PEDODONTİDE PEDODONTİDE SEDASYON SEDASYON UYGULAMALARI UYGULAMALARI

(1)

PEDODONTİDE PEDODONTİDE

SEDASYON SEDASYON

UYGULAMALARI UYGULAMALARI

Prof.Dr.Serap ÇETİNER Prof.Dr.Serap ÇETİNER

(2)

Toplumda açıkça görülen diş tedavisinden duyulan hoşnutsuzluk ve rahatsızlık, bazı çocukların diş hekimi muayenesini tehdit edici

bir unsur olarak görmelerine neden olur.

Uyum göstermeyen çocukların diş tedavileri diş hekimleri tarafından çözümlenmesi

gereken ciddi bir sorun olup, tedavinin başarısı çocuğun hekimle olan işbirliğine

bağlıdır.

Koch ve ark., 1993; Nathan,1995; Koroluk, 2000

(3)

Hekim ile kooperasyon eksikliği içinde olan küçük yaştaki çocuklar için farklı yöntemler

Psikolojik Yaklaşımlar Farmakolojik Yaklaşımlar

(4)

Psikolojik teknikler yani davranış yönlendirilmesi, pedodontistler tarafından çok iyi bilinmekte ve uygulanmaktadır. Burada hekimin başarısı büyük

oranda çocukla iletişim kurabilmesi ve çocuğun güvenini kazanabilmesine bağlıdır.

(5)

Farmakolojik yöntem; psikolojik ; psikolojik

yaklaşımların yetersiz kaldığı durumlarda, yaklaşımların yetersiz kaldığı durumlarda, sedasyon, analjezi veya en son çare olarak sedasyon, analjezi veya en son çare olarak

da genel anestezi sağlamak için bazı da genel anestezi sağlamak için bazı

ilaçların uygulanmasıdır.

(6)

Genel anestezi, diş hekimliği ve tıp Genel anestezi, diş hekimliği ve tıp

alanlarında, ağrı ve kaygının alanlarında, ağrı ve kaygının

kontrolünde uygulanan ilk kontrolünde uygulanan ilk

yöntemdir.

Genel anestezinin birçok avantajı Genel anestezinin birçok avantajı

olmasına rağmen, hasta için daha fazla olmasına rağmen, hasta için daha fazla

risk içermesi, uygulayan kişiler için risk içermesi, uygulayan kişiler için

daha fazla eğitim gerektirmesi ve daha fazla eğitim gerektirmesi ve maliyetinin yüksek olması nedeniyle, maliyetinin yüksek olması nedeniyle,

alternatif yollar geliştirilmiştir.

(7)

Genel anestezi, tıpta hala Genel anestezi, tıpta hala

yaygın olarak yaygın olarak

uygulanmasına rağmen, diş uygulanmasına rağmen, diş

hekimliğinde sedasyon hekimliğinde sedasyon tekniklerinin kullanımıyla tekniklerinin kullanımıyla

birlikte genel anestezi birlikte genel anestezi

uygulamalarında bir azalma uygulamalarında bir azalma

meydana gelmiştir.

(8)

Günümüzde bir çok ülkede sedasyon Günümüzde bir çok ülkede sedasyon teknikleri, erişkin veya uyum sağlanamayan teknikleri, erişkin veya uyum sağlanamayan çocuk hastalarda, gerek muayenehane gerekse çocuk hastalarda, gerek muayenehane gerekse

hastane koşullarında rutin olarak hastane koşullarında rutin olarak

kullanılmaktadır.

(9)

HAAS, D. (1999) Oral and inhalation conscious sedation.

HAAS, D. (1999) Oral and inhalation conscious sedation. Dent Clin North AmDent Clin North Am 43:43:341-359341-359

Sedasyon;

Bilinç düzeyinde hafif bir azalma ile birlikte, Bilinç düzeyinde hafif bir azalma ile birlikte, hastanın bağımsız ve devamlı olarak hava hastanın bağımsız ve devamlı olarak hava

yolunu koruyabildiği, fiziksel uyarılara ve yolunu koruyabildiği, fiziksel uyarılara ve

sözel komutlara uygun bir şekilde yanıt sözel komutlara uygun bir şekilde yanıt

verebildiği durumdur.

(10)

HOUPT, M. (1993). Project USAP the use of sedative agents in pediatric dentistry: 1991 HOUPT, M. (1993). Project USAP the use of sedative agents in pediatric dentistry: 1991

update

update Pediatr Dent Pediatr Dent 15:36-40 15:36-40

Sedasyon uygulamaları, pediatrik diş hekimleri arasında da Sedasyon uygulamaları, pediatrik diş hekimleri arasında da

popüler bir yol olup, American Academy of Pediatric popüler bir yol olup, American Academy of Pediatric Dentistry’nin (AAPD) 1500 üyesi arasında yapılan bir Dentistry’nin (AAPD) 1500 üyesi arasında yapılan bir araştırmada, yılda 120,000 ile 140,000 civarında sedasyon araştırmada, yılda 120,000 ile 140,000 civarında sedasyon

uygulandığı görülmüştür.

(11)

ABD’de 54 program, sedasyon eğitimi vermektedir. Bu programlarda sedate olmuş hastalarda acil müdahale

eğitimi 46 programda pedodontistler tarafından

verilirken (%87), bu programların 35’inde ise bu eğitim (%64) anestezistler ile birlikte verilmektedir. 1989 yılından itibaren, bu eğitimi veren pedodontistlerin

sayısında %5 artış olurken, anestezistlerin sayısında ise

%7’lik bir azalma gözlenmiştir.

Wilson ve ark., Pediatr Dent 23:307-314, 2001

(12)

ABD’de diş hekimliği fakültelerinde 54 programda, yılda 2000 ile 30.000 arası hasta(ortalama 9604) orta sedasyon ile tedavi edilmektedir. Bu programlarda:

Anestezi Rotasyonu Süresi

Rotasyon Süresi Program Sayısı Yüzdesi

4 hafta veya daha az 31 %57

5-8 hafta 18 %33

9-12 hafta 2 %4

13-16 hafta 2 %4

Diğer 1 %2

(13)

Saat Saati Program Sayısı Yüzdesi

1-2 16 %31

3-5 27 %52

6-10 4 %8

>10 4 %8

Hiç 1 %2

Acil durumların anlatıldığı ders saati:

(14)

İsrail’deki kanunlara göre, bütün diş hekimleri farmakolojik metotları uygulama hakkına sahiptir. Pedodontistlerin eğitiminde ise 3 ay

anestezi rotasyonu bulunmaktadır. İsrail’de en çok kullanılan bilinçli sedasyon yolu N₂O/O₂ inhalasyon sedasyonudur. Ayrıca N₂O/O₂ ile kombine en çok Atarax, Diazepam ve Midazolam kullanılmakta olup, kloral hidrat daha az popülerdir. İsrail’deki pedodontistlerin %97’si N₂O/O₂’yi kullanırken, %87’si preoperatif premedikasyon

uygulamaktadır. Normal diş hekimlerinin ise %28’i N₂O/O₂, %35’i preoperatif premedikasyon uygulamaktadır

Peretz, B. The use of sedation while treating paediatric dental patients in Israel. Int J Paediatr Dent 12:355-356, 2002

(15)

 Amerikan Pediatrik Diş Hekimleri Akademisi, Amerikan Pediatrik Diş Hekimleri Akademisi,

1985’te tedavi uygulanacak çocuklarda farmakolojik 1985’te tedavi uygulanacak çocuklarda farmakolojik ajanların kullanılmasına yönelik bir sedasyon rehberi ajanların kullanılmasına yönelik bir sedasyon rehberi

yayınlamıştır. Bu rehber teknolojik gelişimdeki yayınlamıştır. Bu rehber teknolojik gelişimdeki ilerlemeleri yansıtmak ve hastanın güvenliğini ilerlemeleri yansıtmak ve hastanın güvenliğini

korumak için birçok defa yenilenerek, en son rehber korumak için birçok defa yenilenerek, en son rehber

2006’da yayınlanmıştır.

(16)

Farmakolojik sedasyon;

Bilinç düzeyinde, motor koordinasyonda, Bilinç düzeyinde, motor koordinasyonda,

kaygı derecesinde ve fizyolojik kaygı derecesinde ve fizyolojik

parametrelerde değişikliklere yol açan bir parametrelerde değişikliklere yol açan bir

ajan ya da ajan kombinasyonlarının ajan ya da ajan kombinasyonlarının

uygulamasıyla oluşmaktadır.

AAPD 2006 Klinik Kılavuzu AAPD 2006 Klinik Kılavuzu

(17)

MİNİMAL SEDASYON MİNİMAL SEDASYON

• Hasta sözel talimatlara cevap verebilmektedir.Hasta sözel talimatlara cevap verebilmektedir.

• Bilişsel fonksiyonlar ve koordinasyon hafifçe Bilişsel fonksiyonlar ve koordinasyon hafifçe gerilemiş olabilmektedir.

gerilemiş olabilmektedir.

• Solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar Solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmemiştir.

etkilenmemiştir.

(18)

ORTA DÜZEYDE SEDASYON ORTA DÜZEYDE SEDASYON

• Hasta sözel emirlere veya hafifçe dokunarak verilen Hasta sözel emirlere veya hafifçe dokunarak verilen uyaranlara uygun cevap verebilmektedir.

uyaranlara uygun cevap verebilmektedir.

• Yaşlı ve çocuk grubunda yaşa uygun anlamlı hareketin Yaşlı ve çocuk grubunda yaşa uygun anlamlı hareketin alınması beklenmektedir.

alınması beklenmektedir.

• Spontan solunum yeterlidir.Spontan solunum yeterlidir.

• Koruyucu refleksler korunmaktadır.Koruyucu refleksler korunmaktadır.

• Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle etkilenmemiştir.Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle etkilenmemiştir.

(19)

DERİN SEDASYON DERİN SEDASYON

• Hasta kolaylıkla uyandırılamamakta fakat

tekrarlayan sözel ya da ağrılı uyaranlara anlamlı cevap verebilmektedir.

• Solunum fonksiyonu için genellikle destek gerekmektedir.

• Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle olumsuz etkilenmemiştir.

• Ağrılı uyaranlara karşı refleks hareketi

görülebilmektedir fakat bu anlamlı ve amaçlı bir hareket değildir.

• Koruyucu hava yolu reflekslerinin kısmi veya tam kaybı görülebilmektedir.

(20)

GENEL ANESTEZİ GENEL ANESTEZİ

• İlaçlarla sağlanan, geri dönüşümlü, ağrılı İlaçlarla sağlanan, geri dönüşümlü, ağrılı uyarana bile yanıtın olmadığı bilinç kaybı uyarana bile yanıtın olmadığı bilinç kaybı

durumudur.

• Solunum fonksiyonu genellikle desteksiz Solunum fonksiyonu genellikle desteksiz sürdürülememektedir.

sürdürülememektedir.

• Hava yolu açılması ve pozitif basınçlı Hava yolu açılması ve pozitif basınçlı ventilasyon desteği gerekmektedir.

ventilasyon desteği gerekmektedir.

• Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle Kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle baskılanmıştır.

baskılanmıştır.

(21)

Minimal-Orta Sedasyon Endikasyonları Minimal-Orta Sedasyon Endikasyonları

 Yapılacak tedaviyi anlamayan,

 Psikolojik ya da emosyonel olgunluk eksikliği bulunan,

 Algısal, fiziksel ya da tıbbi yetersizliği olan,

 Kaygı-korku sebebiyle tedaviyi reddeden hastalar

(22)

Derin Sedasyon-Genel Anestezi Endikasyonları Derin Sedasyon-Genel Anestezi Endikasyonları

 Fiziksel, mental ya da tıbbi rahatsızlığı olan,

 Lokal anestezinin etkili olmadığı restoratif ya da cerrahi tedavi gereksinimi olan,

 Aşırı korkulu kaygılı, fiziksel olarak direnç gösteren ve davranışlarında düzelme beklenmeyen,

 Geniş orofasiyal travmaya maruz kalmış,

 Diş tedavi ihtiyacı olan ve başka şekilde tedavi edilmesi mümkün olmayan hastalar.

(23)

Farmakolojik Sedasyonda Farmakolojik Sedasyonda

Dikkate Alınması Gereken Dikkate Alınması Gereken

Faktörler

(24)

1.Çocuk Hasta Karakteristikleri:

 Davranış karakteristikleri;

 Yaş

 Mizaç

 Algısal gelişim

 Kaygı ile korkunun derecesi

 Anatomik ve fizyolojik karakteristikler;

 Anatomik ve fizyolojik farklılıkları,

 Solunum sistemlerinin yapısal ve fonksiyonel özellikleri,

 Dilin göreceli olarak daha büyük olması,

 Alt solunum yolunun daha yumuşak olup daha az kıkırdakla desteklenmesi,

 Metabolizmanın hızlı olmasına bağlı O2 tüketiminin fazla olması.

(25)

2.Sedasyon ekibinin yeterliliği;

 Farmakolojik yöntemleri uygulayacak doktorun kalp-alciğer canlandırması, sedasyon ve

anestezi uygulamasındaki deneyimi;

 Sedasyon uygulama aşamasında ve derlenme döneminde olası komplikasyonları izleyebilecek hemşire;

 Sedasyon araç ve gereçlerinin bakımını,

onarımını, montajını yapabilen teknik personel varlığı

(26)

3.Ekipman:

 Kayıt formları:

 anestezi kayıtları,

 bilgilendirilmiş hasta/ebeveyn onam formu,

 Monitörler

 nabız oksimetresi,

 kan basıncı ölçüm cihazı,

 bispektral indeks,

 defibrilatör

 Acil müdahale seti ve acil ilaçlardır.

(27)

4.Ortam:

Uygulama yeri ve hastanın derlenmesi için özel ortamın bulunması

5.Midenin Doluluk Durumu:

Oral ilaç alınımı sonrası midenin dolu olması ilacın kana karışım oranını azaltabilmekte, etki süresini uzatabilmektedir.

(28)

7.Sedasyondan İstenilen Derinlik Düzeyinin 7.Sedasyondan İstenilen Derinlik Düzeyinin

Belirlenmesi:

Bazı hastalarda hafif bir sedasyon ile diş tedavisi işlemleri gerçekleştirilebilirken, bazı hastalarda da derin sedasyon düzeyi ve hatta genel

anestezi gerekebilmektedir.

8.İlaç Dozajı:

Çocukta istenilen sedasyon düzeyini elde etmek için ilacın verileceği yol ve dozajı önceden tespit edilmelidir.

(29)

Farmakolojik Farmakolojik

Sedasyonda Sedasyonda

Kullanılan İdeal Bir Kullanılan İdeal Bir

Sedatif Ajandan Sedatif Ajandan

Beklenen Özellikler

(30)

*Güvenilir olması

*Kolay uygulanması

*Kısa sürede etkisini göstermesi

*Analjezik etkisinin olması

*Müdahale esnasındaki hoş olmayan anıların hatırlanmasını engelleyen amnezi meydana getirmesi

*Hastanın kullandığı ilaçlar ile etkileşim göstermemesi

*Hasta tarafından tekniğin kabul edilebilir olması

*Maliyetinin düşük olması

(31)

Günümüzde;

%100 etkili,

Evrensel olarak güvenli kabul edilen, Etki süresi uygun,

Yan etkisi olmayan, Etkisi hızlı başlayan, Derlenmesi hızlı olan ideal bir sedatif ajan

ideal bir sedatif ajan bulunmamaktadırbulunmamaktadır..

(32)

Sedasyon Sedasyon

Uygulama

Yöntemleri

(33)

*İnhalasyon sedasyonu ( N₂O - O₂ )

*Enteral sedasyon ( Oral ve rektal yol)

*Parenteral sedasyon

( Subkütan, submukozal, intranazal, intramüsküler, sublingual ve intravenöz )

(34)

AZOT PROTOKSİT

AZOT PROTOKSİT / / OKSİJEN OKSİJEN

(N (N

₂₂

O O / / O O

₂₂

) )

İNHALASYON SEDASYONU

(35)

İnhalasyon sedasyonu

İnhalasyon sedasyonu en güvenilir en güvenilir sedasyon uygulama yoludur.

sedasyon uygulama yoludur.

Azot Protoksit (Nitroz Oksit), diş Azot Protoksit (Nitroz Oksit), diş hekimliğinde

hekimliğinde en yaygın en yaygın kullanılan ajan olup, kullanılan ajan olup, aynı zamanda ağrının giderilmesinde,

aynı zamanda ağrının giderilmesinde, klinikte

klinikte güvenligüvenli bir biçimde bir biçimde ilkilk uygulanan uygulanan bileşiktir.

bileşiktir.

(36)

Endikasyonları Endikasyonları

 Hafif seviyede korkunun giderilmesindeHafif seviyede korkunun giderilmesinde

 Diğer yollarla uygulanan sedatif ajanların Diğer yollarla uygulanan sedatif ajanların

etkilerini veya çalışma sürelerini uzatmak için etkilerini veya çalışma sürelerini uzatmak için

onlara ek olarak onlara ek olarak

 Kardiovasküler solunum yolu hastalıklarında, Kardiovasküler solunum yolu hastalıklarında, hepatik veya nörolojik bozukluklarda

hepatik veya nörolojik bozukluklarda

 Basit restoratif (pulpayı içermeyen) işlemler Basit restoratif (pulpayı içermeyen) işlemler için lokal anesteziklere alternatif

için lokal anesteziklere alternatif

(37)

Avantajları Avantajları

 Etki hızlı başlarEtki hızlı başlar

 Titrasyonu mümkündürTitrasyonu mümkündür

 Uygulayanın klinik etki üzerinde önemli Uygulayanın klinik etki üzerinde önemli kontrolü vardır

kontrolü vardır

 Etkisinin devamlılığı kontrol edilebilirEtkisinin devamlılığı kontrol edilebilir

(38)

Dezavantajları Dezavantajları

 Düşük etki potansiyeliDüşük etki potansiyeli

 Belli bir derecede hasta kooperasyonu Belli bir derecede hasta kooperasyonu gerektirir

gerektirir

 Şiddetli davranış bozukluğu gösteren Şiddetli davranış bozukluğu gösteren çocuklar için yeterli değildir

çocuklar için yeterli değildir

(39)

NN₂₂OO//O_O₂₂ İnhalasyon Sedasyonu İnhalasyon Sedasyonu Uygulama Prosedürü

Uygulama Prosedürü

 Hastalar Hastalar 4 saat 4 saat öncesinden herhangi bir katı gıda, 6 öncesinden herhangi bir katı gıda, 6 saat öncesinden ise sıvı almamalıdır.

saat öncesinden ise sıvı almamalıdır.

 Medikal Medikal anamnezanamnez alınmalıdır. alınmalıdır.

 Ailenin rızası ve Ailenin rızası ve onam formu onam formu alınmalıdır.alınmalıdır.

 Operasyondan önce cihaz hakkında Operasyondan önce cihaz hakkında bilgi verilmelibilgi verilmeli,,

 İndüksiyon sırasında çocuğa İndüksiyon sırasında çocuğa psikosedatif etkiler psikosedatif etkiler açıklanmalıdır.

açıklanmalıdır.

(40)

 Bu değişikliklerden hasta hoşnut Bu değişikliklerden hasta hoşnut olmayabilir. Bu yüzden hastanın olmayabilir. Bu yüzden hastanın

hareketlenmemesi ve hareketlenmemesi ve

bağırmaması için

bağırmaması için hasta ile hasta ile bağlantı kesilmemeli, sözlü bağlantı kesilmemeli, sözlü

iletişim koparılmamalıdır iletişim koparılmamalıdır. .

 Tepe etki 3 ile 5 dakikada oluşur.

 çocuğun davranışları hekime rehber olmalıdır

 İstenilen sedasyon düzeyi kriterleri:

 Solunum normaldir, genel kaslar gevşektir, göz kırpma sıklığı azalmıştır,

 Ağız probsuz açılır, hasta komutları dinler.

 Hasta gevşemiş, öforik olup, etrafıyla daha az ilgilenir.

(41)

Uygulama sırasındaUygulama sırasında

Hasta her zaman Hasta her zaman sözlü komutlara sözlü komutlara yanıt vermelidir. yanıt vermelidir.

Ancak, konuşmak ağız solunumunu arttıracağından Ancak, konuşmak ağız solunumunu arttıracağından hasta

hasta konuşmakonuşmaya teşvik edilmemelidir. ya teşvik edilmemelidir.

Hastaya “ağzını aç veya kapat” gibi verilen Hastaya “ağzını aç veya kapat” gibi verilen

komutlar, hastanın yanıtlarını monitörize etmeye komutlar, hastanın yanıtlarını monitörize etmeye

yeterli olacaktır.

(42)

 Uzun uygulamalarda, düzensiz değişim Uzun uygulamalarda, düzensiz değişim gösteren konsantrasyonların kullanılması gösteren konsantrasyonların kullanılması

sırasında

sırasında kusmakusma meydana gelebilir. meydana gelebilir.

 % 20 % 20 den daha az oksijen ile kullanılmamalıdırden daha az oksijen ile kullanılmamalıdır

 Kompulsif kişilerde (kontrolü kaybetme korkusu), Kompulsif kişilerde (kontrolü kaybetme korkusu), klastrofobik hastalar, akut solunum yolu

klastrofobik hastalar, akut solunum yolu enfeksiyonu olanlarda, ağız solunumu enfeksiyonu olanlarda, ağız solunumu

yapanlarda, büyümüş lenfoid dokularda yapanlarda, büyümüş lenfoid dokularda

uygulanmamalıdır.

(43)

Nathan (1995), güvenilir olması, analjezik etkisi, hızlı başlangıç ve çabuk atılım gibi avantajlara sahip olmasına rağmen, özellikle okul öncesi çocuklarda N₂O’nun sınırlı bir etkiye sahip olduğunu bildirmiştir.

Bu nedenle diğer sedasyon yöntemleriyle birlikte kullanımını önermiştir.

(44)

ORAL SEDASYON

(45)

Evrensel olarak kabul gören oral yol,

Evrensel olarak kabul gören oral yol, en eski en eski ve ve güvenilir

güvenilir yöntem olup, aynı zamanda kolay yöntem olup, aynı zamanda kolay uygulanan

uygulanan ekonomikekonomik bir metoddur. bir metoddur.

Daha çok çocuk diş hekimliğindeki sedasyon Daha çok çocuk diş hekimliğindeki sedasyon uygulamalarında kullanılan yöntem, çocuğun uygulamalarında kullanılan yöntem, çocuğun daha önceki kötü deneyimlerinin üstesinden daha önceki kötü deneyimlerinin üstesinden

gelebilmesi için de etkili bir yoldur.

(46)

Avantajları Avantajları

 Kolay uygulanır.Kolay uygulanır.

 Maliyeti düşüktür.Maliyeti düşüktür.

 Yan etki oluşma insidansı ve şiddeti düşüktür. Yan etki oluşma insidansı ve şiddeti düşüktür.

 Herhangi bir enjektör ve ekipmana ihtiyaç Herhangi bir enjektör ve ekipmana ihtiyaç yoktur.

yoktur.

 Özel bir eğitim almaya gerek yoktur.Özel bir eğitim almaya gerek yoktur.

(47)

Dezavantajları Dezavantajları

 Evde verilen dozlarda hekim, aileye ve hastaya Evde verilen dozlarda hekim, aileye ve hastaya güvenmek zorundadır. Hasta yakını tarafından güvenmek zorundadır. Hasta yakını tarafından

dozaj hatası yapılma olasılığı vardır.

 Etkinin başlama süresi uzundur (ortalama 30 Etkinin başlama süresi uzundur (ortalama 30 dakika).

dakika).

 Titrasyonu mümkün değildir.Titrasyonu mümkün değildir.

 Hızlı bir şekilde sedasyonu derinleştirmek Hızlı bir şekilde sedasyonu derinleştirmek veya yüzeyselleştirmek mümkün değildir.

veya yüzeyselleştirmek mümkün değildir.

(48)

İNTRANAZAL SEDASYON

(49)

Oral, rektal veya parenteral ilaç

uygulanmasını kabul etmeyen , bebek ve küçük çocuklarda, nazal yol tercih edilir.

Kooperasyonun iyi kurulamadığı hastalarda intranazal sedasyon, oral sedasyona göre

daha rahat uygulanmasına karşın, ilacın verilmesi sırasında burun akıntısı, hapşırma

veya yutma gibi sebeplerle ilaç kısmen de olsa eksilebileceğinden, ilacın etkisinde bir

azalma söz konusu olabilir.

(50)

REKTAL SEDASYON

(51)

Endikasyonlar : Endikasyonlar :

 Oral veya diğer yollarla ilaç almayı kabul Oral veya diğer yollarla ilaç almayı kabul etmeyen çok küçük yaştaki çocuklarda

etmeyen çok küçük yaştaki çocuklarda

(52)

Avantajlar : Avantajlar :

 Yan etkilerin şiddeti ve insidansı Yan etkilerin şiddeti ve insidansı azalmiştır. (enterohepatik dolaşım azalmiştır. (enterohepatik dolaşım

engellenmiştir) engellenmiştir)

(53)

Dezavantajlar : Dezavantajlar :

 Uygulaması güçtürUygulaması güçtür

 Kalınbağırsaktan absorbsiyonu değişkendirKalınbağırsaktan absorbsiyonu değişkendir

 Etkisi yavaş başlar ve uzun sürerEtkisi yavaş başlar ve uzun sürer

 Derlenme süresi uzundurDerlenme süresi uzundur

 Titrasyon mümkün değildirTitrasyon mümkün değildir

 Doz ayarlanması zordurDoz ayarlanması zordur

 Sınırl sayıda ajanın rektal formu mevcuttur.Sınırl sayıda ajanın rektal formu mevcuttur.

(54)

İNTRAVENÖZ SEDASYON

(55)

Endikasyonları : Endikasyonları :

 Kısa sürede etkili olup invaziv işlemler için Kısa sürede etkili olup invaziv işlemler için seçilen bir yoldur

seçilen bir yoldur

(56)

 Titrasyonu mümkünTitrasyonu mümkün

 En hızlı etkiEn hızlı etki

 Acil müdahele için damar yolu açıkAcil müdahele için damar yolu açık

 Kusma bulantı insidansı azKusma bulantı insidansı az

 Öğürtü reflrksi az, tükrük ile ilgili Öğürtü reflrksi az, tükrük ile ilgili sekresyonların kontrolü mümkün sekresyonların kontrolü mümkün

(57)

 Fazla ekipmana ihtiyaç varFazla ekipmana ihtiyaç var

 Küçük çocuklarda zor bir teknikKüçük çocuklarda zor bir teknik

 Damar yolu girişinde lokal Damar yolu girişinde lokal komplikasyonlar

komplikasyonlar

 Yan etkiler şiddetli ve yüksek insidansta Yan etkiler şiddetli ve yüksek insidansta görülebilir.

görülebilir.

(58)

İNTRAMUSKULER, İNTRAMUSKULER,

SUBMUKOZAL, SUBMUKOZAL,

SUBKUTANÖZ SEDASYON

(59)

Endikasyonlar : Endikasyonlar :

 Diğer yollarla ilaç almayı kabıl etmeyen Diğer yollarla ilaç almayı kabıl etmeyen şiddetli davranış bozukluğu göstern

şiddetli davranış bozukluğu göstern çocuklarda

çocuklarda

(60)

 Etki hızlı başlarEtki hızlı başlar

 Daha güvenilir bir absorbsiyonDaha güvenilir bir absorbsiyon

 Çok az hasta kooperasyon gerektirirÇok az hasta kooperasyon gerektirir

 IV mümkün olmadığında acil ilaçların IV mümkün olmadığında acil ilaçların uygulanmasını sağlar.

uygulanmasını sağlar.

(61)

 Titrasyon mümkün değildirTitrasyon mümkün değildir

 İlacın etkisini geri çevirme sınırlıİlacın etkisini geri çevirme sınırlı

 Enjeksiyona ihtiyaçEnjeksiyona ihtiyaç

 Etki süresi uzunEtki süresi uzun

 Enjeksiyonda yaralanma olabilirEnjeksiyonda yaralanma olabilir

 Daha fazla ekipman gerekirDaha fazla ekipman gerekir

 İstenmeyen reaksiyon olasılığı yüksekİstenmeyen reaksiyon olasılığı yüksek

(62)

BÜTÜN PARENTEAL YOLLAR BÜTÜN PARENTEAL YOLLAR

İÇİN ÖNLEMLER İÇİN ÖNLEMLER

 Bu yolu uygulayan kişi ve ekip, yan etkiler ve Bu yolu uygulayan kişi ve ekip, yan etkiler ve normal dışı reaksiyonları erken teşhis normal dışı reaksiyonları erken teşhis edebilecek ve müdahalede bulunabilecek edebilecek ve müdahalede bulunabilecek

eğitimi almış olmalıdır.

 İleri derecede hayat desteği uzmanlığı ve İleri derecede hayat desteği uzmanlığı ve anesteziyoloji eğitimi almak önerilir.

anesteziyoloji eğitimi almak önerilir.

 IV. Uygulama için altı yaş altı çocuklarda, IV. Uygulama için altı yaş altı çocuklarda, karaciğer ve tiroid hastalarında önlemler karaciğer ve tiroid hastalarında önlemler

alınmalıdır.

(63)

Sedasyonda Sedasyonda

Kullanılabilecek Kullanılabilecek

İlaçlar

(64)

Hipnotik ve sedatifler:Hipnotik ve sedatifler:

 BarbitüratlarBarbitüratlar (pentobarbital, sekobarbital) (pentobarbital, sekobarbital)

 AntihistaminikA lerler (difenhidramin, hidroksizin) (difenhidramin, hidroksizin)

 Kloral deriveleriKloral deriveleri (triklofos sodyum, kloral hidrat) (triklofos sodyum, kloral hidrat)

 KetaminKetamin Opioidler

Opioidler (morfin, meperidin, fentanil, alfentanil, (morfin, meperidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, buprenorfin)

sufentanil, buprenorfin) Trankilizanlar

Trankilizanlar

 BenzodiazepinlerBenzodiazepinler (diazepam, nitrazepam, (diazepam, nitrazepam,

temazepam, oksazepam, lorazepam, midazolam) temazepam, oksazepam, lorazepam, midazolam)

 Fenotiazinler Fenotiazinler (klorpromazin, prometazin, (klorpromazin, prometazin, promazin)

promazin)

 ButirofenonlarButirofenonlar (droperidol) (droperidol)

(65)

MİDAZOLAM

(66)

 Pediatrik diş hekimliğinde, bilinçli sedasyonda midazolam Pediatrik diş hekimliğinde, bilinçli sedasyonda midazolam kullanımı oldukça popülerdir.

kullanımı oldukça popülerdir.

 Kısa etki süreli, suda çözünebilen bir benzodiazepin Kısa etki süreli, suda çözünebilen bir benzodiazepin olan midazolam, anksiyolitik, sedatif, hipnotik,

olan midazolam, anksiyolitik, sedatif, hipnotik, antikonvülsant, kas gevşetici ve anterograd antikonvülsant, kas gevşetici ve anterograd amnezik etkilere sahiptir.

amnezik etkilere sahiptir.

 Beta eliminasyon ömrü anlamlı olarak diazepam’dan kısadır Beta eliminasyon ömrü anlamlı olarak diazepam’dan kısadır (çocuklarda 106

(çocuklarda 10629 dakikaya karşı 18 saat). Böylelikle kısa 29 dakikaya karşı 18 saat). Böylelikle kısa period sedasyon gerektiren uygulamalarda özellikle avantaja period sedasyon gerektiren uygulamalarda özellikle avantaja sahiptir.

sahiptir.

 Sadece intravenöz uygulama için formüle edilse de; Sadece intravenöz uygulama için formüle edilse de;

oral, sublingual, nazal, intramuskular ve rektal oral, sublingual, nazal, intramuskular ve rektal

yoldan da uygulanabilir.

(67)

Midazolam diğer sedatif veya narkotiklerle kombine kullanılmadan, çocuklarda en doğru bilinçli sedasyon

durumu sağlayan en iyi sedatiftir.

 Oral YolOral Yol

 Sublingual ve Nazal YolSublingual ve Nazal Yol

Sublingual yol, nazal yola benzer şekilde hızlı emilim gösterir. Oral yolda, intravenöz preparatın acı tadı nedeniyle, suni tatlandırıcılarla dahi bu tadı

bastırmak oldukça zordur (Meyve suları ile karıştırılarak kullanılmalıdır).

Nazal ve sublingual yollar, 10 ile 15 dakika içinde hızlı bir şekilde sedasyon başlangıcına neden olurken, oral yolla bu 20 ile 30 dakikada

olabilir.

(68)

Uygulama Yolu

Uygulama Yolu Doz mg/kgDoz mg/kg İntravenöz

İntravenöz 0.05 - 0.1

OralOral 0.3 - 0.75

Rektal

Rektal 0.4 - 1.0

Nazal

Nazal 0.2 - 0.3

Midazolamın Pediatrik Dozları Midazolamın Pediatrik Dozları

(69)

A.Ü.D.H.F PEDODONTİ A.Ü.D.H.F PEDODONTİ

KLİNİĞİNDE KLİNİĞİNDE

 0.1 mg/kg Midazolam

 1 mg/kg Propofol

 Ek olarak Ek olarak

 0.5 mg/kg Propofol (işlem devam ederken)0.5 mg/kg Propofol (işlem devam ederken) 0.5-1 mikrogram/kg Fentanil (arada)

0.5-1 mikrogram/kg Fentanil (arada)

(70)

Y.D.Ü.D.H.F PEDODONTİ Y.D.Ü.D.H.F PEDODONTİ

KLİNİĞİNDE KLİNİĞİNDE

• 0,5 mg/kg Midazolam oral yolla (meyve suyu içinde) verilir.

• 20 dakika sonra damar yolu açılır ve 0,02 mg/kg Atropin ile 0,5 mg/kg Ketalar verilir.

• %50 azot protoksit , %50 O₂ inhalasyonla desteklenir.

• Azot protoksit kesildikten sonra 3 dakika boyunca %100 O₂ verilir. (azot protoksit 2 dakikada tamamen temizlenmektedir)

(71)

G.Ü.D.H.F PEDODONTİ G.Ü.D.H.F PEDODONTİ

KLİNİĞİNDE KLİNİĞİNDE

 Oral 0.7 mg/kg Oral 0.7 mg/kg MidazolamMidazolam

 15 dk sonra %40 N15 dk sonra %40 N₂₂O, %60 OO, %60 O₂₂

 Oral 3 mg/kg Oral 3 mg/kg KetaminKetamin+ 0.25 mg/kg + 0.25 mg/kg MidazolamMidazolam

 Oral 1 mg/kg Oral 1 mg/kg Hidroksizin Hidroklorür Hidroksizin Hidroklorür

(72)

Sedasyonda Kullanılan Cihazlar Sedasyonda Kullanılan Cihazlar

 İnhalasyon Sedasyonu Ekipmanıİnhalasyon Sedasyonu Ekipmanı

NN₂₂O / OO / O₂₂ inhalasyon sedasyonu sağlayan inhalasyon sedasyonu sağlayan cihazlar oldukça basit yapıdadır. Bu

cihazlar oldukça basit yapıdadır. Bu

cihazlar genel anestezi sırasında devamlı cihazlar genel anestezi sırasında devamlı

gaz akışı sağlayan cihazların bir gaz akışı sağlayan cihazların bir

modifikasyonudur ve rölatif analjezi modifikasyonudur ve rölatif analjezi

oluşturmak için dizayn edilmişlerdir. Bir oluşturmak için dizayn edilmişlerdir. Bir

nazal maske yardımı ile değişebilen nazal maske yardımı ile değişebilen

yüzdede azot protoksitin ve oksijenin yüzdede azot protoksitin ve oksijenin

hastaya verilmesini sağlar. Gaz akışı hastaya verilmesini sağlar. Gaz akışı

devamlı olup; oran, hastanın dakika volümü devamlı olup; oran, hastanın dakika volümü

ile uygun bir şekilde ayarlanır.

(73)

 Nabız OksimetresiNabız Oksimetresi

Nabız oksimetresi, hipoksiyi Nabız oksimetresi, hipoksiyi

önceden belirlemede oldukça önceden belirlemede oldukça

duyarlı bir monitördür.

duyarlı bir monitördür. Nabız Nabız oksimetresi, kan oksijen

oksimetresi, kan oksijen

doygunluğunu ve kalp atımını doygunluğunu ve kalp atımını monitörize etmek için en kesin monitörize etmek için en kesin

ve hatasız yöntemdir.

(74)

 Bispektral İndeks (ElektroensefelogramBispektral İndeks (Elektroensefelogram)) BİS, EEG sinyallerinin komputerize

BİS, EEG sinyallerinin komputerize ortamda istatistiksel olarak

ortamda istatistiksel olarak

değerlendirildiği rakamsal bir indeks değerlendirildiği rakamsal bir indeks olup, hastanın tamamen uyanık

olup, hastanın tamamen uyanık olduğu durumu gösteren

olduğu durumu gösteren

maksimum “100” ile elektriksel maksimum “100” ile elektriksel beyin aktivitesinin tamamen beyin aktivitesinin tamamen

durduğu minimum “0” aralığındadır.

BİS cihazı, hastanın sedasyon BİS cihazı, hastanın sedasyon derecesini gösteren, hekim için derecesini gösteren, hekim için sedasyonun güvenlik aralığını sedasyonun güvenlik aralığını maksimuma çıkaran bir cihazdır.

maksimuma çıkaran bir cihazdır.

(75)

(76)

Sedasyon Uygulamalarında Amaç

 Hastanın güvenliğini ve konforunu sağlamakHastanın güvenliğini ve konforunu sağlamak

 Fiziksel huzursuzluğu ve ağrıyı en aza indirmekFiziksel huzursuzluğu ve ağrıyı en aza indirmek

 Kaygı ve korkuyu kontrol etmek; psikolojik Kaygı ve korkuyu kontrol etmek; psikolojik

travmayı minimalize etmek ve amneziyi arttırmak travmayı minimalize etmek ve amneziyi arttırmak

 Hastanın davranış ya da hareketlerini kontrol Hastanın davranış ya da hareketlerini kontrol

altında tutarak, sedasyon uygulaması süresince altında tutarak, sedasyon uygulaması süresince

hasta ve hekimin güvenliğini sağlamak hasta ve hekimin güvenliğini sağlamak

(77)

GENEL KURALLAR

(78)

 ASA sınıf I ve II hastalara tedavi ASA sınıf I ve II hastalara tedavi gereksinimleri ve davranış biçimleri göz gereksinimleri ve davranış biçimleri göz önüne alınarak minimal, orta veya derin önüne alınarak minimal, orta veya derin

sedasyon planlaması yapılır.

 ASA sınıf III ve IV hastalar, engelli çocuklar ve anatomik olarak solunum problemi veya aşırı tonsil hipertrofisi gibi sağlık sorunları olan çocuklarda risk faktörü arttığı için anestezi hekimi, ilgili hekimlerle konsültasyon yaparak orta ya da derin sedasyon veya genel anestezi planlamasını yapmalıdır.

(79)

 Sedasyon uygulamalarında çocuk hastaya Sedasyon uygulamalarında çocuk hastaya

ebeveyn veya başka bir sorumlu en az iki kişi ebeveyn veya başka bir sorumlu en az iki kişi

eşlik etmelidir.

 Sedasyonu yapan hekim, acil bir durumda, Sedasyonu yapan hekim, acil bir durumda,

uygun olanaklara, personele ve donanıma sahip uygun olanaklara, personele ve donanıma sahip

olmalıdır. Sedasyon ekibi CPR eğitiminden olmalıdır. Sedasyon ekibi CPR eğitiminden

geçmiş olmalıdır.

 Acil durumlarda destek servisine ulaşabilmek Acil durumlarda destek servisine ulaşabilmek için bir protokol belirlenmelidir.

için bir protokol belirlenmelidir.

(80)

 Acil arabası/kitine hemen ulaşılmalıdır.

 Tüm cihazların kontrolü düzenli olarak yapılmalı ve kaydedilmelidir.

 Uygulama öncesi hastanın genel sağlık değerlendirmesi uzman hekim tarafından tekrarlanmalıdır.

(81)

SEDASYON ÖNCESİ SEDASYON ÖNCESİ

DÖKÜMANTASYON DÖKÜMANTASYON

 Bilgilendirilmiş Onam

Hekim sözel ve yazılı olarak sedasyon Hekim sözel ve yazılı olarak sedasyon

uygulanacak çocuktan sorumlu kişiye bilgi uygulanacak çocuktan sorumlu kişiye bilgi vermelidir. Bilgiler sedasyonun amacını ve vermelidir. Bilgiler sedasyonun amacını ve

sedasyon sırasında ve sonrasında davranışlarda sedasyon sırasında ve sonrasında davranışlarda

beklenen değişiklikleri içermelidir.

 Diyet Önlemleri

Sedasyonda kullanılan ajanlar, özellikle derin Sedasyonda kullanılan ajanlar, özellikle derin

sedasyonda,çocukta havayolu reflekslerinin sedasyonda,çocukta havayolu reflekslerinin

korumasını azalttığından ,sedasyondan önce korumasını azalttığından ,sedasyondan önce gereken açlık periodu genel anestezideki gibi gereken açlık periodu genel anestezideki gibi

planlanmalıdır.

(82)

SEDASYON UYGULAMASININ HEMEN SEDASYON UYGULAMASININ HEMEN

ÖNCESİNDE DÖKÜMANTASYON ÖNCESİNDE DÖKÜMANTASYON

 Sağlık değerlendirilmesi

Sedasyon uygulamasından önce hasta uzman Sedasyon uygulamasından önce hasta uzman

bir hekim tarafından genel sağlığı açısından bir hekim tarafından genel sağlığı açısından değerlendirilerek, konsültasyon gerektirecek değerlendirilerek, konsültasyon gerektirecek

herhangi bir risk faktörü olup olmadığına karar herhangi bir risk faktörü olup olmadığına karar verilir. Bu değerlendirme aynı zamanda, hangi verilir. Bu değerlendirme aynı zamanda, hangi hastanın daha fazla havayolu/kardiyovasküler hastanın daha fazla havayolu/kardiyovasküler

desteğe ihtiyaç duyacağını veya ilaçların doz desteğe ihtiyaç duyacağını veya ilaçların doz

veya çeşidinde yapılacak olan değişikliklerin veya çeşidinde yapılacak olan değişikliklerin

planlanmasına da olanak sağlar.

(83)

Sedatif ilaçların uygulanmasından önce Sedatif ilaçların uygulanmasından önce vital bulgular kayıt edilmelidir. Koopere vital bulgular kayıt edilmelidir. Koopere

olmayan ve gergin çocuklarda bu olmayan ve gergin çocuklarda bu bulguların kaydı zor olacağından, bu bulguların kaydı zor olacağından, bu

durum kayda alınmalıdır.

(84)

TEDAVİ SIRASINDA KAYIT

 Hastayla ilgili tutulan kayıtların zaman-bazlı Hastayla ilgili tutulan kayıtların zaman-bazlı

olarak, isim, izlenecek yol, tedavini yapıldığı yer, olarak, isim, izlenecek yol, tedavini yapıldığı yer,

saat, dozaj ve verilen ilaçların hastaya olan saat, dozaj ve verilen ilaçların hastaya olan

etkilerini kapsaması gerekmektedir.

 Sedasyondan önce, hastanın adını, Sedasyondan önce, hastanın adını,

uygulanacak prosedürü ve prosedürün uygulanacak prosedürü ve prosedürün

uygulanacağı bölgeyi kontrol etmek için time-out uygulanacağı bölgeyi kontrol etmek için time-out

yapılmalıdır.

(85)

 Sedasyon uygulandığı sırada, verilen oksijenin, sedasyon ajanlarının konsantrasyonunun ve bu maddelerin ne kadar süre ile uygulandığının

kaydedilmesi gerekmektedir.

 İlaçların kontrolünden önce, dozajın dikkatlice belirlenmesi gerekmektedir.

(86)

Hasta önceden belirlenmiş taburcu etme Hasta önceden belirlenmiş taburcu etme

kriterlerine ulaşıncaya kadar, tutulan kayıtlarda, kriterlerine ulaşıncaya kadar, tutulan kayıtlarda,

tedavi sırasında hastanın bilinç durumu, tedavi sırasında hastanın bilinç durumu,

uyaranlara tepkisi, kalp atımı, kan basıncı, uyaranlara tepkisi, kalp atımı, kan basıncı,

solunum hızı ve oksijen satürasyonu solunum hızı ve oksijen satürasyonu

belirtilmelidir.

Ortaya çıkan komplikasyonlar ve bunların Ortaya çıkan komplikasyonlar ve bunların

tedavisi de kayıt altına alınmalıdır.

(87)

TEDAVİ SONRASI KAYIT TEDAVİ SONRASI KAYIT

 Çocuğun, tedavinin yapıldığı yerden ayrıldığı an ve Çocuğun, tedavinin yapıldığı yerden ayrıldığı an ve

durumu belgelenmeli, bilinç seviyesi, önceden belirtilen durumu belgelenmeli, bilinç seviyesi, önceden belirtilen

kriterlere göre soluk alıp verişi esnasında oksijen kriterlere göre soluk alıp verişi esnasında oksijen

satürasyonu kaydedilmelidir.

 Bazı sedasyon ilaçlarının uzun yarılanma ömrüne sahip Bazı sedasyon ilaçlarının uzun yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle, hastanın normale dönmesi gecikir ya olması nedeniyle, hastanın normale dönmesi gecikir ya

da hasta hala sedasyon etkisinde gibi görünür. Bu da hasta hala sedasyon etkisinde gibi görünür. Bu

durumla karşılaşıldığı zaman, hasta medikal gözlem durumla karşılaşıldığı zaman, hasta medikal gözlem

altında tutularak kontrol edilir.

(88)

(89)

Sedasyonun güvenli olabilmesi ve olası

problemlerden sakınmak için, her prosedürde aynı aşama ve kontrolleri içeren bir akronim

kullanılması yardımcı olacaktır.

S: Suction O:Oxygen A: Airway

P: Pharmacy M: Monitor E: Euipment

(90)

ÖZÜRLÜ ÇOCUKLARDA ÖZÜRLÜ ÇOCUKLARDA

DAVRANIŞ DAVRANIŞ

YÖNLENDİRİLMESİ

(91)

ImpairmentImpairment (Bozukluk, yetersizlik)(Bozukluk, yetersizlik) Disability

Disability (Özürlülük)(Özürlülük) Handicap

Handicap (Sakatlık, engel)(Sakatlık, engel)

Yetersizlik, özürlülük ve engellilik Yetersizlik, özürlülük ve engellilik terimleri Dünya Sağlık Örgütü terimleri Dünya Sağlık Örgütü

tarafından;

(92)

Dünyada ve ülkemizde özürlülük oranı

azımsanamayacak kadar çoktur. 1993 yılında Birleşmiş Milletlere sunulan Devlet Planlama

Teşkilatının özel raporunda Türkiye’deki toplam özürlü oranı %12 olarak bildirilmiştir.

(93)

Özürlü bireylerin karşılaştığı sağlık problemleri, zaten zor olan yaşamlarını güçleştirerek,

 Yaşam kalitelerini etkiler

 Ölümlere neden olabilir

 Risk faktörlerini arttırabilir

(94)

Özürlü çocukların sağlıklı çocuklara göre risk altında olduğu pek çok

faktör vardır:

 Beslenme

Kas fonksiyonu

Oral hijyen

 İlaç alımı

(95)

İLK ZİYARET

İlk randevu çocuğun sonraki randevulardaki davranışının belirleyicisi olacaktır.

Bu nedenle ilk randevuya daha geniş zaman ayrılması, hasta ve ailesi ile sağlıklı ilişki

kurulması gerekmektedir.