Orijinal Araflt›rma
Original Investigation
Vitiligo Hastalar›nda Sempatik Deri Cevab›
Sympathetic Skin Response in Patients with Vitiligo
Asena Çi¤dem Do¤ramac›, Esra Emine Okuyucu*
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji ve *Nöroloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye
58
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Asena Çi¤dem Do¤ramac›, Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi,
Dermatoloji Anabilim Dal›, Hatay, Türkiye E-posta: catahan85@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 21.01.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 24.02.2009
Özet
Amaç: Sempatik deri cevab› (SDC), sudomotor sempatik fonksiyonu de¤erlendirmek amac›yla kullan›lan elektrofizyolojik bir
testtir. Bu çal›flman›n amac›, vitiligo hastalar›nda bu test kullan›larak sempatik sinir sistemi disfonksiyonunu de¤erlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Çal›flmaya jeneralize vitiligo tan›s› alm›fl 26 hasta (20 kad›n, 6 erkek) ile yafl ve cinsiyetleri uyumlu 23
sa¤l›k-l› gönüllü (18 kad›n, 5 erkek) asa¤l›k-l›nd›. Kat›sa¤l›k-l›mc›lar›n SDC’› yar› karansa¤l›k-l›k bir odada, “supine” pozisyonunda Medelec elektronö-romyografi cihaz› kullan›larak de¤erlendirildi.
Bulgular: Hastalar›n yafl ortalamas› 30,6±12,8, kontrol grubunun ise 29,7±10,5 idi. ‹ki grup aras›nda yafl ve cinsiyet aç›s›ndan
is-tatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktu (p>0,05). Ortalama latans vitiligo hastalar›nda 1,48±0,58 ms, kontrol grubunda ise 1,52±0,46 ms olarak bulundu (p=0,944). Ortalama amplitüd ise vitiligo hastalar›nda kontrol grubuna göre küçük olmakla bir-likte fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi (s›ras›yla, 3,83±2,95 mV ve 5,09±3,60 mV) (p=0,100).
Sonuç: Vitiligo hastal›¤›n›n sempatik deri cevab› üzerinde herhangi bir etkisi olmad›¤› tespit edildi. (Türkderm 2009; 43: 58-60) Anahtar Kelimeler: Vitiligo, sempatik deri cevab›
Summary
Background and Design: The sympathetic skin response (SSR) is a electrophysiological test used as an index of sudomotor
sympathetic function. The aim of this study was to evaluate possible sympathetic nervous system dysfunction in vitiligo patients with the sympathetic skin response.
Material and Method: Sympathetic skin response was studied in 26 patients (20 female and 6 male) with clinical definitely
generalized vitiligo and 23 healthy controls (18 female and 5 male). This study was performed in a semi-darkened room while the patients were in supine position. SSR recordings in all of the subjects were performed by a Medelec electroneuromyograph.
Results: The average age of patients and controls were 30.6±12.8 and 29.7±10.5, respectively. No demographic differences
existed statistically between patients and controls (p>0.05). The mean latency of SSR in vitiligo patients [mean SSR latency in patients, 1.48±0.58 ms vs controls, 1.52±0.46 ms (p=0.944)] was not significantly different compared with the controls. The mean amplitude of SSR in vitiligo patients (mean SSR amplitude in patients, 3.83±2.95 mV vs controls, 5.09±3.60 mV) was smaller compared with the controls, but this difference was not significant (p=0.100).
Conclusion: We conclude that vitiligo has no significant effect on the sympathetic skin response. (Turkderm 2009; 43: 58-60) Key Words: Vitiligo, sympathetic skin response
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Girifl
Vitiligo, toplumun %1’ini etkileyen edinsel depig-mente edici bozukluktur. Etyopatogenezinde otoim-mün, otositotoksik ve nöral teoriler ileri sürülmekle birlikte henüz tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r1,2.
Sempatik deri cevab› (SDC), sudomotor sempatik fonk-siyonun bir göstergesi olarak kullan›lan de¤iflken bir deri potansiyelidir. Avuçiçi ve ayak taban›ndaki derinin
elektrik potansiyelinde, internal ve eksternal olarak ve-rilen bir uyarana karfl› uyand›r›lan, anl›k, kal›c› olmayan de¤iflikliktir. SDC; oda ›s›s›, deri potansiyel seviyesi, sti-mulus fliddeti, mental veya emosyonel durum, deri ›s›s› gibi birçok de¤iflik faktör taraf›ndan düzenlenir3.
Noninvaziv bir tetkik olan SDC bugüne kadar birçok nöro-lojik ve baz› dermatonöro-lojik hastal›klarda çal›fl›lm›flt›r4-7. Bu
çal›flmada amaç; vitiligo hastalar›nda sempatik deri cevab› kullan›larak sempatik disfonksiyonu de¤erlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya Dermatoloji poliklini¤imizde vitiligo tan›s› alm›fl 26 hasta (20 kad›n, 6 erkek) ile yafl ve cinsiyetleri uyumlu 23 sa¤l›kl› gönüllü (18 kad›n, 5 erkek) al›nd›. Hastalar›n tümü je-neralize vitiligo tan›s› alm›flt›. SDC’n› bozabilecek bir ilaç kul-lanan ya da hastal›¤› olanlar çal›flmaya al›nmad›. Tüm kat›-l›mc›lar›n nörolojik muayenesi do¤ald›. Yine tümünün tam kan say›m›, eritrosit sedimantasyon h›z›, karaci¤er ve böbrek fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki ve akci¤er grafileri normaldi.
Kat›l›mc›lar›n SDC’› yar› karanl›k bir odada, “supine” pozis-yonunda Medelec elektronöromyografi cihaz› kullan›larak de¤erlendirildi. Oda ›s›s› 24-26 Cº ve el deri ›s›s› yaklafl›k 32 Cº derece civar›nda tutuldu. Gümüfl klorür disk elektrotlar (EEG elektrotlar›) kay›t için kullan›ld›. Aktif elektrod, deri temiz-lendikten sonra bilateral el içine, referans elektrod ise el dor-sumuna yerlefltirildi Topraklama elektrodlar› elde bilek hiza-s›na sar›ld›. Ayn› anda her iki ekstremiteden kay›t yap›ld›. Analiz zaman› yaklafl›k 10 saniyeydi. Elektriksel uyar› her iki median sinire ayr› ayr› habituasyondan kaç›narak en az 20 saniye aral›kla düzensiz olarak verildi. Uyar› süresi 0,01 sn uyar› fliddeti 10-30 mA aras›nda tutuldu. Kaydedici sistemin alt frekans limiti 0,5 Hz, üst limiti ise 1000 Hz’e ayarlanm›fl-t›r. Duyarl›l›k ise 0,5-1 mV aras›nda tutuldu. 10 SDC kay›tla-n›p ortalama de¤erleri al›nd›. Ekstremite uyar›lar›nda en az 5 uyarana yan›t al›nam›yorsa “yan›t yok” olarak kabul edil-di. SSR latans› milisaniye olarak stimulus artefakt›n›n bafllan-g›c›ndan SDC’nin bafllang›ç noktas›na kadar ölçüldü. En yük-sek amplitüdlü olan SDC’nin tepeden tepeye amplitüdü mi-livolt olarak ölçüldü. SDC sonucu sadece yan›t al›namad›¤›n-da patolojik olarak de¤erlendirildi.
Veriler SPSS 11.0 istatistik paket program› kullan›larak de-¤erlendirildi. ‹statistiksel analizlerde Ki kare ve Mann-Whit-ney U testleri kullan›ld›. p<0,05 de¤eri istatistiksel olarak an-laml› fark olarak kabul edildi.
Bulgular
Hastalar›n yafl ortalamas› 30,6±12,8, kontrol grubunun ise 29,7±10,5 idi. ‹ki grup aras›nda yafl ve cinsiyet aç›s›ndan ista-tistiksel olarak anlaml› farkl›l›k yoktu (s›ras›yla p=0,920 ve p=0,911). Hastal›k süresi ortalama 5,4±2,2 y›ld›. Hasta ve kontrol grubunun karfl›laflt›r›lmas›nda SDC amplitüd, latans-lar ve di¤er parametreler aras›nda anlaml› farkl›l›k bulunma-d› (p>0,05). Sa¤ ve sol elden kay›tlanan parametreler aras›n-da aras›n-da önemli farkl›l›k görülmedi (p>0,05). Ortalama latans vitiligo hastalar›nda 1,48±0,58 ms, kontrol grubunda ise 1,52±0,46 ms olarak bulundu (p=0,944). Ortalama amplitüd ise vitiligo hastalar›nda kontrol grubuna göre küçük olmak-la birlikte fark istatistiksel oolmak-larak anolmak-laml› de¤ildi (s›ras›yolmak-la, 3,83±2,95 mV ve 5,09±3,60 mV) (p=0,100) (Tablo 1).
Tart›flma
Derinin elektriksel olarak aktif oldu¤u uzun süredir bilin-mekle birlikte, SDC’n›n klinik kullan›m› henüz yenidir. SDC, deri resistans›ndaki de¤iflikli¤i kullanarak sempatik sudomo-tor liflerin fonksiyonunun de¤erlendirilmesinde kullan›lan elektrofizyolojik bir yöntemdir. Yani asl›nda sudomotor
ak-tiviteyi yans›tan polisinaptik bir reflekstir. Çok de¤iflik yollar-la uyar›yollar-labilen bu refleks efferent yol oyollar-larak pre ve post ganglionik sempatik sudomotor lifleri kullan›r. Ve son organ olan ter bezlerine ulafl›r. SDC üst beyin sap› retiküler a¤› hi-potalamus arka bölümleri ve omurilikle koordineli olarak ça-l›fl›r. Son y›llarda sempatik sinir sisteminin etyopatogenezin-de immünitenin suçland›¤› birçok hastal›kta önemli rol oyna-d›¤› anlafl›lm›flt›r8. Ancak dermatolojik aç›dan bak›ld›¤›nda
li-teratürde otoimmün hastal›klar ve SDC iliflkisinin araflt›r›ld›-¤› s›n›rl› say›da çal›flma vard›r3,9.
Vitiligo etyopatogenezi her ne kadar tam olarak anlafl›lama-m›flsa da hastalar›n serumlar›nda dolaflan çeflitli say›da spesi-fik otoantikorlar tan›mlanm›flt›r. Ayr›ca vitiligonun otoim-mün hastal›klar ve organ spesifik otoantikorlarla iliflkisi iyi bilinmektedir. Yine tart›flmal› bir di¤er konu vitiligo patoge-nezinde otonom sinir sisteminin rolü olup olmad›¤›d›r. Lez-yonlu deri keratinositlerinde adrenalin ve noradrenalinin artm›fl biyosentezi ve artm›fl ekskresyonlar›, vitiligo makülle-rinde, yan›ndaki normal deriye göre terlemenin daha fazla ve lokal ›s›n›n daha yüksek olmas› patogenezde ortaya at›lan nöral teoriyi desteklemektedir2,10. Ayr›ca lezyon ortas›nda ve
çevresinde otonomik sinir hücrelerinde dejeneratif-rejenera-tif de¤ifliklikler ve hastalar›n yar›s›nda minör aksonal hasar oldu¤u bildirilmifltir2. Bizim çal›flmam›zda vitiligonun SDC
üzerinde etkisinin olmad›¤› saptanm›flt›r. SDC tek bafl›na ta-n› koydurucu bir test olmamakla birlikte hastata-n›n klinik bul-gular› ve di¤er testler ile birlikte otonom sinir sistemi hakk›n-da yol göstericidir.
Baz› dermatolojik hastal›kta SDC çal›fl›lm›fl ve farkl› sonuçlar el-de edilmifltir. Lepramatöz lepra tan›l› 37 hasta üzerinel-de yap›-lan çal›flmada vakalar›n %81’inde anormal SDC al›nd›¤› bildi-rilmifltir7. Yine palmar hiperhidrozu olan hastalarda kontrol
grubuna göre SDC’da uzam›fl latans ve amplitüd rapor edil-mifltir11. Atopik dermatitli hastalar üzerinde yap›lan çal›flmada
da yine anlaml› SDC cevaplar› gözlenmifltir6. Bizim
sonuçlar›-m›zla benzer flekilde ülkemizden Bir ve ark.15vitiligolu ve 30
psoriasisli hasta ile yapt›klar› çal›flmada ise her iki hastal›k için de SDC’da kontrol grubuna göre farkl›l›k saptanmam›flt›r3. Bu
çal›flmada vitiligo hastalar›nda ortalama latans 1,52±0,20 ms, amplitüd ise 6,12±5,08 mV olarak bulunmufltur.
Vitiligonun klinik ve subklinik tiroid disfonksiyonlar› ve/veya tiroid antikorlar› ile iliflkisi iyi bilinmektedir12. Çal›flmam›za
vi-tiligo ile birlikte tiroid hastal›¤› olanlar›n dahil edilmemesi ti-roid hastal›¤›n›n SDC üzerindeki etkisinin henüz tam olarak bilinmiyor olmas›ndand›r. Yap›lan bir çal›flmada vitiligolu ve/veya primer hipotroidili hastalar çal›flmaya al›nm›fl ve özellikle her iki hastal›¤› olan kat›l›mc›larda pozitif SDC al›n-d›¤› saptanm›flt›r. Ancak tiroksin metabolizmas›n›n m› yoksa immunolojik mekanizmalar›n m› bu sonucu do¤urdu¤u aç›k-lanamam›flt›r9.
Tablo 1. Hasta ve kontrol grubunda ortalama latans ve amp-litüd de¤erleri
Vitiligo Kontrol
grubu (n=26) grubu (n=23) p*
Latans (ms) 1,48±0,58 1,52±0,46 0,944 Amplitüd (mV ) 3,83±2,95 5,09±3,60 0,100
*Mann Whitney U testi
Do¤ramac› ve ark. Vitiligoda Sempatik Deri Cevab› Türkderm
2009; 43: 58-60
59
Brasil-Neto ve ark. yapt›klar› çal›flmada SDC latans›nda sirka-dien tarzda sistematik bir de¤ifliklik saptam›fllard›r13. SDC
or-talama latans›n› sabahleyin (07:30), ö¤le ve akflam›n erken vakitlerinden (18:30) daha k›sa olarak elde ederlerken, ö¤le-akflam aras›nda anlaml› fark belirleyemediklerini bildirmifl-lerdir. Çal›flmam›zda SDC kay›tlamalar› bütün bireylerde saat 11:00-15:30 aras›nda gerçeklefltirildi¤i için sirkadiyen de¤iflik-lik gözard› edilebilir.
Sonuç olarak, SDC tek bafl›na sempatik sinir sistemi disfonk-siyonunun göstergesi olmamakla birlikte önemlidir. Çal›flma-m›zda vitiligonun SDC’n› etkilemedi¤i sonucuna var›lm›flt›r. Vitiligo hastalar›nda otonom disfonksiyon olup olmad›¤›n›n anlafl›lmas› için SDC’n›n yan›s›ra di¤er testleri de içeren daha genifl kontrollü çal›flmalara gerek oldu¤unu düflünmekteyiz.
Kaynaklar
1. Taïeb A, Picardo M: Clinical practice. Vitiligo. N Engl J Med 2009;360:160-9.
2. Yayl› S, Bahad›r S, Deger O et al: Vitiligo etyolojisinde nöropep-tid Y’nin rolü var m›? Turkderm 2005;39:41-5.
3. Bir LS, Aktan S: Sympathetic skin response in psoriasis and vitili-go. J Auton Nerv Syst 1999;77:68-71.
4. Schestatsky P, Ehlers JA, Rieder CR et al: Evaluation of sympat-hetic skin response in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2006;12:486-91.
5. Karatafl GK, Onder M, Meray J: Autonomic nervous system in-volvement in Behçet's disease. Rheumatol Int 2002;22:155-9. 6. Cicek D, Kandi B, Berilgen MS et al: Does autonomic dysfunction
play a role in atopic dermatitis? Br J Dermatol 2008;159:834-8. 7. Ulvi H, Yoldas T, Yi¤iter R et al: R-R interval variation and the
sympathetic skin response in the assessment of the autonomic nervous system in leprosy patients. Acta Neurol Scand 2003;107:42-9.
8. Shahabi S, Hassan ZM, Jazani NH et al: Sympathetic nervous sys-tem plays an important role in the relationship between immu-ne mediated diseases. Med Hypotheses 2006;67:900-3. 9. Merello M, Nogues M, Leiguarda R et al: Abnormal
sympathe-tic skin response in patients with autoimmune vitiligo and pri-mary autoimmune hypothyroidism. J Neurol 1993;240:72-4. 10. Schallreuter KU, Wood JM, Pittelkow MR et al: Increased
mono-amine oxidase A activity in the epidermis of patients with vitili-go. Arch Dermatol Res 1996;288:14-8.
11. Kazemi B, Yahyaii L, Salmanpour R et al: Comparison of sympat-hetic skin response between palmar hyperhidrotic and normal subjects. Electromyogr Clin Neurophysiol 2004;44:51-5. 12. Ar›can O, Koç K, Ersoy L. Clinical characteristics in 113 Turkish
vi-tiligo patients. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2008;17:129-32.
13. Brasil-Neto JP, Gonçalves CA, Araujo CD et al: Circadian latency variability of sympathetic skin responses. Clin Auton Res 1998;8:237-9.
Do¤ramac› ve ark.
Vitiligoda Sempatik Deri Cevab›
Türkderm 2009; 43: 58-60
