DOĞUM SONU DÖNEMDE
RİSKLİ DURUMLAR
Postpartum dönem, anne vücudunun gebelik öncesi döneme geçme dönemi olması ve yeni aile rolleri nedeniyle
aile için fizyolojik ve psikolojik stresin
arttığı bir zamandır.
Postpartum period süresince pekçok komplikasyon
gelişebilir, fakat özellikle üçü ciddidir ve hayatı tehdit eder:
KANAMA, ENFEKSİYON ve
TOKSEMİ
Puerperal dönemdeki normalden sapmaları tanımlamak için puerperyumun normal anatomi ve fizyolojisini bilmek gerekir.
Hastaneye kabul edilme, doğum eylemi ve doğum sürecinde, prenatal ziyaretlerde hasta
hakkında toplanan tüm bilgiler, komplikasyon
yaratabilecek risk faktörlerini tanımlamak için
tekrar gözden geçirilmelidir.
KANAMA (HEMORAJİ)
• Hemen doğum sonrası olan kanama, doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde 500 mlt’den daha fazla kan kaybı olarak tanımlanır.
• Bunun en yaygın nedeni gebelik süresince aşırı gerilmeye bağlı uterus atonisidir.
• Bunlara ek olarak perine, vajina ve serviksin
laserasyonları ve bazen hematomlar bol kan
kaybıyla sonuçlanabilir.
Postpartum Kanama risk faktörleri
Önceki gebelik:
*Önceki postpartum hemoraji *Fibroidler
*Grand multiparite
*İdyopatik trombositopenik purpura
*Lösemi
Postpartum Kanama risk faktörleri
• Gebelik veya doğum eyleminde ortaya çıkan:
* Plasenta previa
* Abruptio plasenta
* Çoğul gebelik
* Polihidroamnioz
* Uzamış doğum eylemi
* Forsepsle doğum
* Sezaryen doğum
* Genel anestezi
* Akut koagülasyon sorunu
KANAMA
• Hemoraji, erken, ertelenmiş ve geç olarak sınıflandırılabilir:
Ertelenmiş hemoraji doğum sonrası 24 saatten sonra oluşur ve genellikle plasenta parçalarının retansiyonu veya plasenta bölgesinin anormal involüsyonu nedeniyle oluşur.
Geç hemoraji doğumdan 6 hafta sonra oluşur veya
sıklıkla 5. ve 15. postpartum günler arasında oluşur.
KANAMA
• Erken postpartum kanamalar daha çok atoni ve doğum yolunda meydana gelen
laserasyonlara bağlı olarak ortaya çıkabilir.
• Geç postpartum kanamaların en önemli
nedeni ise plasentanın retasyonu ve uterus
subinvolüsyonudur.
Kanamanın karakteri, kaynağı hakkında ipucu verebilir:
Koyu, hızlı ve sürekli kanama daha çok venöz orijinli olup, uterus atoni kanamasına işaret eder.
Parlak renkli kanama, arter kaynaklıdır ve laserasyona işaret eder.
Ani ve pıhtılı kanama plasentanın tam olarak
ayrılmadığını gösterir.
UTERUS KANAMALARI (UTERUS ATONİSİ- ATONİ KANAMALARI)
• Normal doğumdan sonra uterus kas kontraksiyonları plasentanın ayrıldığı bölgede açık kalan damar uçlarını sıkıştırarak kanamayı önler.
• Myometriumun yeterli kontrakte olamadığı
durumlarda kan damarları sıkışamaz, pıhtılaşma gelişmez ve kanama görülür.
• Bu durumda uterus atonisinden ve atoni kanamasından söz edilir. Palpasyonda uterus gevşek, yaygın ve
büyük olarak ele gelir.
Uterus atonisini hazırlayan faktörler:
• Uterusun fazla gerilmesine neden olan durumlar (iri bebek, çoğul gebelik, hidroamnios),
• Kaslarda yorgunluğa neden olan zor ve uzun doğum eylemi,
• Hızlı travay,
• Annenin genel yorgunluğu (genel kas zayıflamasına neden olur),
• Doğumda fazla tıbbi müdahale veya fazla anestezi (kas liflerinde gevşemeye neden olur)
• Yaşlı multiparlar, çok ve sık doğum yapanlar (her
doğum uterus kaslarını zayıflatır),
Uterus atonisini hazırlayan faktörler:
• Plasentanın yetersiz ayrılması ya da zamanından önce ayrılması için zorlayıcı müdahaleler,
• Malnütrisyon,
• Mesanenin dolu olması (uterus üzerine baskı yaparak kasılmasını önler),
• Uterusa aşırı ve sert masaj yapılması (kasların yorulmasına neden olur),
• Derin anestezi,
• Açık renkli kadınlar ve pıhtılaşma defekti olanlar
(kanamaya yatkındırlar).
Doğumdan sonra uterus masajı, uterus
kaslarını stimüle ederek kontraksiyon yapmasını
sağlar. Bu da ebe/hemşirenin görevidir.
Postpartum kanamaların önlenmesinde ve izlenmesinde ebe/hemşirenin sorumlulukları şunlardır:
• Gebelik süresince anemiyi önlemek ya da tedavi etmek,
• Kanamaya yatkınlığı olanları yakından izlemek,
• Doğum sırasında gereksiz müdahalelerden kaçınmak,
• Doğum sırasında ve doğumdan sonra mesanenin boş olmasını sağlamak,
• Atoniye yatkın olan anneleri asla ihmal etmemek, uygun uterus masajı yapmak ve kanamayı miktar ve renk yönünden gözlem altında tutmak,
• Doğumdan sonra istemlenen uterotonik ajanları
zamanında yapmak,
Atoni geliştiğinde ebe/hemşirenin sorumlulukları şunlardır:
• Uterusa daha az kan gitmesi için hasta sırt üstü yatırılır,
• Palpasyonla gevşek olan uterusa masaj yapılarak kontrakte olması sağlanır,
• Uterotonik ve kan volümünü yükselten ilaçlar
istemlenebilir. İlaçları zamanında uygulamak ve
izlemek. Genelde 1000 cc içinde 20-30 ünite oksitosin
3-4 saatte gidecek şekilde istemlenir. Bunun yanında
meterjin 0.2 mg IM yapılabilir. Gerekli hallerde ringer
laktat veya kan transfüzyonu da oksitosin tedavisine
eklenebilir.
Atoni geliştiğinde ebe/hemşirenin sorumlulukları şunlardır:
• Kan grubunu belirlemek ve kan hazırlamak,
• Anneyi sakin tutmak,
• Yaşam bulgularını izlemek ve değerlendirmek,
• Bütün bu işlemleri yaparken anne ile sözel iletişimi
sürdürerek ona cesaret vermek ebe/hemşirenin
sorumluluklarıdır.
PLASENTANIN RETANSİYONU VE PARÇALANMASI
• Küçük bir plasenta parçasının dahi uterusta
kalması, kan damarlarının tümünün sıkışmasını
ve involüsyon sürecini engeller.
PLASENTA RETANSİYONUNA NEDEN OLAN FAKTÖRLER
• Doğum eyleminin 3.’üncü devresinde
plasentanın ayrılması ve atılması için uterusta yetersiz kasılmaların (uterin inerşia) gelişmesi,
• Plasentanın tamamen ayrılmadan çıkarılması,
• Desidual defektler, plasentanın zor ayrılmasına
neden olan faktörler.
PLASENTANIN RETANSİYONU
• Plasenta parçasının retansiyonu doğum sonu erken
dönemde uterus atonisine ve buna bağlı kanamaya, geç dönemde ise uterus subinvolusyonu ve enfeksiyona
neden olur.
PLASENTANIN RETANSİYONU
• Doğumdan sonra plasenta dikkatlice kontrol edilmeli, eksik kotiledon ve membran gözlenirse rapor
edilmelidir.
• Bu durumda manuel müdahale ile bu parçalar uterus
içinden uzaklaştırılır. Bu müdahaleden sonra
enfeksiyon ve kanama riski gelişir. Bu nedenle
antibiyotik ve uterus kontraksiyonlarını stimüle etmek
için oksitosin preparatları verilir.
KANAMA KOMPLİKASYONLARI
ŞOK TABLOSUNUN GELİŞİMİ
Total kan volümünün yaklaşık %15’e kadar kaybında kardiak out-put yeterlidir (yaklaşık 750 mlt).
Kan kaybı %15’ten daha fazla olduğu zaman kardiak out-put azalır, artan derecelerde şoka neden olur.
Kalp, kardiak kaslara destek olacak yeterli kanı pompalamada başarısız olur.
Beyne kan akışı da azalır. Bunun sonucunda
vazomotor ve solunum merkezlerinde hasar
oluşur.
MÜDAHALE
• Postpartum hemoraji ve şokta kaybedilen volümü yerine koymak için IV sıvılar ; uterus kontraksiyonu için oksitosin (Pitocin) ve oksijen uygulaması yapılır.
• Oksitosin (10 Ünite), uterus kontraksiyonlarını arttırmak için IV sıvılara eklenerek verilebilir
• Plasental parçalar kaldıysa genellikle küretaj edilir ve belki puerperal enfeksiyonu önlemek için
antibiyotikler verilebilir.
• Kalbe dönen venöz kan miktarını artırmak için
bacakları yükseltilir ve bu şekilde kardiyak out-putun
artması desteklenir.
MÜDAHALE
• Oksijen 6-8L /dk ‘da yüz maskesiyle başlanır ve hastanın rengi, kapillerin yeniden dolması ve cilt ısısı her beş dakikada bir yeniden değerlendirilir.
• Yaşam bulguları 5 dakikada bir izlenir
• Vajinal kan renk, miktar, yoğunluk yönünden
değerlendirilir. Kan pıhtısı varsa not edilir ve
hemşire/ebe perineal pedi, kan kaybını tayin etmek
için tartar.
VULVAR HEMATOM
• Eğer kan eksternal (dış) genital organları saran cilt
altındaki konnektif (bağ) dokuya veya vajinal mukozanın altına geçerse vajinal veya vulvar hematom halini alır.
• Hematom, genellikle yüzeysel dokularda laserasyon olmaksızın kan damarlarındaki yaralanmayla şekillenir.
• Bazen hemoraji ertelenir ve uzun süren baskı sonucu
nekrotik olmaya başlayan damarın ölü dokusu sonucunda gelişir
• Hematomlar spontan olarak absorbe olabilirler veya
hematomdan doğan basınç doku nekrozuna neden olabilir.
• Nekrotik doku internal bası nedeniyle yırtılabilir ve bol miktarda kanama oluşur
• Hematom büyük miktarda kan içerir ve bu kan etraftaki dokulara bası yapar. Doku nekrozu aşırı basınçtan oluşabilir.
MÜDAHALE
• Vulvar hematomun en önde gelen semptomu şiddetli perineal ağrıdır. Hematom hızlı bir şekilde gelişirse ağrı ıstırap verici olabilir.
• Dokular çok fazla şişmeye başlarsa, hasta
perineal, mesane , vajinal veya rektal baskıdan şikayet ederler ve analjeziye cevap vermez.
• Perinenin gözle muayenesi, gergin ve şişmiş,
mavimsi veya mavi-siyah renkli alanları açığa
çıkartır. Bölge sıcak ve sert hissedilir.
MÜDAHALE
• Hematomlar, şiddetli ağrıya neden olduğu ve büyümeye devam ettiğinde insizyon ve kanın boşaltılmasıyla ve kan damarlarının bağlanmasıyla tedavi edilir
• Hematom boşaltıldıktan sonra hemşire/ebe loşiayı renk, miktar ve koku yönünden izlemeye devam eder
• Perine ve insizyon bölgesi, her şiftte iki kez hematomun tekrarlayıp tekrarlamadığını görmek için kontrol edilir.
• Hasta eğitiminde hijyen ve perineal pedlerin
değiştirilmesi üzerinde durulur.
MÜDAHALE
• Soğuk veya ılık oturma banyoları ağrı ile başetmede yararlıdır.
• Hematomun boşaltılmasından sonra ilk 24 saat için soğuk uygulama şişmeyi azaltır.
• Daha sonra sıcak oturma banyoları dolaşımı ve
iyileşmeyi attırması bakımından yararlı olabilir
DOĞUM KANALINDA MEYDANA GELEN YARALANMA VE TRAVMALAR
• Erken postpartum kanamalarda atoniden sonra
ikinci neden doğum kanalında meydana gelen
yaralanma ve travmalardır. Doğumdan sonra
oksitosin tedavisine ve masaja rağmen
kanamanın devam etmesi bu komplikasyonu
akla getirmelidir.
DOĞUM KANALINDA MEYDANA GELEN YARALANMA VE TRAVMALAR
Doğum sırasında perine, vajina, serviks ve uterusun alt segmentinde yırtıklar oluşabilir.
Aşağıdaki nedenlerden dolayı gelişebilir:
• Zor doğumlarda,
• Hoyratça yapılan doğum müdahaleleri sırasında,
• Hızlı vajinal doğumlarda,
• İnatçı oksiput posterior gelişlerde,
DOĞUM KANALINDA MEYDANA GELEN YARALANMA VE TRAVMALAR
• Doğumdan sonra serviks, vajina ve perine
yırtığa karşı dikkatlice kontrol edilmeli ve
tüm yırtıklar onarılmalı, küçük bir yırtık
dahi gözardı edilmemelidir. Aksi taktirde
fazla kan kaybına neden olurlar. Bu işlem
sırasında mutlaka lokal anestezi
uygulanmalıdır.
PERİNE YIRTIKLARININ SINIFLANDIRILMASI
• 1.derece perine yırtığı:vajına ve perine önemli derecede yırtılmıştır.
• 2.derece perine yırtığı:centrum tendineum perinei aşağıya sfinkter aniye doğru yırtılmıştır.Vajinada varolan yıtıklar çoğu zaman her iki tarafa doğru da uzanır.
• 3.derece perine yırtığı:Sfinkter ani tamamıyla yırtılmıştır.Rektum cıvarında da yırtık
olabilir.Tedavi edilmediğinde gaita inkontinansı
gelişebilir.
PERİNE YIRTIKLARINDA BAKIM
• Bir hafta süre ile posa miktarı az olan yiyecekler verilir.
• Eğer yapılan onarım başarısız olursa,ikinci bir girişimden önce 3 ay beklenmelidir.
• 3.derece perine yırtığı tam olarak iyileştikten sonra yeni bir gebelik ortaya çıkacal
olursa,doğumda sezeryan tercih edilmeli yada
geniş bir epizyotomi açılmalıdır.
UTERUSUN SUBİNVOLUSYONU
Normal koşullarda plasentanın ayrıldığı kısımdaki endometrium 6 hafta içinde iyileşir. Bu iyileşmeyi (involüsyon) sağlayan faktörler:
-Bölgedeki venlerin tromboze olması, -Beslenemeyen dokuların dökülmesi,
-Dökülen endometriumun basal tabakadan yeniden
yapılanmasıdır.
UTERUSUN SUBİNVOLUSYONU
• Doğum sonunda normal involüsyon sürecinin
gerçekleşmediği durumlarda “subinvolusyon” dan söz edilir.
• Postpartum dönemde kanamanın en sık nedenlerinden
biridir.
UTERUSUN SUBİNVOLUSYONU
• Annenin izleminde hergün fundusun yüksekliği kontrol edilmeli, loşianın miktarı ve rengi
gözlenmelidir.
• Fundus beklenen seviyeden yüksek, loşia bol ve kırmızı, pelvik bölgede rahatsızlık ve sırt
ağrıları var ise subinvolusyon düşünülmelidir.
UTERUSUN SUBİNVOLUSYONU
• Tedavide küretajla plasenta parçaları uterus
içinden alınır. Enfeksiyonu önlemek için
antibiotik ve uterus kontraksiyonlarını stimüle
etmek için oksitosin preparatları verilir.
UTERUS İNVERSİYONU
• Uterus içinin eldiven parmağı gibi dışa dönmesidir.
Başlıca nedenleri:
• Plasntanın ayrılmadan erken çıkarılmaya çalışılması,
• Aşırı krede manevrası uygulanması, krede sırasında baskıya bağlı olarak fundus servikse yönelir,
• Plasenta çıkarken umblikal kordun çekilmesi,
• Umblikal kordun kısa olması.
UTERUS İNVERSİYONU
Şiddetli ağrı ve kanama başlıca belirtisidir.
Abdominal palpasyondan fundus hissedilmez.
UTERUS İNVERSİYONU
• Tedavide koruyuculuk önemlidir, neden olan faktörleri önlemek gerekir.
• Meydana geldiğinde bir saat içinde uterus
yerine yerleştirilir, kanama ve şoka karşı
önlem alınır. Profilaktik olarak antibiotik
başlanır. Uterus kontraksiyonları için
oksitosin verilir.
KAN KUAGÜLASYON BOZUKLUKLARI
• Annenin dolaşım sisteminde fibrinojen düzeyindeki azalma veya fibrinolitik aktivitede engellenme kan pıhtılaşma
mekanizmasını bozan nedenlerdendir.
• Fibrinojen düzeyi 100ml.kanda100mgr’dan azdır.
• Nedenleri:amniotik mayi embolisi,ab.plasenta,missed abortus ve ölü doğumlardır.
• Tedavisi:taze plazma v.b.verilir.
