23
Romatoid Artritli Hastada Akupunktur Uygulamas›n›n Ölümcül Komplikasyonu: Nekrotizan Fasiit
A Fatal Complication of Acupuncture in a Patient with Romatoid Arthritis: Necrotizing Fasciitis
Alkin Çolak, Dilek Memifl, Hüseyin Kandulu*, Hüsamettin Top*, Murat Karg›
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
*Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›, Edirne, Türkiye
Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / Journal of the Turkish Society of Intensive Care, published by Galenos Publishing.
ISNN: 1300-5804
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Alkin Çolak, Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›, 22030, Edirne, Türkiye Tel.: +90 284 235 76 41/2156 Faks: +90 284 235 80 96 E-posta: alkincol@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 05.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 12.04.2011 Akupunktur, baz› durumlarda t›bbi ya da cerrahi tedavilere alter-
natif olarak kullan›lmaktad›r. Akupunktur güvenli bir yöntem olarak kabul edilmesine ra¤men literatürde fatal ya da çok ciddi komp- likasyonlar bildirilmifltir. Romatoid artrit tedavisi için akupunktur tedavisi uygulanan ve buna ba¤l› olarak oluflan mortal nekrotizan fasiit olgusunu sunmay› amaçlad›k.(Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi 2011; 9: 23-5)
Anahtar Kelimeler: Akupunktur, akupunktur komplikasyonlar›, nekrotizan fasiit, yara infeksiyonu
ÖZET SUMMARY
Acupuncture is used for some conditions as an alternative to med- ication or surgical intervention. Acupuncture is a relatively safe pro- cedure but fatal and near fatal complications have been reported in the international literature. We report a case where fatal necrotizing fasciitis developed in a patient who had acupuncture treatment for romatoid arthritis of the knee.(Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011; 9: 23-5)
Key words: Acupuncture, acupuncture complications, necrotizing fasciitis, wound infection
Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi
Journal of the Turkish Society of Intensive Care
Olgu Sunumu Case Report
DOI: 10.4274/tybdd.09.05
Türk Yo¤un Bak›m Derne¤i Dergisi / Journal of the Turkish Society of Intensive Care 2011;9:23-5
Girifl
Akupunktur geleneksel Çin t›bb›n›n önemli bir bilefleni- dir. Bu prosedür Bat› ülkelerinde a¤r› tedavisinde, sigara içi- mi ve fliflmanl›k gibi problemlerin tedavisinde kullan›lmak- tad›r. Birçok akupunkturist taraf›ndan noninvaziv bir prose- dür olarak kabul edilse de komplikasyonsuz de¤ildir. Aku- punktur i¤neleri yüzünden fiziksel yaralanmalar, bölgesel veya sistemik enfeksiyonlar oluflabilmektedir (1-3).
Nekrotizan fasiit, fasya ve deri alt› doku içeren bir ha- yat› tehdit eden bir enfeksiyondur (4). Bu yaz›da romato- id artrit tedavisi için akupunktur tedavisi uygulanan ve bu- na ba¤l› olarak oluflan mortal nekrotizan fasiit olgusunu sunmay› amaçlad›k.
Olgu Sunumu
Otuz dokuz yafl›nda bayan, sa¤ alt ekstremitede flifllik, a¤r›, k›zar›kl›k flikayeti ile acil servise baflvurdu. Acil servise baflvurmas›ndan 3 gün önce sa¤ dizindeki romatoid artrite ba¤l› a¤r› için d›fl merkezde akupunktur tedavisi uyguland›-
¤›n›, i¤ne bat›r›lan yerlerde a¤r›n›n artt›¤›n› ve ak›nt› olmas›
nedeniyle acil servise baflvurdu¤u ö¤renildi. Akupunktur i¤- nelerinin steril olup olmad›¤›n› bilmedi¤ini ve i¤ne bat›r›lan yerlerin sadece ›slak mendil ile silinip baflka bir dezenfek- tan uygulanmad›¤›n› bildirdi. Yaklafl›k 10 y›ld›r romatoid ar- trit hastas› oldu¤u son 3 y›ld›r da analjezik ilaçlar d›fl›nda herhangi bir ilaç kullanmad›¤› ö¤renildi.
Fizik muayenesinde subfebril atefl (37,5oC), kalp at›m h›z›: 96 at›m/dk, arteriyel kan bas›nc› 104/59 mmHg ola- rak saptand›. Sa¤ ayak bile¤inde so¤ukluk ve büller, sa¤
diz üzerinden bafllayarak kas›¤a kadar uzanan flifllik, sert- lik ve büller mevcuttu. Sa¤ diz ve hemen diz alt›nda 4 i¤- ne girifl yeri oldu¤u görüldü. Palpasyonla krepitasyon sap- tanmad› ve distal nab›zlar palpe ediliyordu (fiekil 1, 2).
Kan say›m› ve biyokimyasal testlerde lökosit: 22,100 mm3, Hg: 8,7 g/dl, Htc: %26,3, albümin: 1,4 g/dl, total protein: 5,3 g/dl idi. Yap›lan de¤erlendirmeler sonucu
nekrotizan fasiit düflünülerek genel anestezi alt›nda uyluk ön yüze, bacak medialine ve ayak s›rt›na 3 farkl› kesiden fasyotomi ve enfekte dokular›n debridman› yap›ld›. Yara yerlerinden al›nan kültürde A grubu beta hemolitik strep- tokok üremesi üzerine enfeksiyon hastal›klar› uzman›n›n önerisi ile hastaya imipenem+silastatin 500 mg x 4 intra- venöz baflland›. Plastik cerrahi servisine al›nan hastan›n operasyondan sonraki ikinci günde dakika solunum say›s›
artan, periferik siyanozu olan hastan›n arteriyel tansiyonu 93/52 mmHg, kalp tepe at›m› 118/dk, vücut s›cakl›¤›:
38.3oC olarak saptand›. Maske ile 6 lt/dk oksijen al›yorken arter kan gaz› analizinde pH: 7,41, PO2: 53,4 mmHg, PCO2: 35.1 mmHg, HCO3: 21 mmol/L, BE: -2,2 saptanan hasta yo¤un bak›m ünitesine al›nd›.
Analjezi ve sedasyon uygulanan hasta solunum cihaz›- na ba¤land›. Arter kan gaz› analizinde FiO2: %70, pH: 7,27, PO2: 40,2 mmHg, PCO2:45,4 mmHg, HCO3: 20,3 mmol/L, BE: -5,3, arteriyel kan bas›nc› 95/55 mmHg, kalp at›m h›z› 143 at›m/dk olarak bulundu. Santral venöz kateter tak›lan hastan›n santral venöz bas›nc› 12 cmH2O olarak ölçüldü. Hastaya dopamin ve dobutamin infüzyonu baflland›. PA akci¤er grafisinde alt zonlarda infiltrasyon saptand›. Kan kültüründe Acinetobacter baumanni- i üremesi üzerine klindamisin 3x600 mg, kristalize penisi- lin 6x4 milyon Ü ve trimetoprim-sülfometaksazol 3x160 mg baflland›. Fibrinojen: 730 mg/dl (Ref: 200-400), D-di- mer: 20 üzerinde mg/ml (Ref: 0-0,05) olan hastaya yayg›n damar içi p›ht›laflma sendromu tan›s› ile taze donmufl plazma replasman› yap›ld›. Albümin de¤erinin 1,9 g/dl (Ref: 3,5-4,8) olmas› nedeniyle %20 human albüminden 100 ml x 2 baflland›. ‹drar ç›k›fl›n›n az olmas›, üre ve kre- atinin de¤erlerinin yükselmesi üzerine devaml› venö-ve- nöz hemofiltrasyon uygulanmaya baflland›. Olgumuz yo-
¤un bak›m ünitesine geliflinin 70. saatinde çoklu organ yetmezli¤i nedeniyle kaybedildi.
Tart›flma
Akupunktur, tamamlay›c› ve alternatif t›p olarak yayg›n uygulan›r hale gelmifltir. Son 10 y›lda kullan›m› artm›fl olup, artmaya devam etmektedir. Çin'de 5000 y›ll›k geç-
24
Resim 1. Baca¤›n medial görünümü Resim 2. Baca¤›n lateral görünümü
mifli ile t›pta alternatif bir form olarak kullan›lan akupunk- tur tedavisinin pek çok hasta taraf›ndan güvenli ve etkili oldu¤una inan›lmaktad›r (5). Akupunktur uygulamas›na ba¤l› komplikasyon oran› 1/10.000’den az olarak bildiril- mifltir (5,6).
Zhang ve ark. (7) taraf›ndan yap›lan bir derlemede ro- matoid artrit tedavisinde kullan›lan geleneksel ilaçlar›n ya- n›nda adjuvan olarak herbal tedavi, akupunktur ve masaj uygulamalar›n›n romatoid artrit tedavisinde yararl› olabile- cek yeni yaklafl›mlar oldu¤unu bildirmifllerdir.
Akupunktur tedavisi güvenli bir giriflim olarak bilinme- sine ra¤men literatürde fatal komplikasyonlar›n›n oldu¤u bildirilmifltir (1). Travmatik pnömotoraks (8), kardiyak tam- ponad (9) ve septisemi (10) fatal komplikasyonlardan ba- z›lar›d›r.
Akupunktura ba¤l› enfeksiyöz komplikasyonlar›n ta- n›mlanmas› zordur, ancak viral ve bakteriyel patojenlerin tan›mland›¤› yay›nlar mevcuttur (5). Akupunktura ba¤l›
oluflan, giriflim yerindeki veya sistemik enfeksiyonlar›n uygulama s›ras›nda steriliteye dikkat edilmemesi ile iliflki- li oldu¤u bildirilmektedir. Örne¤in, giriflimden önce i¤ne- nin ›s›t›lmas› ile i¤nenin sterilizasyonu sa¤lanabilir, ancak giriflim yap›lan bölgenin uygun temizli¤i yap›lmad›¤›nda sterilite yetersizdir (4).
Akupunkturda kullan›lan i¤nelerin ve uygulanacak böl- genin sterilitesinin sa¤lanmad›¤› durumlarda lokal yara yeri enfeksiyonundan sepsise kadar giden de¤iflik sonuç- lar olas›d›r. Akupunktura ba¤l› oluflan bakteriyel enfeksi- yonlar s›kl›kla i¤ne girifl yerinde olan lokal selülitlerdir (11).
Ancak endokardit, spinal epidural apse, nekrotizan fasiit gibi ciddi enfeksiyonlar ve sepsis olgular› da bildirilmifltir (4). Bir olgu serisinde 16 hastan›n 9’unda sorumlu pato- jen Staphylococcus aureus olarak saptanm›flt›r. Literatür- de stafilokok sepsisine ba¤l› iki olgu sunumu mevcuttur.
Bunlardan baflka sorumlu organizmalar Pseudomonas aeruginosa, streptokoksik türler, Propionibacterium ac- nes, Mycobacterium chelonae olarak bildirilmifltir (1). Bu enfeksiyonlar›n ço¤u epidermal bariyeri bozuk immün sistemi bask›lanm›fl diyabetik hastalarda görülmüfltür.
Nekrotizan fasiit diabetes mellituslu hastalarda daha s›k görülen ve hayat› tehdit eden bir durumdur. Fizyolojik bul- gular ile tan› koymak zor olabilir. Ayr›ca krepitasyon da her zaman mevcut de¤ildir (12). Wall ve ark. (13) lökosit say›s›- n›n 14x109/L’den fazla olmas›, serum sodyum düzeyinin 135 mmol/L’den az olmas› ve kan üre azotunun 15 mg/dL’den fazla olmas›n›n nekritizan fasiit ile hafif seyirli yumuflak doku enfeksiyonlar›n›n ay›r›c› tan›s›nda yararl› ol- du¤unu bildirmifllerdir. Lokal anestezi ile al›nan doku biyop- sisinin frozen ile incelenmesinin de tan›ya yard›mc› olaca¤›
bildirilmifltir (14). Bizim hastam›z›n ilk de¤erlendirmesinde
fizyolojik bulgular ile hematolojik ve biyokimyasal testler sonucunda ön tan› olarak nekrotizan fasiit düflünüldü. Yara yerinden al›nan kültürde A grubu beta hemolitik strepte- kok, kan kültüründe ise Acinetobacter baumannii üredi.
Tüm tedavilere ra¤men hastam›z kaybedildi.
Sonuç olarak; akupunktur uygulanacak bölgenin nor- mal anatomisi ve buralarda olabilecek temel anatomik varyasyonlar hakk›nda bilgi sahibi olunmal›, ayr›ca sterili- te konusunda daha dikkatli davran›lmal›d›r. Akupunktur tedavisi noninvaziv bir giriflim olarak görülse de, sterilite- ye dikkat edilmedi¤inde hayat› tehdit eden bir tehlike ola- bilece¤i unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Ernst E, White A. Life-threatening adverse reactions after acupuncture? A systematic review. Pain 1997;71:123-6.
2. Peuker E, Grönemeyer D. Rare but serious complications of acupuncture: traumatic lesions. Acupunct Med 2001;19:103-8.
3. Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatic compli- cations of acupuncture. Therapists need to know human anato- my. Arch Fam Med 1999;8:553-8.
4. Saw A, Kwan MK, Sengupta S. Necrotising fasciitis: a life-threat- ening complication of acupuncture in a patient with diabetes mel- litus. Singapore Med J 2004;45:180-2.
5. Seeley EJ, Chambers HF. Diabetic ketoacidosis precipitated by Staphylococcus aureus abscess and bacteremia due to acupunc- ture: case report and review of the literature. Clin Infect Dis 2006;43:6-8.
6. White A. A cumulative review of the range and incidence of sig- nificant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med 2004;22:122-33.
7. Zhang P, Li J, Han Y, Yu XW, Qin L. Traditional Chinese medicine in the treatment of rheumatoid arthritis: a general review.
Rheumatol Int 2010;30:713-8.
8. Iwadate K, Ito H, Katsumura S, Matsuyama N, Sato K, Yonemura I, etal. An autopsy case of bilateral tension pneumothorax after acupuncture. Leg Med (Tokyo) 2003;5:170-4.
9. Hasegawa J, Noguchi N, Yamasaki J, Kotake H, Mashiba H, Sasaki S, et al. Delayed cardiac tamponade and hemothorax induced by an acupuncture needle. Cardiology 1991;78:58-63.
10. Pierik MG. Fatal Staphylococcal septicemia following acupunc- ture: report of two cases. Occurrence of Staphylococcal sep- ticemia following acupuncture emphasizes need for thorough medical evaluation before such procedures. R I Med J 1982;65:251-3.
11. Woo PC, Lau SK, Wong SS, Yuen KY. Staphylococcus aureus subcutaneous abscess complicating acupuncture: need for implementation of proper infection control guidelines. New Microbiol 2003;26:169-74.
12. Majeski JA, Alexander JW. Early diagnosis, nutritional support, and immediate extensive debridement improve survival in necro- tizing fasciitis. Am J Surg 1983;145:784-7.
13. Wall DB, de Virgilio C, Black S, Klein SR. Objective criteria may assist in distinguishing necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. Am J Surg 2000;179:17-21.
14. Majeski J, Majeski E. Necrotizing fasciitis: improved survival with early recognition by tissue biopsy and aggressive surgical treat- ment. South Med J 1997;90:1065-8.
25
Çolak ve ark. / Akupunktur Komplikasyonu: Nekrotizan Fasiit
