CHERUBİSM
Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi
B a h a ttin Ç eliköz, M u stafa D eveci, N ak i S elm an p ak o ğ lu
G.A T. A. Plastik ve Rekomtrüktif Cerrahi Anabilim- Dalı. Etlik - ANKARA
ÖZET
Cherubism, yaşamın ilk yıllarında başlayan, ilerleyici karakterde, daha sık mandibulayı tutan, ancak diğer yüz kemiklerinde görülen simetrik, ağrısız, sert, fıbro-osseoz yapı ile je t yapı arasında değişebilen, kistik kitlelerle karakterize otozom.al dmninant geçiş gösterebilen bir hastalıktır.
Kliniğimize alt çene kemiğindeki şişlik yakınmasıyla başvuran 21 yaşındaki, erkek hastaya, intraoral girişimde küretaj yapılarak enjektör yardımıyla demineralize kemik tozu ile hidroksilapatit karışımı enjekte. edildi. Postoperatif röntgen kontrollerinde yeterli kat teşekkülünün geliştiği saptandı. Estetik, ve fonksiyonel açıdan sonuçlar
tatminkar bulundu.
Bu makalede nadir olarak görülen cherubismin kliniği ve histolojik özelliklerinin yanında uyguladığımız tedavi yöntemi tartışılacaktır.
Anahtar Kelimeler: Cherubism, Küretaj, Demineralize kemik tozu, Hidroksilapatit
G İ R İ Ş
C h e ru b is m ilk k ez 1993 y ılın d a J o n e s ta r a f ın d a n b ild ir ile n , b ila te ra l k istik çe n e le z y o n la rı ve b u n a b a ğ lı o la ra k g e liş e n yan ak lard a dolgunluk, servikal lenfad en o p ati ve gözlerin yukarı d o ğ ru h a re k e t ederek ski er a alt b ö lü m ü n ü n d a h a g ö r ü n ü r h a le gelm esi ile k arak terize b ir tablodur. Jo n es, b ir ailede beş ço cu ğ u n ü çü n d e aynı tabloyu gözlem iş, yüz alt b ö lü m le r in n g e n iş le m e s i ve s k le ra n m a lt b ö lü m ü n ü d a h a fazla g ö rü n ü r hale gelm esine R ö n esan s san atın d an etk ilen erek "cherubism - m elek yüz" adım verm iştir1'2. Ancak d ah a sonra çoğu kez o lgu s u n u m u şek lin d e yap ılan ve J ö n e s'u n ta r if e ttiğ i gibi göz b u lg u la rın ın o lm ad ığ ı, yüzde özellikle çene k e m ik le rin d e b ila te ra l m u ltip l kistik lezyoıılarla k arakterize
SUMMARY
Cherubism is an uncommon, benign fibro-osseous lesion of the jaws that causes a Progressive, painless, symmetrical expansion of maxilla and mandible with a predilection to the mandible. Cherubism is a hereditary disease with an autosomal dominant patlern.
A 21-year old male patient zvho mas admitled to our hospital was operated. After curretage, the reconstruction uıas performed İntraorally with demineralized bone potnder + hydroxylapatite with the aid of a syringe. A t the end of follow up periods callus formation on X-ray, estetic and jünctional results inere satisfactory.
In this paper the clinical presenlation and charecterütics of cherubism and its histopathological features and our treainıenl approach mili be discıtssed.
Key VVords: Cherubism, Curretage, Demineralized bone power, Hydroxylapatite
b ir çok olgu, familiyal fîbröz displasia, h e re d ite r fİb rö z d isp la sia , d is s e m in e jü v e n il fib rö z displasia, fam ilyal m u ltilo k ü le r kistik hastalık gibi değişik term inolojilerle kullanılm ıştır2-4-5.
C h e ru b is m g e n e llik le 5 yaş a ltın d a k i ço c u k la rd a g ö rü lü r. Şim diye k a d a r d o ğ u m d a g ö rü ld ü ğ ü n e dair hiç yayın y o k tu r2-3-6-7. A ncak en e rk e n 18 aylık b ir b e b e k te g ö rü ld ü ğ ü b i l d i r i l m i ş t i r 5. I r k la r a r a s ı n d a fa rk lılık g ö s te rm e z . E rk e k -k a d m o r a n ı 2:1 d i r 3-6.
T a n ı m l a d ı ğ ı t a r i h t e n b e r i h a s t a l a r ı n b iy o k im y a sal te tk ik le r in d e s e r u m a lk a le n fo sfa ta z d ü z e y in d e m in im a l a r tış d ış ın d a patolojik bulgu g ö sterilm em iştir2-3-4-5-6.
G e n e tik geçiş in c e le n d iğ in d e h a s ta lığ ın erkeklerde % 100, k ad ın lard a % 50-70 arasın d a d e ğ iş e n ve o rta la m a % 80 k a b u l e d ile n
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
p e n e tra sy o n a sahip o ld u ğ u b ildirilm iş Lir2 *3 * 4*5.
Bu n ed e n le genetik konsültasyonlarda etkilenen b irey in % 40 o ra n ın d a hastalıklı çocuğa sahip olacağı ta h m in ed ileb ilir. A ilede iki çocu k ta kozm etik bozukluk olm aksızın radyolojik bulgu sap tan d ığ ı ve b u n e d e n le ailede tüm b ireylerin ra d y o lo jik ta ra m a d a n g e ç irilm e s i g e re k tiğ i b ild irilm iştir4.
C herubism klinik olarak sıklıkla m andibulayı ve özellikle an g u lu su tu tar. A ncak ra m u s ve k o rp u s a d o ğ ru g elişim g ö s te rir. K o ro n o id p r o s e s in tu tu ld u ğ u o lg u la r b ild ir ilm e s in e ra ğ m e n k o n d ile r y a p ı h e m e n h e m e n hiç e tk il e n m e z 3*4*5. L ezy o n îar m ak sillad a o rtay a çıktığı zam an m ak siîler sin ü sü n a n te ro la te ra l d u v a rın d a ve alveolünde yerleşir. Bu yerleşim fr o n to - m a k s ile r ve n a z a l b ö lg e d e n o rm a l an a to m ik yapıyı b o z a r2*3*8. M aksİller yerleşim i lezy o n lard a göz ak sm d a yukarı kaym aya bağlı sk lera l g ö rü n ü m a rta r. B u d u ru m "cen n e te bakarı g ö zler - eyes ra ise d Lo heaven" olarak t a n ı m l a n ı r 2*5. E rk e n y aşta o rtay a çıkan ve a d o le s a n d ö n e m e k a d a r ile rle m e g ö s te re n h a s ta lık n e d e n iy le d iş le r İle ri d e r e c e d e e tk i l e n e b i l i r . F ib r ö z d is p la z i n e d e n iy le k ay b e d ile n aîveolar k em ik te diş ve diş kökü k a y ıp la r ı i z le n e b ilir 8. L e z y o n la rm o rta y a çıkışıyla birlikte, izlenen su b m an d ib u lar ve/v ey a t o n s i l l e r l e n f a d e n o p a t i l e r i n y a p ı l a n h is to p a to lo jik in c e le n m e s in d e k a p s ü ld e kalınlaşm a ve n o d ü le r fıbrosis saptanm ıştır. Bu le n fa d e n o p a tile r h astalığ ın erk en d ö n e m in d e g ö rü lm e s in e ra ğ m e n z a m a n la g e r ile r3*5*6*8.
H a sta la rd a m aksiîler tu tu lu m nedeniyle ortaya çıkan m aksiler genişlem e dam akta "V" şeklinde daralm aya yol açar2*3.
C heru b ism in kem ik lezyonları genellikle yüz k e m i k l e r i n d e s ın ır lı o lm a s ın a r a ğ m e n lite ra tü rd e üst lıum erus, k o tlar ve fe m u r boynu gibi ekstragnatik tu tu lu m lar d a bİldirilmiştii'4.
L ezyoıılar histo lo jik olarak n o rm a l kem iğe g ö re k ırm ız ı, gri, s a r ım tra k re n k ve je l k ıv am ından oldukça se rt yapıya kad ar farklılık g ö stereb ilm ek ted ir. M ikroskopik olarak lezyon, vasküler açıdan zengin, gevşek b ir fibroz strom a iç in d e b e li r g i n n ü k le u s ve n ü k le o lu s lu m u l t i n ü k l e e r d ev h ü c r e l e r , iğ si şe k illi f ib r o b l a s tla r, e r itr o s itle ! ' ve h e m o s id e r in d e p o la n m a s ıy la k a ra k te riz e d ir. P e riv a sk ü le r k o l l a j e n d e p o l a n m a s ı d i k k a ti ç e k e n
ö lçü lerd ed ir- In fla m a tu a r reaksiyon izlenm ez.
N a d ire n m ito tik fig ü rle r b u lu n u r ve kem ik hücresi gözlenm em iştir2*3*4*5*6*?*10.
R adyolojik g ö rü n ü m sıklıkla n ıa n d ib u la r angulusta başlayan ve ra m u s ile k o rp u sa d o ğ ru yayılan b ila te ra l, m u ltilo k ü le r, r a d y o lu s e n t l e z y o n l a r l a k a r e k t e r i z e d i r 3*5*6*?. L ez y o n genişledikçe korteks in cele n ir ve h a tta p erfo re o lu r. S p o n ta n k ırık la r g ö r ü le b ilir 10. D işle r d ep lase ve g ö m ü lü d ü r. Diş k a y ıp la rı sıkça g ö rü lü r, m a n d ib u la d a in fe r io r aîveolar kanal y er d e ğ iş tire b ilir2*3*6*?. M aksİller le z y o n la rm g e n iş le m e s iy le s in ü s le r o b lıte r e o la b ilir . A ngulusta başlayan kem ik resoribsiyonları yerini yeni kem ik yap ım ın a b ıra k ırk e n d en s-g ran ü ler b ir yapı özelliği kazanır ve klasik "Buzlu Cam"
g ö rü n tü s ü o rtay a çıkar5*?. K em ik yapıdaki b u d e fe k tli a la n la rd a m in ö r tra v m a la ra b a ğ lı kırıklar izlenebilm ektedir5*10.
C heru b ism in tedavisinde u y g u n b ir y ö n tem o rtay a k o n u la m a m ıştır. H a s ta la rd a o lu şacak sp o n ta n kırıkları önlem ek, özellikle m an d ib u la içindeki kistik yapıların y erin e d a h a y o ğ u n ve sağlam b ir kem ik yapı o lu ş tu rm a k te d a v in in esas p re n s ib in i o lu ş tu rm a lıd ır. G ü n ü m ü z d e m a r j i n a l r e z e k s iy o n , e m m e y ö n t e m i , ra d y o te rap i, k ü retaj, k ü retaj + kem ik g re ftle ri gibi y ö n tem ler uygulan m ak tad ır4*5*9*11*12. A ncak lita ra tü rd e cheru b ism in tedavisinde k ü re ta jd a n so n ra d em ineralize kem ik tozuyla karıştm ılnıış h id ro k sila p a tit uygulam asına ra stlan ılm am ıştır.
Bu am açla e n d e r görülen ve o n arım ın d a değişik b i r y ö n te m u y g u la d ığ ım ız b u o lg u y u lite ra tü rle r in ışığı a ltın d a g ö z d e n g e ç irm e k istedik.
O L G U S U N U M U
K liniğim izde alt çe n esin d e şişlik n ed e n iy le başvuran 21 yaşındaki erkek hasta, b u şişliklerin 7 yaşında ortaya çıkm aya başladığını ve giderek arüğm ı, b u n ed e n le ilk kez 14 yaşm da b ir sağlık k u r u m u n d a ö p e r e e d ild iğ in i, o p e r a s y o n s o n u c u n d a b e lirli b ir ta n ı k o n m a d ığ ı ifa d e etm ekteydi.
H a sta n ın yapılan fizik m uayesinde, b ilatera l m an d ib u la angulusu, k o rp u s ve simfizisi içine alan p alp ab l s e rt k itle le r sa p ta n d ı. İn tra o ra l m uay en ed e lingual alan lard a genişlem e m evcut olup, sağ alt 2. p rem o lar ve sol ü st 1. m o lar diş e k s ik liğ i d ış ın d a diş d iz ilim in d e p a ta lo ji
CHERUBÎSM
s a p ta n m a d ı. H a s ta d a b ila te ra l m o b il 2 cm ç a p ı n d a s u b m a n d i b u l a r l e n f a d e n o p a t i m evcuttu. R adyografik incelem e ve tom ografide b ila te ra l an g lu s m a n d ib u la d a n b aşlay a n ve sim fizisi iç in e alan k a re k te ristik b u zlu cam g ö rü n ü m ü veren ra d y o lu se n t alanlar saptandı (Ş ekil 1, 2). E k strafasiy al k em ik p a to lo jisi sap tan m a d ı.
H a s ta n ın r u t in kan , id r a r ve biyokim ya te tk ik le ri n o rm a l s ın ırla rd a b u lu n d u . A ile in c e le m e s in d e g e n e tik g e ç işi d ü ş ü n d ü r ü r şekilde h a sta n ın k ard eşleri ya d a ebeveyninde c h e ru b is m le ilişk ili g ö rü n ü m ve b e lir tile r yoktu.
B u b u l g u l a r ı ş ı ğ ı n d a h a s t a n ı n m a n d ib u la d a k i le z y o n la r ı İç in ı n t r a o r a l yaklaşım la k ü re ta j u y g u lan d ı. E şit o ra n la rd a h a z ır la n a n d e m in e r a liz e k e m ik to z u ve h id ro k silap atit karışım 20cc hacm indeki iğnesiz e n je k tö r y ard ım ıy la m a n d ib u la d a k i d e fe k te d o ld u ru ld u .
Şekil 1: Olgumuzun preoperatif panoramik görünümü.
Şekil 3: Olgumuzun küretaj materyalinin histopatolojik biopsi örneğinde kemik spekülü ve dev hücrelerden zengin, perivasküler alanlarda eosinofilik fibrin birikiminin izlenmesi. {HE x 100).
K ü re te e d ile n m a te ry a lin h is to p a to lo jik in c e le n m e sin d e özellikle h e m o ra ji a la n la rın a yakın yerleşim g österen çok sayıda m u ltin ü k lee r dev h ü c re le r izlen d i. S tro m a iğsi, p ro life r e f i b r o b l a s t l a r d a n o lu ş m a k ta ve k o lla je n f i b r i l l e r i n y a n ın d a , e n d o t e l l e r i b e l i r g i n k a p ille rle r d e iz le n m e k te y d i. P e riv a s k ü le r alan la rd a eosinofilik fib rin birikim i m ev cu ttu . H e m o sid e rİn b irik im in e ilav eten yeni kem ik spekülleri de görülm ekteydi (Şekil 3)
H a s t a n ı n r a d y o l o j i k k o n t r o l l e r i n d e p o s to p e r a tif 4. ay d a n itib a r e n y e n i kem ik o lu şum unun başladığı gözlendi (Şekil 4).
TARTIŞM A
C herubism li h a sta la rın ç o ğ u n d a y an a k la rın dolgunlaşm asıyla birlikte ağrısız, bilateral fasiyal şişlikler k arak teristik klinik b u lg u olarak göze çarpar. M andıbula, ilk ve e n fazla etkilenen yapı olup ram us ve k o rp u s çok tu tu la n b ö lg elerd ir.
L ez y o n lar b ila te ra l a n g u lu s ta g en işlem ey e
Şekil 4: Olgumuzun postoperatif 4. ayındaki panogramik görümünü.
Türk Plast C er Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
n e d e n o lu r2*3*4,5,7, G rü n e b a u m 8, iki h a sta d a Iezyonları sadace simfısizde sııınlı b ulm uştur.
N e d e n i ta m o la ra k o rta y a k o n a m a y a n su b m an d ib u lar v e /v e y a to n sile r le n fa d e n o p a ti ch e ru b ism in sabiL b ir b u lg u su d u r. N o d la r 2-4 cm çapında, ağrısız ve m ob ild ir. G enellikle 12 y a şta n s o n ra o rta y a çıkan le n fa d e n o p a tile rin y a p ı l a n h İ s t o p a t o l o jik i n c e l e n m e s in d e retiküloeııdoteliyal hiperplazi, belirgin germ inal m erkez, in te rse p ta l ve k ap sü ler fibrozis, ödem ve k ronik leııfadenit b u lg u lan sap tanm ış tır2-3-5»7.
O lg u m u zd a d a b ilatera l m obil s u b m a n d ib u la r len fa d e n o p a ti b u lu n u y o rd u .
C h eru b ism in pato g en ezi hakkındaki teo riler ta r t ı ş m a l ı d ır . T ra v m a , e n f e k s iy o n veya h e m o ra jin in n e d e n o ld u ğ u n a İlişkin o b je k tif b u lg u la r y o k tu r2. H astalığ ın lıe re d ite r özelliği g ö z ö n ü n e a lın d ığ ın d a c h e r u b İ s m iç in k a r a k te r is tik lezy o n la r ın g e n e tik o la ra k in d ü k len en b ir biyokim yasal bozuklukla ortaya çıktığı A n d e rso n tara fın d an ileri s ü rü lm ü ştü r41.
K i n g s t o n 1, le z y o n la rm o d o n to je n kaynaklı o ld u ğ u n u ve b u n e d e n le d e n tijin ö z kistlerle ilg ili o l d u ğ u n u b i l d ir m i ş t i r . B u te o r i, le z y o n la rm diş ta ş ıy a n b ö lg e le r d e o rta y a ç ık m a sı ile d e s te k le n m iş tir . Z a c h r ia d e s 3, ch e ru b ism d e lezyonlarm perivasküler fibrosizle b a ş la n d ığ ı n ı , b u n e d e n le o r ta y a ç ık a n o k s ije n a s y o n d ü ş ü k l ü ğ ü n ü m e z a n ş im d e d e ğ iş im e yol a ç a ra k k e m ik o lu ş u m u n u b o z d u ğ u n u savunm uştur. D iğer teo riler, laten t h ip e rp a ra tiro id iz m , h o rm o n a l değişiklikler ve m e m b r a n ö z k e m iğ in o s s ifik a s y o n u n d a k i b o zukluklarla ilgilidir2.18>10.
C h eru b ism in radyolojik g ö rü n ü m ü özellikle alt çe n e d e olm ak ü ze re m aksila ve d iğ e r yüz k e m ik le rin d e klasik o la ra k n ıu ltilo k ü le r ve b i l a t e r a l r a d y o lu s e n s k itle le r d ir . A n c a k m a n d ib u la r k o n d il e tk ile n m e z . K ü ç ü lm ü ş m aksiler sin ü sler, düzelm iş sigm oid çu k u r ve m a n d i b u l a r k a n a lın a ş a ğ ı d o ğ r u y e r d e ğ i ş t i r m e s i s ık lık la o l u ş u r 2.3-6-'7. B azı ra d y o lu se n s a lan la r k linik g ö rü n ü m n o rm a le d ö n m e sin e ra ğ m e n yıllarca izlenebilir. Ç oğu o lg u d a rad y o g rafîk g ö rü n ü m , klinik m uayene ve öykü ile ta n ı k o n u r. B u n u n la b e r a b e r b iy o p si tan ıy ı d o ğ ru la m a k iç in g e re k lid ir.
O lg u m u z d a d a b ila te ra l an g u lu s, k o rp u s ve sim fizisi için e alan b u zlu cam g ö rü n ü m ü n e sahip m u ltip l kistik yapılar m evcuttu. H istolojik
o larak lezyonîar çok sayıda dü zen siz dağılım g ö s te re n m u ltin ü k le e r dev h ü c r e le r ve b a ğ d o k u s u n d a n o lu ş a n s tro m a iç in d e v a sk ü le r boşlu k lar olarak izlen ir2.3-4-5.6-10. T üm yazarlar t a r a f ı n d a n b il d i r i l m e m e s i n e r a ğ m e n p eriv ask ü ler eosinofılik m atery al b u lu n a b ilir7.
O lg um uzun h isto p ato lo jik b u lg u la n lite ra tü rle u y u m lu o lu p , n a d ir g ö r ü le n p e r iv a s k ü le r eosinofılik m ateryal m evcut idi.
A yrıca ta n ıd a fib rö z disp lasi, g ia n t celi r e p e r a ti f g ra n ü lü m , o d o n to je n k e ra to k is t, am eloblastik elem anlar iç e re n d entijinöz kistler, h i p e r p a r a t i r o i d i z m ve b a s a l c e li ııev u s s e n d ro m u dikkate alınm alıdır. Ö zellikle g ian t celi granülom a, h ip erp aratiro id izm ve gian t celi tü m ö r d e b e n z e r h i s to p a to lo jik g ö r ü n ü m nedeniyle tam güç olabilir2-5-7.12.
L e z y o n la n n b u lu n d u ğ u y ö re d e y e r ala n d işlerin çekilm esi gereksizdir. Ç ünkü lezyonîar b a s it k ü re ta j ile k o n tr o l a ltın a a lın a b ilir.
Ö zelikle kalıcı d iş le rin y e r in d e b ıra k ılm a s ı o k lü z y o n a ç ıs ın d a n b ü y ü k ö n e m t a ş ı r 5-9.
O lg u m u zd a sağ alt 2- p re m o la r ve sol ü st 1.
m o la r diş d ü ze n siz liğ i d ış ın d a diş d izilim bozukluğu izlen m em iştir.
Ç enedeki ilerleyici lezyonîar p u b erte y e kadar devam etm esine ra ğ m en p u b ertey le birlik te b ir d u ra k la m a g ö rü lü r. 20 yaşm a k ad a r lezyonîar kem ikle yer değiştirir. A ncak kem iğin y em d en şekillenm esi yılarca sü re b ilir2-4-5-7. Bu n e d e n le tedavi b u klasik klinik gidişe uygun olarak eğ er h a s ta 20 y a ş m a g e ld iğ in d e h a la k o n t u r bozukluğu varsa ve kem ikleşm e m evcut değilse dikkate alınm alıdır. O lgum uzda çene lezyonları 18 yaşına k a d a r ilerlem ey e devam etm iş, b u d ö n e m d e n so n ra ilerlem e d u rm u ş tu r. A ncak lezyonîar yerlerini kem ik d o k u su n a bırakm am ış, kistik özelliğini sü rd ü rm ü ştü r.
C herubİsm için spesifik bir tedavi y ö n tem i o rta y a k o n u la m a m ıştır. Ö zellikle le z y o n la rm o rta yaşa k ad a r büyüm esi ve b elirli b ir yaştan s o n ra az d a olsa re g re s y o n a u ğ ra m a s ın a ra ğ m e n , h iç b ir z a m a n n o rm a l g ö rü n ü m m e v c u t d e ğ ild ir. K em ik y a p ıd a k i d e f e k tle r zam an zam an s p o n ta n veya n ıin o r trav m alar so n u c u k ırık la ra yol aç m a k tad ır. U y g u lan a n te d a v i y a k l a ş ı m l a r ı n o r m a l g ö r ü n ü m sağ lan m a sın ın y an ın d a, kem ik b ü tü n lü ğ ü ve sağlam lığını am açlam alıdır. Bu am açla m arjinal re zek siy o n , em m e y ö n te m le ri, ra d y o te ra p i,
CHERUBISM
kıiretaj, küretajla birlikte o to jen kem ik grefderi kullanılm ış tır2 >4-5-9.
L e zy o n la r ın ile rle m e s in i d u rd u r m a k ve te d a v i e tm e k a m a c ıy la o r t a d o z la r d a r a d y o te r a p i u y g u la n m ış tır. R a d y o te ra p id e n s o n r a b a z ı o lg u la r d a r e g re s y o n izlen m iş o l m a s ı n a r a ğ m e n , f i b r o s a r k o ı n , o s te o ra d y o n e k ro z ve d en to fa siy a l g elişim d e sap m alar gibi yüksek o ra n d a kom plikasyonların g ö z le n m e s i n e d e n iy le , b u u y g u la m a t a r t ı ş m a l ı d ı r 2-3-5. E m m e y ö n e tim in u y g u n o lg u la rd a yararlı o ld u ğ u b ild irilm iştir9. A ncak b u y ö n te m lezy o n larm özelliği n ed e n iy le h e r o lg u d a uygulanam az ve başarı oram düşüktür.
K ürtaj uygulam ası e n gerçekçi yaklaşım gibi g ö r ü n m e k te d ir . K ü r e ta jd a n s o n ra o lu şa n d e f e k tle r bazı u y g u lay ıcılar ta ra fın d a n boş b ırak m ış, b azıları ise o to je n kem ik greftli ile d o l d u r m u ş t u r 3-5-17. E ld e e d ile n s o n u ç la r ta tm in k a r b u lu n m u ş tu r . A ncak d o n ö r alan m o rb id ite s i, u z u n o p e ra s y o n sü re si, o to je n k em ik g re fd e rin reso rb siy o n u , enfeksiyon ve b u n a b a ğ lı s ü p ü ra s y o n la rın g elişm esi gibi isten m ey en yan etkiler görülebilir3-4-5-7.
K üretajdan so n ra kem ik defektini doldurm ak iç in o to je n k em ik g re f d e r in e a lte r n a tif b ir u y g u la m a o la ra k so n z a m a n la rd a u y g u lam a alan ın a g iren ve bazı araştırm acılar tarafın d an ü s t ü n l ü ğ ü o r t a y a k o n a n a li oj e n i k biyom atery allerin yalnız ve dem ineralize kem ik tozuyla k arıştırılarak kullanılm ası g ü n d em d ed ir 13,14,16,17.
C e p s t a i n ve R e d d î 18- 19, k e m ik in d ü k s iy o n u n u to ta l b iy o lo jik k a p a s ite sin in sa d e c e % 1 5 'in in m in e ra l fazla b irlik te o ld u ğ u n u , a n c a k a k tiv ite s iııin in % 8 5 'in i d em ineralize kem ik m atriksle birlikte o ld u ğ u n u g ö s te rm iş le rd ir. M in e ra lin y eterli d e re c e d e a lın m a sı, s a d e c e o s te o in d ü k tif p r o te in le r i m a sk e le m e k iç in değ il, k em ik m a trik s in in an tije n ite sin i m in im u m a in d irm e k ya d a yok e tm e k , b ö y l e c e i m m ü n o l o j i k o l a r a k in fT a m a tu v a r d e ğ iş ik lik le ri a z a ltm a k iç in ö n e r il m e k t e d i r . O s te o in c lü k s iy o n u n e tk i d e re c e si, ay rıca yüzeyi dekalsifiye edilm iş k em ik ler, b ü tü n k em ik ler, p a rç a k e m ile r ve kem ik to zlan ile de ayrı ay n denenm iş, en etkili in d ü k siy o n u n dem ineralize kem ik tozları (DKT) ile olduğu gösterilm işitir20.
L in d h o lm 21, ali oj enik d em in eralize kem ik
to z u n u , h id ro k sila p a tit (HA) yad a k em ik iliği k arıştıra rak yalnız DKT u y g u lam asın d an d ah a e r k e n v e e t k i l i b i r o s t e o i n d ü k s i y o n o l u ş t u r d u ğ u n u d e n e y s e l ç a l ı ş m a l a r ı y l a gösterm işlerdir.
S elm an p ak o ğ lu ve a rk .22 d en e y sel o la ra k d e m in e ra liz e k em ik to z u ile h id ro k s ila p a tit k arışım ın ı e n je k tö r yardım ıyla o lu ş tu rd u k la rı kem ik defekt içine kolayca uygulam ışlardır. B u uyg u lam a s o n u c u n d a h em k em ik d e fe k tin in k o l a y c a d o l d u r u l a b i l e c e ğ i , h e m d e k e m i k l e ş m e n i n g e r ç e k l e ş e b i l e c e ğ i n i gö s term işl er dir.
B u d e n e y s e l ç a lı ş m a l a r ın v e k lin ik u y g u la m a la r ın s o n u c u n d a o l g u m u z d a uyguladığım ız yöntem de, b u tü r olguların geniş ve uzun ce rra h i girişim lere gerek kalm aksızın ekstraoral veya in tra o ra l girişim so n u cu ufak b ir insizyon y ard ım ıy la sağlam k em ik y ap ı için d ek i fibro-osseöz yapı b o şaltıla rak , y erine DKT ile H A k a rışım ın ın e n je k tö r yardım ıyla d o ld u ru la b ilm e s i ve sağlam k em ik y a p ın ın sa ğ la n a b ilm e si o la sıd ır. N ite k im ra d y o lo jik kontrollerim izde p o sto p era rif 4. aydan itib a re n kem ik yapının geliştiği izlenm iştir.
B u n e d e n le o lg u m u z d a o to je n k e m ik g re f d e rin e a lte rn a tif olarak uyguladığım ız DKT + H A karışım ın, operasyon sü re sin i kısaltm ası, uygulam a kolaylığı, d o n o r alan m o rb id ite sin in o lm ay ışı ve k o m p lik a s y o n la rın ın m in im a l seviyede olm ası aç ısın d a n b e n z e r o lg u la rd a kullanılm ası tavsiyeye d eğ e r olarak d ü şü n ü lm ü ş ve b u n u n la bağlantılı olarak lite ra tü rd e oldukça n a d ir g ö r ü le n c h e ru b is m o lg u s u g ö z d e n geçirilm iştir.
Dr.Bahatin Çelikli z
GATA Plastik ve Rekonstriiktif Cerrahi ABD.
06018 Etlik - ANKARA
K A Y N A K L A R
1. Kingstoon, A.J., Gerrie, j. Cherubism. A famiilial fıbrous dysplasia of tlıe jaws. J. Bone Joint Surg.
32: 334, 1950.
2. Faircloth, j., Edwards, C.S., Farlıood, W.V.
Cherubism: Involying a mather and douglıter. J.
Oral Maxillofac. Surg. 49: 535, 1991.
3. Zachariades, N., Papanicholaou, S., Xypolyta, A., Constantinides, I. Cherubism. Int. J. Oral Surg.
14:138, 1985.
4. Ayoub, A.F., El - Mofty, S.S. Cherubism. Report
Türk Plaat Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 1
of an aggresive case and rewiew of the literatüre.
J. Oral Maxillofac. Surg. 51: 702, 1993.
5. Hanın, J.E., Ketcham, S.A. Cherubism; Analysis of treatment. Cancer. 23(5): 1133, 1969.
6. Peters,WJ.N. A study of twenty cases from one family. Oral Surg. 47: 307, 1979.
7. Katz, J.O., Dunloop, L.C., Ennis, R.L. Cherubism.
J. Oral Maxillofac. Surg. 50: 301, 1992.
8. Grünebaum, M., Tİgua, P. Cherubism : Report of two cases. J. Oral Surg. 31: 632, 1973.
9. Dubin, B., Jackson, I.T. The use of liposuction to contour cherubism. Plast. Reconstr. Surg. 86(5):
996, 1990.
10. Dukart, R.C., Kolodyn, C.S., l’olte, II.W.
Cherubism ; Report of case. J. Oral Surg. 32:
782, 1974.
11. Anderson, B.E., Mc Clendon, J.L. Cherubism : Herditary fİbrous dysplasia of the jaws. Genetİc considerations. Oral Surg. 15: 5, 1962.
12. Kaugars, G.E., Nİamtu, J., Svirky, J.A. Cherubism:
Diagnosis, treatm ent and comparison with Central giat celi granulomas and giant celi tumors.
Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 73: 369, 1992.
13. Block, M.S., Kent, J.N. Healing of mandibular ridge augmentations using hydroxylapatıte with and without autogııous bone in dogs. J. Oral Maxillofac. Surg. 43: 3,1985.
14. Block, M.S. Mandibular augmentatİon İn dogs witlı h y d ro x y la p a tite co m b in ed w ith demineralized bone. J. Oral Maxillofac. Surg. 45:
414, 1987.
15. Mohammed, E.D., Mahmoud, H., Mohanımed, S.
Osteogenesis İn composİte grafts of allojenİc dem ineralized bone pow er nd p o ro u s hydroxy!apatite. J. Oral Maxillofac. Surg. 47: 50, 1989.
16. Mohammed, E.D., Ralph, E.H. Zygomatic and mandibular augmentatİon with proplast and porous hydroxylapatite în rhesus monkeys. J. Oral Maxillofac. Surg. 47: 480, 1989.
17. Oikarinen, J. Experimental spinal fusion with decalcified bone matrix and deepfrozen allogenic bone in rabbits. Clİn. Orhop. 162: 210, 1982.
18. Cepstain, R. Bridging large defects İn bone by demineralized bone matrix in the form of a powder. j. Bone an d jo in t Surg. 69 - A(7): 984, 1987.
19. Reddi, A.H. Extracellular bone matrix dependent local induction of cartilage and bone. J.
Rheumantol (suppl. 11): 67, 1983.
20. Urist, M.R., Starates, B.S. Bone morphogenetic protein. J. Dent. Res. 50: 392, 1971.
21. Lindholm, S., Nilsson, O., Lİndhom, T.C.
Extraskeletal and intraskeletal new bone form ation induced by dem ineralized bone matrix combined witlı bone marrow cells. Clin.
Orthop. 171:251, 1982.
22. Selmanpakoğlu, N., İşık, S., Kral, A., Aytemİz, C.
Toz haline getirilmiş allojenik demineralize kemik matriksinin defektli alana enjeksiyonu ile yeni kemik yapının kurulması. GATA Bülteni 33:
417, 1991.
