Sempozyum Dizisi No: 29 • Mart 2002; s. 279-292
Diabetik Olgularda Hiperglisemik Aciller:
Diabetik Ketoasidoz ve Hiperglisemik Hiperozmolar Nonketotik Sendrom
Doç. Dr. Zeynep Oflar
D‹ABET‹K KETOAS‹DOZ
Tip 1 diabetes mellitus olgularında gelişen en ciddi akut metabolik dekom- pansasyon tablosu diabetik ketoasidozdur (DKA). Sıklıkla çocukluk veya er- genlik dönemindeki tip 1 diabetlilerde gözlenmekle birlikte, tüm diabetlilerde araya giren ciddi bir hastalık varlığında ketoasidoz ortaya çıkabilir. Diabetik ketoasidoz, 24 yaşın altındaki tip 1 diabet olgularında, tüm ölümlerin %50’sin- den sorumludur. ABD’de her yıl diabetik ketoasidoz nedeniyle hospitalize edilen hastaların sayısı 160.000 düzeyindedir. Ülkemizde diabetik ketoasidoz sıklığına ait herhangi bir veri bulunmamakla birlikte, en az bu rakkamlar dü- zeyinde olduğu kolaylıkla varsayılabilir.
Diabet tedavisinin temel prensibi diabet komplikasyonlarının önlenmesi- dir. Bu amaca ulaşılabilmesi için tip 1 diabetli hasta, ailesi ve medikal ekibin ciddi bir işbirliği içinde bulunması zorunludur. Özellikle adolesan tip 1 di- abetlilerin takibinde bu konu daha da büyük önem taşır. Medikal ekip, diabet konusunda uzmanlaşmış bir hekim, diabet hemşiresi, diyetisyen ve psikiat- ristten oluşur. Gerek diabetli gerekse ailesi diabet takip ve tedavisi konusun- da eğitilmelidir. Hafif diabetik ketoasidoz hasta ve yakınları tarafından kolay- lıkla evde takip ve tedavi edilebilir. Ancak daha ağır olgularda mutlaka hasta- ne tedavisi zorunludur. Hospitalizasyon ve yoğun bakım, ağır diabetik keto- asidozda ölümleri azaltan en önemli unsurdur.
Fizyopatoloji
Ketoasidoz, ketozise sekonder olarak gelişen asidoz tablosu olarak tanım- lanabilir. Ketoasidozda tetiği çeken mekanizma insulin eksikliğidir (Şekil 1).
İnsulin düzeyleri çok düşük buna karşılık kontrinsuliner hormon düzeyleri yüksektir. Mutlak veya relatif bir insulin eksikliği ile eşlik eden kontrinsuliner hormonlardaki artış, DKA’da yağ, protein ve karbonhidrat metabolizmasının ciddi biçimde etkilenmesine neden olur. Diabetik bir hastada infeksiyon, psi- şik veya fiziksel stres, araya giren kanser gibi hastalıklar kontrregülatuar hor- monları arttırarak relatif bir insulin yetersizliğine yol açarak DKA gelişimini kolaylaştırır. Yeme bozuklukları tekrarlayan DKA ataklarının %20’sinin nede- nidir. Bunun yanısıra hastanın insulinini kesmesi, pompa kullananlarda ciha- zın arızalanması, kan şekeri yüksekken yapılan ağır egzersiz yine insulin ye- tersizliği ve DKA oluşumuna neden olur.
Gliserol FFA Protein katabolizmas›
Aminoasitler
Glukoneojenez
Ketonüri Presipite eden faktör
Hiperglisemi
Osmotik diürez
Volüm deplesyonu Dehidratasyon
Elektrolit deplesyonu
Asidoz
Lipoliz
Ketojenez
Ketonemi Tip I diabet
‹nsulin Glukagon ve di¤er kontregülatuar hormonlar
Glukoz uptake
fiekil 1. Diabetik ketoasidozda patogenez
Ketoasidozun ortaya çıktığı diabet dışı klinik durumlar, alkol intoksikas- yonu, ağır starvasyona bağlı ketozis, kalıtsal metabolizma hastalıkları ve diğer bazı intoksikasyonlardır. Nondiabetik bir hastada ortaya çıkan ketoasidoz di- ğer ketoz nedenlerinin ayırıcı tanısını gerektirir.
Kontrregülatuar hormonlar olan glukagon, kortizol, katekolaminler ve bü- yüme hormonu lipolizi stimüle ederek karaciğere serbest yağ asitlerinin (FFA) akışını hızlandırır. FFA karaciğerde bir yandan trigliseridlere esterifiye olur- ken, bir yandan da mitokondrial membranı geçerek beta oksidasyon yoluyla keton cisimlerini oluşturur. Glukagon ayrıca karnitin aciltransferaz enzim kompleksini stimüle ederek FFA’nin mitokondriye geçişini de hızlandırır (Şe- kil 1 ve 2). Sonuçta b-hidroksibütirat ve asetoasetat artarak metabolic asidoza ve anyon açığına yol açar. DKA oluşumunda en önemli rolü oynayan hormon glukagondur. Glukagon düzeylerinin somatostatin yoluyla baskılandığı olgu- larda ketonemi oluşmadığı saptanmıştır.
Keton cisimlerindeki artış ve buna bağlı olarak gelişen asidoz tablosu de- hidratasyon ve elektrolit kaybına yol açar. Kusmalar ve sıvı ve elektrolit alımı- nın yeterli düzeyde sürdürülememesi dehidratasyon tablosunun ağırlaşması- na neden olur. DKA’da glukoz düzeyleri sıklıkla 250 mg/dl’nin üzerindedir.
Ya¤ doku lipoliz aktivasyonu (hormona duyarl› lipaz)
NEFA beta oksidasyonu ve ketogenezis
Malonil Co-A azalmas›
Hepatik karnitin acil transferaz I aktivasyonu
Glukagon art›fl›
‹nsulinopeni
FFA - (NEFA) Co-A ile esterifikasyon
fiekil 2. Diabetik ketoasidoz seyrinde insulinopeni ve glukagon art›fl›n›n önemi
Ancak, bazı diabetik olgularda süregelen ketozise rağmen glukoz düzeyleri normal veya hafif yüksek bulunabilir. Yetersiz de olsa insulin tedavisinin ha- len sürdürülüyor olması, uzayan açlık, şiddetli kusmaların varlığı, gebelik, ye- tersiz karbonhidrat alımı ve tedavinin karbonhidrat içermeyen sıvılarla sür- dürülmesi, kan şekerinin yükselmesini engelleyen nedenlerdir.
Kontregülatuar hormonlar karaciğerde glukoneojenezi hızlandırır. Bunun yanısıra, karaciğer ve iskelet kasında glukojenoliz artışına yol açar ve glukoz uptake ve oksidasyonunu baskılar. Bütün bu mekanizmalar ve insulin yeter- sizliği ketoasidoz olgularında glukoz düzeylerinin artışına neden olur. Büyü- me hormonu, katekolaminler, kortizol, FFA, aminoasitler, elektrolit deplesyo- nu ve asidoz periferik dokuda insulin rezistansına neden olur ve bu durum glukoz düzeylerini yükselten bir diğer faktördür. Hipergliseminin ağırlaşma- sı ve böbreğin glukoz eşiğini aşmasının sonucunda ozmotik diürez, poliüri, polidipsi ve niktüri ortaya çıkar. Eğer ozmotik diürez artışı yeterli sıvı alımı ile kompanse edilebilirse, diürez devam eder ve idrarla kaybedilen glukoz mik- tarları hipergliseminin çok yükselmesine engel oluşturur. Bu koşullarda plaz- ma glukozu en fazla 300-400 mg/dl düzeylerinde seyreder. Ancak yeterli sıvı replasmanı yapılamaz veya kusmalar ile kayıplar artarsa dehidratasyon ağır- laşır. Bu koşullarda, ozmotik diürez geriler, filtre edilen glukoz azalır ve kan şekeri çok yükselir. Eğer sıvı replasmanı yüksek karbonhidrat içeriği olan sı- vılarla yapılırsa, glisemi yine çok yüksek düzeylere çıkabilir. Dehidratasyon artışı ve hiperglisemi glomerüler filtrasyon hızını (GFR) daha da azaltır. Glu- koz 600 mg/dl iken GFR %25 oranında azalırken, 800 mg/dl’de %50 azalır.
Elektrolit imbalansı hemen daima tabloya eşlik eder. Glukoza bağlı ozmo- tik diürez artışının bir sonucu olarak distal tubulus sodium ve su reabsorbsi- yonu bozulur ve kayıplar artar.
Asidoza bağlı olarak hidrojen iyonlarının renal ekskresyonu da artar. H iyonları beraberinde K ve Na atılımını da arttırır.
Bunların yanısıra, hiperglisemik ortam intrasellüler alandan ekstrasellüler alana sıvı geçişine neden olur. Bu geçiş dilüsyonel hiponatremi ve ölçülebilen intravasküler Na miktarlarında relatif bir azalmaya yol açar. Glukozun 100 mg/dl’nin üzerindeki her 100 mg/dl’lik artışı, ölçülebilen plazma Na düzeyi- ni 1.6 mEq/l azaltır. Hiperglisemi geriledikçe Na miktarları da artar. Bu ne- denle Na düzeyi değerlendirilirken laboratuvardan gelen sonuç değil, düzel- tilmiş Na düzeyi gözönüne alınmalıdır. Na düzeylerinin takibi sıvı replasma- nı sırasında serebral ödem gelişiminin önlenebilmesi açısından büyük önem taşır.
Düzeltilmiş Na+(Na+corr) = Na+(ölçülen) + ((Glukoz (mg/dl) – 100) /100) x 1.6 Potasyum kayıpları DKA seyrinde ortaya çıkan bir diğer elektrolit imba- lansıdır. Ketoasidoza bağlı olarak gelişen renal K+kayıplarının yanısıra, de- hidratasyona bağlı olarak ortaya çıkan hiperaldosteronizm de K+kaybına yol
açar. Asidoz intrasellüler potasyumun ekstrasellüler alana geçmesine neden olur. Bu nedenle plazma potasyumu gerçek potasyum düzeyini yansıtmaz ve yanlış yüksek olarak saptanır.Tüm DKA olgularında ölçülen K+düzeyi 5.5 mEq/l’nin altında ise mutlaka K+replasmanı yapılmalıdır.
Asidoz ve eşlik eden hiperglisemi idrarla fosfat kaybını arttırır. Hipofosfa- temi eritrositlerdeki 2,3-difosfogliserat düzeylerinin düşmesine ve hemoglo- bin-oksijen dissosiyasyon eğrisinin sola kaymasına neden olur. Asidoz koşul- larında, dissosiasyon eğrisi oksijen iletimini kolaylaştırmak amacıyla sağa kaymış durumda bulunduğu için hipofosfatemi herhangi bir etkiye yol aç- maz. Ancak asidoz düzeltildikten sonra dokulara oksijen iletimi yetersiz bir düzeye inebilir.
Hipofosfatemi bu nedenle tedavi sürecinde mutlaka gözönüne alınmalıdır.
Keton cisimlerinin artışı ve asidozun ortaya çıkması ile MSS kemoresep- törleri stimüle olur ve solunum hiperventilasyon şekline dönüşür. pCO2’yi azaltarak metabolik asidozu kompanse etmeye yönelik olan bu solunum şek- li Kussmaul solunumu olarak adlandırılır. Hafif ve orta şiddetteki asidoz bu yolla belirli bir düzeye kadar kompanse edilebilir, ancak ciddi metabolik asi- dozun kompansasyonu için yeterli olmaz. Bunun yanısıra hastada önceden mevcut olan akciğer hastalığının varlığı kompansasyon mekanizmasını engel- leyen bir diğer faktördür. Bu nedenlei pnömoni, astım, erişkin respiratuar distres sendromu, asidoza bağlı MSS depresyonu, sepsis ve renal yetersizlik ketoasidoza bağlı mortaliteyi arttıran faktörlerdir.
Klinik Bulgular ve S›n›flama
Ketonemi ve ketonüri, metabolik asidoz ve dehidratasyon DKA’u oluştu- ran klinik bulgulardır. Hiperglisemiye bağlı poliüri, polidipsi ve niktüri, asi- doza bağlı hiperventilasyon, ve karın ağrısı, ve dehidratasyon bulguları farklı derecelerde olmak üzere tüm hastalarda gözlenir. Karın ağrısı zaman zaman akut batını taklit edecek ölçüde şiddetli olabilir, abdominal hassasiyet, defans, barsak seslerinde azalma ve ileus gelişebilir. DKA’u presipite eden neden gastroenterit, apandisit veya pankreatit gibi bir batın içi olay da olabilir. Bu nedenle DKA seyrinde gözlenen akut batın tablosu dikkatli bir ayırıcı tanı ge- rektirir.
Susuzluk hissi, taşikardi, bulantı, kusma, hipotansiyon, halsizlik ve güç- süzlük, anoreksi, sıcak ve kuru cilt, solukta aseton kokusu, Kussmaul solunu- mu, somnolans, hipotermi, hiporefleksi, şuur bulanıklığı gözlenebilir. Ateş na- diren yükselir ve bu durum altta yatan bir enfeksiyonun habercisi olabilir.
Myokard kontraktilitesinde bozulma ve kalp yetersizliği, aritmiler, şok ve ko- ma ciddi asidoz tablosunda ortaya çıkabilen bulgulardır.
Serum bikarbonat düzeyinde azalma, pCO2azalması, pH düşüklüğü, ke- tonemi ve ketonüri, keton cisimlerindeki (β-hidroksibütirat, asetoasetat) artışa
bağlı yükselen anyon açığı, hiperglisemi, lökositoz, hiponatremi, hipofosfate- mi, hiperosmolalite ve hiperamilazemi, BUN artışı laboratuvar bulguları ola- rak özetlenebilir. Glukoz düzeyleri genellikle 400-500 mg/dl arasında olmak- la beraber, bazen 300 mg’ın altına inebilir veya 800 mg’ın üzerine çıkabilir. Hi- pergliseminin bu denli yükselmesi GFR düzeyinin azalmasına ve prerenal azotemiye yol açabilir. Önceki bölümde belirtildiği gibi, ciddi hiperglisemi, öl- çülebilen Na düzeylerini azaltır. Eğer Na normal sınırlar içinde bulunuyorsa, bu durum plazma ozmolalitesinin gerçekte yüksek bir değerde olduğunu gös- terir. Bu nedenle mutlaka doğrulanmış Na miktarları ve plazma osmolalitesi hesaplanmalı ve sıvı tedavisi ona göre planlanmalıdır. Effektif osmolalite he- saplanması için sodyum, potasyum ve glukoz düzeylerinin değerlendirmeye alıdığı, pratik bir formül kullanılabilir:
Effektif osmolalite (Eosm) = 2([Na+] +[K+]) + [Glukoz (mg/dl)/18]
Hipergliseminin tedavisi bir yandan dilüsyonel hiponatreminin ortadan kalkmasına ve Na miktarlarının yükselmesine neden olacağı için, plazma os- molalitesi bir süre daha yüksek olarak devam edecektir.
Serum potasyum düzeyleri normal, düşük veya yüksek bulunabilir. Ancak idrar ve gastroentestinal yolla olan kayıplar total vücut potasyumunun hemen daima düşmesine neden olur.Tüm DKA olgularında EKG takibi yapılması yalnız ritm problemlerinin ve myokardial iskeminin takibi açısından değil, ay- nı zamanda K+ düzeyinin takibi açısından da önem taşır.
T düzleşmesi ve negatifleşmesi, S-T segment depresyonu, Q-T uzaması, U dalgaları hipopaotasemiye bağlı olarak gelişen EKG değişiklikleridir. Hiper- potasemide ise, sivri T dalgaları, QRS kompleksinde genişleme, P depresyonu veya A-V dissosiasyon ortaya çıkar.
Ketozis takibi farklı yöntemlerle yapılabilir. İdrarda keton cisimleri tayini plazma ketonlarının takibi için yeterli değildir. Plazma ketonlarının kantitatif olarak tayini için Acetest tabletleri kullanılabilir. Ancak Acetest tabletleri sir- külasyondaki majör keton cisimi olan b-hidroksibütirat ile reaksiyon vermez.
Bu nedenle Acetest ile keton cisimleri tayinin tedavi etkinliğinin değerlendiril- mesi açısından önem taşımaz. Anyon açığının takibi keton cisimlerinin değer- lendirilmesi açısından daha değerli bir parametredir. Keton cisimlerinin azal- ması anyon açığının daralmasına neden olur ve tedavinin etkinliği açısından bilgi verir.
Anyon açığı: [(Na++ K+) – (HCO-3+ Cl-)]
DKA ile başvuran hastalarda lökosit sayısında yükselme ve formülde sola kayma bulunur. Lökositoz mutlaka altta yatan bir enfeksiyon bulunduğunu göstermez ve tedavi ile hızla düşer. Sebat eden lökositoz ise bir enfeksiyon hastalığına işaret edebilir. Amilaz düzeyleri de DKA’da yüksek bulunabilir ve pankreatit olduğunu düşündürmemelidir.
DKA olguları klinik parametrelerin ve laboratuvar bulgularının ağırlığına göre hafif, orta ve ağır olmak üzere 3 grupta sınıflanabilir (Tablo 1). Hafif DKA olgularında evde takip ve tedavi genellilkle yeterlidir. Sıvı alımının arttırılma- sı ve insulin tedavisinin düzenlenmesi ile asit baz dengesi yeniden sağlanabi- lir ve elektrolit imbalansı oluşmaz. Tüm diabetiklerin DKA konusunda önce- den eğitilmiş olması zorunludur.
Orta şiddette DKA asidozu kompanse edebilecek endojen mekanizmalar yetersizdir. Hasta ve yakınlarının bilgi düzeyinin yeterli olmaması ve sıvı alı- mının şiddetli kusmalar nedeniyle sürdürülememesi evde tedaviyi engelleyen en önemli nedenlerdir. Olguların bikarbonat değeri 10 mEq/l’nin ve pH’ı 7.2’nin üzerindedir. Bu kategoriye dahil olan olgular mutlaka hospitalize edil- meli ve yoğun takibe alınmalıdır. Hospitalizasyon sonrası tablo genellikle bir- kaç saat içinde düzelir ve hasta kısa sürede taburcu edilebilir.
Ağır DKA ile başvuran olgularda ise ciddi metabolik asidoz nedeniyle mortalite riski yüksektir. Periferik perfüzyonun yetersizliği, prerenal azotemi, ortostatik hipotansiyon, ciddi karın ağrısı ve kusmalar, mental bulgular tablo- ya eşlik eder. Bikarbonat 10 mEq/l, pH ise 7.2’nin altındadır. Acil hospitalizas- yon ve yoğun bakım koşullarında tedavi zorunludur.
Parametre Hafif Orta A¤›r
Volüm defisiti (%) 3-5 6-10 10-15
Klinik bulgular
Periferal perfüzyon Normal Normal-↓ ↓
Kalp h›z› Normal ↑ ↑
Kan bas›nc› Normal Normal-↓ Normal-↓
fiuur durumu Aç›k Uykuya e¤ilimli Stupor/koma
Laboratuvar bulgular›
Glukoz (mg/dl) >250 >250 >250
HCO3(mEq/l) 15-18 ↓(10-<15) ↓↓(<10)
pH (arter) 7.25-7.30 7-<7.24 <7.00
Anyon a盤› >10 >12 >12
Na+ corr Normal Normal Normal-↑
‹drar ketonlar› Pozitif Pozitif Pozitif
Serum ketonlar› Pozitif Pozitif Pozitif
BUN (mg/dl) <20 <30 >25
Tablo 1. Diabetik ketoasidoz s›n›flamas›
Takip ve Tedavi
DKA tıbbi açıdan ciddiyet taşıyan bir acil durumdur. İlk yaklaşım daima hastanın vital fonksiyonlarının değerlendirilmesi şeklinde olmalıdır. Tedavi öncelikleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir:
1. Kardiyovasküler fonksiyonların değerlendirilmesi ve ventilasyon ve sirkülasyon desteğinin sağlanması.
2. Sıvı ve elektrolit açığının karşılanmaya başlanması
3. Uygun insulin tedavisinin planlanması ve keton cisimleri sentezinin durdurulması
4. Metabolik asidoz tedavisi
5. DKA’a neden olduğu düşünülen faktörün saptanması ve tedavisi 6. DKA komplikasyonları açısından takip (ritm problemleri, nörolojik bulgular açısından takip)
S›v› replasman›: Verilecek sıvı miktarı volüm ekspansiyonu yapabilmeli, kayıpları yerine koymalı ve süren gereksinimi karşılayabilmelidir. Hastada kalp yetersizliği bulguları yoksa ilk 1-2 saat içinde %0.9’luk NaCl solüsyonu 15-20 ml/kg-saat hızla verilmelidir (yaklaşık 1-1.5 litre). Sıvı replasmanının daha sonraki saatlerdeki hızı hastanın idrar miktarına, hidrasyon derecesine ve elektrolit düzeylerine göre ayarlanmalıdır. Genellikle %0.45’lik NaCl solüs- yonu ile devam edilmesi ve 5-15 ml/kg-saat hızla verilmesi uygundur. Eğer Na düzeyleri düşükse aynı hızda %9’luk NaCl solüsyonu ile devam edilmeli- dir. Na düzeyi değerlendirilirken mutlaka düzeltilmiş Na değerleri hesaplan- malıdır. Renal fonksiyonlar normal düzeyde ise her litreye 20-30 mEq K+(2/3 KCl ve 1/3 KPO4) eklenmeli ve oral alım başlayana kadar sürdürülmelidir. Hi- povolemik şok tablosu ile başvuran hastada plazma genişleticiler kullanılma- lıdır.
Serum glukozu 250 mg/dl düzeyine inince sıvı tedavisi %5 dekstroz + 0.45 NaCl şekline değiştirilmeli, uygun insulin tedavisi planlanmalı ve metabolik denge sağlananana kadar glukoz düzeyleri 150-200 mg/dl civarında tutulma- lıdır.
‹nsulin tedavisi: Orta ve ağır şiddetteki DKA olgularında insulin tedavisi- ne 0.15 Ü/kg (1/2 iv, 1/2 im/sc) bolus kristalize insulin ile başlanmalı, 0.1 Ü/kg-saat hızda sürekli intravenöz insulin infüzyonu ile devam etmeli ve sa- atte yaklaşık 50-75 mg/dl’lik bir glukoz düşüşü hedeflenmelidir. Eğer 1 saat- lik tedavinin sonunda glukoz 50 mg/dl azalma göstermemişse, sıvı tedavisi yeniden gözden geçirilir ve insulin infüzyonunun hızı iki kat arttırılır. İsteni- len hızda glukoz düşüşü sağlanana dek bu yaklaşım sürdürülür. Glukoz 250 mg/dl düzeylerine indikten sonra insulin infüzyon hızı azaltılır ve sıvı teda- visine dekstroz eklenir (0.05-1 Ü/kg-saat). Ketonemi tamamen ortadan kalka- na dek iv insulin replasmanı sürdürülmelidir. Ketoneminin düzelmesi daha
uzun zaman alır. Nitroprussid yontemi yalnızca idrardaki asetoasetik asit ve aseton miktarlarını gösterir, oysa majör keton cismi b-hidroksibütirik asittir.
Tedavi sırasında b-hidroksibütirik asit, asetoasite dönüşüm gösterir ve izleyen hekimde ketozisin ilerlemekte olduğu izlenimini yaratabilir. Bu nedenlerden dolayı idrar ketonları ile DKA talkibi yapmak çok doğru bir yöntem değildir.
Her 2-4 saatte bir kan alınmalı ve serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, glukoz, osmolalite ve venöz pH değerlendirilmelidir. Venöz pH arteryel pH’nin yak- laşık 0.03Ü altındadır. Herdefasında arter pH’ının tayini gereksizdir. Anyon açığı ve venöz pH takibi yeterlidir.
Hafif DKA olgularında 0.4-0.6 Ü/kg yarısı iv, diğer yarısı s.c veya im ola- cak şekilde yapılır. Takiben saatte 0.1 Ü/kg regüler insulin sc veya im yolla ve- rilerek tedaviye devam edilir.
Glukoz <200 mg/dl, bikarbonat ≥18 mEq/l, venöz pH >7.3 ve anyon açığı
<12 mEq/l olduktan sonra, eğer hasta oral sıvı alımını sürdürebilecek özellik- te ise multipl insulin enjeksiyonları ile tedavi başlanabilir. Multipl insulin te- davsisi planlanırken hastanın önceki insulin dozları esas alınmalıdır. Eğer ye- ni tanı koyulmuş olan bir hasta ise 0.6-0.7 Ü/kg –gün başlanabilir.
Potasyum replasman›: Ölçülebilen K+ değerlerinin normal sınırlarda ve hatta yüksek bulunmasına rağmen K+replasmanı yapılmalıdır çünkü total vü- cut potasyumu düşüktür. İnsulin tedavisinin başlanması, asidozun düzeltil- mesi ve volüm replasmanı ile K+düzeyleri düşme eğilimi gösterir. Hipopota- seminin önlenebilmesi için eğer başlangıç serum K+düzeyleri 3.5-5.5 mEq/l ise verilen her litre sıvıya 30-40 mEq K+eklenerek replasman yapılmalıdır. Ve- rilen K+’un 273’ü KCL, 1/3’ü ise KPO4 veya tamamı KCL şeklinde olmalıdır.
Eğer başlangıç potasyumu 2.5-3.5 mEq/l ise verilen potasyum miktarları 40- 60 mEq/l düzeyine çıkarılmalıdır. Potasyum 2.5 mEq/l’nin altında ise 10 mEq KCl iv 1 saatte verilmeli, takiben replasmana belirtilen şekillerde devam edil- melidir. Bu durumda serum K+’u 3.3 mEq/l düzeylerine yükselene dek insu- lin tedavisine başlanmaması önerilir. 1–4 saatlik aralarla serum elektrolitleri takip edilmeli ve idrar miktarı izlenmelidir.
Bikarbonat tedavisi: pH’ın 7.0’ın üzerinde olduğu koşullarda insulin teda- visi lipolizi baskılayarak keton cisimlerinin oluşumunu ve asidozun sürmesi- ni bloke eder. Bu durumda bikarbonat replasmanı gereksizdir. PH 6.9’un al- tında ise, 100 mmol sodyumbikarbonat 400 ml steril serum fizyolojik içinde ve 200 ml/saat hızda verilebilir. PH 6.9-7.0 arasında ise aynı hızda infüzyon 50 mmol sodyumbikarbonat ile yapılmalıdır. Her 2 saatte bir venöz pH bakılma- lıdır. Değer düşük bulunursa infüzyon tekarlanabilir.
Fosfat replasman›: Gerek ketozasidozun kendisi gerekse uygulanan insu- lin tedavsisi ile total fosfat düzeyleri düşme gösterebilir. Ancak fosfat replas- manının morbidite ve mortalite üzerine herhangi bir etkisinin olduğu kanıtla- nabilmiş değildir. Ayrıca yüksek dozda fosfat replasmanı hipokalsemiye de
yol açabilir. Kardiak disfonksiyon, anemi, respiratuar depresyon bulguları gösteren olgularda ve eğer serum fosfat düzeyleri 1 mg/dl’nin altında ise rep- lasman yapılabilir. 20-30 mEq/l potasyum fosfatın verilen sıvılara eklenmesi yeterlidir.
H‹PERGL‹SEM‹K H‹PEROSMOLAR NONKETOT‹K SENDROM (H‹PEROSMOLAR H‹PER- GL‹SEM‹K DURUM)
Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik sendrom (HHNS) 55-70 yaş ara- sındaki tip 2 diabet olgularında görülen bir akut hiperglisemi ve buna bağlı olarak gelişen hiperosmolarite tablosudur. En sık presipite eden neden DKA seyrinde olduğu gibi araya giren bir enfeksiyonun varlığıdır. Bunun yanısıra serebrovasküler olay, alkol, kokain kullanımı, pankreatit, akut myokard in- farktüsü, travma ve ilaçlar (kortikosteroid, tiazidler, dopamin ve terbutalin gi- bi sempatomimetik ajanlar) erişkin diabet olgularında HHNS gelişimine yol açabilir. Oral hipoglisemik ajanlarla tedavinin sonlandırılması bir diğer HHNS nedeni olarak karşımıza çıkar. Yeme bozuklukları da bir diğer HHNS nedenidir. Yapılan bir araştırmada HHNS olgularının %70’inin kadın olduğu,
%39’unda akut enfeksiyon, %18’inde demans bulunduğu ve %28’ini bakıme- vinde yaşadığı bildirilmiştir. %40 olguda ise diabet tanısı HHNS tablosu ile beraber koyulmuştur.
Mortalite çeşitli serilerde %12-46 düzeylerindedir. Yaş ilerledikçe ve se- rum osmolarite değeri arttıkça mortalite yükselmektedir.
Fizyopatoloji
Tıpkı DKA seyrinde olduğu gibi yükselen glukoz düzeyleri böbrek eşiğini aşmakta ve takiben artarak süren osmotik diürez sıvı ve elektrolit kaybına ne- den olmaktadır (Şekil 3). HHNS olgularında ketozis ve asidoz saptanmaz.
Eğer hasta sıvı kaybını artan su alımı ile kompanse edebiliyorsa osmolarite çok yükselmeyebilir. Aksi halde kısa bir süre sonra ağırlaşan dehidratasyon ve hiperosmolarite ile mental fonksiyonlar bozulur ve bununla birlikte sıvı alımı da durur. Mental fonksiyonların düzeyi hiperosmolarite ve dehidratasyonla direkt olarak ilişkilidir. Ağır dehidratasyon prerenal azotemiye yol açarak da hipergliseminin ve hiperosmolaritenin ağırlaşmasına neden olabilir (Şekil 3).
Bazal insulin sekresyonunun sürmesi HHNS’da lipoliz ve ketogenezi ön- leyen neden olarak karşımıza çıkar. Ancak insulin düzeyleri hepatik glukoz yapımını ve ciddi hiperglisemiyi önleyebilecek miktarlarda değildir. DKA’a benzer şekilde, insulin yetersizliğine eşlik eden bir kontrinsuliner hormon ar- tışı bulunur. Portal ven glukagon/insulin oranı artar. Glukagon düzeylerinin hipergliseminin derecesi ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Glukagon ar- tışı ve buna eşlik eden katekolamin ve kortizol düzeylerindeki yükselme gli- kojen fosforilaz aktivasyonu yolu ile hepatik glikojenolize ve glukoneojeneze yol açar, karaciğerin glukoz yapımı ileri düzeyde artar. Bunun yanısıra kontr-
regülatuar hormonlardaki artış, hiperosmolarite ve hipergliseminin kendisi periferik doku insulin duyarlılığını azaltan ve kan şekerinin daha da yükse- mesine neden olan faktörlerdir.
Klinik Bulgular
HHNS genellikle sinsi seyirlidir. Birkaç gün boyunca süregelen hiperglise- mi semptmlarını izleyen şuur değişiklikleri hastayı hekime getiren nedenler- dir. Anamnez ancak hasta yakınlarından alınabilir ve tanı açısından büyük önem taşır. Mental bulgular farklılıklar içerir. Hafif bir uykuya eğilimden stu- por, konvülsiyonlar, myokloni, afazi, kore, serebrovasküler atak ve komaya kadar değişen geniş bir spektrum gösterir. Hiptansiyon, taşikardi, taşipne, ateş, dehidratasyon, periferal hipoperfüzyon ve şok bulguları tabloya eşlik eder.
Presipite eden faktör
Hiperglisemi Hiperosmolarite
Osmotik diürez
Volüm deplesyonu
Elektrolit deplesyonu
Prerenal azotemi
Susuzluk hissinde azalma Tip I diabet
‹nsulin Glukagon ve di¤er kontregülatuar hormonlar
Glukoz uptake
fiekil 3. Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik sendrom patogenezi
HHNS tanı kriterleri şunlardır:
1. Glukoz >600 mg/dl 2. Osmolarite >330 mOsm/kg 3. Prerenal azotemi
4. pH >7.3
5. Bikarbonat >20 mEq/l
DKA konusunda bahsedildiği gibi, sodyum düzeyleri gerçekte yüksek ol- masına rağmen, hipergliseminin sonucu olarak normal ya da düşük olarak bu- lunabilir. Psödohiponatremi adı verilen bu durum tedavi sırasında mutlaka gözönünde bulundurulmalıdır.
Tedavi
HHNS tedavisinde öncelik sıralaması DKA olgularındakine benzer şekil- de sıvı replasmanı ile başlar. Bunu hipergliseminin ve elektrolit kayıplarının düzeltilmesi izler. Daha sonra presipite eden faktör bulunmalı ve tedavi edil- meli, olası komplikasyonlar araştırılmalı ve ortadan kaldırılmaya çalışılmalı- dır. Tüm olgularda HHNS’un tekrarlamaması için gerekli önlemler alınarak tedavi sürdürülmelidir.
S›v› replasman›: HHNS tedavisinde erken dönemde başlanan sıvı tedavi- si hayati önem taşır. Kaybedilen su miktarı elektrolit kayıplarını aşar ve hiper- tonik dehidratasyon ortaya çıkar. Bu nedenle sıvı tedavisinde seçilecek olan solüsyonlar hipotonik nitelikte olmalıdır. Hipotansif olgularda veya hipovole- mik şok varlığında başlangıçta izotonik NaCl veya plazma genişleticiler veri- lir. İlk 1-2 saatte 1-2 l/saat hızda, sonraki 3-4 saatte ise 1 l/saat hızda infüzyon yapılmalıdır. Kan basıncı ve idrar miktarı izlenmeli, gerekirse infüzyonun hı- zı değiştirilmelidir. Hafif hipotansif olgularda düzeltilmiş Na hesaplanmalı, eğer normal sınırlarda veya yüksekse %0.45 NaCl ile başlanmalıdır. Serum Na düzeyi normal bulunursa %0.9 NaCl infüzyonuna başlanabilir. Glukoz 300mg/dl’ye indikten sonra %5 dekstroz ile tedaviye devam edilerek, gluko- zun osmolarite ve mental durum düzelene dek 250-300 mg/dl sınırlarında kalması sağlanır.
Potasyum replasman›: HHNS olgularında DKA’a benzer şekilde tüm vü- cut K+ düzeyleri düşüktür. Kusmalar, nazogastrik entübasyon, önceki diüre- tik kullanımı K+ miktarının daha da azalmasına neden olur. Osmotik diürez ise potasyum kaybına neden olarak hipopotasemiye katkıda bulunur. Hiper- tonik dehidratasyon ve insulin yetersizliği intrasellüler potasyumun ekstrasel- lüler alana geçmesine neden olarak potasyum düzeylerinin gerçekte düşük ol- masına rağmen ölçülebilen potasyumun normal hatta yüksek olmasını sağlar.
Bu nedenle serum potasyumu 4 mEq/l ve altında ise potasyum replasmanına başlanmalıdır. Yeterli idrar çıkışı varsa her litre sıvıya 20-40 mEq KCl eklen-
meli, replasman potasyum düzeyi 4-5 mEq/l sınırlarında tutulacak şekilde sürdürülmelidir. 2-4 saatte bir serum potasyumuna bakılmalı, EKG ile takip sürdürülmelidir. Oligürisi olan hastalarda potasyum replasmanı dikkatli sür- dürülmelidir.
‹nsulin tedavisi: İnsulin tedavisi intravasküler alandan intrasellüler alana glukoz, su ve potasyum geçişine ve hipotansiyona neden olur. Bu nedenle in- sulin başlanmadan önce mutlaka yeterli sıvı verilmelidir. Yeterli hidrasyon sağlandıktan sonra glukoz miktarları saatte 80-200 mg/dl hızda düşürülebilir.
Sıvı replasmanına başlandıktan sonra, 10 Ü iv bolus kristaliza insulin yapılma- lı, takiben 0.1-0.15 Ü/kg-saat hızla iv insulin tedavisine devam edilmelidir.
Glukoz düşme hızı saatte 80-100 mg/dl’yi aşmamalıdır. İlk 24 saat içinde glu- koz düzeyinin 250 mg/dl’nin altına düşürülmesi serebral ödem riskini arttırır.
Glukoz 300 mg düzeylerine indikten sonra dekstroz infüzyonuna başlanmalı- dır.
DKA VE HHNS SEYR‹NDE ORTAYA ÇIKAN KOMPL‹KASYONLAR
Uygulanan insulin ve asidoz tedavisine bağlı hipoglisemi ve hipopotase- mi, ketoasidozdan çıktıktan sonra yeterli subkutan insulin verilmemesine bağlı olarak gelişen hiperglisemi tedaviye ilişkin olarak ortaya çıkan en sık komplikasyonlardır. Bunun yanısıra yine ketoasidozun düzelme döneminde geçici bir hiperkloremi gözlenebilir. Uzun süre NaCl infüzyonu yapılmasına ve metabolik asidoz seyrinde ozmotik diürez ile kaybedilen Na ve K yerini ge- çici bir dönem için dışarıdan verilen kloridin almasına bağlı olarak ortaya çı- kan bu hiperkloremi kendiliğinden düzelir. Akut renal yetersizlik veya ciddi oligüri olduğu koşullarda ciddi takip gereklidir.
Serebral ödem çocukluk döneminde ortaya çıkan DKA’un en ciddi komp- likasyonlarından biridir ve çocuklarda %0.7-1.0 oranında ortaya çıkar. Prog- ressif şuur kaybı, uykuya eğilim, başağrısı gibi semptomlar hekimi uyarmalı- dır.Hızla gelişen nörolojik defisit, konvülziyonlar, pupiller değişiklikler, bra- dikardi ve respiratuvar arrest gözlenir. Beyin sapında son derece hızla ortaya çıkan herniasyon %70 olguda mortalite nedenidir. Olguların ancak %7-14’ün- de kalıcı hasar kalmadan düzelme sağlanabilir. Plazma ozmolaritesinin çok hızlı düzeltilmesi serebral ödem nedenidir. Erişkinlerde serebral ödem çocuk- lardaki kadar sık rastlanan bir komplikasyon olamamakla birlikte her yaş gru- bundaki hastada önerilen, plazma osmolaritesinin en fazla 3 mOsm/kgH20- saat hızında düzeltilmesidir. Glukoz düzeyinin 250 mg/dl’ye inmesinin taki- ben Dekstroz verileye başlanması da bu açıdan önem taşır.
Hipoksemi ve non-kardiak pulmoner ödem DKA seyrinde gözlenebilen bir diğer komplikasyondur. Kolloid osmotik basınçtaki azalma akciğer sıvı miktarını arttırır ve kompliansı azaltır. Fizik muayenede raller saptanan ve al- veolo-kapiller oksijen gradyantı artmış bulunan olgular pulmoner ödem açı- sından risk taşıyan grubu oluşturur.
HNS olgularında ortaya çıkan komplikasyonlar DKA olgularından farklı değildir. Serebral ödem yine ciddi bir ölüm nedeni oluşturur. Hiperozmolari- te ve mental durum düzelene kadar kan şekerinin 250-300 mg/dl’de tutulma- sı gereklidir. Bunun yanısıra HNS ile takip edilen hastalarda sıvı replasmanı kardiak durum gözönüne alarak yapılmalı, akut sol kalp yetersizliği konusun- da da dikkatli olunmalıdır.
DKA ve HNS’un Önlenmesi
DKA diabetin hasta eğitimi ile büyük ölçüde önlenebilen bir komplikasyo- nudur. Hastanın kan şekeri takibini evde sürekli ve düzenli olarak sürdürme- si tüm diabetliler için vazgeçilmez bir koşuldur. Kan şekerinin ardarda birkaç ölçümde 250 mg/dl’den yüksek bulunması koşullarında Ketostix ile idrar ke- tonlarının takibini yapmayı bilen bir diabetlide hafif ketoasidoz progresyon göstermeden önlenebilir. Evde takip edilen hafif ketasidoz olgularında hekim ile hastanın işbirliği çoğu zaman yarar sağlamakla birlikte iyi bir diabet eğiti- mi görmüş olan hasta bu tedaviyi insulin dozlarında gerekli arttırmaları yapa- rak ve oral sıvı alımını dengeleyerek kolaylıkla başarabilir. Diabet eğitimi ge- nel sağlık politikasında ilk basamakta yer alması gereken bir konudur. Böyle bir yaklaşım sağlık harcamalarının önlenmesi adına da büyük bir önem taşır.
Gelişmiş ülkelerde DKA sıklığı 1000 olguda 4-8 atak/yıl düzeyleridendir. Di- abetlilerin hastane tedavisi nedenlerinin başında gelen DKA için ABD’de ya- pılan masraflar yılda 1 milyar dolar düzeyindedir. Diabetlinin bir ekip ile iyi takibi, tüm tip 1 diabetlilere yoğun insulin tedavisinin uygulanması ve hasta eğitiminin gözardı edilemesi ile diabetik akut hiperglisemik komplikasyonla- rının önüne geçilebilir. Yaşlı diabetiklerde ailenin diğer fertlerinin eğitimi de büyük önem taşır. Hasta yakınlarının yaşlı diabetlinin genel durumu hakkin- da dikkatli bir gözlem yapması, tedaviyi, denetlemesi ve araya giren bir has- talık varlığında vakit geçirmeden hekim ile işbirliği yapması gereklidir. Yan- lız yaşayan hastalarda evde kan şekeri takibi daha da büyük önem taşır. Dü- zenli kan şekeri ölçümleri ile HNS büyük ölçüde önlenebilir.
KAYNAKLAR
1. White N: Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol and Meta Clin of North Am 29 (4): 657-682, 2000.
2. Delaney M, Zisman A, Kettyle WM: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotik syndro- me. Endocrinol and Meta Clin of North Am 29 (4): 683-705, 2000.
3. American Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care 24 (Suppl 1), 2001.
4. DeFronzo RA, Matsuda M, Barrett EJ: Diabetic ketoacidosis: A combined metabolic-nephrologic approach to therapy. Diabetes Rev 2 (2): 209-239, 1994.
5. Ennis ED, Stahl EjvB, Kreisberg RA: The hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Diabetes Rev 2 (1):115-126, 1994
