85
Diyet ile Düzelen ‹diyopatik ‹ntrakraniyal Hipertansiyonlu Bir Gebe Olgusu*
A Pregnancy Case with Idiopathic Intracranial Hypertension that Improved with Diet*
O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T
ÖZET
‹diyopatik intrakraniyal hipertansiyon; hidrosefali ya da herhangi bir kitle lezyonu olmaks›z›n intrakraniyal bas›nc›n art›fl› ile karakterize bir sendromdur. S›kl›kla obez adölesan k›zlarda, genç kad›nlarda ve s›kl›¤› normal popülasyonla ayn› olmak üzere gebelerde görülür. Gebe- likte herhangi bir trimest›rda görülen idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon ve tedavisinin gebeli¤e etkisi, gebeli¤in de hastal›¤a etkisini de¤erlendirmek, tedavi önerilerini gözden geçirmek amac›yla idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonlu bir gebe olgusu sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: ‹diyopatik intrakraniyal hipertansiyon, gebelik, tedavi.
ABSTRACT
A Pregnancy Case with Idiopathic Intracranial Hypertension that Improved with Diet Güner Koyuncu Çelik1, Mehmet Borazan2
Konya Practise and Research Center, University of Baskent,
1Department of Neurology, 2Department of Ophthalmology, Konya, Turkey
Idiopathic intracranial hypertension is a syndrome characterized by an increase in intracranial pressure, without hydrocephaly or a mass lesion. It is most commonly encountered in obese adolescent girls, young women, and pregnant women. Its prevalence rate in all 3 groups is the same. Herein we present a pregnancy case with idiopathic intracranial hypertension and an evaluation of the effects of idiopathic intracranial hypertension during any trimester and the effects of its treatment on pregnancy, as well as the correlation bet- ween idiopathic intracranial hypertension and pregnancy. Moreover, treatment options are assessed in light of the literature.
Key Words: Idiopathic intracranial hypertension, pregnancy, therapy.
Güner Koyuncu Çelik1, Mehmet Borazan2
Başkent Üniversitesi Konya Uygulama ve Araştırma Merkezi,
1Nöroloji Anabilim Dalı, 2Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
Turk Norol Derg 2009;15:85-88
G‹R‹fi
‹diyopatik intrakraniyal hipertansiyon (‹‹H) ya da selim intrakraniyal hipertansiyon intrakraniyal bas›nc›n art›fl› ile karakterize ve etyolojisi genellikle belirlenemeyen nadir bir sendromdur (1-8). ‹‹H tan›s› koymak için “Uluslararas› Bafl A¤r›s› Komitesi” taraf›ndan belirlenen afla¤›daki kriterlerin bulunmas› gereklidir (9).
A. C ve D kriterlerini karfl›layan ve afla¤›daki kriterler- den en az birine sahip ilerleyici bafl a¤r›s›;
1. Günlük ortaya ç›kan, 2. Yayg›n ve/veya sabit olan,
3. Öksürük veya gerilim ile artan a¤r›.
B. Afla¤›daki kriterleri karfl›layan intrakraniyal hipertan- siyon varl›¤›;
1. Nörolojik muayenesi normal olan veya afla¤›daki anormalliklerden birini gösteren uyan›k hasta;
a. Papilödem,
b. Genifllemifl kör nokta,
c. Görme alan› defekti (tedavi edilmezse ilerleyici), d. Alt›nc› sinir felci.
2. Epidural veya intraventriküler bas›nç monitörizasyo- nu veya yatar pozisyonda yap›lan lomber ponksiyon (LP) ile ölçülen beyin omurilik s›v›s› (BOS) bas›nc›n›n artm›fl ol- mas› (obez olmayanlarda > 200 mmH2O, obez olanlarda
> 250 mmH2O).
3. BOS kimyas›n›n (düflük BOS proteini kabul edilebilir) ve hücresinin normal olmas›.
4. Uygun incelemeler ile intrakraniyal hastal›klar›n (ve- nöz sinüs trombozu dahil) d›fllanmas›.
5. ‹ntrakraniyal hipertansiyonun hiçbir metabolik tok- sik veya hormonal nedeninin bulunmamas›.
C. Bafl a¤r›s›n›n, intrakraniyal bas›nç art›fl› ile yak›ndan iliflkili olarak ortaya ç›kmas›.
D. Bafl a¤r›s›n›n, bas›nc› 120-170 mmH2O’ya azaltan BOS boflalt›m› ile iyileflmesi ve intrakraniyal bas›nc›n 72 sa- at içinde sürekli normal seyretmesi halinde ortadan kalk- mas›.
Prevalans› 19.3/100.000’dir (8,10,11). Gebelerde gö- rülme s›kl›¤› normal popülasyonla ayn› oldu¤u düflünül- mekle birlikte gebeli¤in ‹‹H’yi tetikledi¤i ya da fliddetlendir- di¤i de bilinen bir gerçektir (6,7). Gebelikte herhangi bir trimest›rda görülebilmekle birlikte 1. ve 2. trimest›rda da- ha s›k görüldü¤ünü gösteren çal›flmalar da vard›r (2,3,7,11,12).
OLGU
Yirmi bir yafl›nda 6 haftal›k gebeli¤i olan kad›n hasta 1 haftad›r var olan hafif bir bafl a¤r›s› ve çift görme yak›nma- s› ile göz hastal›klar› poliklini¤inden klini¤imize gönderil- miflti. Öz geçmiflinde 6 ay önce düflük, migren ve son bir- kaç ayda afl›r› kilo alma öyküsü olan obez (beden kitle in- deksi 32.9) hastan›n göz muayenesinde görme keskinli¤i sa¤da düzeltilmifl olarak 8/10, solda 9/10 düzeyinde ve görme alan›nda sa¤da minimal periferal daralma tespit edilmifl, nörolojik muayenesinde ise bilateral papilödem, 1 göz kapat›l›nca kaybolan diplopi ve sa¤ gözde minimal içe kayma mevcuttu. Kraniyal manyetik rezonans görüntüle- me (MRG) ve MRG venografi normal bulundu. Daha ön- cesinde düflük öyküsü bulunmas› nedeniyle istenilen vas- külit tetkiklerinin ve infeksiyon belirteçlerinin sonuçlar›
normaldi. LP’de BOS bas›nc› 280 mmH2O ölçülen hasta, tetkikler, muayene ve anamnez do¤rultusunda herhangi bir ilaç, vitamin alma veya travma öyküsü olmad›¤›ndan
‹‹H olarak kabul edildi. ‹ki hafta sonras›nda tekrarlanan LP’de BOS bas›nc›n›n 300 mmH2O ölçülmesi, papilödemi- nin minimal artmas› ve çift görme flikayetinin zaman za- man devam etmesi üzerine ketojenik olmayan diyet veril- di. Diyetten 2 hafta sonraki kontrolünde 3 kg veren has- tan›n flikayetinin olmamas›, papilödeminin azalmas› ve görme alan›n›n düzelmesi üzerine ilaçs›z takibine karar ve- rildi. Takibinin 1. ay›nda vizyonu tamamen düzelmifl, 3.
ay›nda papilödemi azalmaya bafllam›fl ve görme alan› de- fekti kaybolmufltu. Do¤uma kadar yak›nmas› olmayan hasta 40 hafta + 2. günde ilerlemeyen eylem nedeniyle nöroloji görüflü de al›narak epidural anestezili sezaryen ile do¤urtuldu. 3340 g a¤›rl›¤›nda, sa¤l›kl› k›z bebe¤i olan hastan›n do¤um sonras› takibinde herhangi bir yak›nmas›
ve muayene bulgusu yoktu. Do¤umdan sonra ilk ay›nda tekrar görülen hastan›n muayenesi normal olarak de¤er- lendirildi.
TARTIfiMA
‹‹H etyolojisi bilinmemekte, ço¤u idiyopatik olarak ta- n›mlanmaktad›r. ‹‹H patogenezi tam olarak anlafl›lamam›fl- t›r (12). Ancak as›l mekanizman›n artan venöz bas›nç ol- du¤u düflünülmektedir.
Obezite ‹‹H’ye yatk›nl›k oluflturan faktörlerdendir (2,4,10). Santral obezitenin intraabdominal bas›nc› art›ra- rak pelvik ve kardiyak bas›nç art›fl›na neden oldu¤u, bu- nun da venöz dönüflü engelledi¤i böylece intrakraniyal ve- nöz bas›nc› art›r›p intrakraniyal bas›nç art›fl›na yol açt›¤›
düflünülmektedir (10,13).
Gebelik ‹‹H olas›l›¤›n› ya da fliddetini art›ran faktörler- den olup ‹‹H’l› gebe kad›n prevalans› %2 ile %12 aras›nda- d›r (1,2,4,5,10-12,14). ‹‹H’li gebe kad›nlarda hastal›¤›n te- tikledi¤i spontan abortus ya da fetal kay›p yoktur ve tera- pötik abortusun da hastal›¤› geriletti¤ine dair yeterli kan›t bulunmamaktad›r (10). Digre ve arkadafllar›n›n sundu¤u
86
Koyuncu Çelik G, Borazan M. Idiopathic Intracranial Hypertension
Turk Norol Derg 2009;15:85-88
olgu serisinde sonuçlar bu görüflü desteklemektedir (2).
Ancak gebelikte spontan abortus riskinin artt›¤›n› göste- ren yaz›lar da vard›r. ‹‹H’li gebelerde sonraki gebeliklerinin hastal›k riskini art›rd›¤›na dair çal›flma yoktur. Ancak ilk ge- beli¤inde ‹‹H tan›s› konan baz› hastalar›n sonraki gebelik- lerinde tekrarlayan ‹‹H olgular› bildirilmifltir (2,5). Olgumu- zun h›zl› ve afl›r› kilo almas› ve beraberinde gebe olmas›n›n intrakraniyal bas›nç art›fl›na yol açt›¤› düflünüldü.
‹‹H tedavisinde amaç a¤r›y› azaltmak ve daha da önemlisi görme kayb›n› engellemektir (1,4,7,12). Hemen hemen tüm tedavi rejimleri gebelik esnas›nda kullan›labil- mekte, ancak kat› diyet k›s›tlamas› ketozun fetus üzerine olumsuz etkilerinden dolay› önerilmeyen bir yaklafl›md›r (2,4,6,7,11,12). S›n›rl› ancak gerekli miktarda al›m fleklin- deki diyet kontrolü ise tavsiye edilen bir durumdur (4,10).
Biz de olgumuzda, hastan›n erken gebelik haftas›nda ol- mas›ndan ve öncesinde düflük öyküsü bulunmas›ndan do- lay› en uygun tedavi fleklinin diyet kontrolü olaca¤›n› dü- flündük. Bundan dolay› gebelik haftas›na ve ihtiyac›na gö- re uygun miktarda, ketojenik olmayan diyet verdik.
LP de gebelikte uygulanabilen ve kontrendikasyonu ol- mayan di¤er bir tedavi yöntemidir (2). Bütün gebelik haf- talar›nda uygulanabilir. Weisberg, 28 hastadan oluflan olgu serisinde yaln›zca tekrarlanan LP yap›lmas› ile hasta- lar›n ço¤unda birkaç gün içinde iyi sonuç al›nd›¤›n› bildir- mifltir. Ancak, obez hastalarda LP yap›lmas›ndaki zorluk da göz önünde bulundurulmal›d›r. Olgumuzda da obezite- den ve anksiyeteden dolay› LP zorlu¤u yaflanm›fl olup flika- yetlerinin azalmas› nedeniyle LP yapmadan takibine karar verilmifltir.
Glukokortikoid (prednizon, deksametazon), karbonik anhidraz inhibitörleri (asetazolamid) ve diüretikler tedavi- de kullan›lan medikal seçeneklerdir. Glukokortikoidlerin k›- sa süreli kullan›m›nda BOS bas›nc›n› azaltt›¤›, uzun süreli kullan›m›nda ise intrakraniyal bas›nç art›fl›na yol açabildi¤i bilinmektedir. Bundan dolay› k›sa süreli (en fazla 2 hafta) verilebilir (4,10). Ancak gebelikte kullan›ld›¤›nda gestasyo- nel hipertansiyon, do¤um defektleri ve düflük do¤um a¤›r- l›kl› bebek oluflumuna yol açabilmektedir (2,10). Gliserol, osmotik ya da tiazid grubu diüretikler gebeli¤in 2. yar›s›n- da kullan›ld›¤›nda plasental kan ak›m›n› ciddi ölçüde azal- tabilmektedir. Ayr›ca fetal büyüme ve maternal elektrolit- leri de etkilemektedir.
Asetazolamidin 20. gebelik haftas›ndan önce kullan›l- d›¤›nda sakrokoksigeal teratoma yol açt›¤›n› gösteren olgu ve yaz›lar olmas›na karfl›l›k, asetazolamidi kullan›p herhangi bir olumsuz etkiye (konjenital malformasyon, fe- tal kay›p gibi) rastlamad›klar›n› bildiren yaz›lar da mevcut- tur (2,10). Asetazolamidin yüksek doz kullan›ld›¤› hayvan- larda, do¤um defekti yapabilece¤i gösterilmifl ise de insan- larda gebelikte kullan›m› ile ilgili henüz klinik ya da deney- sel çal›flma yoktur.
Hastal›kta uygulanan cerrahi yöntemler ise lumboperi- toneal flant, subtemporal dekompresyon ve optik sinir k›- l›f fenestrasyonudur. Gebelikte bu yöntemlerin hepsi uy- gulanabilmektedir (2). E¤er yo¤un medikal tedaviye ra¤- men vizyonda h›zl› bir bozulma mevcut ise vakit kaybet- meden cerrahi yöntemler uygulanmal›d›r (1,3,5,6,10-12).
Cerrahi operasyona ra¤men kal›c› görme kay›plar› bildiril- mifltir.
Bütün bu bilgiler ›fl›¤›nda, hastam›z›n erken gebelik haftas›nda olmas›, öncesinde düflük öyküsünün bulunma- s› ve diyet sonras› flikayetlerinin azalmas› nedeniyle hasta- m›zda medikal tedaviye bafllamad›k. ‹lerleyen gebelik haf- talar›nda yak›nmas› olmad›¤›ndan takibini ilaçs›z olarak sürdürdük.
‹‹H’li gebelerin do¤umu da tart›flmal› bir konudur. Nor- mal do¤uma ya da endikasyonu varsa sezaryen ile do¤u- ma izin verilebilir. Hangi do¤umun daha avantajl› oldu¤u- na dair herhangi bir çal›flma yoktur. Ancak uterin kas›lma- lar ve do¤um eforu kan bas›nc›, kardiyak output, santral venöz bas›nç art›fl› ve bundan dolay› BOS bas›nc› art›fl› ile iliflkilidir (4,10). BOS bas›nc›n›n daha da art›fl›, var olan pa- pilödemi ve görmeyi kötü yönde etkiler. Bundan dolay›
normal do¤um yapan hastalarda yeterli do¤um analjezisi önerilir (4,5,10). Narkotik analjezikler PaCO2art›fl› yolu ile solunum depresyonu bunun sonucu artm›fl serebral kan ak›m› ve dolay›s›yla BOS bas›nc› art›fl›na yol açt›¤›ndan öne- rilmez. Normal do¤um esnas›nda epidural analjezi tercih edilir. Böylece kontraksiyonlar esnas›nda hemodinamik de-
¤ifliklikler minimize olur ve BOS bas›nc› da minimal etkile- nir. E¤er sezaryen ile do¤um yap›lacaksa genel anestezi yerine BOS bas›nc›na etkisi minimal oldu¤undan bölgesel anestezi tercih edilir (1,4). Bölgesel anestezide yap›lan LP ile bir miktar BOS drenaj› sa¤land›¤›ndan BOS bas›nc› aza- l›r ve bundan dolay› ek fayda sa¤lanm›fl olur. Sundu¤umuz olguda da literatürden yola ç›karak epidural anesteziye, ilerlemeyen eylem nedeniyle de sezaryen ile do¤uma karar verildi. Hasta ve bebe¤inde herhangi bir sorun yaflanmad›.
Sonuç olarak; gebelerdeki ‹‹H’nin tedavisinde fikir bir- li¤i yoktur. Baz› hastalar›n tedavisiz düzeldi¤ini ileri süren- ler, yaln›zca LP ve kilo kayb›n› önerenler, cerrahi operasyo- nu, gebeli¤in sonland›r›lmas› ya da erken do¤umu öneren- ler vard›r (2,4). Gebelikte bütün tedavi seçenekleri uygula- nabilir görüflüne karfl›l›k, Digre ve arkadafllar› gebelikteki
‹‹H tedavisinin farkl› oldu¤unu savunmufltur (2).
* Bu olgu 11-16 Kasım tarihleri arasında Antalya’da gerçekleş- tirilen 44. Ulusal Nöroloji Kongresinde poster olarak sunul- muştur.
(This case was presented at the 44. National Neurology Congress.)
87 Turk Norol Derg 2009;15:85-88
İdiyopatik İntrakraniyal Hipertansiyon Koyuncu Çelik G, Borazan M.
KAYNAKLAR
1. Abouleish E, Ali V, Tang RA. Benign intracranial hypertension and anesthesia for cesarean section. Anesthesiology 1985;63:
705-7.
2. Digre KB, Varner MW, Corbett JJ. Pseudotumor cerebri and pregnancy. Neurology 1984;34:721-9.
3. Evans RW, Friedman DI. Expert opinion: The management of pse- udotumor cerebri during pregnancy. Headache 2000;40: 495-7.
4. Kassam SH, Hadi HA, Fadel HE, Sims W, Jay WM. Benign int- racranial hypertension in pregnancy: Current diagnostic and therapeutic approach. Obstet Gynecol Surv 1983;38:314-21.
5. Koontz WL, Herbert WNP, Cefalo RC. Pseudotumor cerebri in pregnancy. Obstet Gynecol 1983;62:324-7.
6. Tang RA. Management of idiopathic intracranial hypertension in pregnancy. MedGenMed 2005;7:40.
7. Tang RA, Dorotheo EU, Schiffman JS, Bahrani HM. Medical and surgical management of idiopathic intracranial hypertension in pregnancy. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:398-409.
8. Tezel TH, Günalp ‹, Tezel G. ‹diyopatik intrakranial hipertansi- yon. Oftalmoloji 1992;1:152-63.
9. Headache Classification Subcommittee of The International He- adache Society. The international classification of headache di- sorders. 2ndedition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):78.
10. Bagga R, Jain V, Das CP, et al. Choice of therapy and mode of delivery in idiopathic intracranial hypertension during preg- nancy. MedGenMed 2005;7:42.
11. Huna-Baron R, Kupersmith MJ. Idiopathic intracranial hyperten- sion in pregnancy. J Neurol 2002;249:1078-81.
12. Radhakrishnan K, Ahlskog JE, Garrity JA, Kurland LT. Idiopathic intracranial hypertension. Mayo Clin Proc 1994;69:169-80.
13. Glueck CJ, Aregawi D, Goldenberg N, Golnik KC, Sieve L, Wang P. Idiopathic intracranial hypertension, polycystic-ovary syndrome, and thrombophilia. J Lab Clin Med 2005;145:72-82.
14. Gumma AD. Recurrent benign intracranial hypertension in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;115:244.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence Uzm. Dr. Güner Koyuncu Çelik
Baflkent Üniversitesi
Konya Uygulama ve Araflt›rma Merkezi Nöroloji Klini¤i
Hoca Cihan Mahallesi Saray Caddesi No: 1 Selçuklu, Konya/Türkiye
E-posta: gunerkoyuncu@mynet.com
gelifl tarihi/received 24/12/2008 kabul edilifl tarihi/accepted for publication 01/04/2009
88
Koyuncu Çelik G, Borazan M. Idiopathic Intracranial Hypertension
Turk Norol Derg 2009;15:85-88
