Akciğer Tüberkülozu Konusunda Bilgi, Tutum ve Davranışları ile Tedavi Yaklaşımları #
S. Erhan DEVECİ*, Teyfik TURGUT**, Yasemin AÇIK*, Figen DEVECİ**, M. Hamdi MUZ**
* Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı,
** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ELAZIĞ
ÖZET
Elazığ il merkezinde birinci basamak hizmeti veren hekimlere yönelik yapılan bir tüberküloz (Tbc) eğitimi öncesinde; ülke- miz koşullarında bu hizmeti veren hekimlerimizin Tbc ile ilgili bilgi, tutum ve davranışları ile tedavi yaklaşımlarını değer- lendirmek amacıyla, katılımcılara bir anket uygulanmıştır. Ortalama çalışma süreleri 64.88 ± 39.42 ay olan 66 hekimin 2 (%3.0)’si Verem Savaş Dispanseri (VSD)’nde, 64 (%97.0)’ü sağlık ocağında çalışmaktaydı. Hekimlerin yılda Tbc’li hasta ile karşılaşma oranı VSD’de çalışan iki hekimin haricinde ortalama 7.30 ± 9.77 (0-50) idi. Tbc’nin, %21.2’si sadece solunum yoluyla, %77.3’ü ise solunum yolu dışında başka bir yolla da bulaşabileceğini ifade etmiş ve %59.1’i bulaşmada en önem- li faktörün Tbc’li bir hastayla aynı mekanda yaşamak olduğunu, %75.8’i kesin tanı için balgam ARB pozitifliğinin yeterli olduğunu belirtmiştir. Ankete katılanların %80.3’ü ülkemiz şartlarında tanı için PPD’nin mutlaka yapılması gerektiğini söy- lemiş, en önemli dört Tbc ilacı sorulduğunda hekimlerin sadece %16.7’si morfazinamidi ilk seçenek Tbc ilaçları grubuna dahil etmiştir. Hekimlerin %48.5’i tedavi süresinin en az altı ay olması gerektiğini, %74.2’si Tbc takibinin balgam + diğer bir yöntemle yapılmasını, %93.9’u Tbc hastalarının mutlaka VSD’ye bildirilmesi gerektiğini belirtmişlerdir. Hepatotoksisite ge- liştiğinde hekimlerin sadece %27.3’ü gereken uygulamayı yapmakta, %74.2’si ülkemizdeki Tbc kontrolü konusunda en önemli sorunun; tanı, tedavi ve takip konusunda olduğunu belirtmektedir. “Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)” stratejisi sorulduğunda %16.7’si doğru bilgi vermiştir. Ayrıca, birinci basamak hekimlerinin %34.9’u Tbc kontro- lünde VSD’leri birinci derecede sorumlu merkez olarak görmekte, fakat %53’ü VSD’lerin bu konuda yetersiz kaldığını dü- şünmektedir. Sonuç olarak, Elazığ il merkezinde birinci basamakta görev yapan pratisyen hekimlerin Tbc konusunda bil- gilerinin yeterli olmadığı ve mezuniyet sonrası eğitimlerin periyodik olarak gerekliliği kanısına varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Tüberküloz, eğitim, birinci basamak hekimler.
Yazışma Adresi (Address for Correspondence):
Dr. Figen DEVECİ, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ELAZIĞ - TÜRKİYE e-mail: drfigen@hotmail.com
Tüberküloz (Tbc) kontrolünün etkin bir hale ge- lebilmesi için özellikle az ve orta gelişmiş ülke- lerde birinci basamak halk sağlığı hizmetleri sis- temi içine entegre edilmesi gereklidir. Türki- ye’deki Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı (UTP) örgütlenmesi içerisinde hekimlerin önem- li bir yeri vardır (1).
Ülkemizde Tbc kontrolünün periferik birimi Ve- rem Savaş Dispanserleri (VSD)’dir ve Verem Sa- vaş Daire Başkanlığı (VSDB)’na bağlı 872 he- kim vardır (2). Ayrıca, ülkemiz çapında 5167 sağlık ocağında çalışan ve Tbc kontrolüne katı- lan birinci basamak hekimler de verem savaşına katkıda bulunmaktadır (3). Düzenli bir hizmet içi eğitim almayan bu hekimler konuyla ilgili geliş- meleri izleyememektedirler.
Doğu Anadolu Bölgesi’nde 1981-1982 verilerine göre Tbc prevalansı %3.73 olarak bulunmuştur (4). Dolayısıyla tüm Türkiye’de olduğu gibi böl- gemizde de Tbc hala önemli bir sağlık sorunu- dur. 2001 yılı Şubat ayında, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ve Elazığ İl Sağlık Müdürlüğü tarafından, birinci basamak hekimlere yönelik Tbc hakkında bir eğitim toplantısı düzenlenmiş, toplantı öncesi uygulanan anketle hekimlerimizin Tbc ile ilgili
bilgi, tutum, davranış ve çözüm önerilerinin sap- tanması amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOD
Eğitim öncesi toplantıya katılan hekimlere 30 soruluk bir anket formu dağıtılmış ve isimsiz ola- rak doldurmaları istenmiştir.
Anket formundaki, çalışılan kurum, doktor ola- rak hizmet süresi, günlük ortalama poliklinik sa- yısı ve yılda yaklaşık olarak karşılaşılan Tbc’li hasta sayısı açık uçlu; hastalığın bulaşma yolu, bulaşmada etkili faktörler, hastaya öneriler, semptomlar, tanı, tedavi, tedavi süresi ve takibi, yan etki ve Tbc’nin toplumdaki kontrol metodu çoktan seçmeli; yine kombine ilaç kullanımının nedenleri, sağlık ocakları ve VSD’lerin Tbc kont- rolündeki yeri, kısa süreli doğrudan gözetimli te- davi [Directly Observed Treatment Short Course (DOTS)] stratejisi ile ilgili sorular açık uçlu ola- rak sorulmuştur. Doldurulan anket formları de- ğerlendirilerek elde edilen veriler bilgisayara kaydedilmiş, hata kontrolleri, tablolar ve istatis- tiksel analizler SPSS programı aracılığıyla yapıl- mıştır.
SUMMARY
The Knowledge, Attitude and Behavior Related to the Tuberculosis and Approaches of Tuberculosis Therapy by the Physicians Providing First Step Service
Before a performed education of tuberculosis for physicians who give first step treatment in our city center, a questionnaire was applied to the participians to evaluate the knowledge, attitude, behavior and approach to the treatment. The 66 prac- ticing physician having an employment period of 64.88 ± 39.42 months were coming from tuberculosis eradication dispen- sers at the rate of 3%, and from heath center at the rate 97%. The persentage of facing with tuberculosis patients in physi- cians, exclude who work in tuberculosis eradication dispensers, per year was median 7.30 ± 9.77 (0-50). 21.2%, of the physicians determine that disease could be spread by only with respiratory tract, 77.3% of them consider that other than respiratory tract and 59.1% of them deemed that the most important factor is living in the same place with a tuberculosis patient and 75.8% of them determine that for a certain diagnosis the sputum examination is enough. 80.3% of the partici- pants said that in our country conditions PPD must be done for the diagnosis. When the most important 4 tuberculosis drugs are asked only 16.7% of the physicians include morphozinamide as a first choice tuberculosis therapy. 48.5% of the physicians deemed that the therapy duration must be at least 6 months. 74.2% of them determine that follow up the dise- ase must be made by sputum plus another examination, 93.9% of them indicated that the tuberculosis patients must be re- ported to tuberculosis eradication dispensers. When the hepatotoxicity is occured, only 27.3% of the physicians could inter- fere the necessary implementation. 74.2% of them determine that the most important problem in control of tuberculosis is about diagnosis, therapy and follow up. When the directly observed treatment short course (DOTS) strategy is asked 16.7%
of them gave correct answer. 34.9% of the first step physicians think that tuberculosis eradication dispensers is the primary responsible center in the control of tuberculosis but 53% of them think that tuberculosis eradication dispensers is inadequ- ate in this subject. In conclusion, the first step practice physicians who work in Elazığ city center have insufficient know- ledge and it is needed periodically postgraduate education.
Key Words: Tuberculosis, training, first step physicians.
# Bu çalışma, Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi (30 Mayıs-2 Haziran 2001, İzmir)’nde bildiri olarak sunulmuştur.
BULGULAR
Anketi, 64 (%97.0)’ü sağlık ocağında, 2 (%3.0)’si VSD’de görev yapan 66 pratisyen he- kim cevaplamıştır. Hekimlerin yaş ortalamaları 30.25 ± 3.69 yıl olup, ortalama çalışma süreleri 64.88 ± 39.42 (1-156) ay idi.
Ankete katılan hekimlerin, günlük ortalama po- liklinik sayısı 60.67 ± 27.20 (7-130), yılda Tbc’li hasta ile karşılaşma oranı VSD’de çalışan iki he- kimin haricinde, ortalama 7.30 ± 9.77 (0-50) olarak bulunmuş, VSD’de görev yapan iki hekim ise yılda ortalama 150 Tbc hastası ile karşılaş- tıklarını ifade etmişlerdir.
Tbc’nin bulaşma yollarını; hekimlerin %21.2 (14/66)’si sadece solunum yoluyla, %77.3 (51/66)’ü solunum yoluna ek diğer yollarla ol- duğunu belirtmiş, %1.5 (1/66)’i cevapsız bırak- mıştır.
“Bulaşmada en önemli faktör nedir?” sorusuna hekimlerin %59.1’i Tbc’li bir hastayla aynı me- kanda yaşamak, %1.5’i stres, %34.9’u düşük sosyoekonomik düzey, %4.5’i hem Tbc’li bir hastayla aynı mekanda yaşamak hem de düşük sosyoekonomik düzey cevabını vermişlerdir.
Hekimlerin %47’si Tbc’nin gelişmesinde sigara- nın rol oynadığını, %45.4’ü rolü olmadığını be- lirtmiş, %7.6’sı ise yorum yapmamıştır.
“Tbc’li bir hastaya önerileriniz nelerdir?” sorusu- na verilen cevapların dağılımı Tablo 1’de veril- miştir.
Tbc semptomlarını ankete katılanların tümü doğru olarak yanıtlamıştır.
“Kesin tanı için hangisi yeterlidir?” sorusuna an- kete katılanların verdiği cevaplar, Tablo 2’de be- lirtilmiştir.
Çalışmaya alınan hekimlerin %80.3 (53/66)’ü
“ülkemiz şartlarında tanı için PPD (tek başına veya diğer yöntemlerle) mutlaka yapılmalıdır”
cevabını verirken, %16.7 (11/66)’si PPD’ye ge- rek olmadığını belirtmiştir.
Ankete katılanların “Tbc tedavisinde kullanılan en önemli dört Tbc ilacı hangileridir?” sorusuna verdikleri cevapların dağılımı Tablo 3’te veril- miştir.
Çalışmaya alınan hekimlerin %95.5 (63/66)’i Tbc tedavisinde kombine ilaç kullanılması ge- rektiğini belirtmiş, bunların %55.6 (35/66)’sı di- renç gelişimini engellemek, %6.3 (4/66)’ü teda- vinin tam etkinliği, %4.8 (3/66)’i hem direnç ge- lişimini önlemek hem de tedavinin tam etkin ol- ması için kombine ilaç kullanımı gerektiğini be- lirtirken, %33.3 (21/66)’ü gerekçe belirtmeksi- zin kombine tedavi verilmesi gerektiğini ifade et- miştir.
“Problemsiz Tbc’de tedavi süresi en az ne kadar olmalıdır?” sorusuna verilen cevaplar Tablo 4’te görülmektedir.
Tbc tedavi takibinde kullanılması gereken yön- temler sorulduğunda; %15.2 (10/66)’si “sadece balgam takibi yeterlidir”, %7.6 (5/66)’sı “sadece radyolojik takip yeterlidir”, %74.2 (49/66)’si
“balgam + diğer bir yöntem daha olmalıdır” ce- vabını vermiş, %3 (2/66)’ü bu soruyu cevapsız bırakmıştır.
Tablo 1. Çalışmaya alınan hekimlerin “Tbc’li bir hastaya önerileriniz nelerdir?” sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı.
Öneriler n %
Odasının iyi bir şekilde havalandırılması 6 9.1
Kullandığı eşyaların ayrılması 1 1.5
Odasının havalandırılması + kullandığı eşyaların ayrılması 9 13.6
Odasının havalandırılması + odasının yeterli güneş görmesinin sağlanması 5 7.6 Odasının havalandırılması + odasının yeterli güneş görmesinin sağlanması +
kullandığı eşyaların ayrılması 17 25.8
Bunlara ek olarak; beslenme, tedaviye devamlılık, hasta ve çevresinin eğitimi, stressiz yaşam,
profilaksi, temizlik önerileri 28 42.4
Toplam 66 100
“Tedavinin yolunda gitmediğini gösteren en önemli bulgu hangisidir?” sorusuna %66.8 (44/66)’i balgam pozitifliğinin devam etmesi,
%4.5 (3/66)’i radyolojik kötüleşme olması, %3 (2/66)’ü sedimentasyon yüksekliğinin devam
etmesi, %1.5 (1/66)’i semptomların devam et- mesi şeklinde cevap vermiş; %19.7 (13/66)’si birden fazla seçenek işaretlemiş, %4.5 (3/66)’i ise bu soruyu cevapsız bırakmıştır.
“Tedavi yolunda gitmiyorsa ne yaparsınız?” şek- linde sorulduğunda; %75.8 (50/66)’i “öncelikle ilaçlarını düzenli alıp almadığını sorgularım”,
%16.7 (11/66)’si “hastayı bir üst merkeze sevk ederim”, %1.5 (1/66)’i “ilaçlarını değiştiririm”
şeklinde cevaplamış ve %6 (4/66)’sı bu soruyu cevapsız bırakmıştır.
Çalışmaya alınan hekimlerin %93.9 (62/66)’u Tbc tedavi ve takibinde hastaların mutlaka VSD’ye bildirilmesi ve yönlendirilmesi gerektiği- ni belirtmiştir. Bunların %48.4 (30/66)’ü, VSD’ye yönlendirdikleri hastaların VSD’ye gidip gitmediğini kontrol ettiklerini belirtmişlerdir.
Kontrollerin kim tarafından yapıldığı soruldu- ğunda; %6.5’i hekim tarafından, %16.1’i ebe ta- rafından ve %3.2’si hemşire tarafından yapıldığı- nı belirtirken, %74.2’si kontrollerin kim tarafın- dan yapıldığını belirtmemişlerdir.
“Tbc tedavisi sırasında hepatotoksisite gelişti- ğinde ne yaparsınız?” sorusuna verdikleri cevap- lar Tablo 5’te görülmektedir.
Tbc’nin bir toplumda en iyi kontrol metodu so- rulduğunda; %14.5 (9/66)’i tüm olgular saptanıp tedavi edilmeli, %8.1 (5/66)’i aşılama yapılmalı,
%77.4 (52/66)’ü hem tüm olgular saptanıp te- davi edilmeli hem de aşılama yapılmalıdır ceva- bını vermiştir.
Tablo 3. Çalışmaya alınan hekimlerin “Tbc tedavi- sinde kullanılan en önemli dört Tbc ilacı hangile- ridir?” sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılı- mı.
İlaçlar n %
IRSE 46 69.7
IRSPAS 6 9.1
IRSM 11 16.7
IREPAS 2 3
Cevapsız 1 1.5
Toplam 66 100
I: İzoniazid, R: Rifampisin, S: Streptomisin, E: Etambu- tol, PAS: Paraaminosalisilik asit, M: Morfazinamid.
Tablo 4. Çalışmaya alınan hekimlerin “Problemsiz Tbc’de tedavi süresi en az ne kadar olmalıdır?”
sorusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı.
Tedavi süresi n %
Dört ay 6 9.1
Altı ay 32 48.5
Dokuz ay 22 33.3
Oniki ay 4 6.1
Cevapsız 2 3.0
Toplam 66 100
Tablo 5. Çalışmaya alınan hekimlerin “Tbc teda- visi sırasında hepatotoksisite geliştiğinde ne ya- parsınız?” sorusuna verdikleri cevaplara göre da- ğılımı.
Hepatotoksisite oluştuğunda davranış n % Sadece I’yı tedaviden çıkarırım 18 27.3 Sadece R’yi tedaviden çıkarırım 15 22.7 Tüm ilaçları keserim, toksisite
geçince yeniden başlarım 18 27.3 Hemen bir üst kuruma sevk ederim 9 13.6
Cevapsız 6 9.1
Toplam 66 100
I: İzoniazid, R: Rifampisin.
Tablo 2. Çalışmaya alınan hekimlerin, “Kesin ta- nı için hangisi yeterlidir?” sorusuna verdikleri ce- vaplara göre dağılımı.
Kesin tanı yöntemi n %
Balgamda ARB pozitifliği 50 75.8 Balgamda ARB pozitifliği +
PA akciğer grafisi 11 16.7
Balgamda ARB pozitifliği + toraks BT 2 3.0 Balgamda ARB pozitifliği + PPD 2 3.0
PA akciğer grafisi 1 1.5
Toplam 66 100
ARB: Aside dirençli basil, BT: Bilgisayarlı tomografi, PPD: Pürifiye protein derivesi.
“DOTS stratejisi nedir?” diye sorulduğunda; he- kimlerin sadece %16.7 (11/66)’si doğru bilgi,
%16.7 (11/66)’si eksik bilgi, %9.1 (6/66)’i yan- lış bilgi vermiş ve %57.5 (38/66)’i bu soruyu ce- vaplamamıştır.
“Türkiye’de Tbc tedavisi konusunda en önemli engel sizce nedir?” sorusuna %74.3 (49/66)’ü çeşitli nedenlerle tanı, tedavi ve takipte sorunlar olduğunu, %9.1 (6/66)’i Tbc kontrolü için yeterli bütçe olmadığını, %12.1 (8/66)’i ise hem bütçe yetersizliği hem de tanı, tedavi ve takipteki so- runların en önemli engeller olduğunu vurgulamış,
%4.5 (3/66)’i ise bu soruyu cevaplamamıştır.
Sağlık ocaklarının Tbc kontrolündeki yeri açık uçlu olarak sorulmuştur. Cevapların dağılımı Tablo 6’da görülmektedir.
Yine VSD’lerin Tbc kontrolündeki yeri açık uçlu olarak sorulmuş olup, verilen cevaplar Tablo 7’de görülmektedir.
Çalışmaya alınan hekimlerin %34.9 (23/66)’u VSD’lerin çalışmalarını yeterli bulduklarını belir- tirken, %53.0 (35/66)’ü yetersiz bulduğunu be- lirtmiş ve %12.1 (8/66)’i ise bu soruya cevap vermemiştir.
Hekimlerin %34.9 (23/66)’u Tbc tedavisinin VSD tarafından yapılmasını, %15.2 (10/66)’si hastane, %10.6 (7/66)’sı VSD + hastanede ya- pılması gerektiğini ifade etmiş, %39.3 (26/66)’ü cevap vermemiştir. Tbc tedavisinin kim tarafın- dan yapılması gerektiği sorulduğunda; %34.9 (23/66)’u uzman hekim, %6 (4/66)’sı bu konu- da eğitimli pratisyen hekim tarafından yapılması gerektiğini ifade ederken, %59.1 (39/66)’i bu soruya cevap vermemiştir.
TARTIŞMA
Tbc son yıllarda dünyada yeniden artış eğilimine geçmiştir. Ülkemiz için de bugün ulaştığımız sos- yoekonomik, bilimsel ve teknik gelişmelere rağ- men Tbc, dev bir halk sağlığı sorunudur. Soru- nun bu boyutlara ulaşmasında, Tbc savaşında rol alan tüm birimlerin, bireylerin, özellikle he- kimlerin ve hatta hastaların hataları inkâr edile- mez. Ülkemizde 1950-1970 yılları arasında ka- zanılan başarı, sonraki yıllarda başarısızlığa dö- nüşmüş ve insidans VSDB verilerine göre 34.9/100.000 olarak bulunmuştur (1).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1990’lı yılların ba- şından beri etkin bir Tbc kontrolü için, hastaların ilaçlarını gözetim altında içecekleri ulusal bir stratejiyi her gelişmişlik düzeyindeki ülkeye önermektedir (5). Ayrıca, bu stratejinin her ke- simden hekime ulaştırılmasını önermektedir. Bu amaçla, 1997 yılında Tüberküloz ve Tıp Fakül- teleri başlığı altında Roma’da düzenlediği top- lantıda, tıp fakülteleri ders programlarının, Tbc kontrolünün en geniş şekilde öğretilmesi ve UTP ile koordine olacak şekilde düzenlenmesi için önerilerde bulunulmuştur (6).
Ülkemizde Tbc kontrolünün her basamağında (olgu bulma, tedaviye uyum, kür...) sorunlar mevcuttur. Her şeyden önce hekimlerimizin bu konuya doğru yaklaşmaları ve bir fikir birliği içe- Tablo 6. Çalışmaya alınan hekimlerin “Sizce sağ-
lık ocaklarının Tbc kontrolündeki yeri nedir?” so- rusuna verdikleri cevaplara göre dağılımı.
Cevaplar n %
VSD’lere yönlendirme, ilaç 8 12.1 kullanımının takibi
Hasta tespiti ve yönlendirme 7 10.6 Hastaların bilinçlendirilmesi 1 1.5
Fazla önemi yok 13 19.7
Takip 15 22.8
Sadece VSD’ye yönlendirme 12 18.2 Önemli fakat yeteri kadar 1 1.5 kullanılmamakta
Cevapsız 9 13.6
Toplam 66 100
Tablo 7. Çalışmaya alınan hekimlerin “Sizce VSD’lerin Tbc kontrolündeki yeri nedir?” sorusu- na verdikleri cevaplara göre dağılımı.
Cevaplar n %
Hastayı bilinçlendirme, aktif takip 6 9.1
Tanı ve takip 5 7.6
Önemi çok fazladır 7 10.6
Tanı, tedavi, takip ve bilgilendirme 23 34.9
Takip ve tedavi 9 13.6
Olanakları yetersiz 2 3.0
Cevapsız 14 21.2
Toplam 66 100
risinde hareket etmeleri gerekmektedir. Tıp eği- timi ve sonrasında Tbc eğitim faaliyetleri konu- suna gereken önem verilmelidir.
Ankete katılan hekimlerin %77.3’ü akciğer Tbc’sinin solunum yoluna ek diğer yollarla bula- şabileceğini, %21.2’si sadece solunum yolu ile bulaşmanın olduğunu belirtmiştir. Tbc’nin solu- num yoluna ek diğer yollarla da bulaşabileceği doğrudur. Ancak özellikle akciğer Tbc’sinde bu- laşma daha çok solunum yoluyladır. Yanıtlarda özellikle, “solunum yoluna ek olarak diğer yol- larla bulaşır”, şeklinde cevap veren grubun yüz- desinin yüksek olması, bulaşmada solunum yo- lunun esas olduğu konusunun hekimlerce net bir şekilde bilinmediğini düşündürtmüştür.
“Hastalığın bulaşmasında en önemli faktör ne- dir?” sorusunu hekimlerimizin %59.1’i, Tbc’li bir hasta ile yakın temas olarak cevaplamış olması- na rağmen, %39.9’unun düşük sosyoekonomik düzeyin etkili olduğunu belirtmesi düşündürücü- dür. %47’sinin sigaranın hastalığın gelişmesinde rol oynadığını belirtmiş olması, bu konuda da net ve doğru bir bilginin olmadığının bir göster- gesi olarak kabul edilebilir. Sigara ile Tbc arasın- da ilişki olmadığını gösteren çok az sayıda yayın olmasına rağmen, özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda sigara ile Tbc arasında kesin bir ilişki olduğu bildirilmektedir (7,8).
Solunum yoluyla bulaşma ve hasta ile yakın te- masın bulaşmada önemli olduğunu ifade eden- lerin oranı yüksek olmasına rağmen, hekimleri- mizin %25.8’i, hastanın odasının havalandırılma- sı ve yeterli güneş görmesinin sağlanması ile be- raber hastanın kullandığı eşyaların ayrılmasını önermiştir ki bu da net ve doğru bilginin eksikli- ği olarak değerlendirilebilir.
Ankete katılan hekimlerin tümünün Tbc semp- tomlarını doğru yanıtlaması ve %75.8’inin kesin tanı için balgam ARB pozitifliğinin gerekli oldu- ğunu söylemesi, oldukça olumlu bulunmuştur.
Hekimlerimizin %80.3’ü, ülkemiz şartlarında tanı için pürifiye protein derivesi (PPD)’nin mutlaka yapılması gerektiğini belirtmiştir. BCG’nin rutin olarak yapıldığı ülkemizde PPD’nin tanısal değer taşımadığını dikkate almamaları düşündürücü- dür. PPD; kişinin Tbc basili ile karşılaşıp karşı- laşmadığını, yani infekte olup olmadığını göste-
ren bir testtir, hastalık aktivitesi hakkında bilgi vermez. BCG’nin yaygın olarak kullanıldığı du- rumlarda testin spesifitesi düşük olacaktır (9).
Tbc tedavisinde hekimlerin sadece %16.7’si pi- razinamidi ilk dört ilaç grubuna dahil etmiştir. Bu da kısa süreli kemoterapi rejimlerinin sterilizan etki gösteren bu ilacının yeterince bilinmediğini göstermiştir. Hatta hekimlerimizin %12.1’i para- aminosalisilik asidi ilk seçenek ilaçlar grubuna dahil etmiştir. Sağlık Bakanlığı VSDB, 1990 yı- lında yayınladığı yönergede tedavinin başlangıç fazında izoniazid, rifampisin ve pirazinamid ile beraber streptomisin veya etambutol kullanıl- masını önermektedir (10). Ayrıca, yine 1998 yı- lında Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İz- lenmesi konulu VSDB’nin yayınladığı kitapçıkta ve 1999 yılında hazırlanan kılavuzda kısa süreli kemoterapi rejimleri yer almaktadır (11,12). Or- talama çalışma süreleri 64.88 ± 39.42 ay olan hekimlerimize bu yönerge ve kılavuzların ulaş- madığı sonucu çıkarılabilir. Pirazinamid ya da ül- kemizde kullanılan şekli ile morfazinamid genel- likle göz ardı edilen ilaç durumundadır. Oysa ya- pılan bir çalışmada, tedavi yetmezliği saptanan olgularda başlangıç rejimlerinde pirazinamidin olmadığı, bir diğer çalışmada ise çok ilaca di- rençli tüberküloz (ÇİDT) gelişen hastaların
%40.5’inde, başlangıç rejimlerinde izoniazid, ri- fampisin veya pirazinamidden en az birisinin bu- lunmadığı gösterilmiştir (13,14).
Hekimlerimizin %99.5’inin tedavide kombine ilaç kullanılması gerekliliğini, bunların %55.6’sı- nın bunun direnç gelişimini önlemek için oldu- ğunu belirtmeleri, konunun oldukça net şekilde bilindiğini göstermektedir.
Tedavi süresini hekimlerin %81.8’i altı ya da do- kuz ay olarak belirtmiştir. Yönergede tedavi sü- resi dokuz ay olarak belirtilmesine karşın, son gönderilen kılavuzlarda altı ay olarak önerilmek- tedir (11,12). Bu nedenle hem altı hem de dokuz ay doğru olarak kabul edilirse, hekimlerimizin büyük çoğunluğu tedavi süresini doğru olarak işaretlemiştir.
Tedavi takibinde hekimlerin %15.2’si sadece balgam takibi yeterlidir derken, büyük çoğunlu- ğu (%74.2) balgam + diğer bir yöntemin beraber kullanılması gerektiğini belirtmişlerdir. Hekimle- rimizin büyük çoğunluğunun, takipte bakteriyo-
lojinin esas olduğu bilgisine sahip olduğu görül- müştür. Sağlık Bakanlığı VSDB’nin yayınladığı Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenme- si kitapçığında da tedavi takibinde bakteriyolojik takibin esas olduğu belirtilmektedir. Ancak yay- ma negatif pulmoner Tbc’li olgularda ve basilin izole edilemediği ekstrapulmoner Tbc’li olgular- da, radyolojik ve klinik bulgularla hasta takip edilmelidir (11,15).
Hekimlerimizin %66.8’i, balgam pozitifliğinin de- vam etmesi durumunda tedavinin yolunda git- mediğini düşündüklerini ifade etmişler, “Bu du- rumda ne yaparsınız?” sorusuna ise %75.8’i “te- davi başarısında en basit fakat belki de en önemli faktör olan, ilaçlarını düzenli alıp almadı- ğını sorgularım” diye cevap verirken, %16.7’si
“hemen bir üst merkeze sevk ederim” şeklinde cevaplamıştır. Tbc tedavisinde ve özellikle ÇİDT gelişiminde önemli hata bu basamakta yapıl- maktadır. Her şeyden önce, Tbc tedavisinde hastaların düzenli olarak ilaçlarını kullanmalarını sağlamak gerekir (12). ÇİDT’ye yol açan faktör- lerin araştırıldığı çalışmalarda dirence neden olan hataların başında, başarısız bir rejime ilaç eklenmesi sonrasında tedavi başarısızlığını za- manında saptamada yetersizlik, başlangıç teda- visinin yetersiz seçilmesi ve hasta uyumsuzluğu- nun fark edilmemesi bulunmuştur (14,16). He- kimlerimizin sadece %1.5’i, “tedavi yolunda git- mediğinde ilaçlarını değiştiririm” şeklinde yanıt vermiştir. Bu oranın oldukça düşük bulunması sevindiricidir. Tedavi başarısızlığı ve/veya ilaç direnci gelişmesi durumunda, hastalara bu ko- nuda uzmanlaşmış merkezlerde müdahale edil- mesi gerekir. Ayrıca, bu konuda yasal bir gerek- lilik vardır. Ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetleri, 1961 yılında 224 sayılı yasa ile kurul- muştur (17). Buna göre hastaların mümkün ol- duğunca ayaktan tedavi edilmesi, tedavide güç- lük durumunda veya uzmanlık gerektiren konu- larda bir üst basamağa sevk edilmesi gerekmek- tedir.
Hepatotoksisite oluştuğunda, hekimlerin
%27.3’ü izoniazidi, %22.7’si rifampisini tedavi- den çıkararak oldukça hatalı bir tutum sergile- mekte, ilaç direncine direkt davetiye çıkarmak- tadır. Hekimlerimizin sadece %27.3’ü bu konuda doğru bir yaklaşım olan, “tüm ilaçları keserim, toksisite geçince yeniden başlarım” cevabını vermiştir.
Çalışmamızda hekimlerin %93.9’u, Tbc tedavi takibinde hastaların mutlaka VSD’lere bildiril- mesi ve yönlendirilmesi gerektiğini belirtmişler- dir. Ayrıca, bunların %48.4’ü de hastaların VSD’ye gidip gitmediklerini kontrol ettiklerini belirtmişlerdir. Tbc kontrolünde merkez birim VSDB, ara birim Sağlık Müdürlüğü İl Tüberküloz Koordinatörü ve uç birim VSD’lerdir. Bakteriyo- lojik inceleme yapabilen, ücretsiz ilaç dağıtabi- len, hastaların tedavilerini sonuna kadar takip edebilen ve en önemlisi de hasta kayıt sistemine sahip kurumlardır. VSDB tarafından 1998 yılında yayınlanan kitap bu konuda bir basamak oluş- turmuş, 1999 yılında hazırlanan Türkiye’de Tbc’nin kontrolü için kılavuz (tartışma için tas- lak) da ise bir UTP çerçevesinde formlar ve kayıt sistemi yeniden hazırlanmıştır (11,12). Verilerin net bir şekilde ortaya çıkabilmesi için kayıt siste- minin tam olarak uygulanması, bunun için de tüm Tbc olgularının VSD’ye yönlendirilmesi ge- reklidir. Hekimlerimizin bu konudaki yaklaşımla- rı tarafımızca doğru olarak nitelendirilmiştir.
En iyi Tbc kontrol yöntemi olarak hekimlerimi- zin %85.5’i bağışıklamayı içeren seçenekleri işa- retlemişlerdir. Ülkemizde BCG, bazı sağlık ocak- larında uygulanmakla beraber, bu işlemin yay- gınlaştırılması ve düzenli olarak yapılması plan- lanmıştır (18). Genel olarak infeksiyon hastalık- larının kontrolünde bağışıklama, temel bir kav- ramdır. Bu nedenle hekimlerimiz arasında bağı- şıklama, hastalığı kontrol eden iyi bir yöntem olarak kabul edilmiş olabilir. Oysa bağışıklama- nın postprimer Tbc oluşması üzerine çok az ko- ruyucu etkisi vardır. Tbc infeksiyonu esas olarak balgam yayma pozitif, reaktivasyon Tbc’li olgu- lar tarafından yayıldığından dolayı, BCG aşısı Tbc infeksiyonunun yayılmasını önlemekte etki- li olmamaktadır (1).
DOTS konusunda hekimlerin sadece %16.7’si doğru bilgi vermiştir. DSÖ ve ilgili tüm uluslara- rası kuruluşların önerdiği gibi, hastaların yeterli süre ve düzenli ilaç kullanmaması olarak özetle- nebilecek başlıca sorunun ancak DOTS ile aşıla- bileceği, bu konuda birinci basamak sağlık hiz- metleri veren kurumların göz ardı edilemeyeceği bildirilmektedir (19). Bu sorunu aşmada DOTS’nin etkili bir yaklaşım olduğu bir gerçektir.
Hastaların erken tanısı, etkili-düzenli tedavi ve takibi, herhangi bir Tbc kontrol programının en önemli ögesidir. Ankete katılan hekimlerin
%74.3’ünün verdiği cevaplar bu görüşle uyumlu-
dur. Türkiye’de hastaların %50’den azı VSD’lerce saptanabilmekte ve saptanan hastaların da an- cak %40-50’sinin tedavi edilebildiği bildirilmek- tedir (20).
Birinci basamak birimler, Tbc savaşında;
1. Tbc şüpheli hastayı saptama ve tanı koyabi- lecek merkeze yönlendirme (halen yürütülüyor), 2. BCG aşılaması (kısmen yürütülüyor),
3. DOTS programının uygulanmasında, rol ala- bilir (19).
Çalışmamızda, sağlık ocaklarının Tbc kontrolün- deki yeri konusunda hekimlerimizin çoğunluğu;
fazla önemi yoktur (%19.7), sadece VSD’ye yönlendirmede rol alabilir (%18.2), sadece takip (%22.8) olarak cevap vermiştir. Bu da sağlık ocaklarımızın yeteri kadar sorumluluğunun bilin- cinde olmadığını göstermektedir.
Hekimlerimize VSD’lerin Tbc kontrolündeki yeri açık uçlu olarak sorulduğunda; %55.1’i tanı, te- davi ve takibi içeren seçenekler sunmuşlardır.
%53.0’ü VSD’lerin bu konuda yetersiz olduğunu düşünmektedir. VSD’ler Tbc kontrolünün uç bi- rimidir (12). Özellikle Tbc’li hastayı teşhis ve ta- kip eden çok çeşitli kurumlar arasında koordi- nasyon oluşturmalıdır.
Hekimlerimizin %34.8’i Tbc tedavisinin VSD,
%10.6’sı ise VSD + hastanede yapılmasını ve özellikle tedavinin uzman hekim (%34.9) tarafın- dan yapılması gerektiğini ifade etmiş, sadece
%6.0’sı “bu konuda eğitim görmüş pratisyen he- kim tarafından yapılabilir” şeklinde görüş belirt- miştir. Birinci basamak hekimlerimizin Tbc kont- rolünde fazla gönüllü olmadıkları görülmektedir.
Sonuç olarak; Tbc kontrolünde özellikle hastalı- ğın saptanması, tedavi sürekliliğinin sağlanması ve tamamlanması, DOTS stratejisinde çok önemli rol oynayabilecek birinci basamak he- kimlerin Tbc ile ilgili temel bilgilere genellikle sahip olduğu, ancak son gelişmeler konusunda net ve doğru bir bilgiye sahip olmadıkları kanısı- na varılmıştır. Dolayısıyla tıp fakültelerinde ye- terli bir Tbc eğitimi yanı sıra özellikle mezuniyet sonrası eğitimlere de ağırlık verilmesi gerektiği- ni düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Kılıçaslan Z. Dünyada ve Türkiye’de tüberküloz epidemi- yolojisi ve kontrolü. İnfeksiyon Hastalıkları 2001; 4: 5-13.
2. T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaş Daire Başkanlığı ve- rileri 1997.
3. Sağlık İstatistikleri 1996, Araştırma, Planlama ve Koordi- nasyon Kurulu Başkanlığı, Kasım 1997.
4. Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. Kocabaş A (editör).
Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Ankara: Emel Matbaası, 1991: 401-37.
5. Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tu- bercle 1991; 72: 1-6.
6. TB A Crossraoads. WHO Report on the Global Tubercu- losis Epidemic 1998.
7. Tuberculosis control and medical schools. Report of a WHO Workshop. Rome, Italy, 29-31 October 1997.
8. Alcaide J, Altet MN, Plants P, et al. Cigarette smoking as a risk factor for tuberculosis in young adults: A case control study. Tuberc and Lung Disease 1996; 77: 112-6.
9. Çavdar T. Tüberkülin testi. Kocabaş A (editör). Tüberkü- loz Kliniği ve Kontrolü. Ankara: Emel Matbaası, 1991:
227-31.
10. Verem Savaşı Hizmetleri ile İlgili Yönergeler. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dairesi Başkanlığı 1990.
11. Tüberküloz Hastalarının Tanı-Tedavi ve İzlenmesi. T.C.
Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı 1998.
12. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Kılavuz. T.C. Sağ- lık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı 1999.
13. Çalışır HC, Ulukavak T, Türker G ve ark. Tüberkülozda
“tedavi başarısızlığına” neden olan etkenler. Solunum Hastalıkları 1997; 8: 225-33.
14. Tahaoğlu K, Hitapoğlu T, Sevim T ve ark. Edinsel çok ila- ca dirençli tüberküloz olgularının önceki tedavi kararla- rında hatalar. Solunum Hastalıkları 1998; 9: 251-9.
15. Aktoğu S. Tüberküloz tedavisi ve temel ilkeleri. İnfeksi- yon Hastalıkları 2001; 4: 40-6.
16. Mahmudi A, Iseman MD. Pitfalls in the care of patients with tuberculosis. Commonerrors and their association with the acquisition of drug resistance. JAMA 1993; 270:
65-8.
17. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkında kanun.
5.1.1961. Kanun No:224.
18. Koçoğlu F. Birinci Basamakta Verem Savaşı Hizmetleri.
T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatör- lüğü, T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlı- ğı. Ankara: Aydoğdu Ofset, Ocak 1996.
19. Kılıçaslan Z. Tüberküloz kontrol programında ara kade- me örgütlenmesi gerekli midir? Birinci basamak sağlık hizmetleri ile entegrasyon nasıl kurulabilir. Aktüel Tıp Dergisi 1997; Tüberküloz özel eki: 7-8.
20. Gürses H ve ark. Ulusal tüberküloz kontrol programı de- ğerlendirme komisyon raporu. Aktüel Tıp Dergisi 1997;
Tüberküloz özel eki: 14-6.
