Prof.Dr.Ali ACAR PYA
N.E ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP
FAKÜLTESİ KONYA
• 1970 li yıllarda
1/4027,1980 lerde
1/2510,1990 lı yıllarda 1/533 e yukselmiştir.PYA sinde güncel oranlar;
akreata %53.2,inkreata
%29.8 ve perkreata %17 olarak bildirilmiştir.
• Chou MM.Prenatal diagnosis and perinatal management of placenta previa
accreta:past,present and future Taiwanese JObstet Gyncol 2004 43:64-71
•
PYA masif peripartum kanama ve buna bağlı komplikasyonlar yanında histerektomi
teşebbüsleri sonucunda ortaya çıkan masif kan transfüzyonu ,peritonit ,hematom fistül gibi ciddi morbidite ile karakterizedir.
Günümüzde atoni ile birlikte peripartum histerektominin en sık rastlanan
nedenidir.Plasenta perkreta nedeni ile yapılan histerektominin mortalitesi %7,ortalama kan kaybı 3000-5500 ml olarak
bildirilmiştir.kaliforniya eyaletinin son
yayınlanan vital istatiklerinde tıbbi teknoloji ve organizasyonda sağlanan tüm gelişmelere karşın maternal mortalitenin son 10 yılda 3.5 kat arttığı ve bu artışın temel nedenlerinden birininde PYA sıklığındaki artış olduğu ifade edilmektedir.4
.State of California,Department of Public Health ,CaliforniaBirth and Death statistical Master Files ,1991- 2004.
• İkiden fazla sezaryen nedbesi
olanlarda plasenta aktea riski 8 kat artarken,tabloya plasenta previa eklendiği takdirde risk artışı 51 kat olmaktadır.Keza 300002 ‘den fazla gebenin katıldığı multisentrik bir çalışmada 1’den 6’ya kadar tekrarlayan elektif sezaryen
sayısı ile birlikte PYA riskinin %0.2’den
%7.7’ye yükseldiği ,buna karşın
tabloya plasenta previa eklendiğinde anı oranların 1.sezaryende %3’ten 5.
sezaryende %67.2ye yükseldiği saptanmıştır.
• Silver RM,Landon MB,Rouse DT ,Leveno KJ,Song CY,ThomEA,etal.Maternal morbidityassociated with multiple repeat cesarean delivery.Obstet Gynecol 2006;107:1226-31.
• Sentilhes akreata perkraeatalı 187 vaka yayınlamışlardır.konservatif non extirpatif yöntemlerde
BUAL,BHL,Embolizasyon ve B lynch yöntemini değerlendirmişledir.187 hastadan 18 i erken 18 , gec olmak üzere toplam 36 hastaya (%21.6) TAH gerekmiştir.10 hastada ıse ciddi
morbidite gelişmiştir (%8.0).1 hastada ex olmustur. Hastaların yaklaşık 1/3 ünde proplem cıkmıstır.
• Sentilhes L,Ambroselli C,Kayem ,Provansal M,Fernandez
H,Perrotin F,et al.Maternal Outcome After Conservative Treatment of Placenta accreta.Obstet Gynecol 2010;115.526-53.
•
• Plasental yapışma anomalisi(PYA) koryonik plakla myometriumun desidua veya fibröz Nitabuch tabakasındaki defektler
dolayısısyla trofoblastların myometriyuma hatta komşu organlara penetre olamsı ile karaekterizedir Klinik olarak bebeğin doğumundan sonra plasentanın hiç çıkartılama-
ması,parça parça çıkarılması ya da plasentanın çıkarılmasını takiben plasental yataktan durdurulamayan ciddi kanama meydana gelmesi plasental yapışma anomalisi olarak tanımlanır
• Trofoblastların ınvazyon
derinliğine göre üç farklı tipi vardır.Plasenta akreata;yuzeyel myometrial,plasenta
ınkreata;derin
myometrial,plasenta perkreata ise total myometril ve komşu organ invazyonu olarak tanımlanır
Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placetation:Twenty-year
analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458- 61.
• Histopatolojik tanı defektif desidualizasyon ve
trofoblastların myometrium derinliklerine invazyonu ile karakterizedir.Her ne kadar bir çok çalışmada histolojik tanı altın standart kabul edilse de klinik bakış açısından incelendiğinde aynı hastada plasenta akreta-inkreta ve perkretanı yan yana bulunabildiği ve bu durumun
(örneğin yüzeyel invazyon olan bölümden biopsi
yapıldığında)klinik- cerrahi tablo ile histopatolojik tanı arasında çelişkie yol açabildiği bilinmektedir.Bütün
bunların sonucunda literatürdeki olgu sunumlarını
önemli bir kısmında sadece klinik tanı ile yetinilmiştir.6
Palacios- Jaraquemada JM. Diagnosis and management of placenta accreta. Best Pract Res Clin Obstet gynaecol 2008;22[6]:1133-48.
• Ultrasonografi (TA.TS)
a-geniş irreguler birden fazla lakünler
b-retroplesantal hipoekojenik zonun kaybı
c-retroplasental myometriumun ileri derecede incelmesi d-uterus kavite sınırları dışında plasental parankim
izlenmesi
• Doppler ultrasonografi
a- lakünler içerisinde türbülan akım
b- uterus eksenine dik plasenta-myometrium veya komşu organlar doğrultusunda seyreden damarların varlığı
• MR
• PYA olgularında temel tanı aracı ultrasonografidir.Ön duvarda yerleşik bir
plasenta için yarı dolu bir mesane eşliğinde
transabdominal ultrasonografi
yapılmalıdırilk trimester
olguları veya arka duvarda
yerleşik plasentalar için
transvajinal ultrasonografi
önerilir
• ilk trimester olguları veya arka duvarda
yerleşik plasentalar için transvajinal
ultrasonografi
önerilir.siyah beyaz ultrasonografide en dikkat çeken bulgu geniş, irregüler ve
birden çok lakünlerin
varlığıdır
• lakünlerin etyolojisi
bilinmediği gibi görünüm ve sayıları ile PYA ciddiyeti
arasında direkt bir ilişki gösterilmemiştir.15-40.
gebelik haftaları arasında tespit edildiği takdirde
plasental lakünlerin PYA için duyarlığı %79 , pozitif ön görü değeri de %92
bulunmuştur. .
Oyelese Y,Smulian JC.Placenta previa, placenta accerta, and vasa previa.Obstet Gynecol 2006;107(4):927-41
.
•
• Retroplasentar
hipoekojenik zonun kaybı da PYA ile ilişkili bulunmuş anca tek başına bir anlam ifade etmediği hatta
%50’ler düzeyinde yanlış pozitifliğe yol açabileceği Bildirilmiştir
Hudon L,Belfort MA,Broome DR.Diagnosis and management of placenta percreta :a rewiew .Obstet Gynecol Surv 1998 ;53(8):509- 17.
Bir diğer bulgu da retroplasentar
myometriumun ileri
derecede incelmesidir
Pya ve pya olmaksızın previa
• Renkli doppler
ultrasonografide lakünler içerisinde türbülan akım uterus eksenine dik
plasenta-myometrium veya komşu organlar
doğrultusunda seyreden
damarların varlığı değişik
derecelerde PYA varlığının
habercisi olabilir.
Previa-pya
• : MRI ile invazon sınırlarının daha iyi belirlenebildiği ve daha gerçekçi bir
morfolojik ve topografik değerlendirmeye dayanan cerrahi planlama yapılabildiği keza parametrial invazyon tanısının da sadece bu modalite ile mümkün olduğu öne
sürülmüştür.
Haratz –Rubinstein N,Malone placenta accreta.contemp Ob Gyn 2002;4:116-42FD,Shevell T.Prenatal diagnosis of.
•
• Manyetik rezonans (MR) görüntüleme,akreta önünden güçlü klinik kuşku varsa,sonografiye ek olarak kullanılır.Warshak ve arkadaşları (Warshak CR Eskander R,Hull AD,et
al:Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the dignosis of
placenta accreta.Obstet Gynecol
108:573,2006)sonografinin yetersiz olduğu olgularda MR kullanımı içeren iki aşamalı bir protokol tanımlamışlardır.Plasenta akretalı 26 olgunun 24’ünün doğrulukla belirlendiğini ve 14 olgunun 14’ünde doğru bir şekilde
dışlandığını bildirmişlerdir.Lax ve arkadaşları (Lax A ,Prince MR,Mennitt KW,et al:The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion .Magn Reson Imaging25:872007)akreta düşündüren üç MR görüntüleme bulgusu tanımlamışlardır:
(1)uterin kabarıklık ,(2) plasentada heterojen sinyal yoğunluğu ve (3)T2-ağırlıklı
görüntülemede koyu intraplasental bantların bulunması.
Plasental alana damarların dik açıyla
girişi ve dinamik lakünler
Mesane invazyonu
Pya olmadan P previa ve perkreata
Perkreata olgularında %30 lara varan gec kanama ,sepsis,DIC,gibi komlikasyonlar bildirilmiştir.ve literatürda ex vakaları da bildirilmiştir Sezaryan histerektominin ise %7 leri bulan mortalte gösteren
çalışmalar vardır.Güncel yöntemler in hiç biri proplemi çözmek için
yeterli görünmemektedir.vakaların bir kısmında yapışma anomalılerin çeşitleri biarada olabilmektedir Akreta olarak düşülen vaka perkrata cıbılmektedir.ya da bır kısmı akreta bir kısmı perkeratave plasentanın bir kısmenda da hiç yapışma anomalisi olmayabılir.yapışma
anomalisinide garanti eden bir yöntem bulunmamktadır
Chou MM.Prenatal diagnosis and perinatal management of placenta previa accreta:past,present and future Taiwanese JObstet Gyncol 2004 43:64-71
.Akratata düşunulen bir hasta perkreata çıkabileceği gibi normal düşünülen bir hastada da yapışma anomalisi çıkabilmektedir.
Meram tıp perkreata
• 2009-2013
• 19 pya
• 11 hasta c/s öncesi teşhisi var,8 hasta c/s sırasında
• 2 hasta alt yerleşimli ,1 hasta fundal yerleşimli 16 hasta p previa
• 1 hasta 32 w,18 hasta 34w üzeri
• 6 hastaya tah+bso 2 hastaya tah
• 11 hastada uterus
korundu
• Litertüre bakarak tanı koyma proplerinden dolayı hiç yapışma anomalisi olmayabilir ya da kısmı bir yapışma anomalisi olabilir.bu durumda plasentanın yapışma anomalisi olmayan kısmının saatler ve gunler içinde fizyolojik ayrılması muhtemeldir.bu da morbıdıte ve mortalite riskının artısı dememktir.Tanıyı tekrar hatırlayacak olursak;Plasental yapışma anomalisi(PYA) koryonik plakla
myometriumun desidua veya fibröz Nitabuch tabakasındaki
defektler dolayısısyla trofoblastların myometriyuma hatta komşu organlara penetre olması ile karekterizedir Klinik olarak bebeğin doğumundan sonra plasentanın hiç çıkartılamaması,parça parça çıkarılması yada plasentanın çıkarılmasını takiben plasental yataktan durdurulamayan ciddi kanama meydana gelmesi plasental yapışma anomalisi olarak tanımlanır.
• Plasental yapışma anomalisinde kesin teşhis klinik olmaktadır bu da doğum sonu süprizlere açık olduğumuz anlamındadır.