ÖZET
Astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı hava akımı kısıtlanmasının gösterilmesini esas almaktadır. Spirometri, zor- lu ekspiratuar akım hızlarındaki kısıtlanmayı gösteren ucuz, basit ve standardize bir yöntemdir. Spirometrik değerlendir- me bir kısa etkili bronkodilatör inhalasyonu sonrasında yapılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonunda FEV1/FVC‘deki düşüklük en önemli parametredir. Anormalliklerin saptanmasında %5 persentilin altındaki değerlere bakılması önerilmektedir. Zir- ve akım hızı (PEF) ölçümü ekspiratuar eforun noninvazif bir göstergesi olsa da küçük hava yolu disfonksiyonunu göster- mede düşük bir duyarlılığa sahiptir. Ekspiryum ortası akım hızı (FEF25-75%) ise her ne kadar solunumsal efora bağlı olma- sa da küçük hava yolu fonksiyonunu göstermede düşük bir tekrarlanabilirliğe sahiptir. Rezidüel volümün total akciğer ka- pasitesine oranı (RV/TLC) hava hapsini göstermek için kullanılabilir. FEF50/FIF50veya FEV1/PEF oranlarındaki artışlar olası bir üst hava yolu obstrüksiyonunun belirteçleridir.
ANAHTAR KELİMELER: Solunum fonksiyon testleri, hava yolu obstrüksiyonu, spirometri
Geliş tarihi: 29 Aralık 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 21 Ocak 2009
SUMMARY
THE CRITERIA THAT PREDICT AIRWAY OBSTRUCTION
The diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma was based on the airflow limitation. Spiro- metry is a standardized, simple, and non-expensive tool for the assessing of limitation in forced expiratory flow (FEF) ra- tes. Spirometric evaluation must be performed after a short-acting bronchodilator inhalation. The decrease in FEV1/FVC is the most important parameter for airway obstruction. The values below fifth percentile have been recommended for use in identifying abnormalities. Peak expiratory flow (PEF) is a non-invasive marker of expiratory effort but it has a low sensitivity on the small airway dysfunction. Although mid-expiratory flow rate (FEF25-75%) is not dependent to respira- tory effort, it has a low reproducibility for the small airway function. The ratio of residual volume to total lung capacity (RV/TLC) can be used for showing airway trapping. The increases in FEF50/FIF50or FEV1/PEF are possible indicators of up- per airway obstruction.
KEY WORDS: Respiratory function tests, airway obstruction, spirometry
Received: December 29, 2008 Accepted after revision: January 21, 2009
Ölçütler
Uğur GÖNLÜGÜR, Arzu MİRİCİ
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ÇANAKKALE
Astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), bronşektazi ve kistik fibroz hava yolu obstrüksiyonu ile kendini gösteren hastalıklardır. Kronik bronşit tanısı hastanın verdiği enformasyona (birbirini izle- yen en az 2 yıl içinde en az 3 aylık sürenin çoğu gü- nünde öksürük ve balgam yakınmaları) dayandı- ğından klinik bir tanıdır. Amfizem ise (terminal bronşiyal distalindeki hava boşluklarında, belirgin fibroz olmaksızın, duvar hasarı ile birlikte anormal ve kalıcı genişleme) anatomik bir tanıdır. Buna kar- şın KOAH, kronik bronşit ve amfizeme bağlı olarak gelişen, tam olarak geriye döndürülemeyen ilerle- yici bir hava akımı kısıtlanması (hava yolu obstrük- siyonu) ile karakterizedir (1). Bu açıdan bakıldığın- da KOAH tanısı fizyolojik bir tanı olup, en önemli fizyolojik tanı aracı spirometridir. Türkçe literatürde hava yolu obstrüksiyonunun belirteçlerini gösteren güncel ve sistematik bir kaynak olması için bu der- lemeyi yazmayı amaçladık.
KOAH tanısında altın standart yöntem olan spiro- metri hava yolu obstrüksiyonunu gösteren objektif, ulaşılabilir, pahalı olmayan ve standardize bir me- tottur. İlk kez karşılaşılan ve KOAH ön tanısı nede- niyle spirometri yapılacak olan bir olguda test mut- laka kısa etkili bir bronkodilatör (400 µg salbuta- mol) inhalasyonu sonrasında yapılmalıdır (1). Bu- nun nedeni spirometri manevrası esnasında akciğe- rin uygun boşalmasını sağlamak ve test değişkenli- ğini en aza indirmektir. Asimetrik bir organ olan ak- ciğerde hava akımlarının homojen olmadığı Kse- non-133 gibi radyoaktif gazlarla gösterilmiştir (2).
Spirometride klasik olarak zorlu vital kapasite (FVC) manevrası yapılmaktadır. Bu manevrada total akci- ğer kapasitesine (TLC) kadar maksimum inspiras- yon yaptıktan sonra rezidüel volüme kadar zorlu ekspirasyon yapılmaktadır. Avrupa Solunum Der- neği, vital kapasite ölçümünde 3 yöntem önermiş- tir: İnspiratuar vital kapasite (IVC), ekspiratuar vital kapasite veya yavaş vital kapasite (EVC veya SVC), zorlu vital kapasite (FVC). Sağlıklı bireylerde bu üç ölçümün birbirine oranı arasındaki fark %3 civarın- dadır. Ancak hava yolu obstrüksiyonu olduğunda IVC, SVC‘den daha yüksek çıkar. Aynı şekilde SVC- FVC > 200 mL olduğunda hava yolu obstrüksiyonu olduğunu düşündürmektedir (3).
Tanı doğruluğunun artması için spirometri kabul edilebilirlik ve tekrarlanabilirlik gibi standartlara uy- gun yapılmalıdır. Kabul edilebilir bir FVC manevrası için (kaçak hacmini azaltacağından) ekspiryuma
hızla başlanmalı (zirve akıma ulaşma süresi 120 msn’den kısa olmalı), test başlangıcı iyi olmalı (ekst- rapolasyon volümü FVC’nin %5‘ini geçmemeli veya 150 mL’den az olmalı), akım-volüm eğrisinde arte- fakt olmamalı (öksürmemeli, efor değişikliği olma- malı, ağızlıktan kaçak olmamalı) ve ekspiryum süre- si en az 6 saniye olmalıdır Tekrarlanabilirlik kriteri olarak 3 kez yapılmış manevralar arasında hem FVC hem de FEV1için farklılık 150 mL veya %5‘i geçme- melidir (4). İnspiryumda intratorasik hava yolları genişleme, ekspiryumda ise daralma eğiliminde ol- duğundan hava yolu akım kısıtlamasını göstermede ekspiryum akım hızı parametreleri ideal ölçütlerdir.
Ekspiryum akım hızlarındaki ilerleyici azalma KO- AH‘da en tipik solunum fonksiyon testi bozukluğu- dur. FEV1 (birinci saniyede çıkartılan zorlu ekspir- yum volümü), FEV6(altıncı saniyede çıkartılan zorlu ekspiryum volümü), PEF (zirve ekspiratuar akım hı- zı) bazı ekspiryum akım hızı parametreleridir.
Kılavuzlar, FVC manevrasında maksimum ekspira- tuar efor yapılmasını önermektedir. Oysa artmış ekspiratuar efor torasik gaz kompresyonuna neden olduğu için FEV1‘i azaltabileceğinden test sırasında maksimum efor yerine submaksimal efor yapılma- sının daha uygun olduğu belirtilmektedir (5). Ma- nevranın iyi yapılmaması FVC‘nin düşük çıkmasına neden olur (6). Bu durumda FEV1de genellikle dü- şük çıkar. Ancak zayıf efor, hava yollarının dinamik kompresyonundaki azalmaya neden olabileceğin- den nadiren FEV1beklenenin üzerinde de çıkabilir.
Nispeten zayıf efor ile test yapılacak olursa FEV1 beklenenin üzerinde ama FVC düşük çıkacağından FEV1/FVC oranı KOAH‘lı bir hastada normal sınırla- ra ulaşabilir. Bu da KOAH tanısında yanlış negatifli- ğe yol açacaktır.
HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU PARAMETRELERİ
FEV1‘deki azalma büyük hava yolu obstrüksiyonunu düşündürür (7). KOAH‘da hava yolu obstrüksiyo- nunun ağırlığı FEV1değerine göre sınıflandırılmak- tadır (1). Restriktif hastalıklarda da düştüğünden hava yolu obstrüksiyonuna özgü bir parametre de- ğildir. Ancak FEV1’deki ciddi düşmeye rağmen KO- AH‘da maksimum inspiratuar akım oldukça iyi ko- runmuştur. Bu da KOAH‘da rijit bir hava yolu daral- ması değil de hava yollarının stabilitesini kaybetme- sine bağlı dinamik bir daralma olduğunu göster- mektedir. Sakin ekspiryum pasif bir olay olup, ins- piryum boyunca uzayan elastik liflerin üzerinde bi-
riken güç tarafından gerçekleştirilir. Dolayısıyla sa- kin ekspirasyonda akım hızını belirleyen faktör elas- tik liflerin geri çekim gücü ve niteliğidir. Zorlu eks- pirasyon ise aktif bir olay olup, havayı akciğerlerden boşaltmaya çalışan elastik geri dönüş gücü ile hava- nın çıkmasını kısıtlayan hava yolu direnci arasında- ki dengeye bağlıdır. Elastik geri dönüş gücü azalır- sa hava yolunda çökme eğilimi meydana gelir. Am- fizemde elastik geri dönüş gücü azaldığı için, kronik bronşitte ise hava yolu direnci arttığı için FEV1aza- lır (2). Elastik geri dönüş gücü akciğer dokusunun fizik özelliğine ve alveoler duvarları döşeyen sıvının yüzey gerilimine bağlıdır. Hava-sıvı yüzeyindeki ge- rilim akciğer kompliyansını azaltıcı etki gösterir.
FEV1/FVC oranı hava yolu obstrüksiyonunu göste- ren en önemli parametredir. Çünkü FEV1‘in nor- mal çıktığı durumlarda bile morbidite ve mortalite ile çok yakın bir ilişki göstermektedir (8). KOAH‘da FEV1, vital kapasiteden çok daha önce azalır. Ayrı- ca, hafif KOAH‘da FEV1/VC oranı bozulsa bile FEV1 normal sınırlar içinde kalabilir (9). KOAH‘da hem FEV1’de hem de FEV1/FVC oranında düşüklük ti- piktir (1). Yıllara göre değişik kuruluşların KOAH tanısında FEV1/FVC oranının ne olması gerektiği kriteri Tablo 1‘de sunulmuştur (10). FEV1/FVC ora- nının (Tiffeneau indeksi) bronkodilatör sonrası
%70‘in altında olması hava yolu obstrüksiyonunu gösteren kabul görmüş bir parametredir. Genç erişkinlerde oran %70-75 olup, yaşla birlikte azal- maktadır. Oranın %85‘in üzerine çıkması ise rest- riktif hastalığı düşündürmektedir. Tiffeneau indek-
si büyük hava yolu obstrüksiyonu parametresi ola- rak sınıflandırılmaktadır (7).
GOLD, Johannessen ve arkadaşlarının çalışmasına dayanarak hava yolu obstrüksiyonu kriteri olarak FEV1/FVC < %70‘i önermiştir (20). Ancak Johannes- sen ve arkadaşlarının kullandığı spirometri cihazı zorlu ekspirasyonun ilk 6 saniyesine kadar olan akım hızını ölçebildiği için FEV6değerlerini FVC gi- bi algılamıştır. Hava yolu obstrüksiyonu olan du- rumlarda FEV6ile FVC arasındaki farkın arttığı düşü- nüldüğünde bu cihazda FVC için “manevra başarıy- la yapıldı” kriterinin ne olduğu da belli değildir (21). Normal sağlıklı bireylerde FEV1/FVC oranı er- keklerde 42 yaş civarında, kadınlarda ise 45 yaş ci- varında %70 düzeyine inmektedir (22). Yaşlılık ak- ciğerin elastik geri dönüş gücünü azalttığı için 50 yaşın üstündeki popülasyonda %70 sınırının kulla- nılması “normal”, yaşlı popülasyonun en az %5’ini KOAH‘lı gibi göstermektedir (1). NHANES III çalış- masına alınan hiç sigara içmemiş 7526 kişide FEV1/FVC < %70 sınırının kullanılması 60-69 yaş arasındakilerin %16-18‘ine, 70-79 yaş arasındakile- rin ise %25-30‘una yanlışlıkla KOAH tanısı koydur- maktadır (23). Diğer yandan %70’lik bu sabit sınır yaşlı hastalarda yanlış pozitifliği artırırken, genç has- talarda da yanlış negatifliği artırmaktadır. FEV1/FVC oranının bu problemlerini azaltmak için FEV1/SVC kullanılmasının daha uygun olabileceği belirtilmiştir (22). Bu olumsuzlukları nedeniyle “Ulusal Kalp, Ak- ciğer ve Kan Enstitüsü” FEV1/FVC parametresi yeri- ne yaş ile düşüş hızı sınırlı olan FEV1/FEV6oranının
Tablo 1. KOAH tanısında değişik kuruluşların önerdiği kriterler.
Kuruluş Yıl Kriter Kaynak
ECCS 1983 FEV1/VC veya FEV1/FVC < NAS 11
ATS 1987 FEV1/FVC < 0.75 12
ATS 1991 FEV1/FVC < NAS 13
ECCS/ERS 1993 FEV1/VC veya FEV1/FVC < NAS 14
ERS 1995 FEV1/VC < beklenenin %88 (erkekte)-%89 (kadında) 15
BTS 1997 FEV1/FVC < 0.70 ve FEV1< beklenenin %80 16
NLHEP 2000 FEV1/FVC veya FEV1/FEV6< NAS ve FEV1< NAS 17
ATS/ERS 2004 Postbronkodilatör FEV1/FVC < 0.70 18
ATS/ERS 2005 FEV1/VC < NAS 19
GOLD 2006 Postbronkodilatör FEV1/FVC < 0.70 1
KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ECCS: European Community Coal and Steel, ATS: American Thoracic Society, ERS: European Respiratory Society, BTS: British Thoracic Society, NLHEP: National Lung Health Education Program, GOLD: Global Initiative for Lung Diseases, NAS: Normalin alt sınırı.
kullanılmasını önermiştir (17). Ancak bu konuda yapılmış geniş bir spirometrik analiz çalışması FEV1/FVC ile kıyaslandığında FEV1/FEV6parametre- sinin %4.1 oranında daha fazla yanlış negatiflik ya- rattığını, hava yolu obstrüksiyonu tanısını koymada spirometri duyarlılığını %70‘e düşürdüğünü gös- termiştir (24). Parametrenin bu zayıflıkları özellikle yaşlı ve hafif obstrüksiyonu olanlarda daha belir- gindir. Günümüzde KOAH tanısında kurum ve ku- ruluşlar arasında önemli çelişkiler vardır. Mesela FEV1/FVC oranı 0.70‘in altında olup, FEV1%80‘in üzerinde olan birisinde İngiliz Toraks Cemiyeti kri- terlerine göre KOAH yoktur (16). Oysa aynı kişi GOLD kriterlerine göre Evre I KOAH tanısı almakta- dır (1). Bugün için KOAH tanısında ideal ölçütün bronkodilatör inhalasyonu sonrası FEV1/FVC değe- rinin normalin alt sınırından düşük çıkması gösteril- mektedir. Normalin alt sınırı hesaplanırken o top- lumdaki sigara içmemiş bireylerin yaş, cinsiyet ve boya göre FEV1/FVC değerleri ölçülür, %5 persen- til ve üstü değerler normal sınırı oluşturur. Bunun- la beraber yaşın artışı ile Tiffeneau indeksinin düşüş hızı arasındaki postbronkodilatör referans düzeyler şu an için dünyada standardize edilmemiştir.
PEF, derin inspirasyondan sonra zorlu ekspirasyon sırasında elde edilen maksimum akım hızıdır. Sağ- lıklı bireyde büyük hava yollarının çapı ve ekspiratu- ar kasların gücünü yansıtır. PEF, ekspiratuar eforun noninvaziv bir göstergesidir (5,22). PEF ölçümü efor ile değiştiğinden ve özellikle küçük hava yolu obstrüksiyonuna daha az duyarlı olduğu için tanıda spirometrenin gerisinde kalmaktadır (17). Hava yo- lu obstrüksiyonunu olduğundan düşük gösterme riski vardır (1). Diğer yandan “US National Health and Nutrition Examination Survey” verileri PEF tet- kikinin KOAH tanısında duyarlılığı iyi (> %90) olsa da özgüllüğünün düşük olduğunu göstermiştir.
FEF25-75%zorlu ekspirasyon ortası akım hızı olarak tanımlanır. Zorlu ekspirasyonun ilk ve son çeyrek kısımları arasında kalan “efora bağlı olmayan” akım hızıdır. Beklenenin %60‘ının altındaki değerler pa- tolojik kabul edilmektedir (7). Orta ve küçük hava yolu obstrüksiyonunu gösterdiği düşünülmektedir.
Küçük hava yolları çapı 2 mm’nin altındaki hava yolları olup, 4.-14. bronş jenerasyonları arasında yer almaktadır (25). Bununla beraber küçük hava yolu fonksiyonunu göstermede değerinin FEV1‘den daha az olduğunu ve bu nedenle küçük hava yolu obstrüksiyon belirteci olarak kullanılmamasını öne- renler de vardır (26). Yüksek değişkenliği nedeniy-
le FEV1’den hatta FVC‘den üstünlüğü gösterileme- miştir (22).
Hava Yolu Direnci
Bir boruda oluşacak olan akım o borunun iki ucu arasındaki basınç farkına ve borunun iç direncine bağlıdır. Yetişkinlerde nazal solunumda burun hava yolu direncinin %50‘sinden sorumludur. İstirahatte ağız solunumunda hava yolu direncinin yaklaşık
%20-30‘unu ağız, farenks, larenks ve trakea oluştu- rurken, efor sırasında bu oran %50‘lere ulaşabil- mektedir. Dolayısıyla hava yolu direnci ölçümü, 7.
bronş jenerasyonunun üstünü yansıttığından, bü- yük ölçüde (%80-90) çapı 2 mm’nin üzerindeki (büyük) hava yolu obstrüksiyonunu göstermekte- dir (2). Buna karşın 5 yaşından küçük çocuklarda hava yolu direncinin %50‘sinden fazlasından küçük hava yolları sorumludur (27).
Akım-Volüm Eğrisi
Akım-volüm eğrisinin volüm-zaman eğrisine göre bir üstünlüğü görsel olarak bilgi aktarmasıdır. Özel- likle çapı 2 mm’den küçük hava yollarının değer- lendirilmesinde kullanılır. Akım-volüm eğrisinin yu- karıdaki ekspiryum bölümünün son kısmındaki azalmış akım hızlarının küçük hava yolu obstrüksi- yonunu göstereceği önerilmişse de çok kabul gör- memiştir (28).
Rezidüel volüm (RV) maksimum ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. Göğüs kafe- sinin genişleme gücüne, akciğerin elastik geri dö- nüş gücüne, ekspiratuar kasların gücüne ve hava yolu akım kısıtlanmasına göre RV düzeyi değişir.
Akciğer volümlerinin ölçümünde vücut pletismog- rafisi altın standarttır. Bir akciğer volümü beklene- nin %80-120‘si arasında ise normal kabul edilir.
Küçük hava yolu obstrüksiyonu parametresi olarak kabul edilmektedir (7). Hava yolu obstrüksiyonu olanlarda nitrojen yıkama testleri veya helyum di- lüsyon teknikleri akciğer volümlerini olduğundan düşük göstermektedir. Diğer yandan astım, kronik bronşit veya amfizem arasındaki ayırıcı tanıda akci- ğer volümleri tetkikinin faydası yoktur (29). RV ile beklenen FEV1arasında güçlü bir korelasyon vardır.
FEV1‘deki her %10‘luk azalışa RV‘de yaklaşık
%14‘lük bir artış eşlik ettiği bildirilmiştir (29).
RV/TLC
Rezidüel volümün zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerde kalan hava hacmini ifade ettiği hatırla- nacak olursa RV‘nin total akciğer kapasitesine ora-
nının artışı akciğerdeki hava hapsini göstermekte- dir. Klasik olarak RV/TLC oranının %40‘ın üzerine çıkması hava yolu obstrüksiyonu ölçütü olarak su- nulmaktadır. Ancak bu konuda yapılan çalışmalar yaşla birlikte FEV1/FVC oranı düşerken kapanma volümünün ve rezidüel volümün arttığını göster- miştir. Araştırmalar hava yolu obstrüksiyonu ölçü- tü olarak RV/TLC > %47-48 veya RV/TLC > bekle- nenin %126-128 sınırlarının kullanılmasının daha uygun olduğunu göstermiştir. Rezidüel volüm öl- çümünde kullanılan yönteme göre sınırlar değiş- mektedir (30).
KOAH’da küçük hava yollarındaki inflamasyon, fib- roz ve luminal eksüdasyonun derecesi ile hem FEV1/FVC oranı arasında hem de FEV1‘deki düşük- lük arasında korelasyon vardır (1). Ancak teorik bir model olarak kişide sadece küçük hava yolu obst- rüksiyonu olduğunu farz edelim. Saf küçük hava yolu obstrüksiyonu olan birisi zorlu vital kapasite manevrası yaptığında büyük ve orta hava yolların- daki havayı kısa zamanda boşaltabilir. Bu durumda FEV1/FVC, PEF ve FEV1 parametreleri restriktif bir hastalıkla uyumlu gelecektir. Çünkü hapis olmuş bir kısım hava akış sensörlerinden geçmemiştir. Bu tür durumlarda yani saf küçük hava yolu obstrüksi- yonunun restriktif bozukluktan ayırımında RV/TLC oranına bakılmalıdır. Obstrüktif hastalıklarda oran artarken restriktif hastalıklarda azalmaktadır (31).
KÜÇÜK HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUNU GÖSTEREN DİĞER TESTLER
Statik kompliyans glottis açıkken ve solunum kasla- rı istirahatte iken belli bir basınç değişikliğine veri- len volüm değişikliğidir. Ölçüm sırasında özefagu- sa balon yerleştirilmesi nedeniyle özel teknisyene ihtiyaç duyan invaziv bir işlemdir. Dinamik kompli- yansın, pahalı ve invaziv bir işlem olmakla beraber küçük hava yolu obstrüksiyonunu gösteren en du- yarlı test olduğu öne sürülmüştür (7). Tek soluk nit- rojen arınma yöntemiyle ölçülen kapanma volü- mü, yüksek değişkenlik gösterdiği, uygulanmasın- daki zorluk ve pahalı olması nedeniyle küçük hava yolu obstrüksiyonunu göstermede pratik kullanım- da geri planda kalmıştır (7,9). Tidal volüm esnasın- da hava yolu direncini ölçen impuls osilometri yön- temi ile küçük hava yolu fonksiyonu değerlendirile- bilir. Ancak bu yöntemin standart referans değerle- ri belli değildir. Yine aynı amaç için periferik hava yolu direncini ölçebilecek bir kateter, bronkoskop ile yerleştirilebilir (25).
ÜST HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUNU GÖSTEREN PARAMETRELER
FEF50/FIF50 oranı üst hava yolu obstrüksiyonunu saptamak için kullanılan bir parametre olup nor- mali 0.9‘dur. FIF50, zorlu inspirasyonun %50‘sinde- ki hava akımıdır. Fikse obstrüksiyonlarda hem FIF50 hem de FEF50azalacağından oran 1 civarında kala- bilir. Ancak değişken ekstratorasik obstrüksiyonlar- da inspiryum akım hızı düşeceğinden oran 1‘in üzerine çıkar. PEF, FEV1‘e göre daha proksimal (santral) hava yollarını gösterdiğinden FEV1/PEF >
10 üst hava yolu obstrüksiyonu tanısında kullanıla- bilecek bir parametredir (32).
Sonuç olarak, basit spirometrik testler hava yolu obstrüksiyonu tanısını koymada standartlara uy- mak şartıyla yeterlidir. Basit spirometrik testler için- de FEV1/FVC en önemli parametredir. Büyük hava yolu obstrüksiyonu belirteci olarak FEV1/FVC‘deki azalma, küçük hava yolu obstrüksiyonu belirteci olarak RV veya RV/TLC‘deki artış kullanılabilir. Basit spirometrik incelemede hava yolu obstrüksiyonu saptanmış olanlarda akciğer volümlerine bakmaya gerek yoktur. İlk spirometrik incelemede hava yolu obstrüksiyonu gibi gözüken olguların üçte birinde bronkodilatör sonrası normal sonuçlar çıktığından bu olgularda KOAH tanısının dışlanabilmesi için mutlaka test öncesi bronkodilatör verilmelidir.
GOLD hazırladığı kılavuzda pratisyen doktorları he- deflediği için tanıda FEV1/FVC oranı için %70‘lik basit bir sınır çizmiştir (23). Oysa ideal parametre, FEV1/FVC normalin alt sınırıdır. Günümüzde ne ya- zık ki pek çok spirometre çıktısında (prebronkodila- tör) FEV1/FVC oranının normalinin alt sınırı yazma- maktadır. Buna ek olarak henüz dünyada hiçbir toplumda postbronkodilatör FEV1/FVC değerleri- nin belirli bir yaş, cinsiyet ve boy için normal düze- yinin ne olduğu belli değildir.
KAYNAKLAR
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
NHLBI/WHO Workshop Report. National Institutes of Health. Updated version 2007.
2. Altose MD. Pulmonary mechanics. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior R, eds. Fish- man’s pulmonary diseases and disorders. 4thed. New York: McGraw Hill, 1998;149-62.
3. Constan EG, Medina JP, Silvestre AH, et al. Difference between the slow vital capacity and forced vital capa- city: Predictor of hyperinflation in patients with airflow obstruction. The Internet Journal of Pulmonary Medici- ne 2005;4:2.
4. Brusasco V, Crapo R, Viegi G. Coming together: The ATS/ERS consensus on clinical pulmonary function tes- ting. Eur Respir J 2005;26:1-2.
5. Krowka MJ, Enright PL, Rodarte et al. Effect of effort on measurement of forced expiratory volume in one se- cond. Am Rev Respir Dis 1987;136:829-33.
6. Derom E, Van Weel C, Liistro G, et al. Primary care spi- rometry. Eur Respir J 2008;31:197-203.
7. Kostopoulos C, Rassidakis A, Sfikakis PP, et al. Small air- ways dysfunction in systemic sclerosis. A controlled study. Chest 1992;102:875-81.
8. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:
948-68.
9. Erk M. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında yapısal de- ğişikliklerin akciğer fonksiyonları ile ilişkisi. Toraks Dergi- si 2000;1:71-6.
10. Swanney MP, Ruppel G, Enright PL, et al. Using the lo- wer limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstruction. Thorax 2008;63:
1046-51.
11. Standardized lung function testing. In: Quanjer H, ed.
Report Working Party. Standardization of lung function tests’ of ECCS. Bull Europ Physiopath Respir 1983;19 (Suppl 5):1-95.
12. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1987;
136:225-44.
13. American Thoracic Society. Lung function testing: Selec- tion of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991;144:1202-18.
14. Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volu- mes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Com- munity for Steel and Coal. Official statement of the Eu- ropean Respiratory Society. Eur Respir J 1993;6(Suppl 1):5-40.
15. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assess- ment and management of chronic obstructive pulmo- nary disease. A consensus statement of the European Re- siratory Society. Eur Respir J 1995;8:1398-420.
16. BTS guidelines for the management of chronic obstruc- tive pulmonary disease. Thorax 1997;52:1-28.
17. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, Higgins MW. Office spirometry for lung health assessment in adults: A con- sensus statement from the National Lung Health Educa- tion Program. Chest 2000;117:1146-61.
18. ATS/ERS Task Force: Standards for the diagnosis and tre- atment of patients with COPD: A summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46.
19. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Series ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing. Eur Res- pir J 2005;26:948-68.
20. Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, et al. Postb- ronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1316-25.
21. Miller MR, Steenbruggen I, Quanjer PH, et al. Defining the lower limit of normal FEV1/FVC. Am J Respir Crit Ca- re Med 2007;176:101.
22. Crapo RO, Jensen RL, Hargreave FE. Airway inflammati- on in COPD: Physiological outcome measures and indu- ced sputum. Eur Respir J 2003;(Suppl 41):19-28.
23. Hansen JE, Sun XG, Wasserman K. Spirometric criteria for airway obstruction: Use percentage of FEV1/FVC ra- tio below the fifth percentile, not < 70%. Chest 2007;
131:349-55.
24. American Thoracic Society. Standardization of Spiro- metry, 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995;
152:1107-36.
25. Sturton G, Persson C, Barnes PJ. Small airways: an im- portant but neglected target in the treatment of obst- ructive airway diseases. Trends Pharmacol Sci 2008;29:
340-5.
26. Petty TL. Commentary: Quality of spirometry testing.
Am J Med Qual 2001;16:216-8.
27. Mead J. The lung’s “quite zone”. N Engl J Med 1970;
282:1318-9.
28. Stanescu D. Small airways obstruction syndrome. Chest 1999;116:231-3.
29. Dykstra BJ, Scanlon PD, Kester MM, et al. Lung volumes in 4,774 patients with obstructive lung disease. Chest 1999;115:68-74.
30. Diez Herranz A. RV/TLC% ratio: Alternative criteria of normality. Eur Respir J 1995;8:1812-3.
31. Stanescu D, Veriter C. A normal FEV1/VC ratio does not exclude airway obstruction. Respiration 2004;71:348-52.
32. Lee DKC, Borade PS, Innes NJ, FEV1/PEF ratio: The for- gotten measure of upper airway obstruction. Thorax 2000;55:536.
Yazışma Adresi
Uğur GÖNLÜGÜR
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
ÇANAKKALE
e-mail: gonlugur@gmail.com
