Bilateral Anterior Kapsülotomi Sonras› Frontal
Disfonksiyon ve Psikoz Geliflen Bir Vak’a*
VAK’A TAKD‹M‹
Özlem Devrim Balaban, Murat ‹lhan Atagün, Esra Sena Cevahirli, Özgecan Tuna,
Lâtif Ruhflat Alpkan
Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, 12. Psikiyatri Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Özlem Devrim Balaban, Bak›rköy Ruh ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastânesi, 12. Psikiyatri Klini¤i, Zuhuratbaba Mh, Bak›rköy. 34147 ‹stanbul, Türkiye
E-posta: ozlemdevrimbalaban@gmail.com Telefon: +902125436565/1516
Faks: +902126603222 TEfiEKKÜR
Bu makalenin yaz›m aflamas›nda, bilimsel dan›flmanl›k yaparak katk›lar›n› esirgemeyen Prof. Dr. Atilla SOYKAN’a teflekkür ederiz.
*Bu vak’a 21-25 Ekim 2010 tarihleri aras›nda ‹zmir’de düzenlenmifl olan 46. Ulusal Psikiyatri Kongresi’nde poster bildirisi olarak sunulmufltur.
ÖZET
Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) ciddi yeti yitimine neden olabilen psikiyatrik bir bozukluktur. OKB tan›s› konan vak’alar›n %30-40 kadar› günümüz tedavilerine yeterli yan›t vermemektedir. Te-daviye dirençli hastalarda singülotomi, kapsülotomi, limbik lökotomi ve subkaudat traktotomi gi-bi cerrahî operasyonlar belirtilerde düzelme yapagi-bilmektedir. Önemli yan etkiler gi-bildirilmesine ra¤men kapsülotomi s›kl›kla güvenli ve etkili bir yöntem olarak düflünülmektedir. Bu yaz›da bila-teral anterior kapsülotomi sonras› frontal disfonksiyon ve psikoz geliflmifl olan bir vak’a ele al›nm›fl-t›r.
Anahtar Kelimeler: kapsülotomi, psikoz, frontal disfonksiyon, obsesif kompulsif bozukluk ABSTRACT
A Case Presenting with Frontal Dysfunction and Psychosis Following Bilateral Anterior Capsulotomy
Obsessive Compulsive Disorder (OCD) is a psychiatric disorder which can cause severe disability. Up to 30-40% of cases with OCD do not respond to the current therapies. Neurosurgical operations li-ke cingulotomy, capsulotomy, limbic leucotomy and subcaudate tractotomy may improve symp-toms in refractory patients with OCD. Capsulotomy has often been referred to as a safe and effec-tive procedure, despite reports of significant adverse effects. A case with frontal dysfunction and psychosis after bilateral anterior capsulotomy is discussed in this paper.
Keywords: capsulotomy, psychosis, frontal dysfunction, obsessive compulsive disorder
G‹R‹fi
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) anksiyete veya s›k›nt›ya neden olan yineleyici, sürekli ve girici dü-flünce veya düfllemler (obsesyon) ve bu anksiyete ve-ya s›k›nt›y› azaltmave-ya yönelik tekrarlay›c› davran›fl
veya zihinsel eylemler (kompulsiyon) ile karakterize, ciddi yeti yitimlerine neden olabilen psikiyatrik bir bozukluktur (Stein 2002). Hayat boyu yayg›nl›¤› %1-3 olarak tahmin edilmektedir (Robins ve ark. 1984). Ül-kemizde yap›lan bir çal›flmada 12 ayl›k yayg›nl›¤›
%0.5-5.6 aras›nda bulunmufltur (Çilli ve ark. 2004). Tedavide serotonin geri al›m inhibitörleri, monote-rapi veya antipsikotikler ile kombinasyon fleklinde ve biliflsel davran›flç› terapi yer al›r. Bununla birlikte vak’alar›n %30-40 kadar›nda mevcut tedavilere yeter-li yan›t al›namamaktad›r (Lopes ve ark. 2009). Tedavi-ye yan›t vermeTedavi-yen ve ifllevsellikte fliddetli kay›plar› olan vak’alarda cerrahî tedavi bir seçenek olarak gün-deme gelmektedir (Jenike 1998). Singulotomi, kapsü-lotomi, limbik lökotomi ve subkaudat traktotomi di-rençli OKB cerrahîsinde literatürde en s›k ad› geçen cerrahî ifllemlerdir (Jenike 1998, Mindus ve ark. 1994, Barlas ve ark. 2008). Özellikle anterior kapsülotomi OKB’de en çok düzelme sa¤layan cerrahî ifllem olarak öne ç›kmaktad›r (Leipart ve Valone 2010).
Obsesif kompulsif bozuklu¤un patofizyolojisini aç›klamak için önerilen nörobiyolojik modeller, bazal gangliyonlar, limbik sistem, talamus ve frontal loblar› içeren nöral devreleri iflaret etmektedir (Mindus ve ark. 1994). Yap›sal ve ifllevsel beyin görüntüleme çal›fl-malar› orbitofrontal korteks, anterior singulat korteks, bazal gangliyon yap›lar› ve talamusun anormâllikler gösterdi¤ini destekler niteliktedir (Topcuo¤lu ve ark. 2003). Kapsülotomi ile oluflturulan lezyonlar›n OKB belirtilerindeki düzelmeyi nas›l sa¤lad›¤› tam olarak bilinmemekle birlikte, bilateral kapsülotomi ifllemi ile OKB’nin patofiyolojisi ile iliflkili olan talamo-orbital ve talamo-singulat nöronal devrelerdeki ak›flta de¤ifliklik yap›ld›¤› hipotezi öne sürülmektedir (Lopes ve ark. 2009). Cerrahî ifllem sonras› yap›lm›fl bir fonksiyonel nöro-görüntüleme çal›flmas›nda orbitofrontal korteks aktivitesinde azalma tesbit edilmifltir (Mindus ve ark. 1986). Bununla birlikte, frontal-striatal-pallidal-tala-mik-frontal devreyi oluflturan nöronal yolaklar›n inter-nal kapsülün ön baca¤›ndan geçti¤i düflünülmekte, bu da kapsülotominin hedefini oluflturmaktad›r (Model ve ark. 1989). OKB cerrahîsindeki ifllemlerde k›saca an-terior kapsülotomi ve subkaudat traktotomi ile fronto-talamik lifler kesintiye u¤rarken, anksiyete ile daha iliflkili görünen singulat korteks anterior singulotomi-de iflleme kat›lmaktad›r (Kim ve ark. 2003). Daha nâdir olarak uygulanan limbik lökotomide ise anterior sin-gulat bölge ile birlikte frontotalamik projeksiyonlarda lezyon oluflturulmaktad›r (Cosgrove ve Rauch 1995).
Bu yaz›da dirençli OKB nedeniyle iki kez anterior kapsülotomi ifllemi yap›lm›fl olan vak’an›n, ifllemler-den yaklafl›k iki y›l sonraki klinik durumu literatür ›fl›¤›nda tart›fl›lm›flt›r.
VAK’A
42 yafl›nda, erkek hasta, lise mezunu, befl y›ld›r
ça-l›flm›yor, evli ve iki çocuk sâhibi. 12 y›l önce afl›r› te-mizlik u¤rafl›, ›fl›klar› aç›p kapama, akl›na küfürlü sözler gelmesi, araçlar›n plakalar›n› sayma, kap›, musluk ve tüpü s›k s›k kontrol etme, cinsel iliflki s›ra-s›nda akl›na kutsal fleylerin gelmesi gibi flikâyetleri bafllam›fl. OKB tan›s› ile farkl› dönemlerde sitalopram, klomipramin, venlafaksin, risperidon, amisülpirid, olanzapin, ketiyapin gibi ilâçlardan farkl› kombinas-yonlarda ve yüksek dozlarla kullanm›fl fakat tedavi-lerden fayda görmemifl ve üçüncü basamak bir sa¤l›k kurufluna sevk edilmifl. Hasta, yeterli süre ve doz ilâç tedavisi ve biliflsel-davran›flç› terapiye yan›t verme-mesi üzerine tedaviye dirençli OKB olarak de¤erlen-dirilmifl ve ilki 2007, ikincisi 2008 y›l›nda olmak üzere iki kez bilateral anterior termokapsülotomi ifllemi uy-gulanm›fl. 2007 y›l›ndaki ilk operasyon sonras› yakla-fl›k 4 ay süren iyilik hâlinin ard›ndan hastal›¤›n tekrar etmesi, hastan›n asl›nda cerrahî tedaviden fayda gör-dü¤ü, ancak lezyonun küçülmesi ve lezyon çevresin-deki ödemin gerilemesi ile psikopatolojiden sorumlu döngülerin tekrar ifllevsel hale gelmesine ba¤l› olarak hastal›¤›n tekrar etti¤i fleklinde yorumlanm›fl ve ilkin-den yaklafl›k 1 y›l sonra ikinci operasyon uygulanm›fl. Geçirdi¤i operasyonlar sonras› herhangi bir kompli-kasyon (nöbet, hemoraji, enfeksiyon, deliryum gibi) yaflanmam›fl. ‹kinci operasyon sonras› temizlik ve kontrol u¤rafllar› tamamen geçmifl; hâttâ temizli¤ine hiç dikkat etmemeye bafllam›fl.
Hasta klini¤imize sekiz ayd›r var olan yerinde du-ramama, sürekli soru sorma, kendi kendine konuflma, temizli¤e önem vermeme, içinde cinler oldu¤unu söy-leme, sürekli yemek isteme gibi flikâyetlerle baflvurdu ve yat›fl› yap›ld›.
Psikiyatrik muayenesinde yafl›nda gösteren, orta-lama boy ve kilodaki erkek hastan›n kendine bak›m› azalm›flt›. Duygulan›m› anksiyözdü. Zaman zaman uygunsuz gülmeleri oluyordu ve buna engel olamad›-¤›n› söylüyordu. Düflünce içeri¤inde içinde cinnî (cin türünden anlam›nda) fleytan, cinnî Yahudi, cinnî kâfir ve cinnî Müslüman’›n oldu¤una dâir acayip say›labi-lecek (kültürel yönü de oldu¤u düflünülerek) heze-yanlar› mevcuttu. ‹çinde bunlar›n kesinlikle var oldu-¤unu, onu yoldan ç›karmaya çal›flt›klar›n›, sürekli ko-nufltuklar›n›, hava gibi olduklar›n›, o yüzden bizim göremeyece¤imizi, bo¤az›na kadar gelerek yemekleri-ni yedikleriyemekleri-ni, bu nedenle son zamanlarda zay›flad›¤›-n› belirtiyordu. Düflünce içeri¤i persekütif tarzdaki bu bizar hezeyanlar çerçevesinde daralm›flt› ve perseve-ratif flekilde hezeyanlar›ndan bahsediyordu. Cinlerin sesini duydu¤unu, erkek sesi olduklar›n› belirtiyor, görüflme s›ras›nda zaman zaman görüflmeyi bölüp
onlar›n ne söyledi¤ini aktar›yordu. ‹flitsel hallüsinas-yonlar›n›n yan› s›ra görsel hallüsinasyonlar› da vard›, cinleri gördü¤ünü belirtiyor ve onlar› domuza benze-yen yarat›klar fleklinde târif ediyordu. Hastan›n önce-ki öyküsünde var olan temizlik, kontrol ve dinî obses-yon ve kompulsiobses-yonlar› sorguland› ve herhangi bir obsesyon ve kompülsiyon târif etmedi.
Hastaya DSM-IV Eksen I Bozukluklar› ‹çin Yap›-land›r›lm›fl Klinik Görüflme (SCID-I) ve DSM-IV Ek-sen II Bozukluklar› ‹çin Yap›land›r›lm›fl Klinik Görüfl-me (SCID-II) uyguland›. SCID-II’ye göre kiflilik bo-zuklu¤u tesbit edilmedi. SCID-I’e göre ise Genel T›bbî Duruma (Bilateral Anterior Kapsülotomi) Ba¤l› Psiko-tik Bozukluk en uygun tan› gibi görünmekteydi.
Yap›lan rutin biyokimyasal tetkiklerinde (B12, Fo-lat, Tiroid-Böbrek-Karaci¤er Fonksiyon Testleri gibi) patoloji bulunmad›. Yap›lan elektroensefalogram tet-kiki normal s›n›rlarda fleklinde de¤erlendirildi.
Hastaya Pozitif ve Negatif Sendrom ölçe¤i (PANSS, puan›: 106), Pozitif Semptomlar› De¤erlendirme Ölçe-¤i (SAPS, puan›: 46), Negatif Semptomlar› De¤erlen-dirme Ölçe¤i (SANS, puan›: 14), ‹fllevselli¤in Genel De-¤erlendirilmesi Ölçe¤i ( ‹GD, puan›: 30), K›sa Ak›l Mu-ayenesi (KAM, puan›: 27/30), Saat Çizme Testi (puan›: 7/7), Wechsler Yetiflkinler Zekâ Ölçe¤i ( WAIS, puan›: 71) uyguland›. WAIS alt testlerine göre genel bilgisi ve soyutlama yetisinin kendi test ortalamas›n›n üzerinde oldu¤u, sözel muhakeme, dikkat ve konsantrasyon ye-tilerinin kendi test ortalamas› düzeyinde oldu¤u tesbit edildi. Uygulanan Rorschach testinde ise hastan›n mental kapasitesi ile uyumlu, dar, ayr›nt›l› tan›sal de-¤erlendirmeye gidilmesi güç olan bir protokol elde edildi¤i, düflünce içeri¤inin perseveratif ve stereotipik yap› sergiledi¤i, düflünce içeri¤inde püeril özellikler oldu¤u, yeni ve belirsiz uyaranlar karfl›s›nda adaptif ego savunmalar› gelifltirmede güçlükleri ve zarar gör-me endiflelerinin belirgin oldu¤u bildirildi.
Hastaya uygulanan nöropsikolojik test sonucunda hafif-orta derecede verbal ve orta derecede nonverbal hâf›za bozuklu¤una efllik eden frontal aksa iliflkin be-lirgin bulgular tesbit edildi. Saptanan hâf›za bozuklu-¤unun frontal tipte [kendili¤inden geri getirme (re-call) faz›n›n bozuk olmas›na karfl›n, tan›yarak geri ge-tirme (recognition) faz›n›n normâl s›n›rlarda olmas›] oldu¤u düflünüldü. Dikkat için digit span testi uygu-land›, dikkat ve dikkatini sürdürme yetene¤i normal s›n›rlar›n alt›nda tesbit edildi. Yürütücü ifllevler Wis-konsin Kart Eflleme Testi (WKET) ile de¤erlendirildi, hastan›n WKET’de hiç kategori oluflturamad›¤›, ayn› zamanda perseveratif tarzda bulgular tespit edildi¤i raporland›. Stroop Testinde ise zaman skoru uzun
ola-rak de¤erlendirildi ve kategori de¤ifltirme güçlü¤ü saptand›. Luria Ard›fl›k Çizim Testinde uygunsuz ce-vap e¤ilimini bast›rma güçlü¤ü tespit edildi.
Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonucu, “bilateral frontal loblarda subtalamik nukle-usa uzanan lineer eski hemoraji görünümleri izlendi-¤i ve bunun geçirilmifl elektrot yerlefltirilmesi ifllemine sekonder oldu¤u düflünüldü¤ü, üçüncü ve lateral ventriküllerde diffüz atrofiye sekonder minimal dila-tasyon tesbit edildi¤i” rapor edildi.
Servisteki takibinde hastan›n dezinhibe davran›fl örüntüsü ön plândayd›. S›k s›k su içmeye gidiyor, fa-kat her defas›nda bir yudum içiyordu. Sürekli hareket hâlinde oldu¤u dikkati çekiyordu. Görüflmeler s›ra-s›nda da s›k s›k kalkmak istiyor, görüflmeleri sürdüre-miyor, kendisine izin verilmese bile görüflmeyi bölüp odadan ç›k›p gidiyor, sonra geri geliyor, perseveratif tarzda ayn› konulardan bahsediyor ve ayn› sorular› soruyordu. Hastan›n bu klini¤i frontal tip defisit send-romu olarak de¤erlendirildi. Yap›lan nöropsikolojik testler de (WKET, Stroop Testi, Luria Ard›fl›k Çizim Testi gibi) hastan›n klini¤ini destekler nitelikte frontal bölgeye âit ifllev bozuklu¤una iflaret ediyordu.
Sonuç olarak bulgular ›fl›¤›nda “Genel T›bbî Duru-ma (Geçirilmifl Kapsülotomi Operasyonuna) Ba¤l› Psi-kotik Bozukluk” tan›s› konuldu.
TARTIfiMA
Bildi¤imiz kadar›yla literatürde kapsülotomi son-ras› geliflen psikoz vak’as› bulunmamaktad›r. Sâdece bir araflt›rmada, bilateral anterior kapsülotomi uygula-nan 15 OKB vak’as›nda, psikotik bir bulgu olarak iz-lemde 1 vak’ada geçici hallüsinasyonlar tesbit edilmifl-tir (Oliver ve ark. 2003). Vak’am›zda bizar olarak nite-lendirilebilecek persekütif hezeyanlar, iflitsel ve görsel hallüsinasyonlar tesbit edilmifl, bu bulgular›n cerrahî ifllemlerden sonra bafllamas› nedeniyle de tablonun operasyona ba¤l› oldu¤u düflünülmüfltür. Hastan›n hiçbir alanda obsesyon ve kompulsiyon târif etmeme-si, servis içi gözleminde de kompulsif davran›fl örüntü-sü veya kaç›nma davran›fl› tesbit edilmemesi nedeni ile OKB tan›s›ndan uzaklafl›lm›flt›r. Bu noktada vak’an›n geçmifl öyküsü dikkate al›narak “iç görüsü az olan OKB” tan›s› akla gelebilir. Hastan›n içindeki cinlerin seslerini ayr›nt›l› flekilde târif etmesi, kilo kaybetmesi-ni cinlerin bo¤az›na kadar gelerek yediklerikaybetmesi-ni yemele-rine ba¤lamas›, bu cinlerin içinde hava fleklinde var ol-du¤unu söylemesi hastan›n bu belirtilerini obsesyon-dan çok hezeyan ve hallüsinasyon fleklinde de¤erlen-dirmemize yol açm›flt›r. Daha önce var olan OKB belir-tilerinin içgörüsü az olan kategorisinde olmamas› da
bizim bu görüflümüzü destekler niteliktedir. Ancak, frontal ifllev bozuklu¤una ba¤l› olarak nitelendirdi¤i-miz yarg›lama kusuru obsesif düflüncelerin psikotik düzeyde ifâde edilmesine ve iç görünün yitirilmesine sebep olmufl olabilir. Bu ihtimâl d›fllanamam›flt›r.
Dirençli OKB tedavisinde en s›k kullan›lan cerrahî ifllemler kapsülotomi ve singulotomi olmakla birlikte (Rück ve ark. 2003), ifllemler sonras› %40 kal›c› düzel-me (Herner 1961) ile %73 k›smî düzeldüzel-me (Burzaco 1981) bildiren çal›flmalar mevcuttur. Kan›t düzeyi yüksek karfl›laflt›rmal› veya plasebo kontrollü çal›flma-lar olmasa da kapsülotominin daha iyi sonuççal›flma-lar verdi-¤ine dâir yay›nlar literatürde yer almaktad›r (Fodstad ve ark. 1982). Bu vak’ada da literatürle uyumlu olarak dirençli OKB’de en s›k kullan›lan cerrahî yöntemler-den biri olan kapsülotomi tercih edilmifltir.
Literatürde kapsülotominin oldukça farkl› isten-meyen etkileri bildirilmifltir (Ruck ve ark. 2003, Ruck ve ark. 2008). Birden fazla kapsülotomi ifllemi geçir-mek, cerrahî ifllem hangisi olursa olsun genifl lezyon-lara yol açmak yan etki riskini art›rmakta, bu nedenle de daha küçük lezyonlar›n daha güvenli oldu¤u, yük-sek radyasyon dozlar›ndan ve birden fazla ifllemden olabildi¤ince kaç›n›lmas› gerekti¤i belirtilmektedir (Rück ve ark. 2008). Birden fazla kapsülotomi geçirmifl olmas›, bu vak’an›n istenmeyen etki aç›s›ndan artm›fl risk grubu içinde olaca¤›n› göstermektedir.
Kapsülotomiye ba¤l› istenmeyen etkilerden biri ki-flilik de¤ifliklikleridir (Herner 1961, Kullberg 1977, Rück ve ark. 2006, Mindus ve ark. 1999). 116 kapsülo-tomi vak’as›n›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, vak’alar›n %30’unda frontal lob sendromu geliflti¤i bildirilmifl (Herner 1961), bir baflka araflt›rmada ise bitkinlik, emosyonel küntleflme, emosyonel enkonti-nans, apati, giriflimcilikte azalma, dezinhibisyon ve yarg›lamada bozulma gibi frontal loba iflaret eden yan etkiler bildirilmifltir (Kullberg 1977). Yine bir baflka ta-kip çal›flmas›nda bilateral kapsülotomi operasyonu geçirmifl 26 vak’an›n yaklafl›k olarak %30’unda muh-temel frontal korteks disfonksiyonuna ba¤l› apati, yü-rütücü ifllev bozukluklar› veya dezinhibisyon gibi yan etkiler tesbit edilmifltir (Rück ve ark. 2003). Kapsüloto-mi sonras› olumsuz yönde kiflilik de¤iflikli¤inin olma-d›¤›n› vurgulayanlar da mevcuttur (Mindus ve Nyman 1991).Mindus ve arkadafllar›n›n (1999) termo-kapsülotomi yap›lm›fl 19 dirençli OKB vak’as›n› kiflilik özellikleri aç›s›ndan izledikleri çal›flmalar›nda, hasta-lar›n kendi bildirimlerine dayal› kiflilik de¤erlendirme ölçe¤i kullan›lm›fl, kapsülotomi sonras› olumsuz kifli-lik de¤iflikli¤i insidans› oldukça düflük bulunmufl ve 8 y›ll›k takip sonucunda da zaman içinde bu insidans›n
artmad›¤›, kapsülotominin oldukça güvenli bir ifllem oldu¤u belirtilmifltir. Benzer desenli bir araflt›rmada ise vak’alar›n %25’inde frontal lob ifllevlerinde bozul-ma tesbit edilmifl, ifllemin güvenlilik derecesi sorgu-lanm›flt›r (Rück ve ark. 2006). Kapsülotomi öncesi ve sonras› yürütücü ve biliflsel ifllevlerin de¤erlendirildi-¤i bir araflt›rmada yazarlar genel olarak nöropsikolo-jik performans›n etkilenmedi¤ini, bâz› vak’alarda za-man içinde düzelme ihtimâli ile birlikte yürütücü ifl-levlerin etkilenebilece¤i sonucuna varm›fllard›r (Nyman ve ark. 2001). Yan etkileri vurgulayan litera-tür ile uyumlu olarak vak’am›zda geçirdi¤i kapsüloto-mi operasyonlar›na ikincil, frontal tip disfonksiyon ve dezinhibisyon oldu¤u kanaâtine var›lm›flt›r.
SONUÇ
Literatürde kapsülotominin güvenli ve etkili bir yöntem oldu¤unu destekleyen çal›flmalar›n çoklu¤u-na ra¤men, bu vak’ada oldu¤u gibi, hastan›n ifllevsel-li¤ini oldukça olumsuz yönde etkileyen sonuçlar da oluflabilmektedir. Bu nedenle operasyon öncesi risk fayda hesab›n›n dikkatli yap›lmas›, cerrahî ifllem s›ra-s›nda riski art›racak müdahalelerden, tekrarlay›c› ifl-lemlerden kaç›n›lmas› gerekebilir.
KAYNAKLAR
Amerikan Psikiyatri Birli¤i (2001) Psikiyatride Hastal›klar›n Ta-n›mlanmas› ve S›n›fland›r›lmas› El kitab›, Yeniden Gözden Geçirilmifl Dördüncü Bask› (DSM-IV-TR). Köro¤lu E, tercü-me editörü. ‹stanbul: Hekimler Yay›n Birli¤i. Obsesif-Kom-pulsif Bozukluk, 198-199.
Barlas O, Kulaks›zo¤lu IB, Gürvit H, Göker B, Solmaz B, Berkol T (2008) Dirençli obsessif kompulsif bozuklukta cerrahî te-davi: anterior kapsülotomi. Sinir Sistemi Cerrahîsi Derg; 1: 86-92.
Burzaco J (1981) Stereotactic surgery in the treatment of obsessi-vecompulsive neurosis. Biological Psychiatry, Perris C, Stru-we G, Jansson B, editors. Amsterdam, Elsevier/North-Hol-land, 1103–1109.
Cosgrove GR, Rauch SL (1995) Psychosurgery. Neurosurg Clin N Am; 6: 167–176.
Çilli AS, Telcio¤lu M, Aflk›n R (2004) 12 month prevalence of ob-sessive-compulsive disorder in Konya, Turkey. Compr Psychiatry; 45: 367-374.
Fotstad H, Strandman E, Karlson B, West KA (1982) Treatment of chronic obse ssive compulsive states with stereotactic anteri-or capsulutomy anteri-or cingulotomy. Acta Neurochir (Wien); 62: 1-23.
Herner T (1961) Treatment of mental disorders with frontal ste-reotaxic thermo-lesions: a follow-up study of 116 cases. Co-penhagen, Munksgaard.
Jenike MA (1998) Neurosurgical treatment of obsessive-compul-sive disorder. Br J Psychiatry Suppl; 35: 79-90.
Kim C-H, Chang JW, Koo M-S, Kim JW, Suh HS, Park IH ve ark. (2003) Anterior cingulotomy for refractory
obsessive–com-pulsive disorder. Acta Psychiatr Scand; 107: 283–290. Kullberg G (1977) Differences in effect of capsulotomy and
cin-gulotomy. Sweet W, Obrador S, Mart›n-Rodr›guez J, editors. Neurosurgical Treatment in Psychiatry, Pain, and Epilepsy. Baltimore, MD: University Park Press, 301-308.
Leiphart JW, Valone FH (2010) Stereotactic lesions for the treat-ment of psychiatric disorders. J Neurosurg Jun 18. [Epub ahead of print]
Lopes AC, Greenberg BD, Norén G, Canteras MM, Busatto GF, Mathis ME ve ark. (2009) Treatment of resistant obsessive-compulsive disorder with ventral capsular/ventral striatal gamma capsulotomy: a pilot prospective study. J Ne-uropsychiatry Clin Neurosci.; 21: 381-92.
Mindus P, Ericson K, Greitz T ve ark. (1986) Regional cerebral glucose metabolism in anxiety disorders studied with posit-ron emission tomography before and after psychosurgical intervention: a preliminary report. Acta Radiol Suppl; 369: 444–448.
Mindus P, Rasmussen SA, Lindquist C (1994) Neurosurgical tre-atment for refractory obsessive-compulsive disorder: impli-cations for understanding frontal lobe function. J Ne-uropsychiatry Clin Neurosci Fall; 6: 467-77.
Mindus P, Nyman H (1991) Normalization of personality charac-teristics in patients with incapacitating anxiety disorders af-ter capsulotomy. Acta Psychiatr Scand; 83: 283-291. Mindus P, Edman G, Andreewitch S (1999) A prospective,
long-term study of personality traits in patients with intractable obsessional illness treated by capsulotomy. Acta Psychiatr Scand Jan; 99: 40-50.
Modell JG, Mountz JM, Curtis GC, Greden JF (1989) Neurophy-siologic dysfunction in basal ganglia/limbic striatal and
tha-lamocortical circuits as a pathogenetic mechanism of obses-sive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci Winter; 1: 27-36.
Nyman H, Andréewitch S, Lundbäck E, Mindus P (2001) Execu-tive and cogniExecu-tive functions in patients with extreme obses-sive–compulsive disorder treated by capsulotomy. Appl Ne-uropsychol; 8: 91-98.
Oliver B, Gascón J, Aparicio A, Ayats E, Rodriguez R, Maestro De León JL ve ark. (2003) Bilateral anterior capsulotomy for refractory obsessive-compulsive disorders. Stereotact Funct Neurosurg; 81: 90-95.
Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E, Burke JD ve ark. (1984) Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry; 41: 949–958.
Rück C, Andréewitch S, Flyckt K, Edman G, Nyman H, Meyer-son BA ve ark. (2003) Capsulotomy for refractory anxiety di-sorders: long-term follow-up of 26 Patients. Am J Psychiatry; 160: 513–521.
Rück C, Edman G, Nyman H (2008) Capsulotomy for obsessive-compulsive disorder long-term follow-up of 25 patients. Arch Gen Psychiatry; 65: 914-922.
Rück C, Edman G, Asberg M, Svanborg P (2006) Long-term changes in self-reported personality following capsulotomy in anxiety patients. Nord J Psychiatry; 60: 486-491. Stein DJ (2002) Obsessive-compulsive disorder. Lancet; 360:
397–405.
Topçuo¤lu V, Aksoy A, Cömert B (2003) Obsesif kompulsif bozuklukta beyin görüntüleme çal›flmalar›. Klinik Psikofar-makoloji Bülteni; 13: 151-160.
