METOPROLOL VE DİLTİAZEMİN
MiTRAL DARLIKLI OLGULARDAP DALGA
DiSPERSiYONUNA ETKİSİ
Uz. Dr. Recep DEMİRBAG, Doç. Dr. Niyazi GÜLER\ Doç. Dr: Beyhan ERYONUCU'\ Dr. Ayiımı SİNCİ*, Dr. Ahmet GÜNEŞ':'
Van Yüksek ihtisas
Eğitim ve AraştırmaHastanesi, Kardiyoloji
Kliniği,*Yüzü
ncü
Yıl TıpFakültesi, Kardiyoloji Anabilim
Dalı,ÖZET
Atriywn büyümesi ve kalp debisinin azalma s ma bağli artmış sempatik aktivite sonucumitral darfığmda P dispersiyonu ( P dis)
artmaktadır. P dis artnıası ile atriyal fibrilasyon gelişimi arasmda yak m bir ilişki olduğu bilinmektedir. Bu çalışmada ise mitral
darlik/ı olgularda P di s. maksimum P dalga siiresi ( P max) ve minimum P dalga süresi ( P min) üzerine metoprolol ve dilliazemin etkisi araşrmldı.
Metod: Mitral darlik/ı 84 olgu me topro/ol grubu 44 hasta ( 36 'sı kadı11. yaş ortalaması 38±1 2 yıl) ve diltiazem grubu 40 hasta (35 kadın. yaş ortalaması 40±9 yıl) olarak iki gruba randamize edildi. Tedavi öncesi ve sonrası tramtorasik ekokardiyorafik inceleme ile sol atriyum boyutu. sol ventrikiil çap/an. mitral kapağa ait zirve ve ortalama gradiyentler. mitral kapak alam ve sol ventrikiil ejeksiyonjraksiyonlan lıesaplandt. Elektrokardiyografilerde tedavi önce~·i ve sonrasında P dalga süreleri büyiiteç yardumyla ölçiildii.
Bulgular: Her iki grubun başlangıç ekokardiyogrqfik değerleri ile P 1nax, P min ve P d is değerleri arasında anlamlifark yoktu (p>0.05). Bir ay/tk metoprolol tedavisi ile P max. P min ve P dis ile transmitral ortalama gradiyenfle (TMOG) belirgin azalma gö:;.lendi (p<O.O/ ). Diltiazem grubunda ise P max. P dis ve TMOG değerlerinde anlamli azalma görii/iirken P min de,~erinde anlandıfark saptanmadı (p>0.05). iki grup karşilaştmldığmda ise metoprolol gmbunda P max ve P dis ile TMOG de anlamlı derecede azalma saptandı (p<O.OO 1). Diğer parametrelerde ise iki grup arasında anlamlı bir fark izlenmedi.
Sonuç:.Mitral darlık/ı olgulardaP max ve P dis değerlerinde lıer iki grupta da azalma görülmesine rağmen, metoprolol grubunda bu azalmanuı dalıa belirgin olduğu gözlendi. Türk Kardiyol Dem Arş 2003;31:131-135
Anahtar kelime/er: P dalga dispersiyouu.milral darlr.~t. metoprolol. dillio:em
SUMMARY
Effects of Metoprolol and Diltiazem on P Wave Dispersion in Patients with Mitral Stenosis
Objective: In 111itral steıwsis, lıiglıer P ıvave di~persion lıas been slıown to exist due to atrial dilatation and sympatlıeric
overactivity because of reduced cardiac output. P wave dispersion is alsa closely related to atrial fibrillation. Our aim ı vas ro evaluate the effects of metopm/ol and diltiazem on P wave dispersion ( PWD ). and on maximum and mininurm P wave duration in pmients witlı mitral stenosis (MS).
Metlwtls: All patiems w it/ı MS in sinus rlıytlun were randomi:;ed in to two group s, one of wlıiclı was compaseel of 44 patients ( 36 womerı, aged 36±12 years) tre at ed w ith metoprolol. and the ot lı er com po sed of 40 patients ( 35 women. aged 40 ±9 years) treated witlı diltiazem. Left atrial and left ventricular diameters. mean cmd peak transmitral gradients. nıitral va/ve area. and !ejt verıtricular ejectiorıfractions were measured by transtlıoracic eclıocardiograplıic examination. Bejare and one montlı ajier treatment. P wave duraıions were measured manually ıınder mag11ijying gl ass in twe!ı•e-fead ECG.
Yazışına adresi: Adres: Dr. Recep Deıııirbağ. Yan Viiksek ihtisas Eğitim veAraşıırına Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği. Edreıniı/Yan Tel: (0432) 312 28 64 1 Faks: (0432) 312 28 67 1 Cep: (0542) 635 74 03
e-posta: rdcınirbag@ hotınail.coın
Tiirk Kardiyol DcrııArş200331:131-135
Results: No significant dif.ference 1vas recorded befllleen group 1 and group ll in tenns oj baseline echocardiographic 1'al11e.1.
11taxi1111.1111 P wave duration, miniunun P wave d11ration. and PWD. In !he metoprolol-trealluenl-grollp. 1re ob~erred !ha!Jna.rim/1111
P ware dııration.mini/1111111 P 1vave dıınuion. PWD and llteantransmitral gradie11t were significallt!y reduced (p<O.OI ). In the diltia~em-treatment-group. a significant decrease was detected in PWD. 111ean transmitral gradie111 and ma.ri11111111 P ll'al'e duration but 1101 in minimum P 1vave d11mtion (p>0.05). Intlle 111•0 groups. the significallf decreases in IIW.ri11111111 P 11·are durmion. PWD and meantransmitral gradie111 1vere more pronounced intlle metoprolol-!reatment-grollp (p<O.OOI ). There ll'ere
110 Slatislical/y signijicant differences between the other pa rameters.
Conc/usion: Treatmellllvitft either difliazem or me topro/ol decreasecl in PWD and ma.riuuu11 P IV(ll'e durati01ı in pmie111.1 11'i!l1 MS sign(flcantly. yel. this 1vas Jnore fJTOIIOIIItced in the metoprolol-treatment-gro11p. Are/ı Turk S oc Canliol 2003;31 :131-135 K ey ıı·ords: P 1mre dixper.1·ion. lllilmi .11enosix. meloprolo/ 1111d dillia~em
EKG 'de ınaksiınal P dalga süresi (P max) ilc miniınal P dalga süresinin (P min) farkı olan P dalga dispersiyon u (P eli s); aıriyuın içi ve aıriyunılar arasında sinüzal uyarı ileti farklılıklarının bir göstergesidir. Sağlıklı kişilere göre mitral darlığı (MD) bulunan olgulardaP max ve Pdis anlamlı derecede daha yüksektir(l-3>. Sol atriyunı
büyümesi neticesinde atriyal duvar fibrozisi ve kas demetlerinin organizasyon bozukluğu, elektriksel inhoınqjenitc, farklı ileti hızları ve inhomojen refrakter
periyotlar oluşmakta bunun sonucunda da MD' li olgulardaP dis artmaktadır. MD bulunan olgularda P
di s arıışına yol açan diğer bir neden ise kareliyak debinin a7.al ın ası na bağlı olarak se m pat i k ak
li
vasyon unaıtınasıdıı~ı2·4>. P di s arıması ilc atriyal fibrilasyon (AF) gelişimine yatkınlıkta da bir artış olduğu ve AF"yi talım i n etmede kullanılabilecek bir gösterge olabileceği üzerinde durulmakıadır(2-9l. Bu çalışmada da MD olgularında oral mcloprolol ve diltiazcm tedavisinin P dis·e etkileri araştırıldı.
MATERYEL VE METOD
Met
o
d
Çalışmaya MD tanısı konulan, ortalama mitral kapak
alanı 1.2-1 ,9 cm2 arasında değişen ve sinüs ritmincieki 84olgu dahil edildi. Olgular polikliniğe geliş sırasına göre metoprolol (n:44) ve diltiazcm alanlar (n:40) olarak iki gruba ayrıldı. Beıa bloker, kalsiyum antagonisti ve digital preparatları alanlarda P dalga ölçümü ilaç kcsildiktcn bir hafta sonra başlangıç ölçlinıleri yapıldı. İkinci dcreec ve üzeri mitral ve aort yetersizliği, aort darlığı, bilinen koroner arter hastalığı,
kronik obstrüktif akciğer hastalığı, elektrolit anormal! i ği, diyabctcs ınellitus. hipcrtansiyon, atriyovcntrikülcr i Ic ı i anormal! i ği ve A F'si olanlar çalışınaya alınınaclı.
Her iki gruptaki olguların çoğu ASA l'c eliürelik
almakıayclı. ilk gruba ınctoprolol 50 nıgrlgün ve ikinci gruba dilıiazcnı 60 nıgr günde ücr kez olmak l.izcrc başlandı.
Elektrokaı·diyografi
Tüm olguların 12 derivasyon lu cKG 'leri başlangıçta ve bir ay sonuncia hastalar yatar durunıda iken 1·c EKG cihazının hızı 50mın/sn ayarlanarak 05ıııY/Icııı standarclizasyonla kayda alındı: E~ zamanlı olarcık kayclcclilnıiş clcrivasyonlardan
r
dalgasının süresi ölçl.ildü (Quirıton 700 A). Elcktrokardiyograf'ik ölçümlermanuel olarak büyütcç altında yapıldı. P dalgasının başlangıcı. Pdalgasının ilk dcf'lcksiyoııu ile izoclcktrik hattın kesişim noktası. bitişi ise P dalgasının bitiş dcl'lcksiyonu ilc izoclektrik hattın kesişimi olarak belirlcndi(5l. Pdalgasının başlangıcı ,·eya bitişinin tanı
olarak belirlenemediği cluruııılarcla o derivasyon kullanılnıaclı. EKG'dcn yapılan ölçümler ilc P ımı\ I'C
R Dcıııirlınğ ve ark.: Mctoprolol ve ıJiltiazeıııiıı ıııitrnl darlıklı olgulnrdn P dalga dispersiyonuna etkisi
7iıhlo 1: Her iki gmhuu ıedal'i ihıce.1i n' .1·oura.1t de,~erleri
Metoprolol grubu (ıı=44) Diltia?.cın grubu (ıı=40
T
Ö
TS
P değeriT
Ö
TS 1' dcğcı·i I.A (cm) 4J:t0.6 -1.2±0.5 AD ..ı.ı:t0.-1 4.0±0.2 AD 1' ııı:ıx 125.5±7.5 117.2±8.2 <0.001 125.6±6.8 122.7±6.2* <0.001 1' min 89.2±7.7 S8.5±7J <0.01 89.1±6.7 88.6±6 9 AD Pdis 35.7±6.2 28.9±8.2 <0.001 36.6±6.9 33.8±6.7* <0.001OMG
(mmHg) 7.8:1:2.2 6.0±1.4 <0.001 7.8±2.1 7.5±1.9* <0.05TÖ: "/f!daı•i iinc:esi. TS: 7i:dm•i ,,mırusı. LA: Sol "triyum. AD: Anlam lt de.~ il. P max: P mahinwm.l' min: P minimum, P tlis: jJ di.,·persiyon, OıHG: Onolama mitral ;:radi_n:m. iJ,;; .ı:rulmn karştla~ttnlnut,\lllda *P<O.OOI
yöntemle bulunan kapak alanlarının aritınetik ortalaması alınarak saptandı.
İstatistiksel
a
nali
z
Çalı~ınacla elele edilen veriler ortalama± standarı sapma
olarak ifade edildi. Her iki grubun klinik.
clckırokardiyograrik ve ekokardiyografik özellikleri uygulanan One-samplc Kolmogorov-Sınirnov testisi ilc benzer ve normal dağılım göstermekte idi. Aynı
grupta farklı zamanlarcia ölçülen değerlerin
karşılaşıınlnıasıncla eşli sıudeııttlesli, farklı gruplar
arası clcğerleriıı karşılaştırılmasında ise eşli olmayan ı testi kullanıldı. P <
0.05
anlamlı kabul edildi.BULGULAR
Orıal:.ıına mitral kapak alanı metoprolol başlanan 4-t
(36 kadın, yaş ortalanıası 38±12 yıl) olgumııı 1 ,6±0,6 cnı2 ,·c diltiazcın alan 40 (35 kadın, yaş ortalaması 40±9 yıl) olgunun ise ı ,4±0,9 cın2 idi. Bir ay sonunda
ortalama mitral gradiycııtteki (OMG) azalma metoprolol
grubunda anlamlı olarak daha fazla idi (p<0.05). Sol
atri)uın, sol ventrikül çapları. pik mitral kapak
gradiyeııti, mitral kapak alanı ve sol ventriklil EF eleğerleri her iki grupta benzer ve bir ay sonrasında
anlamlı değişme izlenmedi. Her iki grubun
ekokardiyografik ve elektrokardiyografik değerleri Tablo-i ele gösterilmiştir.
Metoprolol grubunda başlangıç nabız sayısına göre (7±11 ,6/ dk) bir ay sonrasında (64±9/ dk. anlamlı
m
azalma gözlenci i p<O.O 1 ). Diltiazcm grubundaki olguların nabız sayısı başlangıç cia 71±8 1 dk iken, bir
ay sonrasıııda ise oı1alaına
65±
7
1
dk bulundu (p<0.05).Tedavi sonrası nabız sayısındaki azalma
karşılaşlırıldığıııcla mcıoprolol grubunda azalma dalıa fazla gözlendi (p<0.05). Ayrıca sistali k ve diyastolik kan basıncı eleğerleri lıcr iki grupta cia benzer olup,
başlangıç ve bir ay sonraki değerleri arasında anlamlı
değişme saptanmadı.
Her iki grupta başlangıç P eli s, P ınax ve P nı in eleğerleri beıızerdi. Metoprolol başlanan grupta ba~laııgıç ve bir ay sonraki P nıa (p<O.OO 1), P mi n (p<O.O 1) ve P eli s
(p<O.OOJ) değerleri arasında belirgin fark gözlenirkeıı. dilıiazeın alan grupta P min (p>0.05) hariç P ınax (p<O.OO 1) ve P eli s (p<O.OO 1) clcğcrlcriııcle bclirgi ıı fark
gözlendi. Tedavi i Ic P max. P nıiıı ve P d is mctoprolol
grubunda diltiazcııı grubuna göre aıılanılı dcreecele azaldı (p<O.OO 1 ).
TARTIŞMA
Çalışnıaınızııı sonuçları özeıle 1) her iki grupta bir ay si.ircli tedavi ilc P max ve P eli s cleğcrleriııclc aıılaııılı azalma gözlcııirken P min clcğcrlcriııclc ise saclccc metoprolol grubunda anlamlı aza i ma sapıandı, 2) P
max ve P dis clcğerlcriııcle mctoprolol alanlarcia daha
TOrk ı<ardi yol De nı Arş 2003;31 : 131-135
Önceki çalışınalarda MD bulunan olgulardaP max ve P di s daha yüksek olduğu bildirilmiştirıı-Jı_ MD kanın sol ı:ltriyumdan sol ventrikülc geçişini
engelleyerek sol atriyum basıncında artışa ve bunun sonucunda sol atriyal büyümeye ve kardiyak dcbidc azaınıaya yol açmaktadır. Sol atriyumun büyümesi, fibrozis, miyofibrillerin organizasyon bozukluğu
sonucunda atriyal clektriki uyarının farklı hızlarda ve nonhomojen i lcti 1 m esi, ayrıca farki ı refrakter
peryolların ortaya çıkınası hem P dis artışına, hem de AF oluşumuna zemin hazırlanıaktadır<3.6-8J_ LiteratUrdc, uzam ış P dalga süresi ve artmış P dis'nun MIYııin sık bir komplikasyonu olan AF oluşma riskini belirlemede bir gösterge olabileceği
belirti 1 mektedir<25.9-JJJ.
Beta-blokerler ve diltiazenı kalp hızını yavaşlatarak diyastolik doluş süresini uzatmakta ve buna bağlı olarak transvalvuler gradiyentte azalma ve kardiyak
debiele artış yaparak semptomları düzeltınektedir.
Çalışmamızda betabloker alanlarda bir aylık tedavi sonunda ortalama gradiyentte belirgin azalma
gözlenmesine karşılık sol atriyum boyutları ve diğer
ekokardiyografik parametrelerde bir değişiklik
saptanmadı. Çalışmamızda metoprolol grubunda OMG ve nabız sayısında daha fazla azalma saptandı. Valvliloplasti sonrasında sol atriyal basmcın düşmesi ile sempatik aktivitede azalmaya bağlı olarak P dis'in
azaldığı gösterilmiştir<4>. MD'da sol atriyumda
dilatasyon olmaksızın artmış sempatik aktivasyonun AF oluşumuna neden olabileceği bildirilmiştiı~ı4-ı7ı_
Aynı zamanda artmış sempatik aktivitenin Pdis artışı
ilc birlikte olduğu gösterilmiştirııs.ı9>. MD olan
olgularda diltiazem tedavisinin AV düğümdeki iletiyi
yavaşlatmasına ek olarak bela bloker tedavisi sempatik
aklivasyona da etki etmektedir. Çalışmamızda sol
atriyum boyutlarında bir değişiklik olmamasına karşılık bcta bloker tedavisi alanlarda Pdis, diltiazeın ı ed m i grubuna göre daha fazla aza i ma göstermesi,
artmış sempatik aktivasyonun P dis da artışa yol
açabi
i
eceği ni desteklemektedir.Çalışmamızdaki eksikliklerden birisi artmış sempatik
aktivitenin biyokimyasal göstergelerinin
çalışılmamasıdır. Bu nedenle artmış sempatik fonksiyon göstergelerinin de incelendiği ve bunun beta-bloker
tcdm isi ilc azalıp azalmadığını tespit edecek ileri
çalışmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca MD' cia beta-bloker
tedavisinin sempatik aktivite artışma bağlı oluşabilecek
AF protilaksisiııdeki yeri, karşılaştırmalı çalışmalarla
araşLı rı 1 ınal ıdır.
Sonuç olarak. MD' da metoprolol ve diltiazem
tedavisi ile P dis ve P max süreleri azalmakta fakat
bu azalma beta bloker tedavisi ile daha fazla olmaktadır. Metoprolol tedavisi ile P dis'nun daha
fazla azalması, MD olan olgularda sempatik aktivite
artışının önemli rolü olabileceğine işaret etmektedir.
Bu çalışma, AF oluşumunda rol alan artmış sempatik
aktivitenin bir göstergesi olarak kabul eelilen P
dis'nun daha fazla azalmasına yol açan betabloker tedcn-isinin MD' lı ki ı olgularda daha faydalı olacağını düşündürmektedir.
KAYNAKLAR
1. Kurıoğlu N. Mutlu B. Erıncydan C et al. Roıııatizıııalıııitral
stcnozda P dalga dispersiyonu ve P dalga dispersiyonuna etki eden ekokardiyogı~rlik faktöıicr. T Kliıı K;uxliyolqji 2001:14: ı .. u -9 2. Turhan H. Yetkin E. Aksoy Y. et al. P wave dispersioıı in paticnts with mitral stenosis and c!Tccts of pcrcııtancous mitral ballon valvuloplasty on P wavc dispcrsion. Türk Kardiyol
Dcnı Arş 2002~10: 161-5
3. Dilavcris PE. Gialafos EJ. Andrikopoulos GK. ct al: Clinical and clccırocardiographic predk:tors or rccurrcnt aırial fihrillation. P:ıcing Cl in Elcctrophysiol 2000;23:352-8
-1. Ashino K. Gotoh E. Suıııita S. ct al. Pcrcutancous tr.ııısluıninal
ıııiral valvuloplasty norııwlizcs baroreflex scnsitiviry and s yınpatheti c activity in paticnts with ıııitnıl stenosis. Circulation
1997;96:3443-9
5. Dilavcrs PE. Gialafos El. Sidcıis SK.eı •~. Siıııple electrocardiogmpic markers for the prcdiction or paroxysıııal idiopathic at ri al fihrillation. Anı l·lcart .1 1998: 135:733-!l
6. Nadi Arslan i. Mitral kapak hastalıklarında scıııptoınlar ve klinik değerlendirme. TK lin Kardiyoloji 2002; 15:23-34. 7. Braunwald E. Valvular Hcart Disease. In: Brauııwald E cd. Hcarı Disease. A Textbook of Cardiovasculcr Medicine. Philadclphia: W.B. Saundcras. 2001:16-U-1714 8. Al pc rı JS. Sa b ik J. Casgrovc DM: Mitral valvc disease. In: Eric .1. Topol. cd. Tcxtbook of Cardiovascular Medicine. New York: Lippincott-Raven publishers. 199!):505-6 9. ChecıııaAN.Ahıııcu MW. Kadish AH. ct al. Elf cc ts or aııtoııoıııic stiınıılation and blockadc on signal-avcragcd P w;11·c dııratiıın.
J Anı Coll Cardiol 1995;26:497-502
10. Kahukçu M.Aslaııta~ E. Dcınicioğlu F ve ark.Atriynllilııilasyon
ilc koınplikc mitral darlığı olgularının klinik. ckokardiyognılik
RDemirbağ ve ark.: Mcıoprolol ve dilliazemin mitral darlıklı olgulardaP dalga dispersiyonuna cıkisi
in paıicıııs wiılı paroxysıııal aırial fibrillaıioıı. Eur Hearı J
1999:20:2 ı 1-20
12. Siıııpsoıı RJ. Foster RJ, Gcııcs LS. Aırial exciıabiliıy and
coııducıioıı in paıicnts wiılı intcraırial conducıioıı defccıs. Anı .1 Car<liol 1982;50: 1331-7
13. Aydcıııir K. Özer N.Atalar E. et al: P wavc dispcrsioıı on 12 -leml clccrocardiognıplıy in patients wiılı paroxysınal aırial l'ibrillaıion. Pacing Cliıı Elccroplıysio12000:23:1109-12 14. .loseplısoıı ME. Kastor .lA. Morgaııroılı J. Elccırocardiorahic
left atrial eıılargıneııı: clccırophysiologic, cchocardiograplıic :ı nd lıcınodyııaıııic corrclates. Aın Cardiol 1977:39:967-7 ı 15. Imanıura Y. Aııdo H, Aslıilıara T. cı al: Myocardial adrcııergic
nen•ous acıiviıy is iıııcıısificd in patienıs wiılı lıcarı failure
135
witlıouı left veııtricular voluıııc or prcssurc ovcrload . .1 Anı Coll Cardiol 1996:28:371-5
16. Ciaytoıı S. Cross MJ. The aggrcgation of blood platclcts by catccolaiııcs and by tlıroııılıin . .1 Plıysiol 1963:169:82-3
17. Kecton TK. Cambeli WB. The plıarınacologic alıcration of ren in rclease. Pharınacol Rev 1980:32:S 1-227
18. Tukck T. Akkaya V. Demirel S. ct al: Effccı of Valsalva ııı:uıcuver on surfacc ckctrocardiograplıic P wav c dispcrsioıı in paroxysınal atriallibrillation. Anı .1 Cardiol 2000:85:896-9
19. Cosio FG. Palacios .1, Vidal .IM. et al: Elecıroplıysiologic studies in aırial fibrillatioıı. Slow coııducıioıı of prcıııaıurc iınpulses: a possiblc ıııaııifesıation or the lıackground for
