Akut pulmoner emboli
Acute pulmonary embolism
Kaan Okyay, Mustafa Cemri, Atiye Çengel
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Girifl
Pulmoner emboli (PE) s›k görülen bir kardiyopulmoner has-tal›k olup Amerika Birleflik Devletleri’nde y›ll›k insidans› %0.1’ in üzerindedir ve tan›y› takiben ilk 3 aydaki mortalite oran› % 15‘ e varmaktad›r (1). Her yafl grubunda erkeklerde görülme s›kl›¤› da-ha fazlad›r ve mortalite oranlar› erkek cinsiyette, yafll›larda ve zencilerde daha yüksek saptanm›flt›r (2,3).
Pulmoner emboli mortalite ve morbiditesi y›llar içinde özel-likle tan›, tan›dan sonraki risk de¤erlendirilmesi ve tedavi konu-sundaki geliflmeler ve uzun dönem antikoagülasyon sayesinde azalm›flt›r.
Venöz Tromboembolizm
Klinik olarak ortaya ç›kan PE’ lerin % 90’ ›n›n alt ekstremite-lerin proksimal derin venekstremite-lerinden kaynakland›¤› bilinmektedir fa-kat derin ven trombuslerinin 2/3‘ ü sessiz kalmakta ve gözden kaçmaktad›r. Derin ven trombozu seyrinde pulmoner sintigrafi yap›lan bir çal›flmada hastalar›n % 40‘ ›nda klinik olarak sessiz seyreden PE bulunmufltur (4). Ayr›ca akut PE seyrinde ultraso-nografik olarak derin venlerde trombus olgular›n ço¤unda gös-terilememektedir.
Venöz tromboemboliye neden olabilecek risk faktörlerini kal›tsal (antitrombin eksikli¤i, protein C ve protein S eksikli¤i, faktör XII eksikli¤i, protrombin 20210A mutasyonu, faktör V Le-iden mutasyonu, hiperhomosisteinemi, antikardiyolipin antikor-lar›) ve edinsel (ileri yafl, immobilizasyon, obezite, travma, kal-ça k›r›klar›, cerrahi ifllemler, sigara ve do¤um kontrol hap› kul-lan›m›, gebelik ve pospartum dönem, malignite, kalp yetersizli-¤i ve hiperviskozite sendromlar›) olarak iki ana bafll›kta incele-mek mümkündür (5). Erken yaflta oluflan ve nedeni aç›klanama-yan tromboembolilerde, embolinin ataklar halinde seyretti¤i durumlarda, al›fl›lagelen bölgelerin d›fl›nda tromboz geliflenler-de, ailesinde erken yaflta tromboemboli öyküsü olanlarda, ne-onatal tromboz durumunda ve warfarin’e ba¤l› deri nekrozu ge-liflen hastalarda kal›tsal risk faktörlerinin varl›¤› mutlaka arafl-t›r›lmal›d›r.
Akut PE’de tart›flmalar her ne kadar edinsel ve kal›tsal hiper-koagülopati üzerine yo¤unlaflm›flsa da, atherosklerotik hastal›k-lar ile spontan venöz tromboz aras›nda da iliflki oldu¤u gösteril-mifltir (6).
Akut Pulmoner Embolide
Hemodinami ve Gaz De¤iflimi
Pulmoner embolide hemodinamik cevap embolinin büyüklü-¤üne, altta yatan kardiyo- pulmoner hastal›¤›n varl›¤› ve ciddiye-tine ve nörohumoral etkilere ba¤l›d›r. Hemodinamik olarak de-kompanzasyon sadece kan ak›m›n›n fiziksel olarak t›kanmas›na ba¤l› de¤ildir, humoral faktörlerin sal›n›m› da etkilidir (trombosit-lerden serotonin, plasmadan trombin ve dokulardan histamin sa-l›n›m› gibi).
Akut PE’ de pulmoner vasküler yata¤›n azalmas›, nörohümo-ral etkilerle oluflan bronkokonstriksiyon hipoksiye neden olur ve pulmoner vazokonstriksiyon geliflir. Bunun sonucunda pulmoner arter bas›nc› artar, sa¤ ventrikül ard yükünün artmas› sa¤ vent-rikül dilatasyonu, hipokinezisi ve triküspit kapa¤›n annuler dila-tasyonu sonucu triküspit yetmezli¤i ile sonuçlan›r. Bu patolojik süreç zamanla geriledi¤inden masif emboli olgular›nda bile ilk 12 ile 48 saat içinde normal sistemik bas›nç gözlenebilir ve hemodi-namik kararl›l›¤›n sürdü¤ü izlenimi do¤abilir fakat masif emboli-lerde genelde aniden geliflen, vazopressör ajanlara dirençli sis-temik arteryel hipotansiyon ve kardiyak arest görülür (7). Tan›da aritmi, hipovolemi ve sepsis gibi nedenler d›flland›¤›nda 90 mmHg’ n›n alt›nda seyreden kan bas›nc›nda masif emboli düflü-nülmelidir. Masif embolinin aksine, altta yatan kardiyovasküler hastal›¤› olmayan submasif embolili hastalarda kalp debisinde beklenmedik art›fl olabilir. Hipoksi sempatik tonusu artt›rarak sistemik vazokonstriksiyona neden olur, venöz dönüflün ve at›m volümün art›fl› ve taflikardinin de varl›¤› ile kardiyak debi artar (8). Altta yatan kardiyovasküler hastal›k durumunda küçük bir emboli bile hastan›n klini¤ini aniden bozarken sa¤l›kl› bireylerde pulmoner arterlerin esnek yap›s› nedeniyle pulmoner vasküler alan›n %50’ den fazlas›n›n t›kanmas› klinik aç›dan ciddi pulmo-ner hipertansiyon geliflimine yol açar, küçük bir alanda oluflan PE’ nin hemodinamik ve klinik belirtileri ise genelde saptanamaz. Pulmoner infarktüs ise PE’ li olgular›n ancak %10’ unda görülür, bunun nedeni bronfliyal kanlanma ve hava yollar› ile oksijenizas-yonun sürmesidir.
azaltsa da hipoksiyi artt›r›r (7). Azalm›fl arteryel PO2(hipoksemi)
ve artm›fl alveolar-arteryel oksijen bas›nç fark›, PE’ de en temel de¤iflikliklerdir. Her ne kadar artm›fl ölü boflluk solunumu CO2‘nin
eliminasyonunu azaltsa da medulladaki kemoreseptörler PCO2’deki art›fllar› alg›layarak dakikadaki ventilasyon say›s›n›
artt›r›rlar ve PCO2normal s›kl›kla da düflük seyreder.
Akut Pulmoner Embolide Klinik De¤erlendirme
Akut PE’ de klinisyenin flüphesi tan›ya varmada en temel nok-tad›r. Erken ve do¤ru tan› birçok acil hastal›kta oldu¤u gibi pulmo-ner embolide de hayat kurtar›c›d›r. Hastalara zaman›nda ve do¤-ru tan› kondu¤unda mortalite % 10‘ un alt›na düflmektedir (9).Pulmoner embolide görülen bafll›ca semptomlar; nefes dar-l›¤›, gö¤üs a¤r›s›, senkop, hemoptizi, öksürük, çarp›nt›, bafll›ca bulgular ise taflikardi, takipne, siyanoz, boyunda venöz distansi-yon, bacaklarda unilateral flifllik, ral ve ronküstür.
Altta yatan baflka bir kardiyopulmoner problemi olmayan hastalarda nefes darl›¤›, takipne veya gö¤üs a¤r›s›n›n varl›¤› akla PE olas›l›¤›n› getirse de, bu semptomlar›n görüldü¤ü hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda, yap›lan tetkiklerle akut PE d›fllanm›flt›r (10).
Pulmoner emboli tan›s›nda genel olarak semptomlar›n ve klinik bulgular›n duyarl›l›¤› yüksek fakat özgüllü¤ü düflüktür.
Akut Pulmoner Embolide Laboratuvar ve
Görüntüleme Yöntemleri
Venöz Tromboz Tan›s›
Derin ven trombozunun tan›s›nda kullan›lan testler B-mode ve renkli Doppler ultrasonografi, impedans pletismografisi, ve-nografi, radyoaktif fibrinojen testi ve manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. Bu testlerin içinde akut PE tan›s›nda gerek ma-liyeti gerekse ulafl›labilirli¤i ve özellikle proksimal trombüslerde-ki baflar› oran› nedeniyle venöz ultrasonografi s›kl›kla kullan›l-maktad›r.
Pulmoner Emboli Tan›s›
Akci¤er grafisi
Lineer atelektaziler, plevral effüzyon, hemidiyafragman›n elevasyonu, Hampton hörgücü (pulmoner infarktüsü gösterir), Westenmark bulgusu(masif emboliyi gösterir), Fleischner iflare-ti(ana pulmoner arterin genifllemesi) PE’ de görülebilen akci¤er grafisi bulgular›d›r. Bu bulgular›n hiçbiri PE için özgün de¤ildir. PIOPED çal›flmas›na göre akci¤er grafisi anjiyografik olarak ka-n›tlanm›fl PE olgular›n›n % 12‘sinde normal bulunmaktad›r (11).
Akci¤er sintigrafisi
Günümüzde akci¤er sintigrafisi, sintigrafi yorumlar›n›n tar-t›flmal› olmas›, tomografinin daha kolay uygulanabilirli¤i ve ek bilgiler vermesi nedeniyle giderek daha az uygulan›r hale gel-mifltir. Buna ra¤men kontrast ajana karfl› afl›r› duyarl›l›k, renal fonksiyon bozuklu¤u, gebelik, akci¤er sintigrafisi ile daha önce-den PE tan›s› alm›fl olan hastalarda önceli¤ini korumaktad›r(9).
Gö¤üs Tomografisi
Gö¤üs tomografisi günümüzde tan›da en önemli yöntem ha-line gelmifltir (12). Di¤er görüntüleme yöntemleri gibi (sintigrafi, anjiyografi) sadece vasküler de¤erlendirme yapmamas›, paran-kim de¤iflikliklerinin de saptanabilmesi ve ‘flüpheli ‘ veya ‘ belir-siz ‘ gibi flafl›rt›c› olabilecek yorumlarda bulunmamas› ve ulafl›la-bilirli¤i en önemli avantajlar›d›r. Ayn› seansta pelvik damarlar›n
görüntülenebilmesine, ekokardiyografi gibi ventrikül boflluklar›-n›n de¤erlendirilmesine olanak tan›mas› da tomografiyi üstün k›lmaktad›r. 1. jenerasyon tomografi cihazlar› ile 5 mm’lik rezo-lüsyon sa¤lanabilmekte ve PE vakalar›n›n üçte biri özellikle de subsegmental emboliler atlanabilmektedir. 3. jenerasyon çok aç›l› görüntü sa¤layan cihazlarla ise 1 mm rezolüsyon sa¤lana-bilmekte, böylece submasif emboliler daha iyi tan›nmakta (fiekil 1), tetkik süresi de belirgin oranda k›salmaktad›r (13).
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Manyetik rezonans teknolojisindeki yenilikler sonucu geliflti-rilen yeni sekanslar ve kontrast madde kullan›m› ile santral, lo-ber ve segmental arterler yeterli kalitede de¤erlendirile- bilmek-tedir. Ek olarak sa¤ ve sol ventrikülün yap›sal ve fonksiyonel de-¤erlendirmesinde faydal›d›r. Ancak di¤er tetkikler gibi subseg-mental düzeydeki embolileri de¤erlendirmede etkinli¤ii s›n›rl›d›r. Bu alanda yeni kontrast maddelerin gelifltirilmesi daha etkin de-¤erlendirme yap›lmas›na imkan sa¤layacakt›r (14).
Pulmoner Anjiyografi
Halen alt›n standart olma özelli¤ini korumas›na ra¤men, di-¤er görüntüleme tetkiklerindeki sürekli geliflmeler pulmoner an-jiyografiyi oldukça seyrek yap›l›r hale getirmifltir. Günümüzde subsegmental düzeydeki embolinin sorun yaratabilece¤i s›n›rl› kardiyopulmoner rezervi olan olgularda ve spiral tomografinin yetersiz kald›¤› durumlarda kullan›lmaktad›r.
Elektrokardiyografi
Pulmoner emboli seyrinde görülen sinüs taflikardisi, T dalga de¤ifliklikleri, ST segment anormallikleri, sa¤ ve daha az oranda sol aks sapmas›, sa¤ dal blo¤u ve masif embolilerde gözlenebi-len S1Q3T3 paterni non-spesifik EKG bulgular›d›r (15) ve tan›dan ziyade ay›r›c› tan›da daha faydal›d›rlar.
Anteriyor derivasyonlarda, subepikardiyal iskemi ile uyumlu olacak flekilde T dalga inversiyonu masif PE’nin en s›k görülen bulgular›ndan biri olarak belirtilmifl ve etkin tedavi ile bu de¤iflik-lerin düzelebildi¤i gösterilmifltir(16). V1 derivasyonunda QR pa-terni ise sa¤ ventrikül disfonksiyonunun önemli bir göstergesi olarak, kötü prognoz lehine bulunmufltur (17).
Ekokardiyografi
Kolay uygulanabilirli¤i, sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n tayi-ninde genelde baflar›l› olmas›, PE risk de¤erlendirmesinde ve te-davi etkinli¤inin de¤erlendirilmesinde fayda sa¤lamas› bak›m›n-dan önemli bir tetkiktir.
Akut PE seyrinde normotansif hastalar›n yaklafl›k 1/3‘ünde sa¤ ventrikül disfonksiyonu tespit edilmifltir. Submasif PE olarak de¤erlendirilen bu grupta % 10 oranda PE ile iliflkili flok tablosu, %5 mortalite görülmektedir. Ekokardiyografide sa¤ ventrikül fonksiyonlar› normal saptanan submasif PE olgular›n›n k›sa
nem prognozlar› benign seyretmifltir(18). Bu nedenle ekokardi-yografi özellikle normotansif hastalardaki risk de¤erlendirilme-sinde önemli bir yer tutar.
Ekokardiyografide apikal 4 boflluk görüntüde, sa¤ ventrikül end-diyastolik volümü / sol ventrikül end-diyastolik volümü 0.6‘n›n üzerinde ise sa¤ ventrikül disfonksiyonu ve dolay›s›yla kötü prognoz lehinedir(19).
Akut PE’de görülebilen temel ekokardiyografi bulgular›; sa¤ ventrikülde dilatasyon ve hipokinezi, anormal interventriküler septum hareketi, triküspit yetmezli¤i ve nadir de olsa trombusun direkt görüntülenmesidir(20). Pulmoner emboli tan›s›nda, eko-kardiyografinin duyarl›l›¤› %29-%52 özgüllü¤ü ise % 87-% 96 ara-s›nda bulunmufltur (21).
Plasma D – Dimer Düzeyi
Akut PE’de plazmin‘in fibrin p›ht›lar›n› eritmesi nedeniyle en-dojen fibrinolizis meydana gelir ve hastalar›n neredeyse tümün-de D-Dimer düzeyi yüksek tespit edilir.
Normal D-Dimer düzeyi klinik olas›l›k ne olursa olsun çok yüksek negatif prediktif özelli¤e sahiptir. Bir çal›flmada, PE flüp-hesi olan 1109 hastada D-Dimer düzeyi normal bulunan 547 has-tan›n sadece 2’ sinde PE geliflmifltir ve negatif prediktif de¤er %99.6 olarak hesaplanm›flt›r (22). Tan›sal algoritmin içine D-Di-mer testinin dahil edilmesi, gö¤üs tomografisi istemi s›kl›¤›n› azaltarak maliyeti azaltabilir, fakat özellikle hastanede yatmakta olan hastalarda tan›sal de¤erin azald›¤› da unutulmamal›d›r.
Kardiyak Enzimler
Akut PE’ de sa¤ ventrikül duvar stresindeki art›fl sa¤ koroner arterde kompresyona neden olarak subendokardiyal iskemiye ve sa¤ ventrikülün mikroinfarktüsüne yol açar, bunun sonucun-da sonucun-da kardiyak troponinlerde art›fl görülür. Sa¤ ventrikülün yük-lenmesine ikincil olarak da pro-B tip ve B-tip natriüretik peptid-lerde (BNP) yükselme olur.
Kardiyak troponinler miyokardiyal hücre hasar›n›n ve mik-roskobik nekrozun en duyarl› ve özgün belirteçleridir. Akut PE ta-n›s› alan ve normotansif seyreden hastalardaki Troponin T (TnT) yüksekli¤i hastane içi mortalite ve kötü prognozla iliflkili bulun-mufltur(23). Benzer flekilde PE seyrinde kardiyak Troponin I (TnI) yüksekli¤i sa¤ ventrikül disfonksiyonu ve kardiyojenik flok gelifli-mi bak›m›ndan risk faktörü olarak belirtilgelifli-mifltir(24).
Pulmoner emboli hastalar›nda anjiyografik olarak koroner arter hastal›¤› yoklu¤unda bile troponin düzeylerinde art›fl görü-lebilece¤i unutulmamal›d›r(25). Pulmoner embolide troponin dü-zeylerinde yükselme akut koroner sendroma k›yasla genelde da-ha düflük düzeylerde gerçekleflir ve troponinler plazmada dada-ha k›sa süreyle saptan›r (26).
Kardiyak troponinler gibi plazma BNP ve NT-pro BNP düzey-leri de akut PE zemininde geliflen sa¤ ventrikül disfonksiyonunun belirteçleridir (27). Natriüretik peptidler PE d›fl›nda pulmoner hi-pertansiyona neden olan di¤er durumlarda ve kronik akci¤er hastal›klar›nda da yükselir (28). ‹lginç olarak serum ürik asit dü-zeyi de PE ciddiyeti ile iliflkili bulunmufl, ürik asit düdü-zeyinin pul-moner arter bas›nc›nda yükselme ile do¤ru, kardiyak debi ile ters orant›l› oldu¤u gösterilmifltir (29).
Pulmoner Embolide Tedavi
1) Medikal tedavi- Antikogülan tedavi - Fibrinolitik tedavi
2) Cerrahi tedavi ( embolektomi )
Antikoagülan Tedavi
Standart Heparin
Akut PE düflünülen hastaya tan›sal yaklafl›mlara bafllama-dan mutlaka antikoagülasyon uygulanmal›d›r. K›sa etki süresine sahip ve intravenöz yoldan uygulan›lan unfraksiyone heparin (UFH), 80 U/kg bolusu takiben 18U/kg /saat dozunda infüzyon fleklinde verilir. Hedef aPTT zaman› 60-80 sn aras›d›r.
Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparinler
Düflük Molekül A¤›rl›kl› Heparinler (DMAH) antikoagülan et-kisini, faktör Xa inhibisyonu üzerinden gerçeklefltirir, unfraksiyo-ne heparini ba¤layan proteinlere daha az ba¤lan›r, endotele ba¤lanmaz, renal yolla at›l›r, plasentay› geçmez, protaminle nöt-ralizasyonu tam de¤ildir, yat›fl süresini k›salt›r, monitörizasyonu gereksizdir, kanama riski daha azd›r, uzun süreli kullan›mda os-teoporoz riski UFH’ ye göre çok daha azd›r ve heparin arac›l› trombositopeniye daha az yol açar .
Derin ven trombozu (DVT) tedavisi ile ilgili bir meta analizde, düflük molekül a¤›rl›kl› heparinlerin UFH’ ye göre, kanama riskini artt›rmadan mortaliteyi daha fazla azaltt›¤› gösterilmifltir (30). Kontrast venografi kullan›larak yap›lan bir DVT çal›flmas›nda ise Reviparin trombüsün büyüklü¤ünü azaltmada, UFH ‘ den daha etkili bulunmufltur (31). Akut PE tedavisinde düflük molekül a¤›r-l›kl› heparinlerin UFH kadar güvenli ve etkili oldu¤u, yak›n za-manda yap›lan bir meta-analizle tekrarlanm›flt›r (32).
Trombolitik Tedavi
Masif PE, vazopressör ajanlar›n kullan›m›n› gerektirecek düzeyde sistemik hipotansiyon, flok, dispne, takipne, taflikardi, mental durumda de¤iflme, oligüri gibi bulgularla kendini belli eder ve acil serviste masif emboli tan›s› konan hastaya önce O2
deste¤i, vazoaktif tedavi ve gerekli durumda entübasyon-meka-nik ventilasyon deste¤i sa¤lanmal› ve vakit kaybetmeden trom-bolitik bafllanmal›d›r, çünkü hayat kurtar›c›d›r. Hemodinamik ins-tabilitenin efllik etti¤i masif PE trombolitik tedavi için en net en-dikasyondur (33).
Trombolitik ilaçlardan ürokinaz; insan embriyosu, idrar veya böbrek hücre kültüründen elde edilir ve 4.400 IU 10 dakikada yükleme sonras› 4.400 IU/kg/saat dozunda 12-24 saatlik infüzyon yap›l›r. Streptokinaz C grubu β-hemolitik streptokoklardan elde edilir ve 250.000 IU 30 dakikada yükleme sonras› 100.000 IU 24 saatlik infüzyon fleklinde verilir. Rekombinan DNA teknolojisi ile elde edilen rt-PA yükleme gerektirmez toplam 100 mg, 2 saatlik infüzyon yeterlidir (34). Trombolitik ilaçlar tan›dan sonraki 14 gün içinde verilebilir fakat zaman geçtikçe etkinli¤inde azalma mey-dana gelir. Trombolitik infüzyonu esnas›nda, reoklüzyon klinik bir problem olarak ortaya ç›kmad›¤›ndan heparin kesilmektedir. Gü-nümüzde, yeni kuflak fibrinolitiklerin içinde FDA taraf›ndan kabul gören tek ajan rt-PA’d›r (35).
yaln›z heparin alm›fllard›r. Primer sonlan›m noktalar› ölüm, tedavi-ye ra¤men kötüleflme nedeniyle katekolamin infüzyonu, aç›k uçlu trombolizis, endotrakeal entübasyon, kardiyopulmoner resüssi-tasyon ve acil embolektomi yap›lmas› olarak belirlenmifltir. Trom-bolitik tedavi grubunda sonlan›m noktalar› % 10 sadece heparin alan grupta ise %25 olarak bulunmufltur(p=0.006). ‹ntrakraniyal kanama hiçbir hastada görülmemifltir (37).
Masif PE nedeniyle trombolitik verilen hastalar›n takibinde, eskiden tromboemboli varl›¤›, 6 aydan daha az antikoagülasyon süresi, inferiyor vena kava filtresi yerlefltirilmesi trombolitik te-davi sonras›nda ekokardiyografide sa¤ ventrikül disfonksiyonu ve dilatasyonu belirtilerinin devam etmesi, tromboliz sonras› PAB >50 mmHg olmas› ve %30‘ un üzerinde pulmoner vasküler rezidüel darl›¤›n olmas› ve ileri yafl uzun dönemli prognozu olum-suz etkileyen faktörler olarak belirtilmifltir(38).
Pulmoner embolinin olmad›¤› derin ven trombozu olan has-talarda trombolitik tedavi verilmesi konusunda ise henüz yeterli miktarda çal›flma bulunmamaktad›r.
‹nferiyor Vena Kava Filtresi
‹nferiyor vena kava filtresi PE geliflimini önlemek için perkü-tan yoldan uygulanabilir fakat altta yaperkü-tan trombotik süreci dur-durmaz, hatta rekürren venöz tromboemboli için ‘nidus’ olufltu-rabilir. Antikoagülasyona mutlak kontraendikasyon olmas› ve te-davi edici düzeyde antikoagülasyona ra¤men rekürren PE olma-s› temel endikasyonlar›d›r (39).
Cerrahi Embolektomi
Birçok merkezde halen trombolitik tedavinin kesin kontraen-dike oldu¤u veya baflar›s›z kald›¤› ve hemodinamik instabilitenin efllik etti¤i masif PE‘ li hastalarda uygulanmakla beraber, son dö-nemlerde tecrübeli merkezlerde düflük mortalite oranlar› ile em-bolektomi yap›labilmektedir. Masif PE tablosu ile de¤erlendirilen hastada fibrinolitik tedavi ve embolektomiyi bire bir karfl›laflt›ran randomize bir çal›flma olmad›¤›ndan hangi tedavinin tercih edi-lece¤i merkezin ve operatörün deneyimine ba¤l›d›r. Trombolitik tedavi baflta intrakraniyal kanama olmak üzere majör kanamala-ra yol açmakla bekanamala-raber, embolektomi de kendi içinde opekanamala-ratif riske sahiptir. Bu konuda Aklog ve ark. (40) kardiyojenik flok tab-losundaki 29 hastaya embolektomi yapm›fllar ve %89 sa¤ kal›m oran› bildirmifllerdir. Bu yüksek oran h›zl› tan›, uygun tedavi ve cerrahlar›n deneyimine ba¤lanm›flt›r (bu seri aort klemp ifllemi ve kardiyopleji yap›lmadan çal›flan kalpte yap›lm›flt›r). Cerrahi embolektominin ayn› zamanda kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyona gidifli de azaltt›¤› belirtilmektedir (41).
Masif PE tablosundaki, uzam›fl kardiyopulmoner canland›r-ma alt›ndaki hastalarda kullan›lan ve vücut d›fl› yaflam deste¤i olarak tercüme edilebilecek olan ‘extracorporeal life support’ (ECLS) kalp-akci¤er makinesi görevi görerek a¤›r fakat potansi-yel olarak geri dönüflümlü solunum-kalp yetersizli¤inde gaz de-¤iflimini sa¤lar, doku oksijenizasyonunu idame ettirir. Perkütan yolla veno-venöz veya veno-arteryel ba¤lant› sa¤lanarak çal›-flan bu sistem, y›llard›r özellikle yeni do¤an ve pediyatrik dönem-deki solunum yetmezliklerinde baflar›yla kullan›lm›flt›r. Vücut d›-fl› yaflam deste¤i masif PE’de medikal tedavi alt›ndaki hastalara maksimum düzeyde destek sa¤lamak için kullan›labilece¤i gibi, cerrahiye verilecek hastalarda ‘köprü’ görevini de üstlenebilir.
Pulmoner Embolide Oral Antikoagülasyon ve Profilaktik tedavi
Uygun dozda ve etkin düzeyde antikoagülasyon sa¤layacak flekilde UFH veya DMAH baflland›ktan hemen sonra warfarin te-daviye eklenmeli ve stabil warfarin dozuna ulaflana kadar 5-7
gün boyunca tedavi bir arada yürütülmelidir. Pulmoner embolide tedavisinde INR 2-3 aras›nda tutulacak flekilde hasta antikoagü-le edilmelidir.
Baz› hastalarda warfarinin küçük dozlar›na bile afl›r› duyarl›l›k söz konusudur. Bu hastalarda warfarinin S-enantiyomerinin me-tabolizmas›n› yavafllatan genetik mutasyonlar suçlanmak- tad›r (42). INR takibi her zaman optimal antikoagülasyonu monitörize edemeyebilir, çünkü benzer INR düzeyine sahip hastalar›n doku faktörü koagülasyon zaman›n›n farkl› olabildi¤i gösterilmifltir (43). Warfarin tedavisinin kesilmesinden sonra rekürrens önemli bir klinik problem oldu¤undan nedeni bilinmeyen venöz trombo-embolilerde 6 aydan az olmamak kayd›yla antikogülasyon yap›l-mas› gereklidir.
PREVENT çal›flmas›nda nedeni bilinmeyen PE veya DVT ta-n›s› alan ve 6 ay standart antikoagülasyon yap›lan hastalardan hedef INR 1.5 ile 2 aras›nda olacak flekilde uzun dönem antiko-agüle edilenlerde, ortalama 2.1 y›ll›k takip sonunda rekürren PE, plaseboya göre 2/3 oran›nda azalm›flt›r (44). Bu çal›flmay› taki-ben yay›nlanan baflka bir çal›flmada ise, standart antikoagülas-yon süresini takiben hastalar INR düzeyi 2 - 3 aras›nda olacak flekilde ve 1.5 - 1.9 aras›nda olacak flekilde randomize edilmifller ve ortalama 2.4 y›ll›k takip sonunda INR düzeyinin 2-3 aras›nda tutuldu¤u hastalarda PE rekürrensi daha az görülmüfl ve bu ara-da kanama komplikasyonunara-da artma gözlenmemifltir (45).
THRIVE-3 çal›flmas›nda nedeni bilinmeyen venöz tromboem-boli tan›s› alan ve 6 ay standart antikoagülasyon verilen hastalar plasebo ve yeni kuflak oral direkt trombin inhibitörü Ximelagat-ran (günde 2 kere 24 mg) gruplar›na Ximelagat-randomize edilerek 18 ay ta-kip edilmifller ve Ximelagatran grubunda rekürren PE %84 ora-n›nda azalm›flt›r(46). Ximelagatran‘ ›n, günde 2 kere sabit doz ve-rildi¤inde venöz tromboembolinin tedavisinde warfarine alterna-tif oluflturabildi¤i(47) ve total diz protezi yap›lacak hastalarda profilaksi sa¤layabildi¤i gösterilmifltir(48). Yeni kuflak DMAH olan Fondaparinox ortopedik cerrahiye verilecek hastalarda günde tek doz ile profilaksi için onay alm›flt›r(49). Fondaparinox ayn› zamanda günde tek doz 7.5 mg sc verildi¤inde akut PE teda-visinde UFH kadar etkili bulunmufltur(50).
Pulmoner emboliyi önlemenin en etkin yolu DVT’yi önlemek oldu¤undan risk gruplar›n›n do¤ru belirlenmesi ve uygun tedavi-nin bafllanmas› hastal›¤›n hem morbidite ve mortalitesini hem de maliyetini azalt›r. Cerrahi operasyon planlanan hastalarda kalça k›r›¤› operasyonlar› yüksek riskliyken, elektif genel cerrahi ifllem-leri düflük risklidir. Benzer flekilde, daha önceden PE veya DVT öyküsü, malignite veya alt ekstremite paralizisi olan hastalar yük-sek risk alt›ndad›r. Post-operatif PE operasyondan genelde bir-kaç hafta sonra geliflti¤inden yüksek risk tafl›yan hastalarda ta-burculuk sonras› 3-4 hafta süreyle profilaksi verilmesi uygun bir yaklafl›md›r. Özellikle yafll› ve hareket k›s›tl›l›¤› olan ve DVT yö-nünden riskli görülen hastalar›n uzun süren yolculuklar(özellikle uçak yolculuklar›) öncesinde ve izleyen birkaç günde proflaksiye al›nmas› gereklidir. Farmakolojik profilaksi düflük doz veya ayar-lanm›fl doz UFH, DMAH, Fondaparinox veya oral antikoagülanlar ile, mekanik profilaksi ise kademeli bas›nçl› çoraplar ve aral›kl› pnömatik kompresyon cihazlar› ile yap›lmaktad›r.
Sonuç
ilerlemeler sa¤lanm›flt›r. Moleküler genetik konusunda ilerleme-ler özellikle venöz trombofiliye neden olabilecek mutasyonlar›n tan›s› ve tedavisini kolaylaflt›racakt›r. Nedeni bilinmeyen venöz tromboemboli tan›s› alan hastalarda antikoagülasyon ömür boyu verilmedi¤i takdirde rekürren tromboz riskinin her zaman bulun-du¤u gerçe¤i unutulmamal›d›r. Bu konuda kanama riskini artt›r-mayan ve monitörizasyon gerektirmeden etkin antikoagülasyon sa¤layacak ajanlar›n gelifltirilmesi önemli bir aflamad›r. PE h›z›, morbiditesi ve tedavi maliyetini azaltmada ise en önemli ad›m›n pulmoner emboliden korunma oldu¤u unutulmamal›d›r.
Kaynaklar
1. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M,. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Em-bolism Registry (ICOPER) Lancet 1999;353: 1386-9
2. Giuntini C, Di Ricco G, Marini C, Malillo E, Palla A. Pulmonary em-bolism: epidemiology. Chest 1995;107 (1Suppl.): 3S- 9S.
3. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV. Pulmonary embolism mor-tality in the United States, 1979-1998: an analysis using multiple-cause mortality data. Ann Intern Med 2003; 20: 21-4.
4. Moser KM, Fedullo PF, LitteJohn JK, Crawford R. Frequent asymp-tomatic pulmonary embolism in patients with deep venous throm-bosis. JAMA 1994; 271: 223-5.
5. Task force on pulmonary embolism, European Society of Cardi-ology. Task force report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21: 1301-36. 6. Prandoni P, Bilora F, Marchiori A et al. An association between
at-herosclerosis and venous thrombosis. N Engl J Med 2003; 348: 1435-41.
7. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: part I: epide-miology, pathophysiology, and diagnosis Circulation 2003; 108: 2726-9.
8. Timuralp B. Venöz trombüs ve pulmoner tromboembolizm etyopa-togenezi-kardiyovasküler sistemde patofizyolojik de¤ifliklikler. Ana Kardiyol Derg 2001; 1: 48-52.
9. Carson JL, Kelley MA, Duff A, et al. The clinical course of pulmo-nary embolism. N Engl J Med 1992; 326: 1240-5.
10. Palla A, Petruzzelli S, Donnamaria V, Giuntini C. The role of suspi-cion in the diagnosis of pulmonary embolism. Chest 1995; 107 (1 Suppl): 21S-24S.
11. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM et al. Chest radiographic fin-dings in patients with acute pulmonary embolism: observations from the PIOPED Study. Radiology 1993; 189: 133-6.
12. van Strijen MJ, de Monye W, Schiereck J, et al. For the Advances in New Technologies Evaluating the Localisation of Pulmonary Embolism Study Group. Single detector helical computed tomog-raphy as the primary diagnostic test in suspected pulmanary em-bolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003; 138: 307-14.
13. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmo-nary embolism: state of the art. Radiology 2004; 230: 329-37. 14. Gupta A, Frazer CK, Ferguson JM, et al. Acute pulmonary
embo-lism: diagnosis with MR angiography. Radiology 1999; 210: 353-9. 15. Chan TC, Vilke GM, Pollack M, Brady WJ. Electrocardiographic
manifestations: pulmonary embolism. J Emerg Med 2001; 21: 263-70.
16. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T et al. The ECG in pulmonary embo-lism. Predictive value of negative T waves in precordial leads - 80 case reports. Chest 1997; 113: 537-43.
17. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M. QR in V1- an ECG sign associated with right ventricular strain and adver-se clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J 2003; 24: 1113-9.
18. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome
of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressu-re and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulati-on 2000; 101: 2817-22.
19. Mansencal N, Joseph T, Vieillard-Baron A, et al. Comparison of different echocardio- graphic indexes secondary to right ventricu-lar obstruction in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2003; 92: 116-9.
20. Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700.
21. Bova C, Greco F, Misuraca G, et al. Diagnostic utility of echocardi-ography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2003; 21: 180-3.
22. Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, et al. Normal D-dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1475–8.
23. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003; 123: 1947-52.
24. Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic va-lue of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embo-lism. Am Heart J 2003; 145: 821–5.
25. Giannitsis E, Muller-Bardorff M, Kurowski V, et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000; 102: 211-7.
26. Muller–Bardorff M, Weidtmann B, Giannitsis E, Kurowski V, Katus HA. Release kinetics of cardiac troponin T in survivors of confir-med severe pulmonary embolism. Clin Chem 2002; 48: 673-5. 27. Tulevski II, Hirsch A, Sanson BJ, et al. Increased brain natriuretic
peptide as a marker for right ventricular dysfunction in acute pul-monary embolism. Thromb Haemost. 2001; 86: 1193-6.
28. Tulevski II, Groenink M, van der Wall EE, et al. Increased brain and atrial natriuretic peptides in patients with chronic right ventricular pressure overload: correlation between plasma neurohormones and right ventricular dysfunction. Heart 2001; 86: 27-30.
29. Shimizu Y, Nagaya N, Satoh T, et al. Serum uric acid level incre-ases in proportion to the severity of pulmonary thromboembolism. Circ J 2002; 66: 571-81.
30. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1999; 130: 800-9. 31. Breddin HK, Hack-Wunderle V, Nako R, et al. Effects of a
low-mo-lecular-weight heparin on thrombus regression and recurrent thromboembolism in patients with deep-vein thrombosis.N Engl J Med 2001; 344: 626–31.
32. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2004; 140: 175-83.
33. Arcasoy SM, Vachani A. Local and systemic thrombolytic therapy for acute venous thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: 73-91.
34. Goldhaber SZ. Contemporary pulmonary embolism thrombolysis. Chest 1995;107 (1 Suppl): S45-S51.
35. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: part II: risk stratification, treatment, and prevention. Circulation 2003; 108: 2834-8.
36. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein M, et al. Alteplase versus he-parin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993; 341: 507-11.
38. Liu P, Meneveau N, Schiele F, Bassan JP. Predictors of long-term clinical outcome of patients with acute massive pulmonary embo-lism after thrombolytic therapy. Chin Med J (Engl) 2003; 116: 503-9. 39. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of ve-na caval filters in the prevention of pulmove-nary embolism in pati-ents with proximal deep-vein thrombosis. Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 409-15.
40. Aklog L, Williams CS, Byrne JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy: a contemporary approach. Circulation 2002; 105: 1416-9.
41. Yalamanchili K, Fleisher AG, Lehrman SG, et al. Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 819–23.
42. Higashi MK, Veenstra DL, Kondo LM, et al. Association between CYP2C9 genetic variants and anticoagulation–related outcomes during warfarin therapy. JAMA 2002; 287:1690–8.
43. Brummel KE, Paradis SG, Branda RF, Mann KG. Oral anticoagula-tion thresholds. Circulaanticoagula-tion 2001; 104: 2311-7.
44. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, et al. Long-term, low-inten-sity warfarin therapy for prevention of recurrent venous thrombo-embolism. N Engl J Med 2003; 348: 1425-34.
45. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ, et al. Comparison of low-inten-sity warfarin therapy with conventional-intenlow-inten-sity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349: 631-9.
46. Schulman S, Waehlander K, Lundstrom T, Clason SB, Eriksson H; THRIVE III Investigators. Secondary prevention of venous throm-boembolism with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran. N Engl Med. 2003; 349 :1713–21.
47. Eriksson H, Wahlander K, Gustafsson D, et al. THRIVE Investiga-tors. A randomized, controlled, dose-guiding study of the oral di-rect thrombin inhibitor ximelagatran compared with standard the-rapy for the treatment of acute deep vein thrombosis: THRIVE I. J Thromb Haemost 2003; 1: 41-7. 48. Francis CW, Davidson BL, Ber-kowitz SD, et al. Ximelagatran versus warfarin for the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty. A rando-mized, double-blind trial. Ann Intern Med 2002; 137: 648-55. 49. Bounameaux H, Perneger T. Fondaparinux: a new synthetic
pen-tasaccharide for thrombosis prevention. Lancet 2002; 359; 1710-1. 50. Buller HR, Davidson BL, Decousus H, et al. ; MATISSE
