Bir İşyeri Uygulaması Örneği Üzerinden, Davranış Odaklı Güvenlik Yönetimi
Uygulamasının İSG Sistemine
Entegrasyonu, İşyeri Kaza Sonuçlarına Etkileri ve Çalışan Algısı
Dr. A. Selçuk Atalay
Kadriye Aydemir Endüstri Müh.
FNSS ve İSG
• 1989 …FNSS
• 1990 ….iş güvenliği uzmanı ve sağlık personeli istihdamı, İSG kurulu toplantıları
• 2005 yılında TS 18001 İSG Yönetim Sistemi belgesi
• Dupont’un geliştirdiği START-STOP faaliyetlerini ilk kez 1993 yılında
• 2009 yılı sonunda Davranış Odaklı Güvenlik Yönetimi çalışmaları
• Risk analizlerini merkeze koyduğu ve pek çok alt
bileşenden oluşan Davranış Odaklı Risk Yönetim Sistemi
ile faaliyetlerine devam etmektedir.
DOGY Temel Esaslar
• Davranış değişikliği ancak sürekli ve ısrarlı yapılan bir çalışma ile sağlanabilecektir.
• Üst yönetimin sürekli desteği ve bu konuda çalışanlarla iletişim içinde olması gerekir.
• Davranış odaklı iş güvenliği yaklaşımının kurum kültürünün bir parçası haline getirilmesini sağlayacak eğitim ve iletişim araçları geliştirilmelidir.
• DOGY’de temel yapı aynı kalacak şekilde, kurum iç dinamiklerini gözeterek kuruma özgü bir sistem geliştirmek gerekir.
• Çalışanların etkin bir şekilde sürece katılımı esastır. Bunu
sağlamanın en önemli adımlarından biri sisteme yaptığı katkı hakkında (gözlem, öneri vb.) çalışana geri bildirim vermektir.
• DOGY’de ceza asla söz konusu değildir. Güvenli davranışların takdir edilmesi, ödüllendirmesi, etkin iletişim ve motivasyon üzerine
kurulu bir sistemdir.
DOGY Eğitimleri
• Tüm çalışanlar temel DOGY eğitimini aldılar
• İlk gözlem ekibi, bu konuda eğitim alarak
Temmuz 2009’da Gözlem Programını başlattı.
• Şu ana kadar 136 çalışan gözlem eğitimi aldı ve
gözlemcilik yaptı.
FNSS’de davranış odaklı gözlem uygulamasının temel noktaları :
• Gözlemciler ekipler olarak görev yaparlar. Her ekibin kendi belirlediği bir ismi , bir lideri vardır.
• HerGözlemci eğitimini takiben, her gözlemci ekibi 4 ay süreyle alanda kalır.
• Her ekibin bölüm bazında, kendi dönemleri için hedef aldıkları “riskli davranışlar” olur. Bu hedefler aynı zamanda FNSS için de 4 aylık İSG hedefleridir.
• Her ekip kendi döneminde bir de İSG Kampanyası yürütür.
• Gözlem Analiz Ekibi dönem sonunda, her bir alanın gözlem formunu o alandan postabaşı, bir kıdemli çalışan ve bir yeni çalışanın
katılımıyla günceller.
• Ekip lideri İSG Kurul çalışmalarına ve gözlem analiz süreçlerine katılır.
• Her gözlemci kendi bölümüyle ilgili kaza araştırma faaliyetlerine katılır.
Gözlem İletişimi
•Dönem başında gözlemciler ve alan
hedefleri üst yönetimin katıldığı bir toplantı ve afişler ile çalışanlara tanıtılır.
•Gözlemcilerle ayda 1-2 kez toplantılar yapılır.
Hem alınan aksiyonlar paylaşılır hem de sürecin işleyişi hakkında görüşülür.
•Gözlem analiz sonuçları bölüm çalışanlarına aktarılır. Gözlem analiz sonuçları ayrıca İSG Kurulu ile paylaşılır.
•Belirlenen aksiyonlar doğrultusunda hazırlanan afişler, e-mailler çalışanlar ile paylaşılır.
•Gözlem Analiz Ekibi, gözlem dönemi sonunda dönem raporu hazırlar ve yöneticilere sunar. Bu rapor çalışanlarla da paylaşılır.
Bir İSG Sistem Bileşeni Olarak DOGY’nin Diğer
İSG Bileşenleri ile İlişkisi
1. Bir İSG Sistem Bileşeni Olarak DOGY’nin Diğer İSG Bileşenleri ile İlişkisi
• DOGY çerçevesinde yürütülen gözlem faaliyeti sırasında tespit edilen yeni riskli davranış ve durumlar, kaza kök sebep analizlerine benzer şekilde risk değerlendirme sürecini besleyen bir kaynak oluşturmaktadır.
• Böylece riskli davranış ve durumlar tek
havuzda toplanmakta, risk analizi süreci ve riskleri önleme faaliyetleri bütünsel bir
çerçevede yürütülmektedir.
Bir İSG Sistem Bileşeni Olarak DOGY’nin Diğer İSG Bileşenleri ile İlişkisi
“Davranış Odaklı Risk Yönetimi”
• FNSS’de 2013 yılında tanımlanmış tüm riskli davranışların sıklığı ve şiddeti belirlenerek, riskli davranışların da sayısallaştırılması
çalışması planlandı.
• Bu çalışmanın sonunda riskli durumlar ve riskli davranışların tek bir havuz içinde
değerlendirilmesi yoluna gidilmeye
çalışılacaktır.
2. Riskli Davranış Analizi ve Riskli Davranışların Önlenmesi
• “Davranış odaklı güvenlik” çalışmaları, riskli davranışların belirlenmesi, gözlemlenmesi, analizi, geri bildirim süreci, düzeltici önleyici faaliyetlerin yürütülmesi ve iletişim gibi bir çok bileşeni içermektedir.
• Riskli davranışların analizi, kaza kök sebep analizi yöntemine benzerlikler taşır.
• Riskli davranışları ortadan kaldırmak ve yerine güvenli davranışları koymak için, üzerinde durulması gereken çalışmaların başında iletişim gelmektedir.
• “Eğer riskli davranışları konuşursak, kazaları konuşmayız”
şeklindeki yaklaşım programın temel taşıdır.
Örnek Riskli Davranış Analizi
Gözlem Alanı Riskli Davranış Tetikleyiciler Alınan/Alınacak Aksiyonlar Montaj Araç içi çalışmalarda
darbe kepi kullanmamak
-Uzun süreli
çalışmalarda kepin terlemeye sebep olması
-Dar çalışma alanlarının kep kullanımını zorlaştırması -Kepi çalışanın yanında taşıma zorluğu
- Bazı çalışma
pozisyonlarının kep kullanılmasını
zorlaştırması
-Eski tip kepler, daha iyi havalanan yenileri ile değiştirilecek
-Darbe kepinin düz ve ters takıldığı fotoğraflar çekilerek afiş yapılıp montaj alanına asılacak -Montajcılara üzerinde “terimiz emeğimizdir” yazan ter emici özelliği olan büyük mendiller dağıtılacak
-Kepin bele takılması için yöntem araştırılacak
-Yapılanlar yemekhane televizyonunda gösterilecek, çay saatlerinde montajcılarla paylaşılacak
-Kafa travmaları ile ilgili sağlık bilgilendirmesi yapılacak
Riskli Davranışı Ortadan Kaldırmak
• Riskli davranışları ortadan kaldırmak ve güvenli
davranışların çoğalmasını sağlamak sürecinde en kritik adımların başında “rol
model” tavrı gelmektedir.
– Yönetimin düzenli desteği – Özellikle ustabaşlarının sürece
katılımı
3. FNSS’de 2012 Yılında Meydana Gelen Kazaların DOGY Açısından Analizi
• FNSS’de “davranış odaklı” çalışmaların başlamasından itibaren, kazalar riskli davranışların analizi çerçevesinde de değerlendirilmeye tabi tutulmaya başlanmıştır.
• Bu çalışmanın içinde, incelemeye ramak kalalar katılmamıştır.
• Sadece FNSS personelinin geçirdiği kazalar incelemeye tabi tutulmuş, taşeron işçileri ve stajyerlerin geçirdiği kazalar da inceleme dışında bırakılmıştır.
• Kapsamın böyle tutulmasının sebebi taşeron işçilerinin
ve stajyerlerin “davranış odaklı güvenlik” çalışmalarının
ve gözlem süreçlerinin dışında olmasındandır.
FNSS’de kazaların ağırlık derecesi dört başlık altında değerlendirilmektedir:
• Ramak kala: Herhangi bir hasara ve/veya yaralanmaya sebep olmamış ancak zarar verme potansiyeli taşıyan olaylardır.
• İlk Yardım Müdahaleli Kaza: Kazazedeye ilk yardım
müdahalesi ile gerekli desteğin sağlanabildiği derecede hasara yol açan iş kazalardır.
• Kayıt Edilebilir Kaza: İlk yardımdan daha detaylı ve bir sağlık personeli tarafından uygulanan müdahale ile tedavi edilebilecek derecede hasarlara yol açan iş kazalardır.
• İş Günü Kayıplı Kaza: Kazazedenin, takip eden çalışma
gününde işine devam etmesine engel olan iş kazalarıdır.
2012 Kazaları
2012 yılı içinde FNSS
personeli 37 kaza geçirmiş görünmektedir.
Bunların 23 tanesi ilk yardımlı, 12 tanesi kayıt edilir, 2 tanesi de iş günü kayıplıdır.
İş günü kayıplı kazalardan biri yasal bildirim sınırına gelmiştir.
23190001900r1l 12190001900r1l
2190001900r1l
Ağırlık Derecelerine Göre 2012 Kazaları
ilk yardımlı kaydedilir iş günü kayıplı
2012 Kazaları Kök Sebep Analizi
37 kazanın, yapılan kaza kök sebep analizleri sonucunda sadece 3 tanesinde kazaya sebebiyet veren riskli davranış tanımlanamamıştır. Bu üç olayın her birinin kaza analizinde “riskli durumlar”
tespit edilmiştir. Bunlar sırasıyla;
hasarlı ekipman,
dar/kısıtlı çalışma alanı ve
parça uygunsuzluğudur.
Görünen sebep olarak riskli davranış tanımlanmış olan 34 kazanın 11’inde riskli bir durum tarif edilmemiştir. Bu 11 kaza, riskli davranışların tek başına görünen sebep olduğu kazaları ifade etmektedir.
Geriye kalan 23 kazada ise riskli davranışlarla, riskli durumlar kombine olmuş görünmektedir.
3190001900r1l
11190001900r1l
23190001900r1l
0190001900r1l 5190001900r1l 10190001900r1l 15190001900r1l 20190001900r1l 25190001900r1l
Sadece Riskli Durum Sadece Riskli Davranış Riskli Durum+Riskli Davranış
Kaza Kök Sebep Analiz Sonuçları
FNSS’de Değişen, Yeni Ortaya Çıkan Riskli Davranışlar
FNSS bir proje şirketi olduğu için zaman zaman görece az sayıda fakat değişik ürünler üretmektedir.
Bu durum risk analizlerinin çok sık yenilenmesini gerektirmekte, düzeltici önleyici faaliyetlerin hayata geçmesi, sonuç alınması için bazen yeterli süre bulunamamaktadır.
Riskli davranışlar bakımından da benzer bir durum söz konusudur. 2009 yılından bu yana;
“yağlı zeminde çalışmak”,
“darbe kepsiz araç içinde çalışmak”,
“parçayı sabitlemeden taşlama/zımparalama yapmak,
“kılavuzsuz yüksekte çalışmak”,
“siperliksiz taşlama yapmak” gibi birçok riskli davranış ortadan kaldırılmış ve gözlem ekiplerince artık gözlemlenmiyorsa da, sık değişen ürün profilinden dolayı yeni riskli davranışlar ortaya çıkmaktadır. Yeni riskli davranışların tespit edilmesi ve gözlemlenmek üzere gözlem formlarına yazılması zaman almakta, bu da sistemin etkinliğine olumsuz etki yapmaktadır.
Kazaların Zamansal Dağılımı
Kaza kök sebep analizinde görünen sebep olarak “güvensiz davranış(da)” tespit edilen kazaların vardiyalara dağılımına bakıldığında, kazaların ağırlıklı olarak (34 kazanın 27’si) gündüz mesaisi sırasında olduğunu görüyoruz.
Oysa gündüz mesaisi gözlem ekiplerinin daha yoğun olarak gözlem yaptığı dönem ve ilk bakışta kazalanma sayılarının bu zaman aralığında daha az olması beklenebilir.
7190001900r1l
27190001900r1l
0190001900r1l 5190001900r1l 10190001900r1l 15190001900r1l 20190001900r1l 25190001900r1l 30190001900r1l
Fazla Mesai/Akşam Vardiyası Gündüz Mesaisi
Güvensiz Davranışların Yer Aldığı Kazaların Vardiyalara Dağılımı
Kazaların Zamansal Dağılımı Hakkında Değerlendirme
• Kaza kök sebep analizlerinden biliyoruz ki, kazaların sebepleri çok çeşitli faktörlere dayanır. Örneğin gündüz vardiyasında çalışanlar üzerlerinde daha fazla idari ve çalışma hızı baskısı hissediyor olabilirler. Ya da gündüz çalışmasında personelin daha kalabalık olmasından kaynaklı, çalışma alanının sıkışıklaşması, uyaran fazlalığı kazalanma oranlarını artırıyor olabilir.
• Öte yandan davranış odaklı çalışmalar, güvensiz davranışları güvenli davranışlara dönüştürmeye çalıştığından, çalışanların akşam vardiyası ya da fazla mesai sırasında da güvenli davranışlarını sürdürdüklerini kabul ediyoruz. Daha az olmakla birlikte akşam vardiyalarında yapılan gözlemlerin sonuçları, gündüz vardiyasına göre daha fazla güvensiz davranışın ortaya çıkmadığını bize göstermektedir.
Kaza Sıklık Oranları
2008 yılından itibaren yıllara göre kaza sıklık oranlarına baktığımızda, 2009 ile birlikte kaza sıklık oranlarının ani olarak arttığını gözlemliyoruz.
2009 yılı aynı zamanda “davranış odaklı” çalışmaların başladığı yıl olması sebebiyle kaza sıklık oranlarına anlamlı bir etkisi olmadığı düşünülebilir.
Ancak bu noktada, 2009 yılı sonunda atölyenin daha önce hiç üretilmemiş olan iki farklı aracın üretimine başladığını, bu durumun 2011 de devreye alınan iki yeni farklı araçla devam ettiğini belirtmek gerekiyor.
8,580045388
25,51809712
29,64339002
32,25532455
34,53579677
0 5 10 15 20 25 30 35
40 Yıllara Göre Kaza Sıklık Oranları
Kaza Ağırlık Oranları Kaza ağırlık oranlarına baktığımızda ise yıllar içinde, yukarıda sözü geçen yeni 4 üretimin başlamasına rağmen ciddi bir artış
görünmemektedir.
0,002145011
0
0,00141159
0,002150355
0,001684673
0 0,0005 0,001 0,0015 0,002 0,0025
Yıllara Göre Kaza Ağırlık Oranları
Kazaların Ağırlıklarının Dağılımı
Davranış odaklı güvenlik çalışmalarının başlaması ile birlikte toplam kaza sayılarının içindeki “ilk yardımlı kaza”
oranının arttığını görüyoruz.
Gerçekten de “davranış odaklı
güvenlik” çalışmaları süresince iş kazası sonucu oluşan en ufak çiziklerin bile bildirildiğini ve böylece kayda geçtiğini gözlemledik.
Bu durum toplamda kaza sayılarını artırmakla birlikte, ciddi yaralanmalara ve iş günü kayıplarına yol açacak
kazaların önünün alınması bakımından anlamlıdır.
Yıllara göre kaza sıklık oranları ile ağırlık oranları arasındaki uyumsuzluk,
2009’un yarısından itibaren başlatılan çalışmalarla yaratılan güvenlik
ikliminin, kazaların raporlanması konusunda; çalışanlar açısından daha bilinçli, güvenli ve özenli bir ortam yarattığını rahatlıkla söyleyebiliriz.
25%
81%
71% 70%
66%
50%
19%
24% 23%
29%
25%
0%
5% 7%
5%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% Yıllara Göre Kazaların Ağırlıklarının Değişimi
İlk yardım Kaydedilir İş günü kayıplı
4. DOGY Uygulamaları Hakkında Çalışanların Algısı
• 2009 yılından beri süren DOGY çalışmalarının çalışanlarda nasıl bir algı oluşturduğu ve DOGY
çalışmaları hakkındaki düşüncelerini ölçmek için Şubat 2012’de mavi yakalı çalışanlara bir anket yapılmıştır.
• Anketin örneklemi mavi yakalı personelin çalıştığı her bölümden, bölüm çalışan sayısının %20’sine tekabül edecek şekilde oluşturulmuş ve toplamda 47 sayısına ulaşılmıştır.
• Toplam üç sorudan oluşan ankette davranış odaklı İSG çalışmaları ile ilgili bir takım ifadeler yer almış ve
ankete katılan çalışanların bu ifadelere ne oranda
katıldıklarını işaretlemeleri istenmiştir.
Bu soruya verilen cevaplar, DOGY uygulamasının gözlem formlarında yer alan riskli davranışlar listesinin ötesinde, uygulamanın tümünün güvenlik iklimine olumlu katkı yaptığını
göstermiştir.
“Gözlemler işimi daha güvenli yapmamı sağlamıştır”
Tamamen katılıyorum:
22
Katılıyorum:
25
Katılmıyorum:
0
Hiç katılmıyorum:
1
Bu soruya verilen cevaplar, bir önceki soru ile paralellik göstermektedir. Çalışanlar güvenli çalışmayla, kazaların
arasında net bir ilinti kurmaktadırlar.
“Gözlemler ve riskli davranışları yok etmeye yönelik çalışmalar kazaları azalttı”
Tamamen katılıyorum:
15
Katılıyorum:
25
Katılmıyorum:
0
Hiç katılmıyorum:
2
FNSS’de çok uzun zamandır çalışanların daha önceden aldıkları İSG eğitimleri ve yaptıkları uygulamalara ilişkin olumlu bir algıları olduğu gözlenmektedir. Bu
algı doğrultusunda kendilerinin olumlu bir İSG kültürlerinin olduğu konusundaki duyguları/düşünceleri yeni uygulamaya konulan İSG
yöntemlerine karşı eleştirel bir tavır almalarına sebep olabilmektedir. Ankette deneklere kaç yıldır FNSS’de çalıştıkları özellikle sorulmamıştır. Ancak eğer sorulmuş olsaydı yukarıda geçen argümanın sağlamasını yapmak konusunda
yol alınabilirdi.
“Gözlemler ve riskli davranışları yok etmeye yönelik çalışmalar “güvenli çalışmak” konusundaki motivasyonumu artırmıştır”
Tamamen katılıyorum:
15
Katılıyorum:
22
Katılmıyorum:
7
Hiç
katılmıyorum:
4
Sonuç
• İSG alanında işyerlerinin kullandığı birbirinden değişik pek çok yöntem/sistem vardır. İşyerlerinin kullandığı İSG yöntem/sistemleri entegre ederek bir sinerji yaratması gerekmektedir. FNSS’de kullanılan İSG yöntemlerinin entegrasyonu için ciddi bir çalışma yürütülmüş ve entegre sistemin adı “Davranış Odaklı Risk Yönetimi” olarak
adlandırılmıştır.
• Kaza araştırmaları sırasında riskli davranışların da hesaba
katılarak, riskli davranışların kök sebeplerinin ortaya çıkarılmasının olumlu güvenlik kültürüne katkısı anlaşılmıştır.
• 2008 yılından itibaren FNSS’nin kaza istatistikleri incelendiğinde, kaza sıklık oranlarının arttığı görülmektedir. Bu sonuçta, 2009 sonu ve 2011 içinde toplam dört, daha önce üretilmemiş aracın üretimine başlanmış olması etken olarak görünmektedir. Öte yandan 2008’den itibaren, kaza ağırlık oranlarında belirgin bir değişikliğin olmadığı söylenebilir. Aynı dönemde toplam kazaların içinde ilk yardımlı kazaların oranının artmış olması kaza raporlama süreçlerinin daha bilinçli ve özenli olduğunu işaret etmektedir.
Sonuç
• Ankette de görüleceği üzere, bu çalışmalar çalışanlar tarafından büyük oranda olumlu karşılanmaktadır.
• Gözlem ekiplerinin üçer aylık periyotlarla değişmesi gözlemcilik yapan çalışan
sayısının artmasına sebep olmaktadır.
Gözlemcilik yapan çalışanların, riskli davranışlarla ilgili dikkatlerinin daha da yoğunlaştığını söyleyebiliriz.
• Davranışsal risklerin tespiti önemli olmakla birlikte, asıl mesele riskli davranışların
“kaza kök sebep analizi” yöntemine benzer yöntemle analizi ve tespit edilen riskli
davranışların, güvenli davranışlarla yer değiştirmesi için yürütülecek sabırlı ve ısrarlı faaliyettir.
• “davranış odaklı güvenlik” yönteminin çalışanların katılımını sağladığı, riskli
davranışları sönümlendirdiği, daha olumlu bir İSG iklimine katkı sağladığı ve ciddi kaza geçirme oranları konusunda olumlu etki yaptığı görülmüştür.
