan›mda toksik yan etkilerin di¤er tedavi flekillerine göre daha fazla görüldü¤ü bildirilmektedir (23). Pek çok ça- l›flma yüksek doz metilprednizolon kullan›m›n›n trombosit say›s›n› çabuk yükseltmede IVIG kadar et- kin oldu¤unu bildirmektedir (24-26). Ancak, ayn› sonucun 4mg/kg/gün 7 gün süreyle PO prednizolon kullan›m› ile de elde edebilece¤i belirtilmifltir (20,27).

Steroid kullan›m›n›n potansiyel yan etkileri; kuflin- goid görünüm, kilo art›fl›, hipertansiyon, hiperglisemi, katarakt, davran›fl bozukluklar› ve büyümede durakla- mad›r. Özellikle bu etkiler doza ve kullan›m süresine ba¤l›d›r. Bu nedenle, çocuklarda s›k aralar ile uzun sü- reli kullan›m› önerilmez. (23). Bizim kendi deneyimimizde 10-30mg/kg PO veya IV metilprednizolon’un k›sa süreli kullan›m› fleklindedir. Ancak, 5 yafl›nda bir erkek olgumuz, tedavinin bitiminden 1 hafta sonra akut ton- sillit sonras› geliflen sepsis ile kaybedilmifltir. Bu olgunun ailesi, atefl yüksekli¤ine karfl›n flehir d›fl›nda yafla- mas› nedeniyle hastaneye baflvuruda gecikmifltir. Bu

Güncel Pediatri

(4)

nedenle, tüm steroid kullan›lan olgular›n ailelerinin detayl› bir flekilde geliflebilecek komplikasyonlara karfl›

uyar›lmas› ve k›sa sürede hastaneye ulaflabilece¤i mesafede olmalar› kan›m›zca çok önemlidir.

IIVVIIGG TTeeddaavviissii

Baz› çal›flmalarda IVIG kullan›m›n›n trombosit sa- y›s›n› tedavisiz veya steroid tedavisi alanlara göre daha k›sa sürede yükseltti¤i belirtilmektedir (17,20,28). Olgular›n büyük ço¤unlu¤u tedaviye yan›t verirken %10 olgunun yan›ts›z olabilece¤i bildirilmifltir (29). Ancak mortalite ve morbiditeyi azaltt›¤›na da- ir veri yoktur. IVIG tedavisi ile trombosit say›s›n›n uzun süre >30 000/mm³ tutulabilece¤i ve baz› ciddi kanama bulgular› olan olgularda aral›kl› kullan›m› ile spenektomiden kaç›n›labilece¤i önerilmektedir (30).

Bafll›ca iki tedavi protokolü kullan›lmaktad›r;

1. 0.4mg/kg/gün IV 2-5 gün 2. 1g/kg/gün IV 1 gün

Son zamanlarda yap›lan randomize bir çal›flmada, 0.8mg/kg/gün IV tek doz IVIG verilmesi ile de yeterli yan›t al›nabilece¤i bildirilmektedir (27).

IVIG kullan›m›nda yan etki görülme s›kl›¤› %15-75 aras›nda de¤iflmektedir (31,32). Atefl, bafla¤r›s›, kusma, bulant›, aseptik menenjit veya alloimmun hemoliz oluflabilir. Son y›llarda uygulanan viral inaktivas- yon yöntemleri sonucunda, hepatit veya HIV bulaflt›- r›c›l›¤› görülmemektedir.

Amerikan Hematoloji Birli¤i, IVIG ile tedavi edilen çocuklarda hiç tedavi almayan veya steroid tedavisi alanlara göre daha k›sa sürede (ilk 24 saat) trombosit say›s›n›n >30 000/mm³ oldu¤unu düflünmektedir (1). Ancak bunun morbidite ve mortaliteyi azaltma yönünden etkinli¤ini gösteren veriler yoktur. Bu nedenle gurup, asemptomatik veya minör kanamas›

olan ve trombosit say›s› >20 000/mm³olan olgularda IVIG önermemektedir. Ancak ciddi ve a¤›r kanama bulgular› ile trombosit say›s› <10 000-20 000/mm³ olanlarda, ilk seçenek olarak IVIG’i önermektedir.

A

Annttii--RRhh ((DD)) TTeeddaavviissii

Akut ITP’de Anti-D kullan›m›n› IVIG ve steroid tedavisi ile karfl›laflt›ran bir çal›flmada, trombosit say›- s›n› >20 000/mm³ ve >50 000/mm³ ç›karmada Anti- D’nin di¤erlerine göre biraz daha gecikti¤i (3-5.gün- ler) gösterilmifltir (27). Ayr›ca, mortalite ve morbiditeyi de azaltt›¤› gösterilmemifltir. Akut veya kronik ITP’li olgular›n %80’ninde trombosit say›s›n› art›rd›¤›

ancak, bu etkinin geçici oldu¤u ve maksimum 5 hafta sürdü¤ü bildirilmektedir (33,34).

En önemli yan etkisi alloimmun hemolizdir. Tüm Rh pozitif olgularda, anti-D verilmesi ile 1-2 hafta sü- ren direkt coombs pozitifli¤i olur ve hemoglobin dü- zeyi 0.5-2g/dl düflebilir. Ancak baz› çal›flmalarda, bu

oran›n %4 ile %24 aras›nda de¤iflti¤i ve hemoglobin düzeyinin uygulamadan 1-2 hafta sonra <10g/dl düfl- tü¤ü gösterilmifltir (27,33).

Anti-D, ciddi kanama bulgular› olan ve trombosit say›s› <20 000/mm³olan olgularda ilk seçenek olarak önerilmemektedir. Ayr›ca minör kanama bulgular›

olan ve trombosit say›s› >20 000/mm³olan olgularda da önerilmemektedir. Bizim kendi deneyimimizde, di-

¤er tedavi seçeneklerine yan›ts›z kalan kanamal› akut veya kronik ITP’li olgularda kullan›lmaktad›r. Ancak hemoliz aç›s›ndan dikkat edilmesi gerekmektedir.

S

Spplleenneekkttoommii

Çocuklarda splenektomi s›kl›¤› eriflkine göre daha azd›r. Son 40 y›lda splenektomi yap›lm›fl 16 seri ya- y›nlanm›flt›r (11-16, 35,36). Bu çal›flmalar›n sonucunda, splenektominin genellikle 1 y›ldan uzun süreli trombositopeni ve ciddi kanama bulgular› olan tedaviye yan›ts›z olgularda yap›ld›¤› görülmektedir. Has- tal›¤›n daha erken dönemlerinde yap›lan splenektominin ise kontrolsüz kanama bulgular› olan ve tedaviye yan›ts›z olgularda yap›ld›¤› ortaya ç›kmaktad›r.

Splenektomi yap›lan 271 olguda tam remisyon elde edilme oran› %76’d›r. Önceden splenektomiye yan›t›

belirleyebilecek bilinen bir kriter yoktur. Ancak oto- immun bir hastal›k oldu¤u hipotezine dayanarak ya- p›lan retrospektif bir çal›flmada IVIG’e yan›ts›z olgularda splenektominin de baflar›s›z olabilece¤i öngö- rülmüfltür (37). Ayr›ca, kronik ITP’li olgularda yap›lan baflka bir çal›flmada trombositler radyoizotopik mad- de ile iflaretlenmifl ve tutulum yeri saptanmaya çal›- fl›lm›flt›r. Bu yöntem ile trombositlerin dalakta tutul- du¤u olgularda splenektomi yap›lm›fl ve yan›t oran›- n›n %96 oldu¤u bildirilmifltir. Hepatik veya periferik tutulum olanlarda ise splenektomi önerilmemifltir (38). Ancak splenektominin mortalite veya morbiditeyi azaltt›¤›n› gösterir veri yoktur. Özellikle 5 yafldan küçük olgularda fatal bakteriyel enfeksiyona neden olabilece¤i için endikasyonu yoktur. Bu yafl guru- bunda enfeksiyondan ölüm riski 1/300-1000’dir (39,40). Elektif splenektomiden 3-4 hafta önce hemo- filus influenza, pnömokok,ve menengokok enfeksi- yonlar›na karfl› mutlaka afl› yap›lmal›d›r. Operasyon- dan hemen önce profilaktik penisilin (Doz: 1.200 000IU IM <10 yafl , 2.400 000IU IM >10 yafl) uygulanmal›d›r. Postoperatif dönemde de profilaktik penisilin ömür boyu 3 hafta ara ile yap›lmaya devam edilmelidir. Afl›lar ise 5 y›l ara ile tekrarlanmal›d›r (5).

Operasyon öncesi aksesuar dalak araflt›r›lmak üzere dalak sintigrafisi yap›labilir ve son y›llarda laporos- kopik yöntem ile yap›lan splenektomilerin güvenilir oldu¤u ve operasyonun morbidite ve mortalitesini azaltt›¤› bildirilmektedir (37).

Güncel Pediatri

(5)

Amerikan Hematoloji Birli¤i, çocuklarda splenektomi endikasyonlar› için ortak bir karara varamam›fl- t›r. Sadece 4-12 yafl aras›, trombosit say›s› bir y›ldan fazla <10 000/mm³- 30 000/mm³ ve ciddi kanamalar›

olan, daha önceden verilen tüm tedavilere (steroid, IVIG,anti-D) yan›t al›namayan olgularda yap›labilece¤i konusunda ortak bir karara varm›flt›r. Acil haya- t› tehdit eden kanamalarda bile önce iyi bir yaflam deste¤inin verilerek, IVIG, steroid ve anti-D, trombosit süspansiyon infüzyonlar›n›n denenmesini öner- mekte ve splenektomiyi daha sonra önermektedir (1). Ancak, her hasta klinik durumuna göre ayr›ca tart›fl›lmal›d›r.

D

Dii¤¤eerr TTeeddaavvii SSeeççeenneekklleerrii

Azothiopirin, danazol, vinkristin, siklofosfamid ve interferon gibi tedavi seçeneklerinin çocuklarda kullan›m› çok k›s›tl›d›r. Bu ilaçlar genellikle eriflkinlerde kullan›lmaktad›r. Bu tedavilerin yan etkilerinin ciddi olmas› nedeniyle çocuklarda kullan›m› önerilmemek- tedir (41-43). Ancak, splenektomi sonras› remisyon elde edilmemifl olgularda s›k ve ciddi kanama var ve di¤er tedaviler de baflar›s›z ise bu ilaçlar›n uygulanmas› her olgu için ayr›ca tart›fl›labilir. Ancak, ilaçlar›n potansiyel yan etkilerinin zararlar› düflünülerek hasta için yarar ve zarar tart›flmas› mutlaka yap›lmal›d›r.

Çünkü hiçbir tedavi yönteminin di¤erinden üstünlü-

¤ünü veya prognozu daha iyi etkiledi¤ini gösterir ka- n›tlanm›fl bir veri yoktur. Ayr›ca vitaminlerden vitamin C kullan›m› da gündeme gelmifltir. Vitamin C’nin hangi mekanizma ile etkili oldu¤u bilinmemektedir ve günlük 1g/m²doz olarak önerilmektedir. Literatürde yan›t oran› %10-15 olarak verilmifltir (44).

S Soonnuuçç

Çocukluk ça¤›nda %80 kendi kendini s›n›rlayan bir hastal›k olan ITP’de ilk tan› an›nda trombosit sa- y›s› ile birlikte hastan›n klinik bulgular› ve kanama fliddeti mutlaka de¤erlendirilmelidir. Kanama riskini önceden belirleyen bir gösterge yoktur. Bu nedenle olgular›n yak›n izlemi ve kanama bulgular›n›n iyi bir anamnez ve fizik bak› ile de¤erlendirilmesi önemlidir.

Tedavi kanama bulgular› ciddi olan olgularda yap›l- mal›d›r. De¤iflik tedavi seçenekleri olan bu hastal›k- ta, yan etkisi az ve k›sa süreli tedaviler tercih edil- meklidir. Kemik ili¤i her olguda rutin olmamal› ve özellikle steroid verilmeden önce ve uzun süre trombositopenisi olan refrakter olgularda yap›lmal›d›r.

ITP tan›s›n›n bafllang›c›nda gereksiz testlerden kaç›- n›lmal› ve bu testlerin gereklili¤i izlemde her olguya göre ayr›ca tart›fl›lmal›d›r. ITP izleminde tedavinin baflar›s› yak›n izlem ile mümkündür. Bu nedenle aile- nin hastal›k ve prognozu hakk›nda bilgilendirilmesi çok önemlidir.

K

Ka ayyn na akklla arr

1. George JN, Woolf SH, Raskop GE, et al. Idiopathic Throm- bocytopenic Purpura: A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology.

Blood 1996; 88: 3-40.

2. Lanzkowsky P. Disorders of platelets. In: Lanzkowsky P (ed). Manual of Pediatric Hematology and Oncology 2nd edition. New York, NY: Churchill Livingstone; 1995. p:185- 238.

3. Pearson HA. The spleen and disturbances of splenic func- tion. In: Nathan DG, Oski FA (eds). Hematology of Infancy and Childhood. Philadelphia PA: Saunders; 1993. p.1058- 70.

4. Lammi AT, Lovric VA. Idiopathic thrombocytopenic purpura: An epidemiologic study. Pediatrics 1973; 83: 31-6.

5. Imbach P. Immune thrombocytopenic purpura. In: Lilley- man J, Hann I, Blanchette V (eds). Pediatric Hematology 2nd edition . London: Churchill Livingstone; 2000. p.437 – 53.

6. George JN, El-Harake MA, Aster RH. Thrombocytopenia due to enhanced platelet destruction by immunologic mec- hanisms. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (eds). Williams Hematology. New York, NY: McGraw-Hill;

1995. p.1315 – 20.

7. Kurata Y, Miyagawa S, Kosugi S.High titer antinuclear antibodies, anti-SSA/Ro antiboies and antinuclear RNP antbodies in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Thromb Haemost 1994; 71: 184 – 7.

8. Stasi S, Stipa E, Masi M. Prevalence and clinical signifi- cance of elevated antiphospholipid antibodies in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1994; 84:

4203.

9. Lusher JM, Zuelzer WW. Idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. J Pediatr 1966; 68: 971-9.

10. den Ottolander GJ, Gratama JW, deKoning J, Brand A.

Long term follow-up study of 168 patients with immune thrombocytopenia. Scand J haematol 1984; 32: 101-10.

11. Komrower GM, Watson GH. Prognosis in idiopathic thrombocytopenic purpura of chidhood. Arch Dis Child 1954; 29:

502-5.

12. Choi SI, McClure PD. Idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Can Med Assoc J 1967; 97: 562-7.

13. Walker RW, Walker W. ‹diopathic thrombocytopenia, initi- al illness and long term follow up. Arch Dis Child 1984; 59:

316-22.

14. Ramos ME, Newman AJ, Gross S. Chronic thrombocytopenia in childhood. Pediatrics 1978; 92: 584-6.

15. Zaki M, Hassanein AA, Khalil AF. Childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Report of 60 cases from Kuwa- it. Journal of Tropical Pediatrics 1990; 36: 10-3.

16. Robb LG, Tiedeman K. Idiopathic thrombocytopenic purpura: predictors of chronic disease. Arch Dis Child 1990; 65:

502-6.

17. Imbach P, d’Apuzzo V, Hirt A. High dose intravenous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1981; 1: 1228-31.

18. Woerner SJ, Abildgaard CF, french BN. Intracranial he- morrhage in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatrics 1981; 67: 453-60.

19. Schattner E, Bussel J. Mortality in immune thrombocytopenic purpura: report of seven case and consideration of prognostic indicators. Am J Hematol 1994; 46:120-6.

20. Blanchette VS, Luke B, Andrew M, et al. A prospective,

Güncel Pediatri

(6)

randomized trial of high dose intravenous immune globulin G therapy, oral prednisone therapy, and no therapy in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. J Pe- diatr 1993; 123: 989-95.

21. Belluci S, Charpak Y, Chastang C, Tobelem G. Low doses vs conventional doses of cortic›ids in immune thrombocytopenic purpura (ITP): results of a randomized clinical trial in 160 children, 223 adults. Blood 1988; 71: 1165-9.

22. Ozsoylu S, Irken G, Karabent A. High dose intravenous methylprednisolone therapy for acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol 1989; 42: 431.

23. Saag S, Koehnke R, caldwell JR, et al. Low dose long term corticosteroid therapy in rheumatoid arthritis: an analysis of serious adverse effects. Am J Med 1994; 96:115-23.

24. Ozsoylu S, Sayli TR, Ozturk G. Oral megadose methylprednisolone versus intravenous immunglobulin for acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Pediatr Hema- tol Oncol 1993; 10:317- 21.

25. van Hoff J, Ritchey AK. Pulse methylprednisolone therapy acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. J Pediatr 1988; 113:563- 6.

26. Albayrak D, Islek I, Kalayc› AG, Gürses N. Acute immune thrombocytopenic purpura: A comparative study of very high oral doses of methylprednisolone and intravenously administered immune globulin. J pediatr 1994; 125: 1004- 7.

27. Blanchette V, Imbach P , Andrew M, et al. Randomized tri- als of intravenous immunglobulin G, intravenous anti-D, and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet 1994; 344: 703- 7.

28. Imbach P, Wagner HP, Berchtold W. Intravenous immunglobulin versus oral corticosteroids in acute immune thrombocytopenic purpura in childhood. Lancet 1985; 2: 464- 6.

29. Bussel JB, Goldman A, Imbach P, Schulman I, Hilgartner MW. Treatment of acute idiopathic thrombocytopenia of childhood with intravenous infusions of gammaglobulin. J Pediatr 1985; 106: 886- 90.

30. Bussel JB, Goldman A, Imbach p, Schulman I, Hilgartner MW. Intravenous use of gammaglobulin in the treatment of chronic immune thrombocytopenic purpura as a means to defer splenectomy. J Pediatr 1983; 103: 651- 4.

31. Duhem C, Dicato MA, Ries F. Side effects of intravenous immune globulins. Clin Exp Immunol 1994 (suppl 1); 97:

79-83.

32. Sekul EA, Cupler EJ, Dalakas MC. Aseptic meningitis asso- ciated with high dose intravenous immunglobulin therapy:

Frequency and risk factors. Ann Intern Med 1994; 121:

259–62.

33. Andrew M, Blancette VS, Adams M, et al. A multicenter study of the treatment of childhood immune thrombocytopenic purpura. with anti-D. J Pediatr 1992; 120:522- 7.

34. Borgna-Pignatti C, Battisti L, Zecca M, Locatelli F. Treat- ment of chronic childhood immune thrombocytopenic purpura with intramuscular anti-D immunglobulins. Br J Ha- ematol 1994; 88: 618- 20.

35. Zcrella JT, Martin LW, Lampkin BC. Emergency splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura in children.

J Pediatr Surg 1978; 13: 243- 6.

36. Davis PW, Williams DA, Shamberger RC. Immune thrombocytopenia: Surgical therapy and predictors of response.

J Pediatr Surg 1991; 26: 407- 12.

37. Yang R, Han ZC. Pathogenesis and management of chronic idiopathic thrombocytopenic purpura:An update. Int J He- matol 2000; 71:18- 24.

38. Najean Y, Rain JD, Billotey A. The site of destruction of au- tologous 111 In-labeled platelets and the efficiency of splenectomy in children and adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: a study of 578 patients with 268 splenec- tomies. Br J Haematol 1997; 97: 547–50.

39. Lortan JE. Clinical annotation. Management of asplenic patients. Br J Haematol 1993; 84: 566-9.

40. Schilling RF. Estimating the risk for sepsis after splenectomy in hereditary spherocytosis. Ann Intern Med 1995;

122: 187-8.

41. Hilgartner MW, Lanzkowsky P, Smith CH. The use of azot- hioprine in refractory idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Acta Pediatr Scand 1970; 59: 409-15.

42. Weinblatt ME, Kochen J, Ortega J. Danazol for children with immune thrombocytopenic purpura. Am J Dis Child 1988; 142: 1317-9.

43. Cohn RJ, Schwyzer R, Hesseling PB, Poole JE, Naidoo J, Van Herden C. Alpha interferon therapy for severe chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in children. Am J Hema- tol 1993; 43: 246-50.

44. Verhoef GE, Boonen S, Boogaerts MA. Ascorbate for the treatment of refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1990; 74: 234-5.