電子化病歷交換之關鍵因素 郭光明

電子化病歷交換之關鍵因素

郭光明

洪銘建

蕭如玲

國立中正大學資管所

mkuo@mail.chimei.org.tw chemy@mis.ccu.edu.tw ng5012@mail.cyccatv.net.tw

摘要 本研究提出 6 項影響醫院電子化病歷交換因素的假說， 並透過區別分析予以驗證。調查樣本共寄發 86 份問卷， 回收有效問卷 36 份，有效回收率為 42％。研究結果發 現：不確定性、預期效益、相互投資、以及影響力等變 數具有區別能力。 關鍵詞：社會交換理論、交易成本理論、電子化病歷交 換 1.緒論 依行政院衛生署於民國 91 年度之「全國醫療院所病歷 電子化現況調查作業」的資料顯示，台閩地區醫院資訊 化程度已經達到88.6％，且在已資訊化之醫院中，病歷 達到某種程度電子化之比例亦達55.1％；診所資訊化程 度則為 74.28％，在已資訊化之診所中，病歷達到某種 程度電子化的比例亦達59.9％(林子銘、彭振興，2002)。 因此，台閩地區醫療院所病歷電子化程度已達相當之水 準。隨著衛生署陸續推動相關病歷電子化之試辦計畫， 並宣導病歷電子化之優點及效益，並進而推展電子化病 歷共享試辦計畫，醫院與醫院間電子化病歷交換成為未 來不可避免之趨勢。然而，各醫院雖然陸續將內部各項 病歷資料電子化，但醫院病歷資料電子化的主要目的仍 以增加申報收入為主要考量，導致醫院是否願意與其它 醫院來進行病歷資料之交換並不明確，因而對影響醫院 電子化病歷交換之因素實有必要進一步探討。本研究從 社會面及經濟面為出發點，以社會交換理論以及交易成 本理論為研究之理論基礎，並參考電子資料交換之相關 文獻進行研究，以探討影響「醫院電子化病歷交換的考 量因素。」 2.文獻參考 2.1 電子化病歷交換 依衛生署於 2002 年進行之「全國醫療院所病歷電子化 現況調查作業」的見解，所謂「某種程度的病歷電子化」 乃指醫療院所的電子病歷系統至少符合下列功能之 一：「能處理一般文字型資料、具備儀器資料連線功能、 已整合醫學影像系統並可提供多媒體病歷、且已經達到 全院所資料整合(林子銘、彭振興，2002)。」衛生署民 國 2003 年頒布「醫療機構實施電子病歷作業要點草 案」，此草案依據醫療法第48 條之規定，認為病歷電子 化中的病歷包括：「醫師依醫師法執行業務所製作之病 歷、各項檢驗檢查報告資料及其它各類醫事人員執行業 務所製作之紀錄(衛生署資訊中心，2003)。」 美國IOM(Institute of Medicine)於 1997 年將電子病歷定 義為:「存在於一資訊系統中的電子化病歷記錄，該系統 支援使用者一完整並準確使用資料的能力，提醒並警告 醫師於臨床上應注意的事項，提供臨床決策支援，並可 與醫學知識與其它輔助系統互相連結」。美國CPRI(1995) 則將電子病歷定義為「關於一個人終其一生的健康狀態 及醫療照護之電子化資訊。電子病歷不只是紙本病歷的 自動化格式，更包含了所有健康資訊的範疇，例如：醫 學記錄、藥物記錄、以及各種檢驗檢查結果及X 光影像 等」。 Waegemann(2000)依據完成電子化記錄內容資料之不 同 ， 將 電 子 化 病 歷 區 分 為 ：(1) 自 動 化 醫 療 紀 錄 (Automated Medical Record); (2) 電 腦 化 醫 療 紀 錄 (Computerized Medical Record);(3)以醫療提供者為主的 電子病歷系統(Provider-Based Patient Medical Record);(4) 電子化病歷(Electronic Patient Record);(5)電子健康記錄 (Electronic Health Record)等五個階段。就廣義而言，上 述五個階段皆可被認為是電子化病歷，唯大家未來所期 望及所要達成之目標為電子健康記錄，其不僅將電子化 病歷個人化、持續更新以增加個人的資料記錄，且提供 臨床或學術研究之分析。考量在實務層面難以將某一醫 院的電子化病歷程度階段化，因此本研究採取廣義的觀 點，將上述五個階段均視為「電子化病歷」探討範圍。 MRI(Medical Record Institude)於 2002 年之調查顯示 75 ﹪受訪者認為有必要在不同的健康照護體系(Healthcare Delivery System)間分享病患資料。Kinkhorst 等學者 (1996)認為只要逐步將交換訊息明確定義，利用電子資 料交換方式提供分散式病歷以供醫療專業人員參考是 可行的。衛生署2003 年之「醫療院所病歷電子化推廣 計畫」則預計試辦八種病歷資料之交換，且考慮到將來 不同醫院間電子化病歷之互通性及安全性，於2003 年 成立醫療憑證管理中心，各醫院間將可以透過電子化病 歷交換的方式來達到病歷共享及減少資源浪費的目標。 2.2 電子資料交換與電子化病歷交換 由於病患資訊儲存在不同的醫療機構，因此可利用電子 資料訊息交換來達到病歷交換的目的，而要達到成功的 訊息交換需要包括(Kinkhorst 等學者,1996)：(1)使用可 提供整合性訊息的資訊系統; (2)使用被廣泛接受的交換 標準:可用於組織間整合資訊的交換; (3)區域組織網路: 醫療專家和其它醫療機構可以透過區域組織網路而安 全的交換醫療與非醫療的資訊。基於 Kinkhorst 等學者 的觀點，電子化病歷交換應可視為電子資料交換的一種 應用，其差異在於一般組織間之電子資料交換，僅僅是 文字格式資料的交換，所涉及的是企業間之商業行為， 而其影響主要與金錢有關。唯醫院間之電子化病歷交換 除了文字格式的資料外，尚包括影像資料，例如X 光照 片及斷層掃描等等，且傳輸資料的內容，除與金錢有關 之外，並攸關病患性命。因此，本研究將「電子化病歷 交換」定義為「醫院與醫院間透過網路來傳輸標準化格 式之電子化病歷資料，其內容包括文字、數字、以及影 像資料，其可即時提供醫師診療參考之用，藉以達成連 續性之醫療照顧，以改善醫療照顧品質」。 2.3 研究之理論基礎 2.3.1 交易成本理論

交易成本概念的出現始於1937 年 Coase 的研究，其認 為環境的不確定性以及有限理性將扭曲市場機能的運 作，進而導致交易成本的產生。Williamson(1975)認為 交易成本肇因於契約的不完全，且可分為事前與事後兩 種交易成本。事前成本包括資訊蒐集成本、協議談判成 本、以及保障契約的成本；事後成本包括監督成本、執 行契約成本。此外，Williamson(1975, 1991)指出交易成 本還包含了管理公司間彼此關係的直接成本，以及制定 不良決策的機會成本。Williamson 的分析架構是依據人 性行為中兩個主要假設：有限理性與投機主義，以及交 易的三個主要構面：資產專屬性、不確定性與交換頻率 之間的交互影響而定。 2.3.2 社會交換理論 社會交換理論自1950年代開始發展，其根植於資源不平 等分配之基礎來探討交換的動力。Turner(1986)認為社 會交換理論源自許多學域，包括功利經濟學、功能性人 類學、衝突社會學、行為心理學等。促成此理論蓬勃發 展之相關構念分別為：(1)社會交換行為主義; (2)社會交 換結構主義; (3)社會交換結果矩陣; (4)社會交換網路理 論。 2.3.3 理論之適用性探討 (1)在醫療之適用性 目前在醫療領域存在許多以社會交換理論及交易成本 理論進行研究的文獻(Shortell,1973; Dansky 等學者 1996; Stiles 與 Mick,1997; Ashton,1998; Coles 與

Hesterly,1998; Grembowski 等學者 2002; Cote 與 Latham,2003)。Premkumar 與 Ramamurthy(1995)認為社 會交換理論提供研究組織間關係的基礎。醫院的經營除 涉及病人生命而必須肩負較大的社會責任外，在競爭壓 力的趨使下，醫院亦會考慮與其它醫院的合作關係及合 作方式，進而發生組織間的交換行為，因而社會交換理 論適足以做為研究醫院交換行為之理論基礎。 此外，交易成本理論係由法律、經濟、以及組織等不同 領域整合而成，因此可以解釋範圍相當廣，從社會學、 政治學、組織理論、合約法律、企業策略、企業財務、 以及行銷等等皆可適用(Rindfleisch 與 Heide, 1997)。依 據 Rindfleisch 與 Heide(1997)對主要相關文獻的整理， 交易成本分析可被應用於與交換相關的研究議題。就醫 院的組織型態而言，醫學中心、區域醫院、地區醫院及 診所等四種不同層級的醫療院所，因其所擁有的人員專 長及設備均不相同，加上保險給付緊縮以及市場的激烈 競爭，各醫療院所莫不尋求以策略聯盟(Barber 等學 者,1998)之方式進行合作，以達到資源共享及降低成本 之目標，因此可採用交易成本理論來進行研究。 (2)在電子化病歷交換之適用性 Emerson(1981)認為社會交換必須具備理性原則、邊際效 用原則、以及公平原則等三大核心假設。Blau(1964)明 確指出經濟交易與社會交易不同，在經濟交易中，所交 易的物品有明確的市場價值，且對於交易過程存在一種 成文或不成文的契約，明確規範雙方的權力與義務。社 會交易則不然，在社會交換中，人們對交易品的價值是 主觀認定，且雙方交換過程存在許多不確定性的義務。 Hall(2003)則利用社會交換理論來探討大型、分散式且 資訊密集之組織間資訊及知識的交換，並分析其在資訊 科技領域之適用性。基於經濟交易與社會交易之差異性 考量，Son 等學者(1999)整合社會交換理論及交易成本 理論，探討影響零售商及供應商間電子資料交換連結廣 度之因素。 由於電子化病歷對於醫護人員來說就是一種資訊及知 識的應用，因此電子化病歷的交換，其實就是資訊及知 識的交換。且在以病人為終身醫療照護的趨勢下，電子 化病歷交換因具備整合病人病歷的功能，其不僅能為醫 院的經營產生經濟效益，且能在降低診療成本的情況下 提高病人之診療效果，故醫院在進行電子化病歷交換時 必須擬定合作契約，以明確規範交換雙方的權力與義 務，避免因此失去病患來院就診的市場利益。再者，電 子化病歷交換涉及病人的隱私，其交換的價值除了醫院 人員的認定以外，必須考量病人的主觀認知，而醫院進 行電子化病歷時更有義務對病人隱私安全加以維護。因 此，本研究綜合Blau(1964)及 Emerson(1981)等學者的觀 點，認為對電子化病歷交換的相關議題有必要結合交易 成本理論以及社會交換理論做為研究的理論基礎。 3.研究方法 3.1 研究架構 本研究的研究架構如圖1 所示。各構面的影響因素分別 為：社會構面(包括信賴、影響力及預期效益等三個因 素)及經濟構面(包括資產專屬性、不確定性及相互投資 等三個因素)。 3.2 研究程序 本研究首先透過文獻探討以發展研究架構。其次依據文 獻歸納出各研究構面的相關變數且進行問卷設計，再由 二位學界專家以及三位實務界專家組成專家會議，並從 實務觀點修正研究架構及問卷。最後，在完成前測以確 定問卷之信度、效度後正式寄發問卷，正式問卷寄發後 經由兩階段的催收後予以分類與彙整，並依有效回收之 問卷進行資料分析，且對所提出的假說進行驗證與討 論。 3.3 母體與抽樣設計 本研究的母體為台灣地區區域級以上醫院，樣本來源則 電子化病歷 之交換意願 社會構面 經濟構面 資產專屬性 不確定性 相互投資 信賴 影響力 預期效益 H1 H2 圖 1 研究架構

依據行政院衛生署民國91 年度「臺灣地區醫院數─按權 屬別及評鑑等級別分」之統計資料，包括醫學中心 16 家，準醫學中心1 家及區域醫院 69 家，共寄發 86 份問 卷。問卷填答對象為醫院資訊部門主管或負責全院資訊 業務之單位主管。共回收問卷41 份，回收率為 48﹪， 其中再剔除填答不完整且無法經由電話調查的無效問 卷5 份，實際有效問卷數 36 份，有效回收率 42﹪。 對於一般研究而言，樣本數少於 50 份不應進行因素分 析，其須大於或等於100 份以上，且至少是待分析之變 數數目的 5 倍(Gorsuch, 1983; Hair 等學者,1998)。 Comrey(1973)亦認為樣本數在 100 以下，不宜進行因素 分析，其數量最好大於300。雖然本研究存在回收樣本 數 較 少 的 疑 慮 ， 但 根 據 Kaiser(1974) 以 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)統計量來判斷因素分析的適 合性而言，Kaiser 認為 KMO 值在 0.50 以下是無法進行 因素分析。本研究構面的 KMO 值分別為：社會構面 (0.633)及經濟構面(0.682)，KMO 值皆大於 0.60，故足 以進行因素分析(參考表 1)。 再者，由於相關係數若偏低且接近，則因素的抽取越 難，對此一性質而言，球形檢驗(Bartlett’s Test of Sphericity)亦可用來檢驗衡量項目之間的相關係數，顯 著的球形檢驗表示相關係數足以作為因素分析抽取因 素之用(邱皓政，2000)。就本研究而言，各研究構面的 球形檢驗結果皆為顯著(參考表 1)，其亦佐證本研究所 回收之問卷足以進行因素分析。 表 1 KMO 與 Bartlett 檢定 構 面 KMO 與 Bartlett 檢定 社會構面 Kaiser-Meyer-Olki n取樣適切性量數 Bartlett球形檢定 近似卡方分配 自由度 顯著性 .633 120.202 36 .000 經濟構面 Kaiser-Meyer-Olki n取樣適切性量數 Bartlett球形檢定 近似卡方分配 自由度 顯著性 .682 156.587 36 .000 3.4 操作性定義與變數衡量 本研究各構面變數的操作性定義與衡量如表2 所示，衡 量項目均以李克特(Likert)五點量表來設計。 表 2 操作性定義與變數衡量 構 面 變數 操作型定義 衡量項目 參考量表 信賴 電子化病歷交換種類之平性以及病歷 交換醫院支援轉診轉檢的程度 病歷交換種類、支援 轉診轉檢程度

Mohr 與 Spekman (1994); Joshi 與 Stump (1999a) 影響力 交換醫院對轉診轉檢服務程序、費率 及時程安排、電子化病歷交換之規則 的影響程度 服務程序、費率及時 程、交換規則 Premkumar 與 Ramamurthy (1995); Chwelos 等學者(2001) 社 會 預期效益 醫院之經常性成本與跨院溝通成本之 減少程度 經常性成本、跨院溝 通成本 Chwelos 等學者(2001) 資產專屬 性 對電子化病歷交換需求所投入之特殊 醫療設備的程度

特殊醫療設備 Buvik 與 Gronhaug(2000); Heide 與John(1990)

不確定性 政府政策與法令以及病歷交換需求科 技之不確定性

政府政策及法令、病 歷交換需求科技

Joshi 與 Stump (1999a) 經 濟 相互投資 交換醫院彼此間對改善關係、教育訓 練、以及作業流程調整的投資程度 改善關係、教育訓 練、作業流程 Zaheer 與 Venkatraman (1995); Joshi 與 Stump (1999a) 3.5 研究假說 基於圖一之研究架構以及文獻歸納結果，本研究發展之 六個假說分別為： H1.1：醫院間彼此的信賴會影響跨院電子化病歷交換的 意願。 H1.2：醫院對交換醫院的影響力會影響跨院電子化病歷 交換之意願。 H1.3：預期效益會影響醫院進行跨院電子化病歷交換的 意願。 H2.1：資產專屬性會影響醫院進行跨院電子化病歷交換 的意願。 H2.2：法令及科技的不確定性會影響醫院進行跨院電子 化病歷交換的意願。 H2.3：醫院彼此間的投資會影響其進行跨院電子化病歷 交換的意願。 4.資料分析結果 4.1.基本資料分析 (1)填答者基本資料 問卷填答者之性別以男性居多，佔全部樣本的91.7％； 年齡層的分佈以40～44 歲居多，佔全部樣本的 27.8％； 服務年資以10 年以上的主管居多數，佔全部樣本的 25 ％，此顯示出問卷填答者在醫療資訊之經驗相當豐富。 (2)醫院背景部份 醫院等級以區域醫院居多，約佔61％；醫院員工數以 500～999 較多，佔 38.9％；月營業額以 1～1.99 億元較 多，約佔30.6％；病床數以 300～499 床佔多數，約 30.6 ％；資訊部門人數以9 人(含)以下居多，約佔 36.1％。 4.2.各構面之信、效度分析 本研究將針對社會構面和經濟構面分別進行信、效度分 析。在信度檢測方面，Hair 等學者(1998)認為 Cronbach’s α 值大於 0.7 時，即表示該變數具有高的信度，若小於

0.35 則應予以拒絕。如表 3 所示，除基於實務層面的考 量，信賴因素依據專家會議的建議而予以保留外，其它 變數的Cronbach’s α 值皆大於 0.7。 在效度測量方面，本研究所採用的問卷乃參考相關文獻 進行設計，再經由專家會議針對問卷內容進行修正，並 於實施前測後再次召開專家會議對問卷內容進行修 改。此外，本研究亦利用主成份分析法分別對各構面之 自變數進行建構效度的檢測(參表 3)。各構面因素之取 捨標準皆依循Hair 等學者(1998)之觀點進行取捨，這些 觀點分別為：(1)各因素之特徵值(Eigenvalue)必須大於 1；(2)以最大變異數轉軸法旋轉後，取因素負荷量(Factor Loading)之絕對值大於 0.5 者；(3)兩兩衡量項目間之因 素負荷量差大於0.3 者。因此，本研究問卷已具備相當 程度之專家效度與建構效度。 表 3 各構面之主成份分析 構 面 因素 名稱 衡量項目 因 素 負荷量 主成份特徵值 解釋變異量 (累積變異量) Cronbach’sα 病歷交換種類 0.870 支援檢驗檢查 0.779 信賴 支援轉檢轉診 0.782 3.108 34.533% (34.533)% 0.5391 申請服務之規則及程序 0.814 轉診轉檢費率及時程安排 0.863 病歷交換規則 0.741 影響力 病歷交換的採行 0.729 1.633 18.140% (52.673)% 0.8156 經常性成本 0.862 社 會 預期效益 跨院溝通成本 0.895 1.594 17.706% (70.379)% 0.7124 特殊醫療儀器設備-交換醫院 0.855 資產專屬性 特殊醫療儀器設備-醫院本身 0.898 3.417 37.966% (37.966)% 0.7758 政府政策及法令 0.887 不確定性 病歷交換需求科技 0.877 1.788 19.756% (57.722)% 0.7998 改善關係-交換醫院 0.723 初始教育訓練 0.773 改善關係-醫院本身 0.825 醫院本身作業流程調整 0.850 經 濟 相互投資 交換醫院作業流程調整 0.925 1.690 18.774% (76.496)% 0.8867 4.3.區別分析結果 Hair 等學者(1998)認為估計獲取之區別函數必須具備統 計上之顯著性，否則分析結果的解釋將失去意義。本研 究利用Wilks’ Lambda 值來檢定已採用與未採用電子化 病歷交換之兩個群體的平均數是否有顯著差異，表4 顯 示在 5%的顯著水準下，本研究的兩群體之平均數具有 顯著差異。 解釋區別分析的兩個重要的指標分別為區別負荷量與 標準化區別係數。前者表示個別預測變數與區別函數的 簡單相關，後者考慮預測變數對區別函數的整體貢獻 (Hair 等學者,1998; Klecka, 1980)。區別負荷量不僅較可 以避免共線性問題，且在小樣本的分析時較穩定，因此 解 釋 區 別 函 數 時 應 優 先 考 量 區 別 負 荷 量(Hair 等 學 者,1998)。雖然標準化區別係數愈大則此預測變數對區 別群體的貢獻愈高，但其並無法告知那個區別函數可以 有效區別群體，而須再透過各群體的平均數來了解區別 函數的特性(陳順宇，1998)。透過區別負荷量與標準化 區別係數將有助於了解區別函數中較具區別能力的變 數，進而做為操控影響醫院電子化病歷交換的決策。本 研究對於假說檢定結果的解釋，除依據 Hair 等學者 (1998)的觀點，以區別負荷量絶對值大於或等於 0.3 的 變數為基準之外，且以標準化區別係數及群體之平均數 來輔助解釋。 如表4 所示，本研究分析出 4 個區別負荷量大於 0.3 的 變數以及4 個標準化係數絕對值明顯較高的變數，其依 序為：不確定性、預期效益、相互投資、以及影響力等。 表 4 區別分析結果 Wilks’ Lambda = .647 df = 6 Chi-Square = 13.498 Sig of F= .036 已採用 未採用 因素名 稱 區別負荷量 標準化係數 平均數 標準差 平均數 標準差 信賴 -0.019 0.135 2.9286 0.7644 2.8182 0.3670 影響力 0.352 0.330 3.4821 0.6966 3.1591 0.6434 預期效益 0.575 0.514 4.1429 0.6022 3.6591 0.6616 資產專屬性 -0.012 0.245 3.2500 0.8026 2.9545 0.8296 不確定性 0.749 0.470 3.6786 0.8223 3.1364 0.7588 相互投資 0.562 0.430 3.0571 0.5680 2.6273 0.7388 針對表4 所列之區別分析結果對研究假說的驗證與解釋 可敍述如下:

4.3.1 社會構面 在社會構面之三點假說的檢定結果說明如下： H1.1：醫院間彼此的信賴會影響跨院電子化病歷交換的 意願。 以往涉及組織間採用電子資料交換的研究證實值得信 賴的交易夥伴可顯著提高電子資料交換的使用程度 (Hart 與 Saunders,1997)，唯在醫院電子化病歷交換中， 本研究並未有足夠的證據予以支持，其可能原因的推論 為：在目前國內醫療給付條件下，醫院收入之主要來源 為健保申報，因此醫師即使獲得其它醫院所提供之病 歷，但為增加醫院之收入，不論原診治醫院是否已進行 過必要之檢驗檢查，仍會安排重複之檢驗檢查以確定病 灶，並未完全參考其它醫院之病歷，因而導致區別能力 不明顯。例如：目前許多病患在被診斷出某種疾病後， 病患及家屬常會希望能徵詢其他醫師的專業看法，以多 瞭解自身的病情，並安心地接受治療，這就是所謂「第 二意見諮詢」(Second Opinion Consultation)，所以取得 先前所做過的所有病歷報告，是進行第二意見諮詢的重 要步驟，但是以目前國內狀況，如果病人在徵詢第二意 見時，醫師仍會重新安排一次相關的檢驗檢查，並不完 全相信病患在其它醫院的就診病歷，類似這種情形將可 能導致本假說不顯著。 H1.2：醫院對交換醫院的影響力會影響跨院電子化病歷 交換之意願。 根據Iacovou 等學者(1995)的實證結果，合作夥伴的壓 力是小型企業採用電子資料交換的主要原因。Hart 與 Saunders(1998)亦指出客戶的影響力對於電子資料交換 的種類(Diversity)有顯著影響。本研究的統計結果亦有 足夠證據來支持醫院對交換醫院的影響力將影響其進 行跨院電子化病歷交換之意願，且就實務層面而言，不 論是診所或地區醫院，因受限於醫療設備，必須仰賴區 域醫院或是醫學中心提供必要之協助，而區域醫院或醫 學中心則能利用此影響力，要求診所或是地區醫院採用 電子化病歷交換才可獲得相關病歷摘要或是檢驗檢查 報告，此一現象亦佐證本研究的結果。 H1.3：預期效益會影響醫院進行跨院電子化病歷交換的 意願。 Iacovou等學者(1995)發現組織對相關效益的認知是其 採用電子資料交換的考量因素之一。Chwelos等學者 (2001)指出預期效益對組織採用電子資料交換的確有顯 著性的影響。區別分析結果顯示有足夠的證據支持預期 效益對醫院採用電子化病歷交換有顯著性的影響。就國 內目前的醫療環境而言，在總額預算的限制之下，各醫 院莫不想盡辦法爭取較高的收入，例如參加自主管理， 透過調整醫院作業流程、加強管控等措施，以符合健保 所要求之各項指標。因此，對醫院而言，採用電子化病 歷交換如果真正能替醫院營運上帶來好處，並可減少經 常性成本的支出，進而增加醫院收入或對提升醫院聲譽 有極大助益，則醫院當然願意參與電子化病歷交換。 4.3.2 經濟構面 在經濟構面之三點假說的檢定結果說明如下： H2.1：資產專屬性會影響醫院進行跨院電子化病歷交換 的意願。 依據Heide 與 John(1990)的研究指出：製造商和供應商 特殊資產的投資對於雙方彼此合作程度呈現正面相 關。唯本研究之統計分析結果並未獲得相同的看法，其 可能的推論為：「依我國醫療法第五十條規定：醫院、 診所因限於設備及專長，無法確定病人之病因或提供完 整治療時，應建議病人轉診。」例如電腦斷層及核磁共 振等特殊設備，並非所有的醫院均有能力購買，因此無 此設備之醫院必須需透過轉診轉檢的方式替病人進行 檢查或治療，但因斷層掃描或是核磁共振的特殊檢查佔 整體病歷之比率並不高。因此不論醫院是否有專屬性資 產，其對此一因素的認知差異很小，因而導致區別能力 不明顯。 H2.2：法令及科技的不確定性會影響醫院進行跨院電子 化病歷交換的意願。 過去文獻認為不確定性會導致合作雙方無法建立長遠 的合作關係，且對電子資料交換的採用有負面的影響 (Heide 與 John, 1990; Zaheer 與 Venkatraman, 1995)。如 果政府推展電子化病歷的法令或是政策一直無法確 定，醫療院所將會無所適從；如果連病歷交換所需之科 技及技術亦無法確定，則醫療院所必定更加裹足不前， 再加上健保給付條件不佳的狀況下，更不可能投入資源 進行跨院電子化病歷交換。因此，本研究的區別分析結 果顯示在政府政策、法令以及電子化病歷交換所需科技 不確定的情況下，其將影響跨院進行電子化病歷交換之 意願。 H2.3：醫院彼此間的投資會影響其進行跨院電子化病歷 交換的意願。 互 惠 投 資 可 視 為 對 彼 此 關 係 的 承 諾(Zaheer 與 Venkatraman,1995)，且在投資對象不多的情況下，該項 承諾的價值更高(Bakos 與 Brynfjolsson, 1993)。Joshi 與 Stump(1999b)即認為透過相互投資可產生「互相依賴的 關係」，避免合作廠商有投機的行為。本研究結果亦顯 示有足夠的證據來支持醫院彼此間的投資會影響其進 行跨院電子化病歷交換的意願。就醫院而言，如果交換 雙方醫院能夠在彼此合作的前提下，互相配合並進行投 資，不論是在病歷交換所需硬體或作業流程上配合調 整，將對跨院進行電子化病歷交換產生影響。 5.結論與建議 醫院欲進行跨院電子化病歷交換前必須充分了解相關 的影響因素，方能事先排除障礙並確保成功。本研究的 實證分析結果共得到4個具有區別能力的因素，其分別 為：不確定性、預期效益、相互投資、以及影響力等因 素。針對採用資訊科技的考量因素而言，此一實證結果 並未與文獻整理的結果完全一致，基於此一現象，本研 究認為導因於醫院屬醫療產業的一環，其攸關病患生命 安全，故受健保給付政策及法令規範的影響甚於一般產 業，因此醫院進行電子化病歷交換常以健保政策及健保 申報規範為首要考量。 其次，台灣長期以來醫療資源豐富但分配不均，在大病 至大醫院、小病至小醫院的就醫行為未能全面落實的情 況下，造成中小型醫院難以生存，而總額預算制度的實 施導致醫院的競爭更加激烈，因此醫院進行電子化病歷 交換必須審慎考量其投資成本及可能產生的效益。此 外，為因應日益激烈的經營環境，醫院莫不以結盟的方

式來提高競爭能力，因此醫院對外的影響力不僅是結盟 的籌碼，且是有效推動電子化病歷交換必須考量的因 素。雖然醫院彼此結盟有助於轉診轉檢的落實，但在健 保給付的考量且病歷未能全面整合的情況下，民眾非常 容易跨院享受重複的醫療資源(例如：跨院重複看病)， 因而降低信賴因素在結盟及醫院推動電子化病歷交換 中所扮演的角色。 基於實證研究的結果，本研究的建議如下: (1)加強醫院間的合作關係 面對全民健保的衝擊以及醫療生態的改變，各醫院莫不 全心投入於思考如何增加醫院之收入，以及在現有健保 給付不佳的條件下如何維持醫院之正常運作。因此，各 醫院應透過電子化病歷交換來整合相關醫療資源，減少 重覆投資及重覆檢驗之浪費，並建立雙向轉檢資訊系統 並建立良好之轉檢管道，以期有效節省資源並提昇基層 醫療服務水準。 (2)加強電子化病歷交換效益之宣導以增加誘因 礙於健保給付之限制，除非某項科技之應用對醫院的收 入有助益，否則醫院傾向維持現有作業方式。因此，政 府應廣泛宣導電子化病歷交換之優點，並在健保給付方 面增加相關誘因，以鼓勵醫院進行電子化病歷交換之作 業。 (3)及早確定電子化病歷相關政策及法規 依據衛生署(2002)的調查，醫療院所於推行病歷電子化 作業之際，多數希望政府能協助解決及注意的事項包 括：政策的明確性、相關法律規範的配套措施等，因此 政府單位對電子化病歷交換所需遵循的政策法令應該 及早確定，讓醫療院所能有所依循。 (4)提供病歷電子化作業人才培訓 由於病歷電子化所需之規範技術，目前並無一大家可以 接受之標準，如能由政府單位出面，配合政府單位所制 定之標準，提供相關作業人才之培訓，將有助於醫療院 所病歷電子化及醫院彼此間進行病歷交換的發展。 (5)持續推動電子化病歷相關研究計劃 由於病歷電子化為電子化病歷交換之基礎，且電子健康 記錄為電子病歷未來發展目標，礙於目前尚無單一且成 功的電子化病歷交換模式，且電子化病歷交換涉及廣泛 之社會與經濟議題，非少數研究即能窺視全貌。因此， 不論政府單位、學術界或實務界皆有必要繼續投入相關 研究。 參考文獻： 礙於篇幅有限，相關文獻不及備載，若有需要，請洽第 二作者。