T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı
KADIN TİPİ ANDROGENETİK ALOPESİ
OLGULARINDA TROMBOSİTTEN ZENGİN
PLAZMA(TZP) ETKİNLİĞİ
UZMANLIK TEZİ Dr.Alborz MOSHFEGHİ
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Bengü Gerçeker Türk
II ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim süresince ve tezimin her aşamasında yakın ilgi ve desteğini gördüğüm, değerli tez danışmanım ve hocam Sayın. Doç. Dr. Bengü Gerçeker Türk’e ve uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve mesleki deneyimleriyle yardımlarını esirgemeyen EÜTH Dermatoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof.Dr.Can Ceylan’a ve tüm hocalarıma Prof Dr Fezal Özdemir, Prof. Dr. İdil Ünal, Prof.Dr.Günseli Öztürk, Prof.Dr.Tuğrul Dereli, Prof.Dr.İlgen Ertam, Prof.Dr.Işıl Karaarslan ve kliniğimizin Uzmanı Dr. Ayda Acar’a ;
Dört yıl boyunca birlikte çalıştığım, dostluk ve arkadaşlıklarını ile destek veren tüm asistan arkadaşlarıma, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum kliniğimizin tüm hemşire ve personellerine ve hayatımın her aşamasında bana destek veren ve varlıklarını hep hissettiren sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr.Alborz MOSHFEGHİ İzmir 2018
III İÇİNDEKİLER KISALTMALAR ... V TABLOLAR DİZİNİ ... VI GRAFİKLER DİZİNİ ... VI RESİMLER DİZİNİ ... VII ÖZET... VIII ABSTRACT ... X 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2.GENEL BİLGİLER ... 2 2.1. Kılın Embriyolojisi ... 2
2.1.2. Kıl Folikülün Yapısı ve tipleri ... 3
2.1.3. Saçın Yapısı ve Uzama Fazları ... 6
2.1.4. Kıl Pigmentasyonu ... 8
2.2. Alopesi ... 9
2.2.1 Tanım: ... 9
2.2.2 Kadınlarda Androgenetik alopesi (FAGA) ... 11
2.2.3 Etyopatogenez ... 12
2.2.4. Klinik bulgular ... 14
2.2.5. Tanı ... 18
2.2.6. Ayrıcı Tanı ... 20
2.2.7. Tedavi ... 21
2.3. Trombositten Zengin Plazma (TZP) ... 23
2.3.1. Tarihçesi ... 23
2.3.2. Tanımı ... 24
2.3.3. TZP Etkinliğini Belirleyen Faktörler ... 25
IV
2.3.5. TZP Kontrendikasyonları... 27
2.3.6. Uygulama ve hazırlanma Tekniği ... 28
3. GEREÇ ve YÖNTEM ... 29
3.1. Kullanılan Malzemeler ... 29
3.2. Olguların Özellikleri ve Sınıflandırılması ... 31
3.3. TZP’ nin Hazırlanması ... 32 3.4. Subjektif Değerlendirmeler ... 32 3.5. Objektif Değerlendirmeler ... 33 4. İSTATİSTİKSEL YÖNTEM ... 33 5. BULGULAR ... 34 6. TARTIŞMA ... 39 7. SONUÇ ... 42 8. KAYNAKLAR ... 45
V
KISALTMALAR TZP : Trombositten Zengin Plazma
VI
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Saç sayımları-Desscriptive statitics ... 36
Tablo 2 Olguların saç sayımı yaş ve süreleri ... 36
Tablo 3 Friedman Test ... 36
Tablo 4 Wilcoxon signed Test ... 37
Tablo 5 Hastaların artış yüzdesi ... 38
Tablo 6 Yaş ve süreleri ... 38
GRAFİKLER DİZİNİ Grafik 1 Şematik değerlendirilmeler ... 37
VII
RESİMLER DİZİNİ
Resim 1 Kılın yapısı ... 5
Resim 2 Saç Büyüme Döngüsü ... 8
Resim 3 Ludwing sınıflanması ... 15
Resim 4 Noel ağaç paterni ... 15
Resim 5 Savin sınıflanması ... 16
Resim 6 Five-point visual analogue scale for assessment offemale hair loss ... 17
Resim 7 BASP sınıflanması ... 18
Resim 8 İki kulak arası seçilmiş bölge ... 29
Resim 9 Glebelladan ölçülmüş mesafe ... 29
Resim 10 Saç işaretlenme ve sayımı ... 31
Resim 11 Tedavi önce ve sonrası-makrofotoğraflanma ... 43
VIII ÖZET
Giriş: Kadın tipi androgenetik alopesi (AGA); genetik predispozisyonu olan
kadınlarda dihidrotestosteronun etkisiyle ortaya çıkan bir hastalıktır. Ön saç çizgisinin korunduğu bu tabloda, frontal ve pariyetal bölgelerde terminal saçların minyatürizasyonu ve ardından saç kaybı gerçekleşir. Tanısı öykü ve klinik bulgular ile konmakta, laboratuar tetkikleri diğer alopesi tiplerinin ayırıcı tanısı açısından fayda sağlamaktadır. Hastalığın tedavi seçenekleri oldukça kısıtlıdır. FDA tarafından onaylı tek tedavisi; topikal minoksidil %2 solüsyondur. Trombositten Zengin Plazma (TZP) uygulaması trombositlerin içerdiği yara iyileşme ve büyüme faktörlerini açığa çıkararak bunların hastaya enjeksiyonu temeline dayanan bir tedavidir. Günümüzde hem kadın hem de erkek tipi androgenetik alopesi olgularında uygulanmaktadır. Literatürde bu konudaki araştırma sayısı sınırlıdır. Türk kadın tipi AGA olgularında ise bu konuda araştırma bulunmamaktadır. Bu çalışmada kadın tipi androjenik alopesi hastalığında TZP tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem ve Gereçler: Bu çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi
Hastalıklar Anabilim Dalı polikliniğe 2017 Haziran-2017 Ağustos tarihleri arasında başvuran ve kadın tipi androgenetik alopesi tanısı alan premenapozal dönemdeki 20 ardışık hasta dahil edildi. Bu hastaların yaşı, hastalık süresi, daha önce kullandığı tedaviler sorgulandı. Hastalık şiddeti Ludwig skalasına göre değerlendirildi. Her hastaya uygulama öncesinde yapılacak işlemler sözel olarak anlatıldı ve ayrıntılı bilgilendirilmiş gönüllü onam formu okutularak onayları alındı.
Her hasta için üç seans TZP üç hafta arayla napaj tekniği ile uygulandı. Ayrıca tüm hastalarda tedavi öncesi, her seans sonrası ve üç seans tedavisi tamamlanan olgularda ise birinci ve üçüncü ay kontrol fotoğrafları klinik ve dermoskopik olarak çekildi. Fotoğrafların aynı bölgeden çekilebilmesi için her bireye göre kalıp oluşturuldu. Her fotoğraflamada aynı bölge çekildi. Fotoğraflar ekranda büyütülerek araştırmacı tarafından sayıldı.
Saç sayım yönteminde dermoskopik fotoğraflama ile fotoğraflar 10 kat büyütüldü. Paint programı (Microsoft Windows 7, sürüm 6.1) ile %200 büyüterek foliküller işaretlendi ve sayım yapıldı. Üç dermatolog tarafından eşit şartlarda yapılan sayımlar karşılaştırıldı. Araştırmacılar arası hata payı %15 olarak hesaplandı. Aynı araştırmacının farklı zamanlarda aynı fotoğraf üzerinden yaptığı sayımlardaki hata payı ise %10 bulundu. Etkinlik değerlendirilirken %15’ in üzerindeki tedavi
IX
yanıtı anlamlı kabul edildi. Ayrıca tedavi öncesi toplam saç sayısı, üç seanslık tedaviden sonraki birinci ve üçüncü aydaki toplam saç sayısı değişimi hesaplandı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizinde nonparametrik testler tercih edildi ve Friedman ve Wilcoxon testler kullanıldı. P değerinin 0.05 den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Prospektif kendi-kontrollü çalışmamızın Ege Üniversitesi Klinik
Araştırmalar Etik Kurul onayı (17-tıp-032) mevcuttur.
Bulgular: Klinik olarak androjenik alopesi tanısı alan 20 kadın hasta araştırmaya
dahil edildi. Hastaların ortalama yaşları 40.95±5.5 ortanca 42.5 olup, en küçük 28, en büyük 47 yaşındaydı.
Hastaların muayenelerinde Ludwig sınıflanmasına göre 19’ü (%95) Ludwig II ve bir hasta (%5) Ludwig tip III olarak değerlendirildi. Hastaların alopesi süreleri ortalama 9.7±4.83 medyan 10 yıldı (4-20 yıl). Üç seanslık tedavinin bitiminden sonraki birinci ayda yedi hastada (%35) tedavi yanıtı %15’in altında, 13 hastada (%65) tedavi yanıtı %15’in üzerindeydi. Üçüncü ay kontrollerinde ise 3 hastada (%15) %15’in altındaydı, 17 hastada (%85) %15’in üzerindeydi.
20 hastanın tedavi öncesi ortalama saç sayımı 135.20±30.6 olarak sayıldı, mimimum 94 ve maksimum 213 saç sayım yapıldı. Üç seanslık tedavinin bitiminden bir ay sonra ortalama 158.75±30.9 (minumum 121, maksimum 221 ); üç ay sonra ise ortalama 167.20 ±32.4 sayıldı, (minimum 128 ve maksimum 234). Tedavi öncesine göre üç seanslık tedavinin bitiminden sonraki birinci ay kontrol fotoğraflarında ortalama saç sayısı artışı %18.68±12.55(min %1.37-max %50.00) ve üçüncü ayda %24.98±12.89 (min %6.16-max %59.84) ve birinci aydan sonra üçüncü ayda %5.41±3.96 (min %1.02-max %17.69) artış saptandı. Tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0.0001).
Tartışma ve Sonuç: TZP tedavisinin Türk kadın tipi AGA olgularında etkili bir
yöntem olduğu tesbit edilmiştir. Onaylı tedavilere yanıt vermeyen hastalarda alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir.
Anahtar kelimeler: Trombositten zengin plazma, napaj, kadın tipi androgenetik
X ABSTRACT
Introduction: Female type androgenetic alopecia (AGA); is a disease caused by the
effects of dihydrotestosterone in women with genetic predisposition. The disease in which the frontal hair line is preserved, proceeds by the miniaturization of the terminal hairs on the frontal and parietal areas and the hair loss. The diagnosis is established by the history and clinical features, where the laboratory tests are helpful just for the differential diagnosis of the other alopecia types. The treatment choices are limited. The only treatment which is approved by FDA is the topical minoxidil 2% solution. Platelet Rich Plasma (PRP) procedure bases the release of the endogen wound healing and growth factors of the platelets and injection of them to the patient. Recently, it has been used for male and female type AGA. However, the number of research about this issue is limited. There is no study about this issue in Turkish female type AGA patients. In this study, it was aimed to evaluate the efficacy of PRP therapy in female type androgenic alopecia.
Methods and Materials: This study included 20 patients in the premenopausal
period who visited to the Ege University Medical Faculty Department of Dermatology and Venereal Diseases, between June 2017 and August 2017 and received a female type androgenetic alopecia diagnosis. The age of these patients, the duration of the illness, and the treatments previously used were questioned. The disease severity was evaluated according to Ludwig scale. Before the procedures to be performed each patient were explained verbally and detailed informed consent forms were read and approved.
For each patient, three sessions of PRP were performed with a three-week micro needling technique. In addition, the first and third month control photographs were taken clinically and dermoscopically in all patients before treatment, after each session, and when three sessions of therapy were completed. In order for the photographs to be taken from the same region, mold was created for each individual. In each photograph, the same region was drawn; The photos were enlarged on the screen and counted by the researcher.
With dermoscopic photography in the method of hair counting, the photos were enlarged 10 times. With the Paint program (Microsoft Windows 7, version 6.1),
XI
200% enlarged and the follicles were marked and counted. Counts made by three dermatologists on equal terms were compared. The interobserver variability was calculated as 15%. The intraobserver variability was 10%. When the efficacy was assessed, treatment response above 15% was considered significant. In addition, the total number of hair before treatment and the total number of hair changes in the first and third months after three sessions of treatment were also calculated. In the statistical analysis of the obtained data, nonparametric tests were preferred and Friedman and Wilcoxon tests were used. p value of smaller than 0.05 was considered statistically significant.
Our prospective self-controlled study is approved by Ege University Clinical Research Ethics Committee (17-medicine-032).
Results: Twenty female patients who were clinically diagnosed with androgenic
alopecia were included in the study. The mean age of the patients was 40.95 ± 5.5 median 42.5, the youngest 28 and the oldest 47.
According to Ludwig classification, 19 patients (95%) were evaluated as Ludwig II and 1 patient (5%) as Ludwig type III in the examinations of the patients. Patients mean alopecia duration was 9.7 ± 4.83 median 10 years (4-20 years). Treatment response in seven patients (35%) was below 15% in the first month and response in 13 patients (65%) was above 15%. At the third month of follow-up, 3 patients (15%) were below 15%, and 17 patients (85%) were over 15%.
The average hair count of the 20 patients before treatment was 135.20 ± 30.6, mimimum of 94 and maximum of 213 hair counts. After one month after the end of three sessions of treatment, the mean was 158.75 ± 30.9 (min 121, max 221); After three months, the mean was 167.20 ± 32.4 (minimum 128 and maximum 234). According to the preoperative treatment, the increase in the average number of hair in the first month was 18.68 ± 12.55% (1.37% max. 50.00%) and for the third month was 24.98 ± 12.89% (6.16% max. 59.84%). Between the first month and the third treatment an increase of 5.41 ± 3.96% (min 1.02% -max 17.69%) was observed. The treatment was statistically significant (p <0.0001).
XII
Discussion and Conclusion: It has been determined that treatment of PRP is an
effective method. It can be used as an alternative treatment method in patients who do not respond to approved treatments.
1 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Androgenetik alopesi (AGA); genetik predispozisyonu olan kişilerde dihidrotestesteronun etkisi ile ortaya çıkan, her iki cinste de görülebilen ve saç kaybı ile seyreden bir hastalıktır.1-3 Bu hastalıkta terminal kıllar vellus tipi kıllara
minyatürize olur, nonsikatrisyel alopesi gelişir. Hem kadın hem erkekte puberteden sonra en sık görülen saç dökülme tipidir. Androjenik alopesi terimi ise; genetik predispozisyon olmaksızın dolaşımdaki androjen düzeylerinin belirgin yükselmesi ile telojen effluvium gelişmesi ve bunun da diffüz alopesi ile sonuçlanmasını tanımlamak için kullanılmaktadır.5
Kadın tipi AGA sıklığı konusunda yapılmış geniş ölçekli bir araştırma olmamasına karşın, sıklığının etnik ve ailevi faktörlerden etkilendiği bilinmektedir.6
AGA'nin farklı toplumlarda yapılan araştırmalarda ırksal birtakım farklılıklar gösterdiği belirlenmiştir. Kadınlarda frontal ve frontoparietal çekilme menapoz öncesi dönemde %13, postmenapozal dönemde %37 olarak bildirilmektedir.5-6 Ludwig 1977 yılında kadınlarda görülen AGA tiplerini tanımlanmış ve hastalığın seyrine göre 3 evreye ayırmıştır.5 Kadın tipi alopesi sıklığı ile ilgili yapılan
çalışmalar, bu tip alopesinin kadınlarda sanıldığından daha sık olduğunu ortaya koymuştur. Kadınların%25'inde 50 yaş civarında Tip III saç kaybı oluştuğu bildirilmektedir. 2,3-5 Kadınlardaki AGA paterni erkeklerden biraz daha farklıdır. Frontal saç çizgisinin korunduğu gözlenir. Skalpın sentro parietal alanında diffüz saç kaybı oluşur. Verteks bölgesinde tam kellik gelişmez.5-7 Bu nedenle de kolaylıkla
diğer etyolojilere bağlı olarak ortaya çıkan (tiroid hastalıkları, ilaçlara bağlı alopesi, eksojen alopesi, vb.) diffüz saç kayıpları ile karışabilir.
Hastalığın tanısı öykü, klinik ve muayene bulguları ile konulmaktadır. Hastalığa özgü bir laboratuar tetkiki yoktur. Kanda bakılan androjen düzeyleri sıklıkla normal değerlerde saptanmaktadır. Fizyolojik bir süreç olarak kabul edilen saç dökülmesi progressif bir seyir izlediğinde kişilerin yaşamlarında etkili olmakta, yaşam kalitesini etkilemektedir. Ancak hastalıktaki tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır.3,4
Trombositten zengin plazma (TZP) her bireyden kendi kanından elde edilen, çok daha yoğun trombosit bulunduran plazma komponentidir . TZP yüksek değerde platelet içermesinin yanı sıra normal fizyolojik seviyede bulunan pıhtılaşma faktörlerinin tüm komponentlerini de içerir. Bu çalışmada TZP uygulamasının Türk kadın tipi androgenetik alopesi olgularındaki etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
2 2.GENEL BİLGİLER
2.1. Kılın Embriyolojisi
Keratin yapıdaki birçok ince liflerin bir araya gelerek oluşturdukları daha kalın life kıl denir. Kıl kılıfları (folikül) ilk olarak fetal hayatın 9. haftasında kaş, üst dudak ve yanak bölgesinde görülür ve 16. haftada bu bölgelerde kıl gövdesi biçimlenir. Tüm vücut kılları 22. haftada gelişimini tamamlar.7,8
Ektoderm tabakasında sebase bez, apokrin bez ve folikülün kök hücreleri oluşur; mezoderm tabakasındaki hücreler dermal papilla ve kıl folikülünü çevreleyen bağ dokusu kılıfını yapar. Nöral krest kökenli melanosit öncü hücreleri ise kıl folikülünün pigment birimini oluşturur.9
Embriyolojik dönemde folikülün gelişimi üç bölümden oluşur: 1- İndüksiyon, 2- Organogenez 3-Olgunlaşma. İndüksiyon; evre 0 ve evre 1 (plakot), evre 2 organogenez (germ) ve evre 3-5 (peg) ve olgunlaşma; evre 6-8 (bulboz peg) olmak üzere morfolojik olarak farklı izlenebilen gelişim evrelerine sahiptir ayrıca her evre özel moleküler sinyal etkileşimleri ile başlar.10,11
Özetle ilk sinyal mezenkimden başlar, epidermis kalınlaşır ve plakodun oluşmasına sebep olur. Sonra Plakod’tan gönderilen sinyaller dermal hücrelerde yoğunlaşmaya sebep olur. Dermal bölgeden gelen ikinci bir sinyal epitel hücrelerinin dermise doğru hareketine neden olur ve kıl germi oluşur. Folikül germinde neogenez gerçekleşir. Ayrıca mezenkimal hücreler epidermal kordun etrafına yoğunlaşır ve foliküler kılıf oluşur. Epitel kordun üst kısmı yassılaşır ve bulbusun matriks kısmı gelişir. Folikül uzamaya devam ettikçe arka yüzün dış kök kılıf hücrelerinde iki torba şeklinde yapı oluşur. Üstteki torbadan sebase bez, alttakinden bulge (çıkıntı) oluşur. Erektör pili kası bu kısma (bulge) yapışır. Bulge alanı kıl gelişmesinde önemlidir çünkü bu alan kıl folikül epitel kök hücrelerini içermektedir.
Sonuçta karşılıklı ilerleyen epitelyal-mezenkimal sinyalleşme ile kıl folikülü tabakalarının farklanmaları ve olgunlaşması gerçekleşmektedir.12,13
3 2.1.2. Kıl Folikülün Yapısı ve tipleri
İnsanın saçlı derisinde, kirpik ve kaşta tahminen 100.000 kıl folikülü bulunurken, toplam beş milyon kıl folikülü bulunmaktadır.14 Kıl folikülleri; üç ana tiptedir: lanugo, vellus ve terminal. Tiplerin arasında yapısal ve pigmentasyon farklılıklar görülse de yapımları ve biyolojileri aynı şekilde izlenmektedir.
Lanugo kılları yeni doğanda bulunan, pigmentasyonu olmayan, yumuşak, medullasız, ince yapıda olan ve fetüsü kaplayan gestasyonun 5. ayında görülmeye başlayıp doğum sonrasındaki bir kaç hafta içinde kaybolan kıllardır.
Vellus tipindeki kıllar; 2mm’ den daha kısa, zor seçilen, medullasız sebase glandlarla bağlantı olmayan, çocukluk çağına ait, ince kıllardır. Ayrıca avuç içi, mukoza, ayak içi dışında tüm vücutta bulunur. Nadiren boyu iki cm’i geçer.
Vellus tipi kıllar puberte ile terminal kıllara dönüşürler. Terminal kıllar kalın, uzun, koyu renkli, medullalı, puberteyle sayıları artan androjenden etkilenen kıllardır. Saç, sakal, genital bölge ve koltuk altı bölgelerinde örnek gösterilebilir.15,16
Kıl anatomisini doğru değerlendirebilmek için kıl siklusunun dört ana fazdan oluştuğunu bilmek gerekir:17
1. Büyüme (anagen);%85-%90 2. Gerileme (katagen);<%1 3. Dinlenme (telogen);%10-%15
Anagen faz kıl bulbusunda ve dermal papillada mitotik aktivitenin başlaması ile başlar. Anagen fazın sonunda büyüme durur; kıl follikülü sırasıyla katagen ve telogen faza girer. Sonunda follikül içerisindeki kıl düşer. Follikülün altında yeni kıl matriksi oluşur ve yeni kıl gelişir.8,16
Her olgun anagen fazında olan kıl folikülü soğan benzeri yapıda olan kaliksinin içine foliküler dermal papillanın (DP) yerleştiği ters şarap bardağına benzer yapıdadır.9 Saç folikülününyapısı 3 ana bölumden oluşmaktadır.9 (Resim 1)
A. İnferior segment
a. Kıl bulbusu b. Suprabulbar zon
4 C. İnfundibulum
İnferior segment devamlı bir yenilenme halindedir. Bulbar ve suprabulbar bölgeyi ayırır. Bulbar; en dip kısım olup, subkutan yağ dokusunda yerleşip kıl matriksinden (keratinosit ve melanositleri) ve kıl papillasını, medulla, korteks, kutikul, iç (Huxley-Henle) ile dış kılıf çevreleyen germinatif tabakadan oluşmaktadır. Kıl papillası mezenkimal yapıdan gelişmiştir.18,19
İstmus, suprabulbar zonun üst kısmında yerleşmektedir, ayrıca bu tabakada bulunan Merkel hücreleri dokunma hissinde önemlidir. Sebase glandın açıldığı yerden erektör pili kasının yapışıma yerine kadar uzanır. Çok katlı dış kök kılıfı istmus bölgesini sarar. Bu zon foliküler keratinizasyon için önemlidir. 20 Trikilemmal
keratinazsyonda istmusun iç kök kılıfı deskuame olup ve kıl şaftını duvardan ayırır. Bu durumda, dış kök kılıf hücreleri granüler hücre tabakası oluşmadan kornifiye olurlar.22 Sebase glandlar sebum üretirler. Erektor pili kası adrenerjik sistem
tarafından kontrol edilir; cilt ısısının korunması, sebumun dışarı atılması ile kıl folikülünün korunmasında rol oynamaktadır.21
İnfundibulum epidermisin alt kısmından sebase duktusun açıldığı yer olan istmusa kadar uzanır. Bir granüler tabaka ve dış kök kılıfı tabakasının formasyonu ile birlikte oluşur.21
Her folikül ünitesi birbirinin üzerine geçmiş silindirler şeklindedir, her biri epitelyal farklılaşmanın farklı bir aşamasını göstermektedir. Bu yapılar; dış ve iç kök kılıfının Henle ve Huxley tabakası, iç kök kılıfının kutikulu, kutikul, korteks ve medulladan oluşmaktadır.20,21
İç Kök Kılıfı: 3 tabakadan oluşur (içten dışarıya doğru) iç kök kutikülu (kıl şaftını
korur), Huxley (kıl şaftının geometrik şeklini verir) ve Henle tabakaları, ayrıca bunların her biri kaba bir keratinizasyona uğrar.16
Dış kök kılıfını epidermisle, kıl folikülünün dış epitelyal tabakası oluşturur. Dış
korteks keratinosit hücreleri, glikojen depolanmasında ve kök hücrelerin rezervuarı olarak önem taşımaktadırlar. Kıl siklusu kontrolüne aktif olarak katılırlar.23
5
Kutikul : Kıl şaftını çevreleyen yağ asidi nedeniyle koruyucu olarak görev yapar.
Korteks : Kıl şaftının en önemli yapısıdır. Fuziform şeklinde bulbusdan ayrılır ve sert
a-keratin filamanları oluştururlar. Ayrıca bu lifler, sülfürden zengi matriks içerir ve kıl şaftını korur.23
Medulla: bu yapı vücutta değişken bir yapıdır. Devamlı ya da kesintili olabilir
Genelde daha kalın kıllarda bulunur.16
6 2.1.3. Saçın Yapısı ve Uzama Fazları
İnsanlarda saçlı deri kafatası üzerinde yer almaktadır ve herbireyde karakteristik bir yapıya sahiptir. Saçlı deri, deri altı bağ dokusu, galea aponevrotika, loose areolar doku, periost tabakalarından oluşmaktadır.
İnternal karotid arterin supratroklear ve supraorbital arterler, süperfisyal temporal (eksternal karotisten) arter, oksipital arter, posterior aurikülar arterler bu bölgenin kanlanmasından sorumludur.
Sinir donanımı trigeminal sinirin supratroklear, supraorbital,
zigomatikotemporal, aurikülotemporal sinir dalları, büyük oksipital sinir, küçük oksipital sinir tarafından sağlanır.31
Lenfatik drenajı pre ve postaurikülar lenf nodlarına olur.
Kıl folikülünün gelişimi 3 önemli faza ayrılarak ayrıntı olarak incelenmiştir:
1. Anagen(büyüme) fazı 2. Katagen(regresyo) fazı 3. Telogen(dinlenme) fazı
Anagen faz yıllar, katagen faz günler, telogen faz ise aylar sürebilir.(Resim 2)
Anagen veya büyüme fazı: Bu fazda saçlar 6 alt gruba ayrılır.7-12 İlk beş grup
proanagen, altıncı alt grup metaanagen olarak isimlendirilir. Metaanagen zamanında folikül subkütan yağ dokusunda doğru yerleşmiştir. Anagen faz zamanı vücudun farklı yerlerinde farklıdır saçlarda 2-6 yıl, kolda 6-12 hafta, bacakta 19-26 hafta, bıyık bölgesinde 4-14 hafta kadardır. Matriks hücreleri anagen fazda oldukça aktiftleşir ve her 24 saatte bölünerek kıl yapısını oluşturur. Ayrıca melanositler kıl rengini sağlar.
Bu süreç içerisinde kıl folikülü subkutan dokudan epidermise doğru ilerler. Tüm bu süreçler; sinyal üretimi yapan dermal papilladaki fibroblast hücreleri ve bulbusundaki epitelyal hücreleri arasındaki etkileşimle sağlanır. Folikül matriksindeki keratinositler c-kit, c-met, FGFR2B-catenin/Lef-1, IGF-IR sinyal yolakları ile dermal papilladan salınan WntSa, SCF, HGF, FGF7, IGF-1 ligantları bu
7
fazda aktif rol oynar.24,25 Foliküler etrafında yeni damarlanma anagen fazda belirgin olarak artar.20,21 Bu durumda en belirgin faktor ise VEGF’ dir.28 Kıl büyümesi ortalama 0.35 mm/gün’dür.13,16
Katagen veya regresyon fazı: Bu dönemde anagen fazın sonunda folikül
matriksindeki keratinositlerde proliferasyonda belirgin düzeyde azalma saptanır ve programlı hücre ölümü oluşur. Pigment üretimi durur ve folikül yapısında regresyon ve incelme başlar.8 Gerçek boyutunun %70’ ine kadar folikülde küçülme gözlenir.
En belirgin olay saç folikülünün proksimal kısımda (dış, iç, kök klıfıkıl matriksi) apoptozisin ve dermal papillanın yoğunlaşmasının belirgin olmasıdır. Yaklaşık bir ya da iki hafta sürer.13
Telogen veya dinlenme fazı: Telojen faz, yani dinlenme fazı çok kısadır, saçlı deride
ortalama 100 gün sürer ama ekstra sinyallerden etkilendiği için bu süreç değişebilir. Bu süreç içerisinde kıl folikülün ucu sebase bezin altındadır ve dermal papilla küçük bir top şeklinde ve kök hücrelerle temas halindedir. Pigment üretimi durmuştur.13
Telogen fazda; folikül, proliferatif ve metabolik aktivitesini sürdürmektedir. diferensiye mezenkimal, nöroektoderm kaynaklı ve epitel hücrelerden, büyüme faktörü gibi uyaranlar ve inhibe ediciler arasındaki dengeye bağlı olarak anagen faza geçiş olur. Bu fazın sonunda saçlar spontan olarak dökülmektedir ve geriye kalan kök hücreleri dermisin derinlerine göç eder ve yeni anagen faz dermal papilla ile etkileşerek başlar. Bu dönem 1-3 ay arasında sürer.16 Saçlı derideki foliküllerin
%5-15’i, gövdedeki foliküllerin %40-50’sinin telogen fazdadır.29,30
Saçlı derideki foliküllerin %80’i anagen fazda, %2’si katagen fazda, %10-15’ I telogen fazdadır. Saçlı deri siklusunun tamamlanması yaklaşık iki yılı bulmaktadır.
Ekzogen faz: Birçok hayvan türünde (memeli) eski kıl dökülmeden öncesinde yeni
kıllar çıkmaya başlar ve bu sebep ile hayvan hiçbir zaman çıplak kalmaz. Aslında aktif kıl dökülmesi normal kıl folikül siklusundan ayrı bir faz olarak bakıldığı için hemen dökülme öncesinde saptanan kıllardır.29,35
8
Kenogen faz: Son çalışmalarda bahsedilen kenogen fazı saç döküldükten sonra kıl
bulunmayan foliküllerin olduğu bir dönemdir ve anagen saçın uzamasına kadar sürer.29,35
Resim 2. Saç Büyüme Döngüsü(Cosmetic Dermatology, Baran R, Maibach H,Ltd.
London 1994)
2.1.4. Kıl Pigmentasyonu
Kılların pigmentasyonu anagen fazında gerçekleşiyor. Bu dönemde renk melanositler tarafından üretilir. Melanositler kıl folikülün matriks kısmında yerleşimektedir.
3 tip melanin mevcut:
1. Ömelanin: Kahverengi-siyah rengi 2. Feomelanin: Sarı-kımızı rengi 3. Eritromelanin: Kızıl rengi
Pigment korteks kısmında yoğunlukla bulunur ve kıl rengindeki yoğunluk pigment miktarıyla bağlıdır.31
9 2.2. Alopesi
2.2.1 Tanım:
Alopesiler klinik olarak genellikle iki ana gruba ayrılabilir: Sikatrisyel ve sikatrisyel olmayan alopesiler.36,37
Sikatrisyel alopesiler, saç kaybı olan bölgelerde foliküler açıklıkların olmaması ile görünür.38 Kronik kutaneöz lupus (Diskoid lupus eritematozus), liken
planopilaris, psödopelad, santral santrifugal sikatrisyel alopesi, folikülitis dekalvans, dissekan selülit, tinea kapitis, tufted folikülitis sayılabilir. Ayrıca genetik, fiziksel, enfeksiyöz ve malignite kaynaklı diğer sekonder nedenler de sikatrisyel nedenleri arasında gözükebilir.39
Skar oluşturmayan alopesiler ise androgenetik alopesi (AGA), alopesi areata, telojen effluvium, anajen effluvium, tiroid hastalıları, sifiliz, beslenme eksikliği, trikotillomania, traksiyon alopesisi olarak sayılabilir.39
Alopesiler arasında farklı kullanılan sınıflamalar mevcut. Sık kullanılan diğer bir sınıflanma diffüz ve lokalize saç kaybının bulunup bulunmamasına göre yapılmaktadır. Diğer bilinen kategoriler konjenital-edinsel, anagen-telogen alopesi, geçici-kalıcı, erkek tipi-kadın tipi, erken tip-geç tip alopesi olarak sınıflandırılır.39
En kapsamlı sınıflanma Rook ve Dawber’ın klinik sınıflamasıdır.42
A. Sikatrisyel alopesiler
1) Gelişimsel bozukluklar ve herediter hastalıklar
• Aplazia kutis konjenita • X’e bağlı resesif iktiyoz • Epidermal nevus
• Fasyal hemiatrofi (Romberg sendromu) • Generalize foliküler hamartoma
• İnkontinensia pigmenti • Porokeratozis mibelli • Sikatrizan foliküler keratoz • Darier hastalığı
10
• Epidermolizis bulloza • Poliostatik fibröz displazi • Conradi sendromu 2) Enfeksiyöz • Bakteriyel • Fungal • Protozoal • Viral 3) Neoplazi
• Bazal hücreli karsinom • Skuamöz hücreli karsinom • Metastatik tümörler • Lenfomalar • Adneksiyel tümörler 4) Fiziksel/kimyasal ajanlar • Mekanik travma • Yanıklar • Radyasyon • Kostik ajanlar • Diğer kimyasal/ilaçlar
5) Sebebi bilinmeyen dermatozlar
• Lupus eritematozus • Liken planus • Sarkoidoz
• Skleroderma-morfea • Liken skleroatrofikus
• Nekrobiyozis lipoidika diabetikorum • Dermatomiyozit
• Sikatrisyel pemfigoid • Graham-Little sendromu
11
• Foliküler müsinöz • Akne keloidalis
• Erozif püstüler dermatoz • Brocq’un psödopeladı • Foliküler dejenerasyon • Folikülitis dekalvans
• Saçlı derinin disekan perifoliküliti • Lipodermatöz alopesi
• Amiloidoz
B. Nonsikatrisyel alopesiler
1. Androgenetik alopesi
2. Nonsikatrisyel alopesi ile giden herediter sendromlar 3. Alopesi areata
4. Sistemik hastalıklarla ilişkili nonsikatrisyel alopesiler
• Telojen effluvium
• Nutrisyonel veya metabolik eksiklikler • Endokrin hastalıklar
• İlaç ve kimyasal ajanlar • Sifilis
5. Travmatik nonsikatrisyel alopesiler
• Trikotilomani • Traksiyon alopesi • Diğer nedenler
2.2.2 Kadınlarda Androgenetik alopesi (FAGA):
Androgenetik alopesi hem kadın hem erkeklerde görülen saç dökülme formudur ve non skatrisyel alopesilerin %95’ini oluşturur.40 AGA, genetik yatkınlığı olan insanlarda gelişen ve androjen bağımlı bir bozukluktur.
Farklı isimleri mevcuttur. Erkek tipinde “Calvities Hipokratis”, erkek tipi androgenetik alopesi, olağan kellik, androjen bağımlı alopesi, seboreik alopesi,
12
prematür alopesi; kadınlarda ise herediter alopesi, kronik difüz alopesi, kadındaki erke tipi alopesi, kadın tipi alopesi gibi farklı isimlerle ifade edilmektedir. En çok kullanılan isim 1960 yılında Orentreich tarafından ifade edilen ‘Androgenetik alopesi’ terimidir.42-46 Orentreich herediter olarak yatkınlığı olan bireylerde kıl
foliküllerinin androjenlerin etkisiyle minyatürize olduğunu ortaya koymuştur42
Kadnlarda ve erkeklerde dağılım tipleri farklıdır.48,49 Erkeklerde hormonların etkisi sebebiyle terminal kılların vellus kıllara dönüşmesi ile birlikte frontal saç çizgisinin geri gitmesi, frontal ve verteksteki saçların yaygın şeklinde incelip oksipitoparietal bölgedeki saçlar etkilenmeden sağlam kalması ile gösteren sikatrisyel olmayan bir seyir izler. 43-45
Kadınlarda androgenetik alopesi, karakteristik patern, çam ağacı tipi dağılım gösteren, tipik olarak santral kısımda ilerleyen genetik olarak predispoze olan, kıl follikülünün skarsız, progressif minyatürizasyonu olarak tanımlanmaktadır.41,50 Sık
izlenen bir durumdur ve alopesi nadiren ileri derecede kayba yol açar. Estetik problemleri, ciddi emosyonel stres yaratması sebebiyle önem taşımaktadır. Otuz yaş civarındaki kadınlarda %12, 60-69 yaş arasında ise %30-%40 oranında görülür. Genellikle puberteden sonra değişken klinik şiddette ve ilerleme hızında izlenirse de herhangi bir yaşta başlayabilir. Başlangıç yaşı küçüldükçe klinik şiddetin daha fazla olma eğilimi artar.41
2.2.3 Etyopatogenez
Androgenetik Alopesi tip saç dökülmesi erkeklerde olduğu gibi kadınlarda da şiddeti yaşla beraber artar. Erkek tipinde Dallob ve ark.’nın tarafından gösterilen testosteron, 5-α redüktaz enzimi aracılığı ile dehidrotestosterona dönüşerek etkisini göstermektedir, ama kadın tipinde hastalığın kaynağı ve gelişmesinde androjenlerin rolü erkeklerdeki kadar net değildir.51,52,54 Kadınlarda androjen yüksekliği izlenebilir
ama hastalık için şart değildir.53 Androjeni yüksek olan kadınlarda, erkek tipi saç
dökülmesi olabilir. Ayrıca bu hastalarda hiperandrojenizmin diğer bulguları eşlik etmektedir (hirşutizm, menstrüel düzensizlik). Kadın tipi saç dökülmesinde çoğu zaman bu bulgular eşlik etmemektedir.49 Hastalarda normal seviyede olan androjene
kıl folliküllerinin duyarlılığı artmıştır. Herskovitz çalışmasında androjenlerin etkisini araştırmış, androjen insensitivitesi veya alfa redüktaz eksikliği olan hastalarda da saç
13
dökülmesinin izlenebildiğini, AGA kliniğinin androjenlerin yokluğunda bile ortaya çıkabildiğini göstermiştir.41 Azalmış Seks Hormon Bağlayıcı Globülin’nin (SHBG)
çoğu hastada gösterilmiştir. Bu azalma serbest androjen düzeyleri ve alopesinin şiddeti ile ters orantılı saptanmıştır.49 Genetik çalışmalar kadınlarda yapılmıştır ve
hastalığın multigenik olduğu saptanmıştır ama genler saptanmamıştır. Erkeklerde erken başlayan saç dökülmesi X kromozomu üzerindeki androjen reseptör geni EBA2R’nin polimorfizmi gösterilmiştir.41,49
Özetle Saç dökülmesi patogenizinde farklı faktörler etkilidir:
A. Androjenler B. Büyüme Faktörleri C. Genetik Faktörler D. Yaş
A. Androjenler:
Erkeklerde en önemli androjen testosterondur. Farklı çalışmalarda erkek tipi saç dökülmesinde bu hormonun etkisi gösterilmiştir.54-57 Erkek tip saç dökülmesinde
testosteron, dihidrotestosterona (DHT) dönüşerek etkisini gösterir.51,53 DHT’ın etkisi testosterondan 5 kat daha fazladır. Bu metabolit 5-α redüktaz enzimi tarafından oluşur. İki tipi mevcuttur: Tip1 ve Tip 2.53
Tip-1 5α redüktaz, sebase bezlerde ve ter bezlerinde bulunur. Fizyolojik fonksiyonu bilinmemektedir. Tip-2 5 α redüktaz saç folikülü (dermal papilla, dış kök kılıfı ve saç foliküllerinin proksimal iç kök kılıfında), prostat ve epididimis gibi androjen bağımlı dokulardan bulunur.53,58
Kadın tipi saç dökülmesi vakaların hepsinde androjenin rolü daha az belirgindir. Saçlı deride 5 α redüktaz enzimi ve androjen reseptörleri erkeklere oranla daha düşüktür. Kadın tipi saç dökülmesi olan kadınların çoğunda klinik ve biyokimyasal olarak androjen fazlalılığı gösterilememiştir.
Ayrıca farklı enzimlerin [17-beta-hidroksi steroid dehidrogenaz enziminin artışı, 3-beta-hidroksistreoid dehidrogenaz (3b-HSD) artışı, aromataz enzimi düşüklüğü, seks hormon binding globulin (SHBG) düzeyinde azalma] hastalık patogenezinde rolü çalışılmıştır. 54,59-62
14 B. Büyüme faktörleri
Signorello ve ark.’nın çalışmasında 51 hasta değerlendirilmiş ve verteks de insülin-like growth factor (IGF-1) düzeyi, normal saçı olan insanlarda daha yüksek saptanmıştır. Ayrıca diğer bir çalışmada orta yaş 431 erkek hastada IGF-1 düzeyi yüksek ve IGF binding protein (IGFBP-3) düzeyi düşük saptanmıştır.63
C. Genetik faktörler
Hem erkek tipi hem kadın tipi saç dökülmesinin multigenik olduğu gösterilmiştir. Erkeklerde erken başlayan saç dökülmesi X kromozomu üzerindeki androjen reseptör geni EBA2R’nin polimorfizmi gösterilmiştir.41,49,64
D. Yaş
Kadında ve erkekte AGA başlama yaşında farklılıklar mevcuttur. Erkek tipi saç dökülmesi puberte sonrası başlayabilir. Üçüncü ve 4. dekatta pik yapar ve hayat boyunca devam eder ama kadınlarda, menarş ya da adrenarş sonrası herhangi bir zamanda oluşabilir. Çoğu kadında 3. ve 5. dekatta pik yapar. Saç dökülmesi erken başlarsa hastalığın şiddeti ve tedavisi o kadar artar.47,64
2.2.4. Klinik bulgular
Genellikle yavaş ilerleyen diffüz saç incelmesi şikayeti ile kendini gösterir. Verteks, üst parietal ve bazen frontopariteal bölgeler saç kaybına maruz kalır (yılbaşı ağacı manzarası). Erkeklerin aksine frontal saç çizgisi korunmuştur ve incelme o kadar şiddetli değildir. Pull (çekme) testi erken dönemlerde pozitif ve geç dönemlerde negatif olabilir. Hastalar muayenelerinde hirsutizm, akne gibi hiperandrojenizmin diğer bulguları açısından sorgulanmalıdır.67,68
Erkeklerde ve kadınlarda saç dökülme sınıflandırılmalar farklıdır. Erkeklerde Hamilton-Norwood sınıflaması yapılırken kadınlarda ise daha çok Ludwig, sınıflanması yapılmaktadır.38
15
Kadınlarda farklı dört saç dökülme tipi izlenir.
1. 1977 yılında Ludwing tarafından kadınlarda üç evre saç kaybı tanımlanmıştır.68
Saçlı derinin tepe bölgesinin diffüz incelenmesi, frontal saç çizgisinin korunması ve dökülmenin şiddetine göre Ludwig üç farklı evre tarifliyor: (Resim 3)
Evre I Frontal saç çizgisi korunarak santral bölgede saçların minimal
seyrekleşmesi
Evre II Tepedeki saçlarda gözle görünen belirgin seyrekleşme Evre III Tepe kısmında tama yakın veya tam kellik
Resim 3.Ludwing sınıflanması (J Cutan Aesthet Surg.2016 Jan-Mar; 9(1):3-12)
2. Olsen tarafından 1994 yılında farklı bir saç dökülme paterni bildirmişitr. Bu
paternde frontal orta çizginin geri çekilmesi ve saçlı derininin santral bölgesinde yaygın saç dökülmesi olmadan ve orta hattı içine almakta, genişlemektedir.. Bu paterni çam ağacı (christmas tree) olarak adlandırılmıştır.69,70(Resim 4)
16
3. Erkek tipi benzeri saç dökülmesi ile gösteren bitemporal geri çekilme ile incelme
şeklinde birliktelik gösteren tip. İncelme vertekste ve fronto – lateral bölgede daha yaygındır. Ludwig paterninde saç dökülmesi olan kadınlarda menopoz sonrası Hamilton tipi saç dökülmesi görülebilmektedir.
4. Ayrıca farklı sınıflanmalar mevcut, Savin’nın 1994 yılında yaptığı çalışmasında
kadın tipi saç dökülmesinde santral bölgede orta hatta azalma sonucunda oluşan genişlemeyi esas alarak 8 ayrı grupta değerlendirmiştir. Belirlenen alopesinin şiddetine göre evre 1’den evre 8’e doğru artmaktadır.73 (Resim 5)
Resim 5. Savin sınıflanması (Journal of American Academy of
Dermatology.2004;Volume 51, Issue 2, Pages 189–199)
Sinclair ve ark., 2004 yılında “five point visual analogue skalasını” tarif etmişler. Evre 1 ve 2’de saç kaybı aralıklı veya sürekli iken, evre 3, 4 ve 5’te saç kaybı santral bölgede genişleme şeklinde kendini gösterir, saç dökülmesi süreklidir.74(Resim.6)
17
1 2 3
4 5
Resim 6.Five-point visual analogue scale for assessment offemale hair loss (Journal
of American Academy of Dermatology.2004;Volume 51, Issue 2, Pages 189–199)
Son zamanlarda Lee WS ve ark. 2007 yılında PHL'nin (patern hair loss) yeni sınıflandırma olarak, ön saç çizgisinin şekli, frontal ve verteks alanlarındaki saç yoğunluğu da dahil olmak üzere saç dökülmesi modeline dayanılarak tasarlanmıştır. Dört temel tür ve iki özel tür vardır. Temel tipler anterior saç çizgisinin şekli ve spesifik tipler frontal ve verteks olan belirli bölgelerdeki saç yoğunluğunu temsil eder. Nihai türe temel ve özel türün kombinasyonu ile karar verilir. Bu yöntemi BASP sınıflandırması olarak adlandırdılar, ilk iki harf BAsic ve SPecific’dır. Bu sınıflama alopesinin dökülme şekline göre değerlendirilir. Temel tipler (frontal ve verteks) saç yoğunluğunu göstermekte. Temel tipler (L, M, C ve U) frontotemporal çizginin gerilme şekline ve iki spesifik tipler (F , V) olarak saç azalma düzeyine göre derecelendirilmektedir.71 (Resim 7)
18
Resim 7. BASP sınıflanması (J Cutan Aesthet Surg.2016 Jan-Mar;9(1):3-12)
2.2.5. Tanı
Saç dökülmesi ile başvuran hastada temeli; iyi ve kapsamlı bir anamnez ve fizik muayene almaktır. Her hastanın aile hikayesi, ek hastalıkları, kullandığı ilaçlar, üç-dört ay önceden var olan tetikleyici olaylar, gebelik, geçirilen operasyon, stres kaynakları, ayrıcı tanılar ve nedenler açısından mutlak sorgulanmalıdır.75
Erkek tipi saç dökülmesi tanısı koymak kadın tipi AGA tanısına göre daha kolaydır. Çoğu zaman androgenetik alopesilerde biyopsi almaya gerek yoktur.76
Kadınlarda görülen bu tip saç dökülmesi fenotipleri erkeklere göre farklıdır. Erkeklerde frontal ve frontopariyetal çekilme ve santral bölgede azalmak ile kendini
19
gösteriyor. Kadınlarda en sık görülen tipi frontal saç çizgisi korunarak verteks bölgesinde yaygın bir saç kaybı ve incelme mevcut ve daha önce bahsedildiği gibi yılbaşı ağacı paterni oluşturur.42
Bazı durumlarda tanı koymak için ve ayrıcı tanıların ekartasyon için bazı yöntemler kullanılmaktadır. Bu yöntemler non-invaziv, yarı invaziv ve invaziv olarak ayrılmaktadır.77-82
• Non-İnvaziv : 1. Saç çekme testi 2. Saç toplama testi
3. Fotoğraf çekimi ve global resimleme 4. Saçlı deri dermoskopisi (Trikoskopi) • Yarı-invaziv tanı yöntemleri
1. Trikogram 2. Fototrikogram 3. Trichoscan • İnvaziv
1. Biyopsi
Saç çekme testinde; 7-8 farklı alandan ortalama 40-50 tane saç yavaşça çekilerek kabaca saçlar değerlendirilir. İki ile beş tane saç gelirse normal, fazla gelirse test pozitiftir. Bu test daha çok akut bir dökülme için kullanılır.77
Saç toplama tesitinde hasta kendisi bir hafta içinde dökülen saçlarını toplar ortalama 50-100 adet/gün normal sayılır ve fazlası aktif bir saç dökülmesinin işaretidir.
Fotoğraflama tekniğinde seri şekilde global değerlendirme sağlayacak pozlamalar ile saç yoğunluğu değerlendirilir.
Dermoskopi, 2006’dan itibaren saçlı deri, kirpik ve kaş hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılmaya başlanmıştır. El dermoskopisi 10 kat büyütme sağlamakta ve dijital kameraya bağlanınca ise 30 kat büyütebilmektedir. Bu yöntem ile foliküler bulgular kıl gövdeleri ve noktalar değerlendirebilmektedir: kırık
20
saçlar, incelen saçlar, kısa vellüs saçlar, saç çapı farklılıkları, tutam saçlar ve sarı, siyah, beyaz ve kırmızı noktalar) ayrıca perifoliküler ve interfoliküler bulgular, damarlar incelenebilir. Bu bulgular daha çok ayrıcı tanılarda kullanılmaktadır.85-86
Androgenetik alopeside saçların %20’sinden fazlasında incelme mevcuttur. Ayrıca saçlı deride sarı noktalar, boş veya tek saç teline sahip folikül sayısında artış saptanır. Vellus saçların sayısında %10’dan fazla artış gözlenir.87
Trikogram yöntemi ile saçların kökleri incelenir. Hasta saçlarını 4-5 gün yıkamadan gelir. Sonra 40-50 saç çekilerek kökler değerlendirilir. Normal durumda %85-90 anagen, %15-20 telogen ve %1 katagen saçlar saptanmalıdır. Alopesilerde anagen sayısı azalmıştır. Ayrıca kıl şaftı ve anomalileri, fizyolojik ve patolojik durumlar değerlendirilir.82
Trichoscan yöntemi bilgisayar programı ile saçlı deride analiz yapılır, kılların farklı evrelerde sayımı, anagen ve telogen saç miktarı, terminal ve vellüs kıl dansitesi, saç sayısı ve dansitesi, saçların uzama miktarı gibi saç büyümesi ile ilgili değerler elde edilebilir.88
Biyopsi sıklıkla punch biyopsi (4 mm ’lik) ile anagen saç kökleri görmek amacıyla subkutan dokuyu da içerecek şekilde dökülen ve normal deri sınırında bir alandan alınır. Histopatolojik çalışmalarında kadın tip saç dökülmesinde minyatürizasyonun vellus dönüşümü mevcut aynı zamanda folliküler silinme ile de sonlandığı saptanmıştır.89
2.2.6. Ayrıcı Tanı
Diffüz alopesi areata, akut ve telogen effluvium, erken sikatrisyel alopesi ayırıcı tanıda yer alır. Kadın tipi androgenetik alopesinin diğer saç dökülmelerinden ayırılması bazı ipuçlarıyla mümkündür. Diffüz alopesi areatalı hastada saç dökülmesi hızlı ve çok miktarda gözlenir. Telogen effluviumda saç dansitesinde azalma ve saç çekme testi bir çok alanda pozitif olarak kendini gösterir. Trikotilomanide saç kaybının lokalize olması ve saç çekme testinin negatif olması tanıda yardımcıdır. Erken sikatrisyel alopesi saçlı deride tepe kısmında oluşur ayrıca perifoliküler eritem ve progresif frontal saç çizgisinin gerilemesi ile karakterize frontal fibrozan alopesi tanımlanmıştır.92
21 2.2.7. Tedavi
Kadın tipi androgenetik alopeside tedavi için üç farklı farmakolojik grup kullanılmaktadır:
1. Androjenden bağımsız tedaviler 2. Androjen bağımlı tedaviler 3. Diğer tedavi seçenekleri
1. Androjenden bağımsız tedaviler:
FDA tarafından topikal minoksidil %2 solüsyonu kadın tipi adrogenetik alopesi için onaylamıştır. Günde iki kez kuru saça 1 ml uygulanır ve bir saatte emilir. Etkili tedavi için en az 12 ay kullanılmalıdır. Yapılan çalışmalarda dermal papillada vaskülarizasyonu ve angiyogenezi tetiklediği ve saçların anagen fazının uzamasını ve incelmeyi azalttığı gösterilmiştir. Yan etki olarak propilen glikola bağlı olarak irritasyon ve alerjik kontakt dermatit gelişmi bildirilmiştir. Farklı çalışmalarda günde iki kez %2 ve %5 minoksidil etkinlği placebo grub ile karşılaştırılmış ve 48 hafta takiplerde placebo gruba göre daha etkiliği ve %5 minoksidil %2’lik minoksidilden statistiksel olarak daha etkili saptanmıştır.91 Blume-peytavi çalışmasında 6 aylık minoksidil %5 günde bir kez kullanılmış hedef alanda yaklaşık 32 ve minoksidil %2 günde 2 kez kullanımda yaklaşık 28 artış saptanmıştır.92
2. Androjene bağımlı tedaviler
Bu grup ilaçlar ovaryan tarafından üretilen androjenleri inhibe etmektedir ve testesteron düzeyinde ve DHT düzeyinde azalmaya neden olur.94
2.a.Finasterid: Finasterid tip 2 α-redüktaz enzim inhibe eder ve testosteronun
dihidrotestorona (DHT) dönüşümünü engeller. Erkek tipi saç dökülmesi için etkilidir ama kadın tipinde yapılan çalışmalarda etkili olmadığı gösterilmiştir.93 Ayrıca
testosteronun östradiole dönüşümüne bağlı östrojen seviyesinde hafif bir artış olabilir, bu nedenle meme kanseri öyküsü bulunanlarda önerilmemektedir.94
22
2.b.Siproteron asetat: En güçlü antiandrojendir ve etkisi zayıf progesteron aktivitesi
olan ve reseptör antagonistidir. Hiperandrojenizm bulguları olan ve ve yüksek ferritin düzeyli kadınlarda daha iyi sonuçlar alınmıştır. Yan etkileri kilo alma, menstrüel düzensizlikler, libido azalması, meme hassasiyeti ve erkek fetusun feminizasyonunu içerir. Doğurganlık yaşında kontrasepsiyon uygulamaları önerilir.95
2.c.Spironolakton: Androjen reseptörlerini inhibe ederek etkisini gösterir, en yaygın
kullanılan tedavidir. Günde 100-200 mg kullanılır ve aldosteron antagonisti olduğu için yan etkileri postural hipotansiyon, elektrolit dengesizliği, adet düzensizliği, halsizlik, ürtiker, memede hassasiyet ve hematolojik bozukluklar gibi gözlenmektedir.96
2.d.Flutamid: Nonsteroidal selektif bir antiandrojendir ve androjenlerin reseptörlerine bloke eder. Etkili dozu günde 250 mg olarak saptanmış ama karaciğer toksisitesi sebebiyle bu tedaviler kullanılmamaktadır.91,97
2.e.Dutasterid: Tip 1 ve 2, 5 α-redüktaz enzim inhibitörüdür. Yapılan çalışmalarda
25 post menopozal hastada %60’ında ilk yılda %80’inde ikinci yılda 0,25 mg/gün dutasterid ile düzelme saptanmıştır.98
3. Diğer tedavi seçenekleri
Kadın tipi saç dökülmesinde ayrıca farklı tedaviler kullanılmaktadır. Prostaglandin analogları, düşük-düzey ışık tedavisi, saç transplant cerrahisiden söz edilebilir.
Günümüzde giderek yaygınlaşan tedavilerden biri TZP’dir. Bu işlemde her hastanın kendi kanında trombositten zengin plazma elde edilerek alopesi olan bölgeye uygulanır. Trombositlerin içerdiği çok sayıdaki büyüme faktörünün açığa çıkarılıp uygulanması prensibine dayanmaktadır. 95,99
23 2.3. Trombositten Zengin Plazma (TZP) 2.3.1. Tarihçesi
“Otolog Trombositten Zengin Plazma” 1987’lerin başında açık kalp operasyonu sonrası homolog kan ürünü transfüzyonundan kaçınmak için geliştirilmiştir ve yaklaşık 30 yıldır pratik olarak kullanılmaktadır.100,111
TZP’nın kullanım artmasında ilk neden cerrahiye alternatif, güvenli ve doğal bir yöntem olmasıdır. Son yıllarda bilimsel araştırmalar ve teknoloji sayesinde TZP’nin güvenilirliği tartışılmakta olup sağlığa zararlı bir etkisi gösterilmemiştir. Trombositin içinde mitokondri ve mikrotübüller ile birlikte çeşitli granüller ve çok sayıdaki sitokin ve büyüme faktörleri bulunur; ayrıca inflamasyonu, enfeksiyonu, osteogenezi, kas ve sinir dokusu ve yara iyileşmesini etkileyebildiği gösterilmiştir.102
TZP; özellikle ortopedik, ağız cerrahide, maksillofasiyal, plastik, damar cerrahisi ve oftalmolojide, dermatolojide ve cilt yenilenmelerinde, spor hekimliğinde kullanılmaktadır.103,104,105
Son yıllarda, teknoloji ve araştırmalar sayesinde trombositlerin yara iyileşmesindeki rolü daha iyi anlaşılmış ve bu hücrelerin tedavi amacı ile kullanılması fikri ortaya atılmıştır. Dr. Robert E. Marx 1998 yılında maksillofasial kemik rejenerasyonu sağlamak için kullanmayı öne sürmüştür.106 Yapılan bir
araştırmada kronik iyileşmeyen ülserlerin tedavisinde granülasyon dokusunun epitelizasyonunu hızlandırmak için otolog trombosit faktörlerin kullanılmıştır. Bu çalışmanın, kronik deri ülserlerinin iyileşmesini hızlandıran, otolog kandan elde edilen aktive edici faktörlerin kullanıldığı ilk klinik uygulama olduğu bildirilmiştir.107,108
Ayrıca trombosittler tarafından sentezlenebilen fibrinojenin bir doku yapıştırıcı olarak kullanılmasıyla ilgili çalışmalar 1940lı yıllara dek gitmektedir. Ayrıca elde edilen yoğun konsantrasyon fibrinler (pıhtılaşma faktörleri) yönelik tekniklerin ilerlemesiyle 1970’ li yıllarda ilgili çalışmalar da hız kazanmıştır.100,107,109 Eppley ve ark tarafından 1972 yılında periferal bir sinirin onarıldığına dair bir çalışma yayınlanmıştır. Yine aynı çalışma grubu tarafından, kronik ülser tedavisinde granülasyon dokusunun epitelizasyonunu hızlandırmak için otolog platelet kullanılabileceği ortaya konulmuştur.105
24
Günümüzde TZP; maksillofasiyal cerrahi, ortopedi, üroloji, oftalmoloji, kardiyotorasik cerrahi, kozmetik işlemler gibi çok geniş bir kullanım alanına sahiptir. TZP farklı çalışmalarda “trombosit konsantresi”, “trombosit jeli” terimleri ile de kullanılmıştır. Dermatolojide ise TZP; androgenetik alopesi, alopesi areata, antiaging, akne skarları, yara ülserleri, stria distanse, lipodermatoskleroz, liken sklerozus tedavisinde kullanılır.
2.3.2. Tanımı
TZP (-Plateletten Zengin Plazma) yüksek platelet konsantrasyonu içeren otojen plazma olarak tanımlanmaktadır. Santrifüj yoluyla elde edilen Plateletten Zengin Plazmada değerlerde platelet yaklaşık %93, eritrosit yaklaşık %6, beyaz kan hücresi ise yaklaşık %1 oranlarında bulunur. ELISA ölçüldüğünde içeriğinde 7 kat artmış TGF-β, 30 kat artmış PDGF ve 10 kat artmış EGF görüldüğü çalışmalar mevcuttur.100,110,111
Trombositler kemik iliğinde megakaryositlerden üretilir ve çekirdeksiz, çapları yaklaşık 1-5 mikrometre en küçük kan hücreleri olup özellikle alfa granüllerinden sekrete edilen, pıhtılaşmada görev alan ve çeşitli büyüme faktörleri salınmaktadır. Hücrelerin görevlerini tamamladıktan sonra retiküloendotelyal sistemdeki makrofajlar yoluyla 7-10 gün içerisinde dolaşım sisteminden uzaklaştırılırlar.112,113
Trombositlerden Salınan Büyüme Faktörleri PDGF, IGF, EGF, TGF-β1-2, VEGF, PDF, PDEGF, PDAF mitojenik büyüme faktörleri, fibrinojen, fibronektin, osteokalsin, osteonektin, trombospondin gibi koagülasyon (pıhtılaşma) faktörleri ve bazı adheziv faktörler bu biyoaktif proteinlere örnek olarak sunulabilir.100,109
Trombositler alfa, delta ve lambda olmak üzere üç granül içermektedir.109 Her trombositte bu granüller farklı maddeler üretilir.
Alfa (α) granüller : trombositlerin majör granülüdur ve ortalama 50-80 adet alfa granül bulunur. Alfa granüller platelet-derived growth factor: PDGF, transforming growth factor:TGF- α ve TGF- β, epidermal growth factor: EGF ve vascular endothelial growth factor: VEGF ayrıca sitokinler ve kemokinler içermektedir.112,120,121
25
Delta (δ) granüller : yoğun cisimcikler olarak isimlendiren Pirofosfat, ADP, ATP, kalsiyum iyonları gibi içermekle birlikte serotonin, dopamin ve histamin depolarlar.100
Lambda (λ) granüller: lizozomal enzimleri içeren veziküllerdir. Asit hidrolazlar ve proteolitik enzimleri içermektedirler. Bakterisidal ve pıhtı eritici özellikleri mevcuttur.113,122
Trombositten zengin plazma her bireyden kendi kanından elde edilen, çok daha yoğun trombosit bulunduran plazma komponentidir . TZP yüksek değerde platelet içermesinin yanı sıra normal fizyolojik seviyede bulunan pıhtılaşma faktörlerinin tüm komponentlerini de içerir. TZP uygulaması otolog kan kullanıldığı için HIV, hepatit vb. hastalıkların geçişi gibi riskler bulunmadığı için son derece güvenilirdir. 6,7,114,115
Sağlıklı bir kişinin ortalama trombosit miktarı 150.000 ile 450.000 arasında değişmektedir. Marks, TZP'nin efektif sayılabilmesi için en iyi miktar olarak görülen 5ml plazmada ortalama trombosit miktarının en az 1.000.000 platelet/µl olması gerektiğini vurgulamıştır. 115
TZP’nin klinikte yaygın olarak kullanım alanı bulduğu durumlar; diş-çene cerrahisi/ maksillofasiyal cerrahide kemik greftlerinin kullanıldığı uygulamalar, ortopedik cerrahide kemik/tendon iyileşmesi, tendinitler, plastik cerrahi uygulamalarında kronik ülser ve yaraların tedavisidir. Deri lekeleri, kırışıklıklar, saçsız bölge uygulamaları/saç nakli sonrası, antiaging, kronik fistül ve sinüslerin tedavisi gibi yeni uygulama alanları da vardır ve çalışmalar giderek artmaktadır.116,117
2.3.3. TZP Etkinliğini Belirleyen Faktörler
1. Trombosit Konsantrasyonu: Trombositten zengin plazma, daha yüksek miktarda
trombosit konsantrasyondur. Ortalama periferik kanda trombosit sayısı
200,000±75,000 civarındadır. TZP’ de trombosit sayısı standart olmamasına rağmen (kullanılan TZP kitine göre sayı değişebilir), ortalama artış 3-5 kat fazla elde edilmesi kabul edilmektedir uygulanan ayrıca TZP’nin etkili olması için ortalama trombosit sayısı her mililitrede 1 milyondan fazla olması gereklidir.
26
Farklı çalışmalarda trombosit sayısının 2 kat kadar az ve 8,5 kattan fazla olduğu değerler kullanılmıştır. Marks bir yazısında uygulanan TZP’ nin etkili olması için ortalama trombosit sayısının en az 8 kat fazla olması gerektiğini savunurken, Weibrich ve ark. farklı hastaların farklı trombosit konsantrasyonları olacağından, her hastanın farklı oranlara ihtiyaç duyduğunu öne sürmektedir.118,119
TZP, steril koşullarda ve laboratuvar ortamında hazırlanmalıdır. Ayrıca, TZP hazırlanması ile ilgili birçok ticari TZP kiti bulunmaktadır.
2. İşleme Tekniği: Alınan kanda anti-koagülan (asit sitrat dekstroz ) eklenmesi ve
santrifüj işlemi sonrasında hücrelerin yoğunluk farkları nedeniyle üç farklı tabakada toplanmış hücre fraksiyonu içerir; kırmızı kan hücrelerini içeren en alt tabaka, trombositleri ve beyaz kan hücrelerini içeren orta tabaka (“buffy coat”) ve üst plazma tabakasından oluşturuluyor.
Bazı çalışmalarda santrifugasyon işlemi sonrası elde edilen orta veya orta ve üst tabakayı ikinci defa santrifugasyon işlemine sokarak (“double spin” yöntemi) daha yoğun bir trombosit konsantrasyonu elde edilebildiği belirtilmiştir.
Plateletlerin, TZP hazırlama esnasında uygulamadan önce hangi aktivator kullandığını üzerine bir görüş birliği yoktur. Bazı çalışmalarda plateletleri kalsiyum ya da trombinler ile aktive ederken bazı çalışmalarda ise plateletler önceden aktive edilmemiştir. Hangisinin daha iyi bir sonuç verdiği tartışılmaktadır.102,123
TZP hazırlanmasında temel işlem santrifugasyondur ve alınan kandan %10 civarında TZP madde elde edilir. Bu işlem esnasında önemli olan trombositlerin parçalanmamasıdır ve bu durum asit sitrat dekstroz ve düşük G kuvvetleri kullanarak trombositler korunabilir.112
TZP hazırlanması için standart laboratuar santrifüj cihazı kullanmak mümkün olsa da, bu süreç genellikle çift spin ve çoklu transfer gerektirir. Farklı çalışmalarda hazırlanma süreci değerlendirilmiştir. Santrifüjün farklı faktörleri değerlendirilmiştir (en iyi koşullarını uygulama süresi, hacim, alınan kan örneğinin içeriği, spin sayısı gibi faktörler).
Amable ve arkadaşları çalışmasında sonucuna göre, 300×g 5 dakika için 12 C derecede ve 240×g 8 dakika için 16 C derecede birinci spin için en iyi sonuçlar
27
elde edilmiştir. İkinci spinde 700 × g 17 dakika için seçilmiş ve bunun daha az platelet kaybını gerçekleştirdiği belirlenmiştir.124
Kahn ve arkadaşları, 4 dakikalık zamanda 478 mL’lik kanı 3731xg’ın santrifüj etmişler ve en yüksek oranda platelet elde etmede en iyi koşullar olduğunu ortaya koymuştur.125
En yüksek platelet miktarı , Slichter ve Harker’in çalışmalarında 250-450 mL tam kan kullanılarak 9 dakikalık periyotta 1000×g ile elde etmişler.126
Sonuç olarak çoklu santrifüj ve kan transferi kullanarak trombosit miktarını 2-4 kat artış elde edebilir. Ayrıca yeterli sterilizasyon ve özen uygulanabildiğinde sadece antikoagulanlı tüpler ve bir santrifüj aleti yardımı ile TZP elde edilebilmektedir.127
3. Sekretuar Protein Konsantrasyonu Ölçümü: TZP’nin gücü, trombositlerin
aktivasyonu sırasında ortaya çıkan sekretuar proteinlerin ve büyüme faktörüdür. Konsantrasyonu etkiliyen faktörler hastaya göre, işlem tekniği, hazırlanma esnasında trombositlerin korunması ve trombositlerin aktivasyonununa bağlı değişmektedir.127
2.3.4. TZP Endikasyonları
TZP; özellikle ortopedik, ağız cerrahide, maksillofasiyal, plastik, damar cerrahisi ve oftalmolojide, kas, dermatolojide ve deri yenilenmelerinde, ayrıca spor hekimliği tarafından kullanılmaktadır.103,104,105
2.3.5. TZP Kontrendikasyonları
TZP tedavisi hematoloji hastalıklar, kritik trombositopeni, hipofibrinojenemi, hemodinamik bozukluk, sepsis, antikoagülan tedavisi (dolgu uygulaması için), akut ve kronik infeksiyonlar, fasiyal kanseri veya kronik karaciğer patolojisi olanlarda kullanılmamalıdır.100
28 2.3.6. Uygulama ve hazırlanma Tekniği
TZP’yi hazırlanmak için hastanın kolundan kan alınacak bölge dezenfekte edildikten sonra, antekubital bölgeden rutin flebotomi yöntemiyle kendiliğinden vakumlu kitlere sıklıkla 20cc kan toplanıp sonra her iki tüp de dengeli biçimde santrifüj cihazına yerleştirilip, uygulama kitinde önerilen şekilde santrifüj edilir. Sonra TZP’yi hemen eritrositlerin üzerinde yer alan yerden, uzun iğne ile tüp’ün kapağını açmadan, batırarak toplanır.Dikkatlice her tüpdan 2 ml TZP katmanı toplanır. Her iki tüpten toplam 4ml süspansyon, re-süspansyon tüpünde aktarılır ve nazikçe plazma ortamı içeresinde muhtemelen kümeleşen hücreleri homojenize hale getirmek için 30 saniye boyunca çalkalanır. Tüplerın içinde antikoagülasyon, tam kanın ve 3.20% konsantrasyonda ve 0.1 M olan Sodyum Sitrat’ın nazikçe karıştırılması ile gerçekleşir.
Çalışmalara göre hazırlandıktan sonra, TZP ortalama 8 saat antikoagülanlı ortamında stabil olarak saklanabilir.122 bazi çalışmalarda aktivator olarak trombin ve
kalsiyum klorid kullanılmıştır. Böylelikle erken dönemde büyüme faktörleri ve proteinler aktive edilmiş olur.129
TZP solüsyonlara trombin eklendiği halde jel formu oluşturmaktadır ki enjeksiyonu mümkün olmayacağı için sadece kalsiyum kullanılabilir. 130,131
Bu çalışmada sadece anti-koagulan kullanarak TZP hazırlanarak aktivator maddesi kullanmamıştır.
29 3. GEREÇ ve YÖNTEM
Prospektif tasarlanan bu çalışmada Ege Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul onayı (17-tıp-032) alındıktan sonra Ege Üniversite Tıp Fakültesi Hastanesi Dermatoloji Polikliniğine 2017 Haziran-2017 Ağustos yılında başvuran, kadın tipi androgenetik alopesi tanısı konulan 20 ardışık hasta dahil edildi. Her hastaya işlem öncesinde sözel olarak yapılacak işlemler anlatıldı ve ayrıntılı bilgilendirilmiş gönüllü onam formu okutularak onayları alındı.
Bu çalışmada her hasta için üç seans TZP üç hafta arayla napaj tekniği ile uygulandı. Ayrıca tüm hastalarda tedavi öncesi, her seans sonrası ve üç seans tedavisi tamamlanan olgularda ise birinci ve üçüncü ay kontrol fotoğrafları klinik ve dermoskopik olarak çekildi. Fotoğrafların aynı bölgeden çekilebilmesi için her bireye göre kalıp oluşturuldu. Her fotoğraflamada aynı bölge çekildi. Fotoğraflar ekranda büyütülerek araştırmacı tarafından sayıldı.
Hastaların fotoğraflanması için her hastaya bireye özel kalıp düzenlendi ve her fotoğraflanmada aynı bölge (daire alanı 7 cm2) çekildi. Özel bölgeler verteks
kısmında iki kulak arası seçildi ve glabelladan kalıba kadar mesafe baz alınarak saptandı. (Resim 8,9).
30
Saç sayım yönteminde dermoskopik fotoğraflama ile fotoğraflar 10 kat büyütüldü. Paint programı (Microsoft Windows 7, sürüm 6.1) ile %200 büyüterek foliküller işaretlendi ve sayım yapıldı. Saç sayımları üç farklı dermatolog tarafından (iki kişi araştırma ekibinden; Dr Alborz Moshfeghi, Dr Bengü Gerçeker Türk, bir kişi araştırma ekibi dışından; Dr Ertan Nurlu) tarafından eşit şartlarda yapılan sayımlar karşılaştırıldı.
Araştırmacılar arası hata payı %15 olarak hesaplandı. Aynı araştırmacının farklı zamanlarda aynı fotoğraf üzerinden yaptığı sayımlardaki hata payı ise %10 bulundu. Etkinlik değerlendirilirken %15’ in üzerindeki tedavi yanıtı anlamlı kabul edildi. Ayrıca tedavi öncesi toplam saç sayısı, üç seanslık tedaviden sonraki birinci ve üçüncü aydaki toplam saç sayısı değişimi de hesaplandı. Elde edilen verilerin istatistiksel analizinde nonparametrik testler tercih edildi ve Friedman ve Wilcoxon testler kullanıldı. P değerinin 0.05 den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.(Resim.10)
31 3.1. Kullanılan Malzemeler
1. T-lab TZP kit®
2. Dijital fotoğraf makinesi( Canon EOS 650D ve Nikon 4500) 3. Gazlı bez
4. Santrifüj cihazı
3.2. Olguların Özellikleri ve Sınıflandırılması
Çalışmada 20 kadın hasta klinik olarak tanı konulmuş androgenetik alopesi Ludwig sınıflanmasına göre II-III derce olan kadınlar seçildi. Her hastadan her seans için 20cc kan alındı ve santrifüj edildikten sonra saçlı deri bölgesine napaj (yüzeysel iğneleme) yapıldı.
Çalışmaya kabul edilme kriterleri:
1. Klinik olarak kadın tipi Androjenik Alopesi tanısı konulan 18-55 yaş arası
premenapozal kadın hastalar.
2. Son 6 ay içerisinde bu hastalığa yönelik oral ya da topikal tedavi almayan
hastalar
Çalışmadan dışlanma kriterleri: 1. Oral kontraseptif kullanan hastalar 2. Hormon tedavisi alan hastalar 3. Gebeler
4. Trombosit disfonksiyonu olanlar
5. Kronik hastalığı olanlar (diyabet, kronik enfeksiyon, kan diskrazileri) 6. Lokal enfeksiyonu olanlar
7. Antikoagülan kullanımı olanlar 8. Kanser tanısı olanlar
9. Hb değeri 10g/dl altında olanlar 10. Menopozada olan hastalar
