PS1 İLERİ YAŞTA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARINDAN BİRİ: HUZURSUZ BACAK SENDROMU

1

2

82

PS1

İLERİ YAŞTA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARINDAN BİRİ: HUZURSUZ BACAK SENDROMU

Şule OLGUN¹, Esma ÖZŞAKER²

1T.C. İzmir Kavram Meslek Yüksekokulu, Hemşirelik, İzmir

2Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Hemşirelik, İzmir

Özet

Yaşın ilerlemesiyle birlikte; uykuya dalma ve sürdürmede zorluklar, geceleri kısa süreli uyuma, sık sık uyanma, yatakta kalış süresinde azalma, erken uyanma, gün içerisinde kısa uyku, daha az REM uykusu ve daha az göz hareket yoğunluğu görülür. Bu nedenle de yaş ilerledikçe birçok uyku bozuklukları da beraberinde gelmektedir.

İleri yaşta en sık görülen uyku bozukluklarından biri de huzursuz bacak sendromudur. Huzursuz bacak sendromunun gelişmesinde; beyin sapı düzeyinde ortaya çıkan, spinal eksitabilitede değişikliklere neden olan, aynı zamanda supraspinal ritmin parçası olan dopamin ve demir azlığının rol oynadığı ifade edilmektedir. Uyku kalitesinin düzeltilmesi için huzursuz bacak sendromunun önlenmesi gerekir. Bunun için de ilaçla tedavide; L-Dopa, benzodiazepinler ve opioidler kullanılır. Huzursuz bacak sendromu şikayetleri bazı durumlarda ilaçsız egzersizler sayesinde de hafifletilebilir. Örneğin; jimnastik veya esneme egzersizleri, thai-chi, masaj, soğuk veya sıcak su uygulamaları ilaçsız başetme yöntemlerine örnek verilebilir.

Huzursuz bacak sendromunun ileri yaşlarda tanısının doğru konulabilmesi ve gözden kaçmaması için; ağrı zamanlarının ve şiddetinin iyi değerlendirilmesi gerektiğini, bireylerin duygusal durumlarına, uykusuzluk nedeniyle yaşadıkları ruhsal çöküntüye daha fazla değinilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

AbstractWith age progress; difficulties in falling asleep, short sleep at night, frequent waking, decrease in bed time, early awakening, short sleep during the day, less REM sleep and less eye movement intensity are seen. For this reason, many sleep disorders are accompanied by age.

Restless leg syndrome (HBS) is one of the most common sleep disorders in advanced age. In the development of restless legs syndrome;

dopamine and iron deficiency, which are part of the supraspinal rhythm, are also expressed in the brain stem level. Restless leg syndrome should be prevented to improve sleep quality. For this reason, in drug treatment; L-Dopa, benzodiazepines and opioids are used. Restless leg syndrome complaints can be alleviated in some cases by non-medication exercises. For example; Examples include gymnastics and stretching exercises, tai-chi, massage, cold or hot water applications.

In order to make the diagnosis of restless legs syndrome correct in advanced ages and not to be overlooked; We think that pain times and severity should be evaluated well, the emotional states of individuals and the psychological collapse they experience due to insomnia should be addressed more.

Anahtar Kelimeler: İleri yaş, Uyku, huzursuz bacak sendromu

1

İLERİ YAŞTA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARINDAN BİRİ:

HUZURSUZ BACAK SENDROMU

Esma ÖZŞAKER

,

Şule OLGUN, Öğretim Görevlisi, T.C. İzmir Kavram Meslek Yüksekokulu, İzmir/Türkiye, sule_olgun1985@hotmail.com

Özet

Yaşın ilerlemesiyle birlikte; uykuya dalma ve sürdürmede zorluklar, geceleri kısa süreli uyuma, sık sık uyanma, yatakta kalış süresinde azalma, erken uyanma, gün içerisinde kısa uyku, daha az REM uykusu ve daha az göz hareket yoğunluğu görülür. Bu nedenle de yaş ilerledikçe birçok uyku bozuklukları da beraberinde gelmektedir.

İleri yaşta en sık görülen uyku bozukluklarından biri de huzursuz bacak sendromudur (HBS). HBS’nin gelişmesinde;

beyin sapı düzeyinde ortaya çıkan, spinal eksitabilitede değişikliklere neden olan, aynı zamanda supraspinal ritmin parçası olan dopamin ve demir azlığının rol oynadığı ifade edilmektedir. Uyku kalitesinin düzeltilmesi için HBS’nin önlenmesi gerekir. Bunun için de ilaçla tedavide; L-Dopa, benzodiazepinler ve opioidler kullanılır. HBS şikayetleri bazı durumlarda ilaçsız egzersizler sayesinde de hafifletilebilir. Örneğin; jimnastik veya esneme egzersizleri, thai-chi, masaj, soğuk veya sıcak su uygulamaları ilaçsız başetme yöntemlerine örnek verilebilir.

HBS’nin ileri yaşlarda tanısının doğru konulabilmesi ve gözden kaçmaması için; ağrı zamanlarının ve şiddetinin iyi değerlendirilmesi gerektiğini, bireylerin duygusal durumlarına, uykusuzluk nedeniyle yaşadıkları ruhsal çöküntüye daha fazla değinilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: İleri Yaş, Huzursuz Bacak Sendromu

ONE OF SLEEP DİSORDERS İN THE ELDERLY: RESTLESS LEG SYNDROME

Abstract

With age progress; difficulties in falling asleep, short sleep at night, frequent waking, decrease in bed time, early awakening, short sleep during the day, less REM sleep and less eye movement intensity are seen.For this reason, many sleep disorders are accompanied by age. Restless leg syndrome (HBS) is one of the most common sleep disorders in advanced age.In the development of restless legs syndrome; dopamine and iron deficiency, which are part of the supraspinal rhythm, are also expressed in the brain stem level.Restless leg syndrome should be prevented to improve sleep quality.For this reason, in drug treatment; L-Dopa, benzodiazepines and opioids are used. Restless leg syndrome complaints can be alleviated in some cases by non-medication exercises. For example; Examples include gymnastics and stretching exercises, tai-chi, massage, cold or hot water applications.

In order to make the diagnosis of restless legs syndrome correct in advanced ages and not to be overlooked; We think that pain times and severity should be evaluated well, the emotional states of individuals and the psychological collapse they experience due to insomnia should be addressed more.

Keywords: Elderly, Restless Legs Syndrome

İLERİ YAŞTA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARINDAN BİRİ:

2

HUZURSUZ BACAK SENDROMU

GİRİŞ

İnsanın doğumundan başlayarak yaşadığı, geri dönmesinin mümkün olmadığı, ölümden önce de yaşadığı, hem fiziksel hem de zihinsel olarak bağımlılığa adım attığı süreç yaşlılık olarak ifade edilmektedir (Skibitsky et al., 2012; Uncu, 2003).Tıbbın ilerlemesi ve bunun sonucunda hastalıkların önlenmesi ile ileri yaş nüfusu dünyada ve ülkemizde günden güne artmaktadır.

Dünya nüfusunun % 8,9'unu yaşlı nüfus oluşturmaktadır. En yüksek yaşlı nüfus oranına sahip ilk üç ülke, % 32,2 ile Monako, % 27,9 ile Japonya ve % 22,1 ile Almanya olmuştur. Türkiye bu sıralamada 167 ülke arasında 66. sırada yer almaktadır.

Türkiye İstatistik Kurumu 2017 yılına ilişkin "İstatistiklerle Yaşlılar" çalışmasının sonuçlarına göre; 2013 yılında 5 milyon 891 bin 694 kişi olan yaşlı nüfus, son 5 yılda % 17 artış göstererek geçen yıl 6 milyon 895 bin 385 kişi olmuştur. Yaşlı nüfusun toplam nüfus içindeki oranı 2013 yılında % 7,7 iken, 2017 yılında % 8,5'e yükselmiştir. Ayrıca yaşlı nüfusun % 44'ünü erkek, % 56'sını ise kadın nüfus oluşturmaktadır (TÜİK, 2018).

Yaşın ilerlemesiyle birlikte; uykuya dalma ve sürdürmede zorluklar, geceleri kısa süreli uyuma ve sık sık da uyanma, yatakta kalış süresinde azalma ve erken uyanma, gün içerisinde kısa uyku, daha az REM uykusu ve daha az göz hareket yoğunluğu görülür (Ramesh and Roberts, 2002). Bu nedenle de yaş ilerledikçe birçok uyku bozuklukları da berberinde gelmektedir (Misra and Malow, 2008).

Yaşlanmayla beraber ortaya çıkan uyku bozuklukları birçok nedenden dolayı ortaya çıkabilir. Uyku bozuklukları yaşlanmanın normal bir bölümü değildir ancak yaş ile uyku bozukluklarının sıklığı artar (Barbar et al., 2000; Tinetti and Williams, 1997). Ayrıca uyku bozuklukları; öğrenmede güçlüğe, dikkatte azalmaya ve hafızanın bozulmasına neden olabilir.

Yaşlılık sürecinde sıklıkla; uykuya başlamada ve uykunun kesintisiz sürdürülmesinde sorun yaşanır. Dolayısıyla gece sağlıklı bir uyku süreci yaşanmadığı için, kişi gün boyu uykululuk çeker (Ramesh and Roberts, 2002).

GENEL BİLGİLER

Yaşlılarda Huzursuz Bacak Sendromu ve Değerlendirilmesi

İleri yaşta uykusuzluğa neden olabilecek birçok fiziksel hastalık vardır ve en sık görülen uyku bozukluklarından biri de huzursuz bacak sendromudur (HBS). HBS, ilk kez Dr. Şevket Akpınar tarafından

“dopaminerjik hipofonksiyon bozukluğu” olarak ortaya konulmuştur. HBS’nin gelişmesinde; beyin sapı düzeyinde ortaya çıkan, spinal eksitabilitede değişikliklere neden olan ve aynı zamanda supraspinal ritmin parçası olan dopamin ve demir azlığının rol oynadığı ifade edilmektedir. Ancak altta yatan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır. HBS ile birlikte kişide nöropati, üremi, hipertiroidizm/hipotiroidizm, romatoid artritve nadiren de diabetus mellitus görülebilmektedir (Lieske

et al., 2015).

Huzursuz bacak sendromu haftalar, aylar ve hatta yıllarca sürer, zaman zaman sakinleyip hiçbir belirti göstermez ama daha sonra tekrar ortaya çıkar ve bir alevlenme süreci ile devam eder. HBS hayat boyu süren kronik bir hastalıktır (Michaud et al., 2002). HBS kişide uyku bozukluğuna neden olur. HBS ile birlikte uyku kalitesi ve dolayısıyla günlük işlevler azalmaktadır. HBS’de kişi sık sık ekstremitelerde, en çok da bacaklarda hoş olmayan, rahatsızlık verici uyuşma, kramp, karıncalanma, ağrı ve hareket

3

ettirme ihtiyacı hisseder (Burckhardt and Bjelle, 1994). Kişi bacaklarını ovuşturdukça, salladıkça, harekete ettirdikçe motor rahatlama yaşar. Belirtiler genellikle kişi oturur ya da yatar halde dinleniyorken belirir ve hareket edilince bu anormal duyu ortadan kalkar. Yaşanan bu özel durum; kişiye HBS tanısının konmasında tipik bir özelliktir (Goldenberg et al., 1986).

Yaş ilerledikçe HBS görülme sıklığının arttığı ve yaşlılarda HBS’nin%9.8-27 arasında görüldüğü ifade edilmektedir (Lieske et al., 2015). HBS’nin batı ülkelerinde %5.5 ile % 11 arasında, Türkiye’de ise

% 3.4 oranında görüldüğü belirlenmiştir (Ohayon and roth, 2002; Hening et al., 2004; Allen et al., 2005;

Berger at al., 2004; Taşdemir ve diğ., 2010). Amerika’da yapılan bir çalışmada hekimlerin vakaların % 7’sinden azına doğru teşhis koyduğu belirtilmiştir. HBS sıklıkla tanınamamakta ve yanlış teşhis edilmektedir. Dolayısıyla HBS yaşayan kişi sayısının belirlenen oranlardan daha yüksek olduğu düşünülmektedir (Hornyak and Terankwalder, 2004).

Kliniğe uyku bozukluğu şikayeti ile gelen yaşlı bireylerin çok yönlü değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastanın bilgileri toplanırken; geçmiş uyku alışkanlıkları, şuanda ve geçmişinde kullandığı ilaçlar (antikolinerjikler, antipsikotikler, selektif seratonin geri alım inhibitörleri, kolinesteraz inhibitörleri ve selektif seratonin geri alım inhibitörleri), bu ilaçların kullanım dozları ve zamanları detaylı bir şekilde mutlaka sorgulanmalıdır. Selektif seratonin geri alım inhibitör grubu ilaçlar, dekonjestanlar, kortikosteroidler, beta agonistlerin oral ve inhaler şeklinde kullanılanları santral sinir sistemini etkiler ve bu sebeple de uyku kalitesini bozarlar. Alkol, nikotin, hipoglisemik ajanlar ve yarılanma ömrü kısa hipnotik ilaçlar ise uykunun sürekliliğini etkiler (American Academy of Sleep Medicine Task Force, 1999).

Huzursuz bacak sendromu yaşam kalitesini bozarken, uykunun kalitesini de giderek kötüleştirmekte ve bu durum yaşam kalitesini de etkilemektedir. HBS’de motor huzursuzluk sabah saatlerinde başlar ve gün içerisinde giderek artış gösterir, gece yarısına doğru ve gece yarısından sonraki saatlerde maksimum seviyeye ulaşır. HBS ‘nin sabah ya da akşam geç saatlerde artış göstermesi Uluslararası Huzursuz Bacak Sendromu Çalışma Grubu (International Restless Legs Syndrome Study Group:

IHBSSG) tarafından da artık hastalığın tanı kriterleri arasına sokulmuştur (Allen and Earley, 1996; Ondo, Rajasekaran, He and LE, 2000). HBS tanısının konulabilmesi için aşağıdaki 4 kriterinde bir arada

bulunması gerekir:

1) Ekstremitelerde, bilhassa bacaklarda karşı konulamaz hareket ettirme ihtiyacı ve bacaklarda belirli zaman aralıkları ile görülen, ağrı olmayan fakat rahatsızlık vermeyen anormal duyum epizodları

2) Ekstremitelerde hareket edince rahatlamaya sebep olan veya tamamen kaybolan aşırı huzursuzluk

3) Kişi dinlenme halindeyken beliren ve/veya artan semptomlar 4) Semptomların akşam saatlerinde veya geceleri artması

Huzursuz bacak sendromunun şiddetinin belirlenmesi amacıyla ve aynı zamanda tanı konulduktan sonra tedavi sürecinin değerlendirilmesi amacıyla bir şiddet skalası kullanılması önerilmektedir. Bunun için de John Hopkins HBS şiddet skalası kullanılır. Bu skalada semptomlar 0-3 arası puan alır. Puan arttıkça HBS şiddeti artar, azaldıkça şiddeti azalır. Puan değerlendirmesi şöyledir:

0: Semptom yok

1: Semptomlar sadece gece beliriyor

2: Semptomlar akşam saatlerinden sonra (18:00’dan sonra) beliriyor

3: Semptomlar akşam saatlerinden önce de (18:00’dan önce) var (Ondo, Rajasekaran, He and LE, 2000).

4 Huzursuz Bacak Sendromunda Tedavi

Uyku kalitesinin düzeltilmesi için uyku sırasındaki periyodik bacak hareketlerinin, HBS’nin önlenmesi gerekir. Bunun için de ilaçla tedavide; L-Dopa , benzodiazepinler ve opioidler kullanılır (18).

Dopaminagonistleri hem belirli bir sebebe bağlı olmadan oluşan HBS’de hem de semptomatik HBS’de tedavi seçeneği olarak ilk tercjh edilen ilaçtır. Antiepileptik ilaçlar ağrıyı ön planda belirten ve hafif-orta derecede HBS olan hastaların tedavisinde oldukça etkilidir. Semptomlarda oldukça düzelmeye neden olan bir diğer ilaç türevi de benzodiazepinlerdir.

HBS’li olan hastaların beyin omurilik sıvılarında da ferritin ve transferrin değerlerinin düşük olduğu belirlenmiştir. Bu durumun da düşük beyin demirinin dolaylı yoldan bulgusu olduğu öne sürülmüştür (27).Oral veya damar içi demir tedavisinin, serum ferritin düzeyi 50 mg/ml’nin altında olan hastalarda etkili olduğu kanıtlanmıştır (Horiguchi et al., 1992; Schenk and Mahowald, 1996).Özellikle yaşlı hastalarda HBS şiddeti ile ferritin düzeyi arasında ters yönde anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir.

Ferritin düzeyi 45-50mcg/L’nin altında olan hastalara demir takviyesinin sağlanması, hastaların çoğunluğundan olumlu sonuç alınmasına neden olmuştur (Kolster et al., 2004; O’Keeffe, 2005).

Huzursuz bacak sendromunun şikayetleri bazı durumlarda ilaçsız egzersizler sayesinde de hafifletilebilir. Örneğin; jimnastik veya esneme egzersizleri, thai-chi, masaj, soğuk veya sıcak su uygulamaları ilaçsız başetme yöntemlerine örnek verilebilir. Hastalar HBS belirtilerini tetikleyecek veya arttırabilecek durumlardan kaçınmalıdır. Ancak bu durum her ortam ve zamanda mümkün olmayabilir.

Böyle zamanlarda ufakta olsa rahatlatacak değişiklikler kişiye yardımcı olacaktır. Örneğin; uzun araba ile yolculuk yapılırken, kısa molaların verilmesi ya da masa başı çalışan bir kişinin işlerini zaman zaman ayakta yapması.

Bazı besinler HBS şikayetlerini şiddetlendirebilir ya da azaltabilir. Bu besin öğeleri konusunda duyarlı olmakta fayda vardır. Örneğin; alkol, kafein, nikotin, çikolata gibi maddeler uyarıcı etki gösterirler. Böylelikle; HBS ağrı şiddetini ya da diğer semptomları arttırır ya da yoğunlaştırırlar. Aynı durum katkı gıda maddesi bulunan, tatlandırıcı (sakarin) içeren yiyecekler için de geçerlidir (Sieb, 2013).

Kişinin aynı saate yatıp, aynı saatte kalkması, gün içinde eğer yapıyorsa küçük şekerlemelerini kesmesi gerekmektedir. Yatak odası sessiz, ne çok sıcak ne çok soğuk olmalı, hafif aydınlatılmış, rahat ve konforlu olmalı ve en önemlisi uyku dışında yatakta geçirilen süre azaltılmalıdır. Gündüz ışığından, güneşli günlerde sık sık balkona çıkarak, yürüyüş yaparak faydalanılmalıdır. Kişinin HBS’sine eşlik eden ek bir hastalığı, kronik ağrısı, depresyonu, gece uyandıran ve yataktan kalkmayı gerektiren ek bir hastalığı var ise uygun şekilde tedavilerinin yapılması gerekmektedir. Akşam yemeğinde hafif yemekler yenilmeli, akşam saatlerinde uyaran içecekler tüketilmemeli, gece tuvalete çıkmamak için yatmaya yakın sıvı alımı kısıtlanmalı, elden geldiğince gün içinde egzersizler arttırılmalı ve elbette hekim önerisi olmadan uyku ilacı kullanılmamalıdır (Floyd, 1999; Akdemir ve Birol, 2004).

SONUÇ

Huzursuz bacak sendromu ileri yaşlarda, uykuya erken dalma ve dolayısıyla gece belirli bir saatten sonra uyanıp uykuya dalamama, uyku REM süresinde kısalma, gündüz uyuklama ve ferritin düzeylerinde azalma görülmesi gibi birçok sebepler nedeniyle yaşlılarda sık olarak görülebilmektedir.

Yaşlı bireylerin vücut sistemleri yavaş çalışmaya ve deforme olmaya başlar. Aynı zamanda yaşlılıkla birlikte kronik hastalıklar da artar. Bu sebeple her gün düzenli olarak kullanılan ilaçların sayısı da artar.

İleri yaşta öncelikle ilaçsız başetme yöntemlerinin kullanılmasını ancak HBS semptomları ile başedilememesi durumunda ilaç kullanımına başvurulması gerektiği düşünülmektedir.

5

Huzursuz bacak sendromunun ileri yaşlarda tanısının doğru konulabilmesi ve gözden kaçmaması için; ağrı zamanlarının ve şiddetinin iyi değerlendirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca literatüre bakıldığında HBS yaşayan bireylerin duygusal durumlarına, uykusuzluk nedeniyle yaşadıkları ruhsal çöküntüye az değinildiği ve bu yönde de araştırmaların yapılması gerektiği düşünülmektedir.

KAYNAKLAR

1- Skibitsky M, Edelen MO, Martin JL, et al., Can standardized sleep questionnaires be used to identify excessive daytime sleeping in older post-acute rehabilitation patients? J Am Med Dir Assoc. 2012 Feb;13(2):12735.

2. Uncu Y. Yaşlı Hastaya Birinci Basamakta Yaklaşım. Türk Geriatri Dergisi, 2003;6(1):31-37.

3- Tüik 2018

4. Misra S, Malow BA. Evaluation of sleep disturbances in older adults. Clin Geriatr Med. 2008 Feb;24(1):15-26.

5. Barbar SI, Enright PL, Boyle P, et al. Sleep disturbances and their correlates in elderly Japanese American men residing in Hawaii. J Gerontol A BiolScliMedScli 2000;55:M406-11.

6. Tinetti ME, Williams CS: Falls, injuries due to falls and the risk of admission to a nursing home. N Engl J Med 1997;337:1279-84.

7- Ramesh M, Roberts G: Use of night-time benzodiazepines in an elderly in patient population. J Clin Pharm Ther 2002, 27:93-97.

8- Lieske B, Becker I, Schulz RJ, Polidori MC, Kassubek Roehrig G. Intravenous iron administration in restless legs syndrome : An observational study in geriatric patients. Z Gerontol Geriatr. 2015 Nov 23. [Epub ahead of print]

9. Burckhardt CS, Bjelle A. Education programs for fibromyalgia patients: Description and evaluation. Bailliares Clin Rheumatol 1994; 8: 935-55.

10. Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman H. A randomized, controlledtrial of amitriptyline and naproxen in the treatment of patients with fibromyalgia. ArthritisRheum 1986; 29: 1371-7.

11-Ohayon MM, Roth T. Prevalence of restless leg syndrome and periodi climb movement disorder in the general population. J PsychoRes 2002;53:547–54.

12- Hening W, Walters AS, Allen RP, Montplaisir J, Myers A, Ferrini-Strambi L. Impact, diagnosis and treatment of restleşs leg syndrome (RLS) in a primary care population: the REST (RLS epidemiology, symptoms, and treatment) primary care study. SleepMed 2004;5:237–46.

13- Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, et al. Restless leg syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med 2005;165:1286–92.

14- Berger K, Luedemann J, Trenkwalder C, John U, Kessler C. Sexandthe risk of restless leg syndrome in the general population. Arch Intern Med 2004;164:196– 202.

15- Tasdemir M, Erdoğan H, Börü ÜT, Dilaver E, Kumas A. Epidemiology of restless legs syndrome in Turkish adults on the western Black Sea coast of Turkey: A do or to-do or study in a rural are a Sleep Medicine 2010;11(1): 82- 6.

16- Hornyak M, Terankwalder C. Restless legs syndrome and period climb movement disorder in the elderly. J Psychosom Res 2004; 56(5): 543-8

6

17- American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults:

recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-89.

18- İnanıcı F, Yunus MB. Management of fibromyalgia syndrome. In: Rachlin ES, Rachlin IS (eds). Myofascial Pain and Fibromyalgia Syndrome. StLuis: Mosby, 2002: 33-58.

19- Michaud M, Saucy JP, Chably A, Lavigne G, Montplaisir J. SPECT imaging of striatalpre-and post-synaptic dopaminergic status in restless leg syndrome with periodic leg movements in sleep. J Nuerol 2002;249:164-70 20- Ondo WG, He Y, Rajasekaran S, Le WD. Clinical correlates of 6- hydroxydopamine injections into A11 dopaminergicneurons in rats: a possible model for restless legs syndrome, Mov. Disord 2000:15;154-8.

21- Allen RP, Earley CJ. Augmentation of therestlesslegssyndromewithcarbidopa/levodopa. Sleep 1996;19:205- 13.

22- Horiguchi J, Inami Y, Sasaki A, Nishimatsu O, Sukegawa T. Periodiclegmovements in sleepwithrestlesslegssyndrome: effect of clonazepamtreatment. Jpn J PsychiatryNeurol 1992;46:727-32.

23- Schenk CH, Mahowald MW. Long-term, nightlybenzodiazepinetreatment of injuriousparasomniasandotherdisorders of distruptednocturnalsleep in 170 adults. Am J Med1996;100:333-7.

24- Kolster KS, Trenkwalder C, Fogel W, Greulich W, Hahne M, Lachenmayer L, Oechsner M, Oertel WH. Restless legs syndrome-new insights into clinical characteristics, pathophysiology and treatment options. J Neurol; 2004:

(6): 39-43.

25- O’Keeffe ST. Iron deficiency with normâl ferritin levels in restless legs syndrome. Sleep Med; 2005; 6: 281- 282.

26- Sieb JP. Restless Legs: End lich wieder ruhige Beine. 4. Auflage, TRIAS Verlag 2013.

27-Earley JC, Connor JR, BeardJl, Malecki EA, Epstein DK, Allen RP. Abnormalities in CSF of ferritin and transferrin in restless leg syndrome. Neurology 2000:1698-700.

28- Floyd JA. Sleep promotion in adults. Annual Review of Nursing Research 1999; 17: 27-56.

29- Akdemir N, Birol L. İç Hastalıkları ve Hemşirelik Bakımı. 2.

Baskı. Ankara: Sistem Ofset, 2004: 129-32.