• Sonuç bulunamadı

Adana Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Adana;

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Adana Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Adana;"

Copied!
8
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(5):353-360 künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi

Yaz›flma adresi: Dr. Gürkan Özkoç. Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Dadalo¤lu Mah. 2591 Sok. No:4/A 01250 Adana.

Tel: 0322 327 27 27 Dahili 1121 e-posta: gurkanozkoc@hotmail.com Baflvuru tarihi: 17.09.2011 Kabul tarihi: 12.04.2012

©2012 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i

Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2012.2749 Karekod (Quick Response Code):

Amaç: Çal›flmam›zda tek ve çift bant ön çapraz ba¤ (ÖÇB) rekonstrüksiyonu yap›lan dizlerin erken postoperatif dönemde tünel genifllemesi ve izokinetik kas gücü aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas› amaçland›.

Çal›flma plan›: Çal›flmaya Kas›m 2007 - Mart 2008 aras›nda klini¤imizde ÖÇB rekonstrüksiyonu ya- p›lan, daha önce diz cerrahisi geçirmemifl 34 hasta al›nd›. Ortalama yafl› 27.3 (da¤›l›m: 19-35) olan 18 hastaya tek bant ÖÇB rekonstrüksiyonu, ortalama yafl› 30.1 (da¤›l›m: 20-40) olan 16 hastaya çift bant ÖÇB rekonstrüksiyonu yap›ld›. Tek veya çift bant yöntemine kurayla karar verildi. Tüm hastalara ameliyat öncesi hamstring ve kuadriseps izokinetik kas gücü de¤erlendirmesi Biodex 3 cihaz› ile yap›l- d›. Hastalar›n ameliyat sonras› 2. ve 3. ayda üç boyutlu diz eklem tomografileri çekildi. Alt›nc› aydaki kontrollerinde üç boyutlu diz eklem tomografisi ve izokinetik kas gücü de¤erlendirmesi tekrarland›.

Her tünel alt› eflit parçaya bölünerek dijital ortamda sagital ve koronal planda tünel genifllik ölçümü, aksiyel planda ise ayn› noktalardan tünel alan ölçümü yap›ld›.

Bulgular: Hem tek hem de çift bant ba¤ rekonstrüksiyonu yap›lan hastalar›n ameliyat öncesi ve son- ras›nda izokinetik kas gücü de¤erleri aras›nda farkl›l›k saptanmad›. Tek ve çift bant ÖÇB rekonstrük- siyonu sonras› 2., 3. ve 6. ayda çekilen tomografiler üzerinde yap›lan tünel çap ve alan ölçümleri ara- s›nda istatistiksel anlaml› fark bulunmad›.

Ç›kar›mlar: ÖÇB cerrahisi sonras› erken dönemde tünel genifllemesi ve izokinetik kas gücü üzerine etkinli¤i aç›s›ndan tek ve çift bant yöntemleri benzer sonuçlar vermektedir.

Anahtar sözcükler: Çift bant; izokinetik; ÖÇB rekonstrüksiyonu; prospektif; tek bant; tünel geniflle- mesi.

‹ki ayr› bant ile gerçeklefltirilen ön çapraz ba¤

(ÖÇB) rekonstrüksiyonunun cerrahi sonras› kemik kayb›na ve tünellerde meydana gelen genifllemenin ne-

den oldu¤u instabiliteye yol açan tek bant yöntemine göre anatomik olarak daha üstün oldu¤u ve stabiliteyi korudu¤u varsay›lmaktad›r.[1-4] Bu genifllemenin klinik

Tek ve çift bant hamstring allogrefti ile ÖÇB rekonstrüksiyonlar›n›n tünel genifllemesi ve izokinetik kas gücü aç›s›ndan karfl›laflt›r›lmas›:

Prospektif, randomize çal›flma

Salih BEYAZ1, Gürkan ÖZKOÇ2, Sercan AKPINAR2, fienay DEM‹R3, Mehmet ADAM4, ‹smail Cengiz TUNCAY5

1Adana Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Adana;

2Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Adana;

3Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Radyoloji Anabilim Dal›, Adana;

4Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Uygulama ve Araflt›rma Merkezi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Adana;

5Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Ankara

(2)

önemi ise tart›flmal›d›r. ÖÇB rekonstrüksiyonlar›n- daki greft seçimi, tünel yerleflimi, tespit, greft gerginli-

¤i ve rehabilitasyon yöntemlerinin gelifliminde biyo- mekani¤in ne denli önemli oldu¤u da literatürde gös- terilmifltir.[17]Daha stabil bir diz oluflturdu¤u iddia edi- len bu yöntemin ameliyat sonras› kas gücü üzerine her- hangi bir etkisi olup olmad›¤›na yönelik bir çal›flma yoktur.

Çal›flmam›z, tek ve çift bant ÖÇB cerrahilerini er- ken dönemde tünel genifllemesi ve izokinetik kas gücü ac›s›ndan prospektif ve randomize olarak karfl›laflt›rma- y› amaçlamaktad›r.

Hastalar ve yöntem

Kas›m 2007 - Mart 2008 tarihleri aras›nda polikli- ni¤imizde görülüp klinik ve radyolojik olarak de¤erlen- dirilen 77 hasta kopuk ÖÇB tan›s› ald›. Bunlardan 58’i ÖÇB rekonstrüksiyonu için adayd›. Cerrahiyi kabul eden 50 hastadan ikisi daha önce artroskopi geçirdi¤i, biri ise karfl› dizine baflka bir merkezde ÖÇB rekons- trüksiyonu yap›lm›fl oldu¤u için çal›flma d›fl› b›rak›ld›.

Kalan 47 hastaya çal›flma hakk›nda bilgi verildi ve bu hastalar›n 40’› çal›flmaya kat›lmay› kabul etti.

Ameliyattan bir gün önce tüm hastalarda Biodex 3 (Biodex Biomedical Systems Inc., Shirley, NY, ABD)

cihaz› ile 60°/sn, 120°/sn ve 180°/sn aç›sal h›zlar›nda her iki diz için izokinetik ve konsantrik kuadriseps ve hamstring kas gücü ölçümleri yap›ld› (fiekil 1). Pik tork ve pik torkun vücut a¤›rl›¤›na olan oranlar› kaydedildi.

Hastan›n tek bant ya da çift bant yöntemiyle mi ameli- yat edilece¤ine kurayla karar verildi ve bant çeflidi hak- k›nda hastaya bilgi verilmedi. Befl hasta takipleri dü- zenli olmad›¤› için, bir hasta da ameliyat sonras› enfek- siyon geliflti¤i için çal›flmadan ç›kar›ld›. Yafl ortalamas›

28.6 (da¤›l›m: 19-40) olan 34 hasta (33 erkek, 1 bayan) çal›flmaya al›nd›. Ortalama yafl› 30.1 (da¤›l›m: 20-40) olan 18 hasta tek bant, ortalama yafl› 27.3 (da¤›l›m: 19- 35) olan 16 hasta ise çift bant grubunda yer ald›. Has- talar›n travma zaman› ile operasyon zaman› aras›ndaki ortalama süre 3 ay 10 gün (da¤›l›m: 3 hafta-2 y›l) ola- rak bulundu. Hastalardan sadece biri profesyonel spor- cuydu. Otuz iki hastaya kombine (spinal ve epidural), 2 hastaya ise genel anestezi verildi.

Tek bant yönteminde, tibial tünel yeri ÖÇB’nin ç›- k›fl yerinin tam ortas› olarak hizaland›. Femoral tünel yeri ise sol dizde lateral femoral kondilde saat 1:30- 2:00 olacak flekilde aç›ld›. Al›nan semitendinosus ve gracilis tendonlar› kendi üzerlerinde ikiye katlanarak kal›nl›klar› ölçüldü. Femoral tespit EndoButton (Smith

& Nephew , Inc., Andover, MA, ABD) ile, tibial tespit ise biyobozunur poly(L-lactide)-hydroxyapatite vida (BioRCI; Smith & Nephew, Inc., Andover, MA, ABD) ve staple ile gerçeklefltirildi.

Çift bant yönteminde, turnike alt›nda tuberositas ti- bian›n 2 cm alt›ndan ve 2 cm lateralinden 5 cm’lik ob- lik insizyon ile gracilis ve semitendinosus tendonlar›

al›nd›. Her tendonun kal›nl›¤› ikiye katlan›p, ayr› ayr›

ölçüldü. Tibial tünel yerleflimleri anteromedial bant (AMB) için tibiaya sagital planda 45°’de ve tuberositas tibiaya mümkün oldu¤unca yak›n olmas› sa¤land›. Pos- terolateral bant (PLB) ise sagital planda 45°’de olup, her iki tünelin birbirine birleflmemesi için mümkün ol- du¤unca medial kollateral ba¤a yak›n olmas›na özen gösterildi. Her iki tünel aras›ndaki ortalama mesafe 1.5 ila 2 cm aras›nda idi. AMB için yerlefltirilen tibial k›la- vuz teli ÖÇB’nin tibial yap›flma yerinden, arka çapraz ba¤›n anterior köflesinin yaklafl›k 13 mm önünden ek- lem içinden ç›kar›ld›. PLB k›lavuz teli ise AMB k›lavuz telinin yaklafl›k 7 mm posterior ve lateralinden ç›kar›ld›.

Greft çap›yla ayn› boyutlarda kanüllü matkap ucuyla tü- nel aç›ld›. Femoral tarafta ba¤lar›n anatomik yap›flma yerleri belirlenip, diz 120° fleksiyona al›n›p, transtibial tekni¤in aksine her iki k›lavuz tel uzak anteromedial portalden gönderildi. Yap›flma yerleri klasik saat kadra- n› yöntemi yerine, Ferretti ve ark.’n›n tarif etti¤i flekil- de orijinal ÖÇB’nin yumuflak doku kal›nt›lar›na ve ana- tomik yap›flma yerinin kemik belirteçlerine göre kon- du.[18] Tünelin toplam uzunlu¤undan kullan›lacak olan

fiekil 1. Biodex 3 cihaz›.

(3)

EndoButton CL boyu ç›kar›larak femurda greftin otu- raca¤› tünel uzunlu¤u bulundu ve delindi. Greftler ayr›

ayr› EndoButton CL halkas› (Smith & Nephew, Inc., Andover, MA, ABD) içinden geçirilerek ikiye katland›.

Lateral femoral kondilde AMB sol tarafta saat 1.00-2.00 hizas›ndan, PLB ise 3.00 hizas›ndan aç›ld›. Önce PLB sonra AMB EndoButton’lar› tünelden geçirilerek sabit- lendi. Tibial tarafta biyobozunur poly(L-lactide)- hydroxyapatite vida BioRCI ve staple kullan›ld›.

Ameliyat sonras› hastalar›n dizlerine kompresif bandaj sar›ld›. Ameliyattan sonraki ilk gün menisküs onar›m› yap›lan hastalar›n ekstansiyonda kilitli dizlik ile ameliyat olan baca¤›n›n üzerine basarak mobilize olmas›na izin verildi ve ilk gün pasif eklem hareketi eg- zersizlerine baflland›. ‹kinci günde pasif eklem hareke- ti art›r›ld› ve rehabilitasyon program›na kuadriseps güçlendirme egzersizleri eklendi. Komplikasyonu ol- mayan hastalara ev egzersizleri ö¤retilerek ameliyattan sonra 3. gün taburcu edilmeleri sa¤land›. Menisküs lez- yonu olmayan veya menisektomi yap›lan hastalar›n diz- leri 3 hafta, menisküs onar›m› yap›lan hastalar›n dizle- ri 6 hafta ekstansiyonda kilitli dizlik içinde tutuldu.

Tek bant ve çift bant rekonstrüksiyon yap›lan hastalar aras›nda rehabilitasyon aç›s›ndan bir farkl›l›k uygulan- mad›. On beflinci gündeki kontrollerinde hastalar›n di- kiflleri al›nd›. Ameliyat sonras› hemen bafllanan fizyote- rapi program›na 2. haftadan itibaren fizik tedavi bölü- münde hastan›n ayaktan baflvurmas› fleklinde devam edildi. Hastalar›n 3. ayda kas gücü %60’a ulaflt›¤›nda koflmalar›na, 6. ayda ise kuadriseps gücü %80’e ulaflt›-

¤›nda yar›flmal› spor yapmalar›na izin verildi.

Hastalara operasyondan sonraki 2., 3. ve 6. aylarda diz eklemi üç boyutlu bilgisayarl› tomografisi çekildi (fiekil 2). Alt›nc› aydaki çekim s›ras›nda hastalar tekrar Biodex 3 cihaz›na al›narak ölçümler yap›ld›. ‹ki mili- metre aral›kl› al›nan kesitler dijital ortamda sakland›.

Ölçümler ayn› radyoloji uzman› taraf›ndan hasta isim-

leri yerine kod numaralar› verilerek kar›fl›k s›rayla sagi- tal, koronal ve aksiyel planda yap›ld›. Tomografi kesit- lerinin ölçümleri dijital ortamda femur ve tibiadaki tü- nellerin en proksimaldeki noktas›na L1, en distaldeki noktas›na L6 denilerek 6 eflit parçaya bölündü. Tüne- lin iç mesafesi sagital ve koronal planda, tibial eksene dik olacak flekilde, milimetre cinsinden ölçüldü. Tünel boyutlar› ise aksiyel rekonstrüksiyonlar üzerinde ayn›

cihazla (HP xw8400; Hewlett-Packard Company, Palo Alto, CA, ABD) ölçüldü.

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS for Windows 15.0 program› kullan›ld›. Koronal, sagital ve aksiyel planda yap›lan ölçümlerin istatistiksel olarak karfl›laflt›- r›lmas› için Friedman testi, kas gücü ölçümünden elde edilen verileri de¤erlendirmek için Mann-Whitney U testi kullan›ld›. ‹statistiksel anlaml›l›k seviyesi p<0.05 olarak belirlendi.

Bulgular

Tek bant ba¤ rekonstrüksiyonu yap›lan hastalar›n ortalama ameliyat süresi 55 dakika (da¤›l›m: 44-72) da- kika, çift bant yap›lan hastalar›n ortalama ameliyat sü- resi ise ortalama 82 (da¤›l›m: 69-132) dakika olarak bu- lundu. Yirmi hastan›n medial menisküsünde, 6 hasta- n›n lateral menisküsünde, 2 hastan›n ise hem lateral hem de medial menisküsünde y›rt›k nedeniyle artros- kopik parsiyel menisektomi uyguland›. Dört hastaya ise menisküs onar›m› yap›ld›. Hastalar›n menisküs y›rt›¤›- na göre da¤›l›m› Tablo 1’te özetlenmifltir.

Tek bant ve çift bant ba¤ rekonstrüksiyonu yap›lan hastalar›n 60°/sn, 120°/sn ve 180°/sn aç›sal h›zlarda öl- çülen hamstring ve kuadriseps izokinetik kas güçleri aras›nda ameliyat öncesi ve sonras› de¤erler aras›nda bir fark bulunmad› (p>0.05). Hem tek bant ba¤ rekons- trüksiyonu yap›lan hastalar›n hem de çift bant ba¤ re- konstrüksiyonu yap›lan hastalar›n ameliyat öncesi ve

fiekil 2. Tek bant ACL rekonstrüksiyonu yap›lan hastan›n ameliyat sonras› 3. ay (a) koronal, (b) sagital ve (c) aksiyel plan- daki BT görüntüleri.

(a) (b) (c)

(4)

sonras› de¤erleri aras›nda herhangi anlaml› bir farka rastlanmad› (p>0.05). Ayn› karfl›laflt›rma tek bant ba¤

rekonstrüksiyonu yap›lanlar ile çift bant ba¤ rekons- trüksiyonu yap›lanlar aras›nda da yap›ld› ve yine an- laml› bir fark saptanmad› (p>0.05). Elde edilen ortala- ma de¤erler Tablo 2’de belirtilmektedir. 2., 3. ve 6. ay- da ölçülen tünel genifllikleri aras›nda da anlaml› bir fark yoktu (p>0.05). Aksiyel, koronal ve sagital planda yap›- lan alan ölçümlerinden sadece aksiyel ölçümler burada verilmektedir (Tablo 3-5).

Tart›flma

Tek bant rekonstrüksiyonlar›nda tibia posterolate- ralinden femur anteromedialine do¤ru olacak flekilde rekonstrüksiyon uygulanmaktad›r. Öte yandan tek bant cerrahisinde ihmal edilen PLB’nin en önemli görevle-

rinden biri tam ekstansiyonda transvers plan›n rotasyo- nel stabilitesini sa¤lamakt›r.[19-22]Tek bant rekonstrüksi- yonun yürüme, merdiven inme, ani yön de¤ifltirme, yo- kufl afla¤› koflma gibi durumlarda dizin rotasyonel kon- trolünü istenilen seviyede sa¤layamad›¤› iddia edilse de, çift bant rekonstrüksiyon yap›lan hastalar›n da diz rotasyonel stabilitesinin tek bant cerrahi yap›lanlara göre farkl›l›k göstermedi¤i yönünde yay›nlar da var- d›r.[10-16,23-27]

Bunun üzerine, daha anatomik ve stabiliteyi sa¤lamada daha üstün oldu¤u iddia edilen çift bant ile ÖÇB rekonstrüksiyonu fikri ortaya at›lm›flt›r.[28-35]

Yap›lan çal›flmalar tek bant ba¤ rekonstrüksiyonu sonras› tünel genifllemesi oldu¤unu göstermektedir.[36,37]

Tünel genifllemesi erken postoperatif dönemde küçük derecelerle bafllar, takip eden hafta ve aylarda devam eder.[38]‹yi incelenmifl bir konu olmas›na karfl›n bu ge- nifllemenin klinik etkileri hala anlafl›labilmifl de¤ildir.

Yap›lan birçok çal›flma tünel genifllemesinin eklem sta- bilitesine etkisinin olmad›¤›n› önermektedir.[5-9,19] Tünel genifllemesinin en net görüldü¤ü yer revizyon cerrahi- sidir. Revizyon cerrahisi öncesi kemik kayb›n›n bilin- mesi, operasyon öncesi haz›rl›¤›n yap›lmas› aç›s›ndan önemlidir. Yap›lan çal›flmalar, ÖÇB cerrahisi geçirmifl hastalar›n %80’inin flikayetlerinin operasyon sonras›

ortadan kalkt›¤›n›, %20-25'lik bir k›sm›n›n ise instabi- lite ve a¤r›s›n›n devam etti¤ini göstermektedir.[39,40] Bu çal›flmalar revizyon cerrahisine aday hastalar›n say›s›- n›n çoklu¤u hakk›nda bilgi vermektedir. Tünel geniflle- mesinin sebepleri biyomekanik faktörler ve biyolojik faktörler olarak ikiye ayr›l›r.[41]Biyomekanik faktörlerin (greft seçimi, tespit yöntemi) rolü biyolojik faktörlere göre daha fazlad›r.[3,6,42,43] Birincil biyomekanik faktör greft ile tünel aras›ndaki mikro harekettir.[41] Önceki çal›flmalar hamstring otogrefti ile yap›lan rekonstrüksi- yonlar sonras› tünel genifllemesinin kemik-patellar ten- don-kemik otogrefti kullan›larak yap›lan rekonstrüksi- yonlara göre daha s›k görüldü¤ünü bildirmekte-

fiekil 3. Çift bant ACL rekonstrüksiyonu yap›lan hastan›n ameliyat sonras› 2. ay koronal plandaki BT görüntüsü.

Tek bant Çift bant

ÖÇB onar›m› ÖÇB onar›m›

Medial menisküs y›rt›¤›: Onar›lan 3 1

Hem medial hem lateral menisküs y›rt›¤›: 1 1 (medial menisküse subtotal

menisektomi uygulanan menisektomi uyguland›)

Lateral menisküs y›rt›¤›: K›smi 3 3

Menisektomi uygulanan

Medial menisküs y›rt›¤›: K›sm› 6 8

menisektomi uygulanan

Medial menisküs kova sap› y›rt›¤›: 3 3

Subtotal menisektomi uygulanan

Toplam menisküs y›rt›¤› olan hasta say›s› 16 16

Toplam hasta say›s› 18 16

Tablo 1. Hastalar›n menisküs y›rt›klar›na ve uygulanan tedaviye göre da¤›l›m›.

(5)

dir.[3,6,42,43] Bu çal›flmalar tünel içinde kalan k›sm›n yu- muflak doku olmas›n›n, cerrahi sonras›nda tünel-greft aras›ndaki hareketin daha fazla olmas›na ve sonuçta da- ha çok genifllemeye neden olaca¤› hipotezini destekle- mektedir.[8]Tünel ile greft aras›ndaki ek mekanik stres- lerin geniflleme miktar›n› art›raca¤›na, tünel yönünün de¤iflmesi ve akut tünel genifllemesi gibi istenmeyen durumlara sebep olaca¤›na inan›lmaktad›r.[4,41] Fink ve ark.[36]benzer çal›flmalarda oldu¤u gibi sinovyal s›v›n›n greft ile tünel duvar› aras›ndaki ölü bofllu¤a girerek, greftin her hareketinde, araba silece¤i etkisiyle afl›nma-

ya katk› sa¤lad›¤›, tünel genifllemesinin en fazla ilk 6 haftada gerçekleflti¤i ve bu genifllemenin klinik olarak bir anlam ifade etmedi¤ini saptanm›flt›r.[36,42,44,45]

Sie- bold,[37]çift bant ba¤ rekonstrüksiyonu yapt›¤› 22 hasta- n›n, birinci y›l›n sonunda MR yard›m› ile tünel genifl- liklerini ölçüp diz skorlama sistemleri ve KT-1000 ci- haz› yard›m›yla, tünel genifllemesi ile klinik korelasyo- nuna bakm›fl ve dokuz hastas›n›n (%41) tibial tünelleri- nin tamamen birleflmifl oldu¤unu görmüfltür. Hem ti- bial hem de femoral tarafta tünel genifllemesinin ise kli- ni¤e hiç bir etkisinin olmad›¤›n› saptam›flt›r.

Tek bant Tek bant Çift bant Çift bant

Ölçülen de¤er Kas grubu ameliyat öncesi ameliyat sonras› ameliyat öncesi ameliyat sonras›

60/sn PT Kuadriseps 74.142 95.012 89.063 85.600

60/sn PT Hamstring 49.108 55.175 46.038 46.433

120/sn PT Kuadriseps 53.417 68.388 63.563 66.417

120/sn PT Hamstring 31.192 37.713 2.826 28.750

180/sn PT Kuadriseps 43.833 53.562 47.138 55.100

180/sn PT Hamstring 25.067 29.850 20.013 24.483

60/sn PT/VA Kuadriseps 87.692 111.475 118.025 113.850

60/sn PT/VA Hamstring 57.550 64.350 60.425 60.600

120/sn PT/VA Kuadriseps 63.308 79.800 84.050 87.467

120/sn PT/VA Hamstring 36.492 42.350 37.137 37.483

180/sn PT/VA Kuadriseps 51.410 62.813 62.180 72.117

180/sn PT/VA Hamstring 29.167 33.925 26.300 31.750

PT: pik tork; PT/VA: pik tork/vücut a¤›rl›¤›

Tablo 2. Tek ve çift bant ÖÇB rekonstrüksiyonu yap›lan hastalar›n ameliyat öncesi ve sonras› kas gücü ölçümleri.

Kesit 1. tomografi 2. tomografi 3. tomografi 1. tomografi 2. tomografi 3. tomografi

no. tibia tibia tibia femur femur femur

1 88.58±16.94 85.30±13.11 91.86±16.70 23.95±8.78 22.76±4.28 22.41±3.81

2 92.83±23.29 91.70±16.68 91.58±21.48 29.25±13.17 28.39±5.47 21.03±6.50

3 104.70±18.92 102.64±18.61 101.56±31.93 36.63±18.68 38.14±16.20 39.00±9.98 4 117.63±25.63 115.80±21.32 114.08±26.48 80.37±23.54 80.44±11.89 80.44±19.61 5 130.34±27.80 128.95±15.41 126.65±31.95 116.99±25.20 122.88±16.84 114.44±27.90 6 111.04±22.98 106.45±18.01 108.71±20.60 101.16±19.35 104.81±29.61 109.80±24.12 Tablo 3. Tek bant ÖÇB rekonstrüksiyonunu sonras› aksiyel planda ortalama alan ölçüm de¤erleri (mm2).

Kesit 1. tomografi 2. tomografi 3. tomografi 1. tomografi 2. tomografi 3. tomografi

no. tibia tibia tibia femur femur femur

1 80.06±32.11 85.60±15.85 86.62±34.28 21.34±4.36 20.45±2.52 20.82±3.86

2 83.47±26.89 91.06±26.80 78.70±27.17 27.20±10.68 26.13±3.47 22.98±5.40

3 83.47±26.89 98.80±29.62 91.26±29.40 31.94±14.29 33.10±8.14 32.22±11.36

4 98.34±25.46 114.15±27.81 104.95±27.71 50.37±7.42 55.20±23.21 59.84±14.69

5 108.15±16.86 117.00±20.86 107.86±22.58 77.05±22.10 85.13±24.43 81.57±25.59

6 96.51±30.72 94.93±29.82 86.37±11.46 74.66±21.02 91.42±18.06 88.51±26.88

Tablo 4. Çift bant ÖÇB rekonstrüksiyonunu sonras› anteromediyal tünelin aksiyel plandaki ortalama alan ölçüm de¤erleri (mm2).

(6)

Tek bant ba¤ rekonstrüksiyonu sonras› tünel genifl- lemesinin klini¤e etkisi konusunda birçok araflt›rma vard›r.[4-8] Yayg›n kan›, tünel genifllemesinin revizyon cerrahisi s›ras›nda stabilite sorununa yol açaca¤› yö- nündedir.[8]Bizde çal›flmam›zda, 2 hastam›zda ekleme yak›n mesafede tünellerin birleflti¤ini gördük.

Yap›lan çal›flmalar göstermifltir ki tüneller özellikle ilk 6 hafta içinde giderek genifllemektedir.[36]Tünel ge- nifllemesi birçok faktöre ba¤l›d›r. Baz› yazarlar biyolo- jik faktörlerden söz ederken, bir di¤er gurup ise meka- nik faktörlerin ön planda yer ald›¤›n› savunmakta-

d›r.[46,47]Bafll›ca mekanik etkenlerden birisi yerlefltirilen

greftlerin araba silece¤i etkisi ile tünel içinde sal›n›m›n- da eklem s›v›s›n›n greft ile tünel aras›na girerek afl›nd›- r›c› etkisiyle oluflan mikro harekettir.[36]Tünel geniflle- mesini engellemek için tünelin ölçülen greft çap›ndan 1 mm daha küçük bir matkap ucuyla delinip geniflletici yard›m› ile geniflletmeyi öneren Ugutmen ve ark. da mikro hareketin azalt›lmas› fikrinden yola ç›km›fllar- d›r.[48]Literatüre göre, tek bant ba¤ rekonstrüksiyonu sonras› tibial tarafta %20.9 ila %73.9, femoral tarafta ise %30.1 ila %100.4 oran›nda geniflleme olmakta- d›r.[6,43,48-50]

Bizim çal›flmam›zda 2., 3. ve 6. ayda ölçülen tünel genifllikleri aras›nda anlaml› bir fark bulunama- m›flt›r. Tek bant rekonstrüksiyonu ile ilgili yap›lan ça- l›flmalar tünel genifllemesinin bizim ilk ölçüm zaman›- m›zdan önce tamamland›¤›, sonras›nda ise genifllemede anlaml› bir art›fl olmad›¤›n› göstermektedir.

Baz› çal›flmalar çift bant ÖÇB cerrahisinin tek ban- da göre daha anatomik ve rotasyonel anlamda daha iyi stabilite sa¤lad›¤›n› belirtmekle birlikte, hiçbir fark ol- mad›¤›n› gösteren yay›nlar da vard›r.[10-16,23-27]

Bu stabili- tenin de kas gücü üzerindeki etkisi hakk›nda literatür- de bir çal›flma yer almamaktad›r. Bizim çal›flmam›zda çift bant cerrahisi tek bant cerrahisine göre cerrahi sü- rede %154.5, turnike suresi dikkate al›nd›¤›nda %171 daha fazla bulunmufltur. Ameliyat öncesi ve sonras› ya- p›lan izokinetik kas ölçümleri aras›nda tek bant ile çift bant cerrahisi aras›nda bir fark bulunamam›flt›r. Yine ayn› flekilde, 2., 3. ve 6. ayda çekilen tomografilerde tü- nel genifllemeleri aras›nda da anlaml› bir fark saptana-

mam›flt›r. Bununla birlikte, bu durum çift bant ba¤ re- konstrüksiyonu s›ras›nda hem tibiada hem de femurda aç›lan toplam dört tünel daha fazla kemik sto¤u kayb›

ve daha zor revizyon cerrahisine neden olma gerçe¤ini de¤ifltirmemektedir. Çift bant cerrahisi tek bant ba¤

cerrahisi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda hem daha zor hem de ö¤renme e¤risi daha parabolik bir cerrahidir.

Yeni bir cerrahi tekni¤in hasta için daha anatomik ve fizyolojik rekonstrüksiyon sa¤lamas›n›n yan› s›ra da- ha uygulanabilir ve daha az komplikasyona neden ol- mas› da önemlidir. In vitro çal›flmalar›n baflar›l› sonuç- lar›na ra¤men uzun dönemde sonuç bildiren çal›flmala- r›n say›s› s›n›rl›d›r.

Hastalar›n ameliyat öncesi ve sonras› izokinetik kas de¤erlendirmeleri aras›nda bir farkl›l›k saptamad›k. Bu- nun nedeninin, hastalardan sadece birinin profesyonel sporcu olmas›, di¤er hastalar›n sporla hobi olarak u¤rafl- mas› ve sportif aktivitelere geri dönme zorunlulu¤unun olmamas›ndan kaynaklanmas› olas›d›r. Ek olarak, hasta- lar ameliyat edilen dizlerini kullanmaktan da çekinmifl- lerdir. Bu nedenle, 6 ayl›k sürenin kas gücündeki farkl›- l›klar› saptamak için erken olabilece¤ini düflünüyoruz.

Literatürde 1. y›l›n sonunda %59’lara varan oranda görülen tibial taraf tünel birleflmesine[37]biz sadece bir hastam›z›n proksimaldeki L1 kesitinde rastlad›k. Bu oran literatür ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda çok düflük bir orand›r. Bu düflük oran›n kullan›lan biyobozunur vida- lar›n tünele uygun yerlefltirilmesi ile ilgili oldu¤unu düflünüyoruz.[37]Bununla birlikte, çal›flma süremizin di-

¤er çal›flmalara göre k›sa olmas› bu konuda ek çal›flma- lar›n gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.

Baz› çal›flmalar çift ba¤ rekonstrüksiyon cerrahisi sonras› daha az tünel genifllemesi oldu¤unu iddia etse de, baz› çal›flmalar da tünellerin birleflmesi nedeniyle bu yöntemin tek bant cerrahisine göre daha fazla kemik sto¤u kayb›na yol açt›¤›n› bildirmektedir.[51,52]Çal›flma- n›n süresinin uzat›lmas›, hasta say›s›n›n art›r›lmas›, da- ha erken dönemde çekilecek bir tomografi ve çal›flma- ya di¤er skorlama sistemlerinin eklenmesi cerrahi karar verme aç›s›ndan yol gösterici olacakt›r.

Kesit 1. tomografi 2. tomografi 3. tomografi 1. tomografi 2. tomografi 3. tomografi

no. tibia tibia tibia femur femur femur

1 71.47±35.35 65.63±29.05 91.08±16.70 27.84±9.36 23.23±5.68 28.10±8.70

2 48.17±20.62 56.68±24.66 49.01±16.34 33.46±12.58 27.50±9.08 31.97±15.07

3 50.48±28.52 59.51±22.68 47.06±14.83 45.21±15.05 38.91±12.82 33.42±11.03

4 61.17±19.97 68.58±24.04 66.74±18.09 49.21±23.62 45.96±17.89 43.10±11.14

5 74.31±17.75 72.78±14.06 72.24±11.17 58.06±19.53 65.93±25.38 63.11±28.20

6 58.98±13.67 60.05±6.36 61.78±9.84 65.90±20.80 72.18±24.90 69.77±20.32

Tablo 5. Çift bant ÖÇB rekonstrüksiyonunu sonras› PL tünelin aksiyel planda ortalama alan ölçüm de¤erleri (mm).

(7)

Sonuç olarak, çal›flmam›zda her tek ve çift bant yöntemi ile ÖÇB rekonstrüksiyonu aras›nda erken dö- nemde izokinetik kas gücü ve tünel genifllemesi aç›s›n- dan anlaml› bir fark bulunamam›flt›r.

Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar

1. Siebold R, Branch TP, Freedberg HI, Jacobs CA. A matched pairs comparison of single- versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions, clinical results and manu- al laxity testing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;

19 Suppl 1:S4-11.

2. Zelle BA, Brucker PU, Feng MT, Fu FH. Anatomical dou- ble-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Sports Med 2006;36:99-108.

3. Aglietti P, Giron F, Buzzi R, Biddau F, Sasso F. Anterior cruciate ligament reconstruction: bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86:2143-55.

4. Zijl JA, Kleipool AE, Willems WJ. Comparison of tibial tun- nel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruc- tion using patellar tendon autograft or allograft. Am J Sports Med 2000;28:547-51.

5. Barber FA, Spruill B, Sheluga M. The effect of outlet fixa- tion on tunnel widening. Arthroscopy 2003;19:485-92.

6. Clatworthy MG, Annear P, Bulow JU, Bartlett RJ. Tunnel widening in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective evaluation of hamstring and patella tendon grafts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:138- 45.

7. Hersekli MA, Akpinar S, Ozalay M, Ozkoc G, Cesur N, Uysal M, et al. Tunnel enlargement after arthroscopic ante- rior cruciate ligament reconstruction: comparison of bone- patellar tendon-bone and hamstring autografts. Adv Ther 2004;21:123-31.

8. Buelow JU, Siebold R, Ellermann A. A prospective evalua- tion of tunnel enlargement in anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings: extracortical versus anatom- ical fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002;10:80-5.

9. Klein JP, Lintner DM, Downs D, Vavrenka K. The inci- dence and significance of femoral tunnel widening after quadrupled hamstring anterior cruciate ligament reconstruc- tion using femoral cross pin fixation. Arthroscopy 2003;19:470-6.

10. Kanaya A, Ochi M, Deie M, Adachi N, Nishimori M, Nakamae A. Intraoperative evaluation of anteroposterior and rotational stabilities in anterior cruciate ligament recon- struction: lower femoral tunnel placed single-bundle versus double-bundle reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17:907-13.

11. Tsuda E, Ishibashi Y, Fukuda A, Tsukada H, Toh S.

Comparable results between lateralized single- and double- bundle ACL reconstructions. Clin Orthop Relat Res 2009;467:1042-55.

12. Song EK, Oh LS, Gill TJ, Li G, Gadikota HR, Seon JK.

Prospective comparative study of anterior cruciate ligament reconstruction using the double-bundle and single-bundle techniques. Am J Sports Med 2009;37:1705-11.

13. Steiner M. Anatomic single-bundle ACL reconstruction.

Sports Med Arthrosc 2009;17:247-51.

14. Hemmerich A, van der Merwe W, Batterham M, Vaughan CL. Knee rotational laxity in a randomized comparison of single- versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2011;39:48-56.

15. Sastre S, Popescu D, Núñez M, Pomes J, Tomas X, Peidro L. Double-bundle versus single-bundle ACL reconstruction using the horizontal femoral position: a prospective, ran- domized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:32-6.

16. Samuelsson K, Andersson D, Karlsson J. Treatment of ante- rior cruciate ligament injuries with special reference to graft type and surgical technique: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy 2009;25:1139-74.

17. Woo SL, Karao¤lu S, Dede O. Contribution of biomechan- ics to anterior cruciate ligament reconstruction. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2006;40:94-100.

18. Ferretti M, Ekdahl M, Shen W, Fu FH. Osseous landmarks of the femoral attachment of the anterior cruciate ligament:

an anatomic study. Arthroscopy 2007;23:1218-25.

19. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Kuriwaka M, Ito Y.

Reconstruction of the anterior cruciate ligament. Single- versus double-bundle multistranded hamstring tendons. J Bone Joint Surg Br 2004;86:515-20.

20. Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE.

Distribution of in situ forces in the anterior cruciate liga- ment in response to rotatory loads. J Orthop Res 2004;22:85-9.

21. Kurosawa H, Yamakoshi K, Yasuda K, Sasaki T.

Simultaneous measurement of changes in length of the cru- ciate ligaments during knee motion. Clin Orthop Relat Res 1991;(265):233-40.

22. Sakane M, Fox RJ, Woo SL, Livesay GA, Li G, Fu FH. In situ forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in response to anterior tibial loads. J Orthop Res 1997;15:285-93.

23. Georgoulis AD, Papadonikolakis A, Papageorgiou CD, Mitsou A, Stergiou N. Three-dimensional tibiofemoral kinematics of the anterior cruciate ligament-deficient and reconstructed knee during walking. Am J Sports Med 2003;31:75-9.

24. Ristanis S, Giakas G, Papageorgiou CD, Moraiti T, Stergiou N, Georgoulis AD. The effects of anterior cruciate ligament reconstruction on tibial rotation during pivoting after descending stairs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;11:360-5.

25. Tashman S, Collon D, Anderson K, Kolowich P, Anderst W. Abnormal rotational knee motion during running after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2004;32:975-83.

26. Ristanis S, Stergiou N, Patras K, Vasiliadis HS, Giakas G, Georgoulis AD. Excessive tibial rotation during high- demand activities is not restored by anterior cruciate liga- ment reconstruction. Arthroscopy 2005;21:1323-9.

27. Gobbi A, Mahajan V, Karnatzikos G, Nakamura N. Single- versus double-bundle ACL reconstruction: is there any dif- ference in stability and function at 3-year followup? Clin Orthop Relat Res 2012;470:824-34.

28. Siebold R, Branch TP, Freedberg HI, Jacobs CA. A matched pairs comparison of single- versus double-bundle anterior

(8)

al laxity testing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19 Suppl 1:S4-11.

29. Lam MH, Fong DT, Yung PS, Ho EP, Fung KY, Chan KM.

Knee rotational stability during pivoting movement is restored after anatomic double-bundle anterior cruciate liga- ment reconstruction. Am J Sports Med 2011;39:1032-8.

30. Plaweski S, Grimaldi M, Courvoisier A, Wimsey S.

Intraoperative comparisons of knee kinematics of double-bun- dle versus single-bundle anterior cruciate ligament recon- struction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:

1277-86.

31. Tajima G, Iriuchishima T, Ingham SJ, Shen W, van Houten AH, Aerts MM, et al. Anatomic double-bundle anterior cru- ciate ligament reconstruction restores patellofemoral contact areas and pressures more closely than nonanatomic single- bundle reconstruction. Arthroscopy 2010;26:1302-10.

32. Branch TP, Siebold R, Freedberg HI, Jacobs CA. Double- bundle ACL reconstruction demonstrated superior clinical stability to single-bundle ACL reconstruction: a matched- pairs analysis of instrumented tests of tibial anterior transla- tion and internal rotation laxity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:432-40.

33. Araki D, Kuroda R, Kubo S, Fujita N, Tei K, Nishimoto K, et al. A prospective randomised study of anatomical single- bundle versus double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: quantitative evaluation using an electromag- netic measurement system. Int Orthop 2011;35:439-46.

34. Seon JK, Gadikota HR, Wu JL, Sutton K, Gill TJ, Li G.

Comparison of single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions in restoration of knee kinematics and anterior cruciate ligament forces. Am J Sports Med 2010;38:1359-67.

35. Aglietti P, Giron F, Losco M, Cuomo P, Ciardullo A, Mondanelli N. Comparison between single- and double-bun- dle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized, single-blinded clinical trial. Am J Sports Med 2010;38:25-34.

36. Fink C, Zapp M, Benedetto KP, Hackl W, Hoser C, Rieger M.

Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft. Arthroscopy 2001;17:138-43.

37. Siebold R. Observations on bone tunnel enlargement after double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction.

Arthroscopy 2007;23:291-8.

38. Buck DC, Simonian PT, Larson RV, Borrow J, Nathanson DA. Timeline of tibial tunnel expansion after single-incision hamstring anterior cruciate ligament reconstruction.

Arthroscopy 2004;20:34-6.

39. Buoncristiani AM, Tjoumakaris FP, Starman JS, Ferretti M, Fu FH. Anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2006;22:1000-6.

40. Fu FH, Starman JS, Ferretti M. Anatomic double-bundle ACL reconstruction: the restoration of normal knee kinemat-

sues ACL reconstruction: Allograft vs. autograft, double tun- nel vs. single tunnel, cortical vs. aperture fixation. Symposium at the 73rd Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago, IL: 2006 March 22-26. p.

384-5.

41. Wilson TC, Kantaras A, Atay A, Johnson DL. Tunnel enlargement after anterior cruciate ligament surgery. Am J Sports Med 2004;32:543-9.

42. L’Insalata JC, Klatt B, Fu FH, Harner CD. Tunnel expan- sion following anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of hamstring and patellar tendon autografts.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997;5:234-8.

43. Webster KE, Feller JA, Hameister KA. Bone tunnel enlarge- ment following anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised comparison of hamstring and patellar tendon grafts with 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9:86-91.

44. Höher J, Möller HD, Fu FH. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction?

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:231-40.

45. Morgan CD, Kalmam VR, Grawl DM. Isometry testing for anterior cruciate ligament reconstruction revisited. Arthroscopy 1995;11:647-59.

46. Höher J, Möller HD, Fu FH. Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction: fact or fiction?

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:231-40.

47. Silva A, Sampaio R, Pinto E. Femoral tunnel enlargement after anatomic ACL reconstruction: a biological problem?

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010;18:1189-94.

48. Ugutmen E, Ozkan K, Güven M, Sener N, Altintas F. Early tunnel enlargement after arthroscopic ACL reconstructions.

Acta Orthop Belg 2007;73:625-9.

49. Jansson KA, Harilainen A, Sandelin J, Karjalainen PT, Aronen HJ, Tallroth K. Bone tunnel enlargement after ante- rior cruciate ligament reconstruction with the hamstring autograft and endobutton fixation technique. A clinical, radi- ographic and magnetic resonance imaging study with 2 years follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:

290-5.

50. Linn RM, Fischer DA, Smith JP, Burstein DB, Quick DC.

Achilles tendon allograft reconstruction of the anterior cru- ciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med 1993;21:

825-31.

51. Siebold R, Cafaltzis K. Differentiation between intraopera- tive and postoperative bone tunnel widening and communi- cation in double-bundle anterior cruciate ligament recon- struction: a prospective study. Arthroscopy 2010;26:1066- 73.

52. Järvelä T, Moisala AS, Paakkala T, Paakkala A. Tunnel enlargement after double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized study. Arthroscopy 2008;24:1349-57.

Referanslar

Benzer Belgeler

Teknolojinin kaçınılmaz gelişmesi, ihtiyaç çeşitlerinin ve konfor seviyesinin artması ile artan enerji tüketiminin yol açtığı iklim değişiklikleri, bunun sonucu

Bilimleri Genel Cerrahi Doçent 1 Mide ve kolon kanseri belirteçleri ile ilgili çalışmaları ve insizyonel herni ile ilgili deneysel çalışması olmak. 191 İstanbul

ZONGULDAK KARADENİZ EREĞLİ DEVLET HASTANESİ 0372 315 05 15 ÖMERLİ MAHALLESİ KAYNARCA CADDESİ NO:309 KARADENİZ EREGLİ ZONGULDAK. ZONGULDAK ZONGULDAK ATATÜRK DEVLET HASTANESİ

2001 yılı faaliyet ve hesapları hakkında Yönetim Kurulu Raporunun yasal süresi içinde üyelere gönderildiğinden okunmuş sayılmasına karar verilmesine ilişkin önerge

 Türk Telekom’un özelleştirilmesine ilişkin olarak bir çok adım atılacaktır: kuruluş, Dünya Bankası’nca kabul görecek ve şirketin özelleştirmeye

ölçmek amacıyla PWC170, 6 dk koşu, 480 m mekik veya 20 m mekik koşu testleri kullanılır.. • Bu testler arasından gerekli

En çok kullanılan ikincil pillere örnek olarak kurşun asit (akü) piller, nikel kadmiyum piller, nikel metal hidrür piller ve lityum iyon piller gösterilebilir... Kurşun

Herschel kendi yaptığı teleskop ile başlattığı sistematik gökyüzü taramaları sırasında URANÜS’ ü..