Hastalığında Yüksek Risk Göstergesi Olarak Değe ri

Tiirk K ardiyol Dem

Arş

1999:27:425-428

Treadınili Egzersiz Skorunun Koroner Arter

Hastalığında Yüksek Risk Göstergesi Olarak Değe ri

Dr. Ayşe EMRE, Dr. Birsen ERSEK, Dr. Metin GÜRSÜRER, Dr. Mehmet AKSOY, D r. T urgut Si BER, Dr. Dursun ÜNAL, Dr. Kemal YEŞİLÇİ M EN

Siyami Ersek

Göğiis

Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi,

İstanbul

ÖZET

Treadnıi/1

egzersiz skoru (TS) olarak bilinen ve ST

çöknıe­

sine ek olarak angina ve egzersiz siiresi kullamlarak he- saplanan prognostik indeksin koroner arter

lıastaltğtnda

(KA l-!) yüksek risk göstergesi olarak ta111sa/

değerini araşttrmak

amactyla egzersiz T!-20 1 SPECT ve koro ner anjiyografi

uygulamıuş

284 ltasta

çaltşmaya

a /mdt. TS>5 olan !tastalar

diişiik

riskli (grup 1 , n=94, ort

yaş.51.2±9.2ytl

), -l l ile 5 ara st !tasta/ar orta riskli ( grttp

2, ıt=/56,

ort.

yaş

55.4±7.1 ytl) ve TS<-1 1 olan hastalar yiiksek riskli grttbu {grttp 3, n=34, ort.

yaş

57.8±5.3 yt/)

oluşturdu.

Yüksek riskli grupta

yaş

(p <O.Ol , p <O.O I ), er- kek hasta orartt (p<0.01, p <O.OI ), miyokard infa rktüsii öyküsü (p <O.O /

, p<0.0

1 ), hipertansiyon (p<0.05, p<0.05) ve !tiperlip idemi

stkltğt

(p <0.05, p<0.05)

di.~er

iki grttba göre daha yüksekti.

Toplanı peıfiizyon

defekti 1. grttpta 2.6±2.2, 2. grttpta 5.4±2.5 ve 3. grttpta 7.2 ±1 .9 olarak saptandt. Toplam defekt orant yiiksek riskli grupta

diğer

iki gruba göre

artmtştt

(p<O.OO/ , p<O.OO/ ). Reversibi de - fekt saytst 1. grttpta 2 .1±1.9, 2.gntpta 4.9±2.3 ve ].grup - ta 6.2±1 .5 olarak bulundu. Reversibi defekt oram da yiik- sek riskli grupta

diğer

iki gruba göre anlamlt olarak yiik- sekti (p<0.001, p<0.001 ). Sabit defekt saytst yöniinden gruplar a rasm da fark görülmedi. Aynca çok damar pa- terni ve

artnıtş akciğer tutulunıt.t

da yüksek riskli grttpta

diişiik

riskli gruba göre da!ta fazla stkltkta göriiic/ii (p<0.001, p<O.OO/ ). Anjiyograjlk KA H

yaygmltğt

1 .grup- ta 0.7±0.9, 2. grttpta 1.6±0.8 ve 3. grupta 2.8±0.5 olarak belirlendi.

Diişiik

riskli gruptaki

lıastalann

%55'inde nor- mal koroner anjiyografi ve %16'smda tek damar

!tastaltğt

saptamrken yiiksek riskli grubun %85'inde üç damar

lıas­

taltğt

göriildü. Yüksek risk

TS'nuıt

iiç damar

lıastaltğnwı

tamsmda pozitif kestirim

değeri

%85, negatif kesti ri m de-

ğeri

%93 ve kestirim

doğmluğu

%92 olarak bulundu. Kli- nik, sinligrafik ve anjiyografik parametreler birlikte de-

ğerlendirildiğinde çaltşnıanıızda

%12 oramnda

saptadı,~ı­ mız

yüksek risk TS'm. tn iiç damar

hastalığı

ve

artmtş

iske - mik yükle

ilişkili olduğu

bulwwrken, koroner arter

lıasta­

lt,~mda

yt'iksek risk göstergesi olarak kullam/abilecek gii- venilir bir indeks

olduğu diişiiniilmiiştiir.

Anahtar k elime/er: Koroner arter

!tastaltğt,

treadmi/1 eg- zersiz skoru

Koroner arter

hastalığı tanısında

en

sık kullanım

gö- ren ve günümüzün fiyat etkinlik

anlayışı

çerçevesin-

Alındığı tarih: 20 Ekim 1998, revizyon ll Mayıs 1999

Yazışma adresi: Dr. Ayşe Enıre, Selvii i Sok. 50. yıl apı. 3/1 Su- adiye-Istanbul

Tlf: (0 216) 358 3703

de ilk tercih ed ilen yönte m olan

treadınili

egzers iz testinde izlene n ST segment

değişikliklerinin tanı değeri sınırlı olduğundan (1) farklı

egzers iz EKG pa- rametrelerinin

tanısal

ve prognostik öne mi

araştırıl­

ınıştır (2-4).

Treadmill egzersiz sko ru (TS) olarak bi-

linen ve ST

değişikliklerine

ek olarak angina ve eg- zersiz süresi

kullanılarak

hesaplanan indeks, Ma rk ve ark.

tarafından düşük

ve yüksek riskli hasta gru p-

larını

belirleme k üzere

^önerilmiş

olan kli nik

^kullanı­

mı

basit ve tekrarlanabilir bir mode ld ir

(5,6).

Hachemovitch ve ark. miyokard pe rfüzyon s intigra- fi sini prognostik

açıdan

kl inik+egzers iz testine a it parame trelerden da ha

değerli

bulmakla birlikte

(7)

TS'nun prognoslik

değerini

inceleyen daha

yakın

ta- rihli bir

çalışınada

5

yıllık

mortalitenin

düşük,

orta ve yüksek risk TS

grupları

için

sırasıyla

%3, % 1 O ve

%35

olduğu gösterilmiş,

yine

aynı çalışmada düşük

ri skli

hastaların %60'ında

normal koroner anjiyogra- fi

saptanırken,

yüksek riskli grubun %74'ünde üç da- mar

hastalığı

tespit

edilmiştir (4). Çalışmamızın anıa­

cı

ise bu skoru koroner anj iyografile ri

yapılmış

o lan hastalarda egzers iz miyokard perfüzyon sintig rafis i

bulguları

ile

karşılaştırarak

klinik önemi ni

araştır­

mak ve koron er a rter

hastalığında

y üksek risk gös- tergesi olarak

değerini

belirleme kti.

MA TERY AL ve METOD

Çalışmaya

merkezim iz nük l eer kardiyoloji

laboratuvarına

Ocak-Nisan 1998 tarihleri

arasında baş

vuran,

isıirahat

EKG'sinde sol dal

bloğu

bulunmayan ve koroner anjiyog- rafileri

yapılmış

284 hasta dahil edildi. Hasta

karakıeristik­

leri ilc il gi li bilgiler Tablo-

ı

'de

özetlenmiştir.

Treadmill egzersiz tes ti: Egzersiz için Quinton 5000 ci-

hazı kullanıldı.

Hasta lara

maksiınal seınptomla sınırlı

Bru- ce pro tokolu

uygulandı.

He r 3 dakikada bir EKG

alındı.

Aşırı

yorgunluk, dispne ve angor, kompleks ventrikülcr aritmi ya da hipotansiyon görülünce

ıeste

son verildi.

1

nokıasmdan

80 m sn sonra görülen en az

ı

.O mm veya daha fazla horizontal ve/veya downsloping ST depresyonu

aı}­

lamlt kabul edildi.

Treadınili

egzersiz

skonı

( TS): [Egzer- siz süresi (dak.)-(5xST deviasyonu)-(4xangina indeksi)]

olarak

hesaplandı (5>.

Angina indeksi O:angina yok, 1: cg-

425

Türk Kardiyol Dem Arş 1999; 27:425-428

zersiz

anginası, 2: egzersiz sonlandınna

nedeni olarak an-

gina şeklinde değerlendirildi.

TS>5 o lan hastalar

düşük

riski i grubu ( 1 .grup, n=94 ), - ll <TS<5 olan hastalar orta riskli

grubu (2.grup, n= 1

56), TS<-11 olan hastalar yüksek riskli grubu (3.grup,

n=34)oluşturdu.

TI-201 miyokard perfüzyon sintigrafisi: APEX SPX Cardial Sistem'in (Eiscint) L

şekilli çiftbaşlı

gamma kame-

rası kullanıldı.

LPC-35

düşük

enerji tüm

amaçlı

kolimatör

kullanıldı

(maksimal enerji: 140 keV; rezolüsyon: 8mm;

duyarlılık:

1.76x 10-4. Rekonstrüksiyon için Butterworth filtresi

kullanıldı

(CS-frekans:0.35,

sıra

(order): 5). Zirve egzersizde 3mCi TI-20 1 injekte edilerek hasta bir dakika daha yürütüld ü ve bundan 10 dakika ve 3 saat sonra

kayıt­

lar

alıııdı.

Her

talyuııı

görüntüsü için 20 segmentli k model

kullanıldı <S>.

Perfüzyon erken görüntülerde Cedars-Sinai

sınıflandırılmasına

uygun olarak görsel

değerlendirildi

(O=normal, 1

=ekivokal defekt, 2=orta derecede defekt, 3=ciddi defekt)

(9>.

Skorun >2

olduğu

segmentler anormal kabul edildi. 3 saat sonra

alınan

görüntülerde 3/1, 3/0, 2/1, 2/0 skor

kombinasyonlarından

herhangi birini n

saptanması

reversibi lite lehine

yorumlandı <ıoı.

Koroner anjiyografi: Philips Integris H3000

cihazı

kulla-

nılarak

Judkins

tekniğiyle yapıldı.

Koroner anjiyografiler hasta özellikleri bilinmeden iki kardiyolog

tarafıııdan

de-

ğerlendirildi.

Epikardiyal koroner arterlerde >

%50 darlık anlamlı

kabul edildi.

Veriler ortalama±standard sapma olarak

hesaplandı.

Grup- lar

arasıııdaki

istatistiksel

anlamlılık

Student t ve ki-kare testi ile

hesaplandı.

p<0.05

olması anlamlı

kabul edild i.

BULGULAR

Hastaların

%33'ü

düşük

riskli gruba, %55'i orta riskli gruba dahil olurken % 12'si yüksek riskli grubu

oluş­

turdu. Yüksek riskli gruptaki

hastaların

daha

yaşlı olduğu,

erkek

hastaların

bu grupta

çoğunlukta

o ldu-

ğu, geçirilmiş

miyokard infaktüsü öyküsünün ve kar- diyak ris k faktörlerinin bu grupta daha y üksek o ran- da

görüldüğü saptandı

(Tablo 1).

Tablo

ı. Hastaların

klinik özellikleri

1.

grup 2. grup

3.

grup

Yaş (yıl) 51.2±9.2 *55.4±7.1 *57.8±5.3

Erkek

48 (51) 86 (55) #27 (79)

Mi yokard

infarkıüsü 16 (17) 34 (22) #14 (41)

Hipertansiyon

21 (22) 37 (24) 14 (41)

D.

melliıus

ll

(12) 25 (16) 7 (20)

Sigarn

32 (34) 56 (36) 12 (35)

Hiperlipidemi

15 (16) 27 (17) s11 (32) Veriler lıasta sayısı (o/o) olarak sunulmuştur. *grup l'e karşı:

p<O.OOI; # gmp 1 ve 2'ye karşi: p<O.O/; $ gmp 1 ve 2'ye karşı:

p<0.05

426

Ellialtı

hastada no rmal koroner anj iyografi

saptanır­

ken, 94 o lguda tek damar, 86 olguda iki

daınar

ve 48 o lguda üç

daınar hastalığı saptandı.

KAH

yaygınlığı düşük

riskl i grupta 0.7±0.9, orta ris kli grupta 1.6±0.8 ve yüksek riskli grupta 2.8±0.5 olarak belir- lendi.

Düşük

riskli hasta grub unun %55'inde normal koroner

anjiyograın, %16'sında

tek damar

hastalığı saptanırken,

yüksek riskli grubun %85'inde üç da- mar

hastalığı

görü ldü (T ablo 2). Yüksek risk TS'nun üç damar

hastalığını

öngörmede pozitif ve negatif kestirim

değeri

ile kestirim

doğruluğu sırasıyla

%85,

%93 ve %92 olarak belirlend i.

Tab lo 2.

Hastaların

koroner anjiyografi

sonuçları

NKA

lDH 2DI-I 3DH

1. grup 52 (55) 15 (16) 27 (29)

o

2. grup 4 (3) 78 (50) 55 (35) 19 (12)

3. grup

o

^{ı (3)} 4 (12) 29 (85)

Veriler lıasta sayısı (o/o) olarak swwlmuştur. NKA=nomıal koro- ner anjiyografi; DH=damar /ıastalı[iı

Anormal TI-20 1 görüntüs ü y üksek riskli gru bun

tü-

münde izienirken

düşük

riskli g rubun %53'ünde sap-

tandı

(p<O.OO

1).

Toplam defekt

sayısının düşük

risk- li grupta 2.6±2.3, orta riskli grupta 5.4±2.5, yüksek risk li grupta ise 7.2±1.9

olduğu

ve yüksek ri skli grupta

diğer

iki gruba göre

anlamlı

ölçüde

artmış

ol-

duğu

belirlendi (p<O.OO I, p<O.OO 1 ). Reversibi defekt

sayısının

da yüksek riskli gru pta (6.2±

ı

.5)

diğer

iki gruba göre (2.

ı

±1 .9 ve 4.9±2.3)

artmış olduğu

gö- rüldü (p<O.OO 1, p<O.OO 1). Sabit defekt

sayısı

yönün- den gruplar

arasında anlamlı

fark

saptanmadı. Ayrı­

ca çok damar patemi ve

artmış akciğer

tutul umu da yüksek riskli grupta

düşük

riskli gruba göre daha fazla

sıklıkta

görüldü (p<O.OOI , p<O.OO 1) (Tablo 3).

TARTIŞMA

Koroner arter

hastalığında

egzersizle

gelişen

ST seg- ment çökmesinin

tanı değeri sınırlı olduğundan (ı) farklı

egzersiz EKG parametrelerinin KAH

yaygınlı­

ğı

ve iskemik yükle olan

ilişkileri araştırıtmaktadır (2-4).

Treadmill egzersiz skoru, Mark ve ark.

tarafın­

dan Duke bilgi

bankasına kayıtlı

ve

göğüs ağrısı

ne-

den iyle treadmill egzersiz testi ve korone r anjiyogra-

fi

uygulanmış ardışık

2842 hastada angina, ortalama

ST çökmesi ve egzersiz süresi parametrele rini tek bir

A. Emre ve ark.: Treadnıi/1 Egzersiz Skorunun Koroner Arter Hastalilll/da Yüksek Risk Göstergesi Olarak Değeri

Tablo 3. TI-201 SPECT sonuçları

ı. grup 2. grup 3. grup

Anormal Tl-201 görüntüsü 50 (53) *128 (82) *34 (100)

Redistribüsyon 36 (38) *122 (78) *30 (88)

Total defekı 2.6±2.2 *5.4±2.5 +7.2±1.9

Reversibi defckt 2.1±1.9 *4.9±2.3 +6.2 ± 1.5

Sabit dcfekı 0.5±0.8 0.5±0.9 1.0±1.5

Çok damar patern i 17 (18) #47 (30) *29 (85)

Artmış akciğer tutulumu 4 (4) 14 (9) $7 (21)

Sol ventrikül dilatasyonu 4 (4) 16(10) 6 (18)

* /.

gruba karş1: p<O.OO 1; + 2. gmba karş1: p<O.OO 1; $ 1. gru- ba karş1: p<O.O/; # /. gmba karş1: p<0.05.

indeks

altında

toplayarak

geliştirilmiş, düşük

ma li- yeti, kolay

kullanılabilirliği

ve

tekrarlanabilirliği

ile prognos tik

açıdan

öne mli bir model o larak öneril-

miştir (5,6,1

ll.

Çalışmamızın amacı

bu skoru koroner anjiyografile ri

yapılmış

olan hastalarda egzersiz mi- yokard perfüzyon sintigrafis i

bulguları

ile

karşılaştı­

rarak klinik önemini

araştırmak

ve koroner arter has-

talığında

yüksek risk göstergesi olarak

değerini

ince- lemekti.

TS'na göre yüksek riskli gruba dahil olan

hastaların

daha

yaşlı olduğu,

bu grupta erkek

hastaların

daha fazla

sıklıkta izlendiği, geçirilmiş

miyokard infarktü- sU öyküs ü, hipe rtans iyon ve hiperlipideminin de yüksek riskli grupta daha yüksek oranda

gürüldüğü

belirlendi. Keza

düşük

riskli hasta grubunun %55'i n- de normal koroner anjiyogram görülürken, yüksek riskli grubun %85'inde üç damar

hastalığı

tespit edil- di. Bu sonuçla r KAH

şüphesi

ile

değerlendirilen

semptomatik hastalarda

düşük

riskl i TS'unda %50

oranında

normal koroner anjiyografi ve yüksek riskli grupta %74

oranında

üç damar veya sol ana koroner arter

hastalığı sapıayan

Shaw ve ark.

(4)

ve miyokard perfüzyon sintigrafisi uygulanan 834 hastada

düşük

risk TS'unda %50

oranında

normal koroner anjiyog- rafi veya tek damar

hastalığı,

yüksek riskli grupta ise

%75

oranında

çok damar

hastalığı

saptayan

ıskand­

rian ve

ark'nın sonuçlarıyla uyuıniuydu (ı 2).

Anatomik

darlığın

fonksiyonel

açıdan değerlendiril­

mesini

sağlayan

stres miyokard perfüzyon görüntü- lemen in prognostik önemi

gösterilmiştir (13,14).

Nor- mal TI-201 görüntüs ü saptananlarda anjiyografik olarak koroner arte r

darlığı

iziense dahi

yıllık moıta-

lite %0.5'dir

(15).

Gerek toplam perfüzyon defekti

oranı (ı 6)

gerekse revers ibi defekt

oranı (ı 7)

kardiyak olay tahmininde önemlidir.

Çalışmamızda

yüksek riskli hasta grubunun tümünde anormal talyum gö- rüntüsü izlenirken,

düşük

riskli grub un %53'ünde anormal talyum görüntüsü

saptanmıştır. Ayrıca

top- lam defe kt

oranının

yüksek riskli grupta

diğer

iki gruba göre

anlamlı

ölçüde

artmış olduğu

gözlenir- ken, reversibi defekt

sayısının

da yüksek risk T S'un- da

düşük

ve orta riskli gruba göre

arttığı belirlenmiş­

tir.

Ayrıca

s inligrafik olarak yüksek risk parametre- le ri olarak kabul edilen çok damar patemi ve

artmış akciğer

tutulumu da

(18)

yüksek risk TS'unda daha fazla

sıklıkta görülmüştür.

Hache movitc h ve ark. miyokard perfüzyon sintigra- fisi

uyguladıkları

miyokard infarktüsü, kateterizas- yon ve revaskülarizasyon öyküsü olmayan 2200 ar-

dışık hastayı

566± 142 gün kardiyak ölüm ve miyo-

kard infarktüsü

gelişimi

ve 60 gün içinde kateteri- zasyon ve revaskülarizasyon

uygulanması açısından

takip edip, klinik, egzersiz ve sintigrafik parametre- lerin prognoz üzerine

katkılarını araştırmışlar

ve

alı­

cı-işlemci eğrileri oluşturarak

miyokard perfüzyon

sintigrafısinin

klinik+egzers iz testine ait bulgulardan daha

değerli olduğunu göstermişlerse

de

(7)

daha ya-

kın

tarihli bir

çalışmada

Shaw ve ark.

(4)

TS'nun prognostik önemini be lirle mek le

kalmayıp

bunun

yanında

KAH mevcudi yeti ve

yaygınlığıyla

olan

ilişkisini

de ortaya koyarak

tanısal

önemini de vur-

gulamışlardır.

Çalışmamızda

%12

oranında saptadığımız

yüksek risk TS 'nun üç damar

hastalığı

ve

artmış

iskemik yükle

ilişkili olduğu

bulunurken, koroner arter hasta-

lığında

yüksek risk göstergesi olarak

kullanılabile­

cek güvenilir bir indeks

olduğu düşünülmüştür.

Ay-

rıca hastaların

%33'nü

oluşturan düşük

riskli grubun

çoğunluğunda

norma l koroner anjiyogram veya tek damar

hastalığının bulunması

ve de

yaklaşık

yüzde ellis inde normal talyum görü ntüsü izlenmesi, kardi- yak olay

gelişme

ihtimali

düşük

ola n ve invazif yak-

laşım

gerekti rmeye n bu

hastaların

tay ininde de TS'nun

değerini

ortaya

koymaktadır.

Öte yandan or- ta riskli gruba dahil olmakla birlikte koroner anji- yografi ve revaskülarizasyon uygulanacak

bazı

has-

taların

tespitinde TI-20 l SPECT görüntüle me ile TS' nun

değerinin arttınlabileceği

ve maliyeti daha yüksek olan radyonükl id görüntüleme tekniklerine

başvurulabileceği düşünüldü.

427

Tiirk Kardiyol Dem Arş 1999:27:425-428

KAYNAKLAR

1. G ianrossi R , Detr a no R, M ulvihill D et al: Exerc ise- induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A

nıeta-analysis.

Cir c ulation 1989; 80: 87-98 2. Gürme n T, G üzelsoy D, Öztürk M ve ark : Egzersiz arter

basıncı

ve kalp

hızı cevabının

koroner arter

hastalı­

ğında

tutulan damar

sayısı

ve so l ventrikül

fonksiyonları­

nın yansıtmacia değeri.

Türk Kareliyol Dem

Arş

1988; 16:

39-43

3.

Tıkız

H, Tezcan UK,

Açıkgöz

S ve ark: Koroner arter

hastalığının saptanmasında

yeni bir egzersiz indeks i olan QRS

skorlaması

ile kla sik ST segment kriterinin

karşılaştı­ rılması,

Türk Kareliyol Dem

Arş 1998; 26: ı

5

ı

-7

4. Shaw LJ , Pet e rso n ED, S h a w LK, et a l: Use of a prognostic treacimili score in identifying diagnostic coro- nary disease subgroups. Circul ation

ı998;

98: 1622-1630 S. Mark DB, Hlatky MA, Ha rre ll FE Jr, Lee KL, Califf RM, Pr yor DB: Exercise

treadınili

score for predicting prognosis in coronary artery disease . Ann Inte m Med

1987;

ı

06: 793-800

6. Mark DB, S haw L, Harre ll FE Jr, et a l: Prognost ic value of

treadınili

exercise score in outpatients

wiıh

sus- pected coronary artery di sease. N En gl J Me d 1991; 325:

849-853

7. Hach emovitch R, Berman DS, Kiat H, et al: Exerc ise

ınyocardial

perfusion SPECT in patients without known coronary artery disea se

: incremental prognostic va

lue anel use in risk stratification. Circulation 1996; 93:

905-9ı4

8. Kiat H,

llerınan

DS, Macidahi J, et al: Late reversibi- lity of tomographie

thalliuın-20 1 de

fects: a n accurate

ınar­

ker of

ınyocardial

viabili ty. J Am Coll Ceardiol 1988; 12:

1456-63

9. De P uey EG, Berm a n DS, Garci a EV: Cardiac SPECT imaging, New York, Raven press, 1995. p. 54-55 10. Pa lmas W , B

ingha

m S, Diamond GA, et al: Incre-

428

me nta l

prognosıic

value of exercise Tl-20 1 myocardial SPECT Iate

afıer

coronary artery bypass surgcry. J

Anı

Coll Cardiol 1995; 25:403-9

11. Mark DB: An overview of risk

assessnıenı

in coro- nary

arıery

disease. Am J Cardiol 1994; 73: 1 98-258 12. lska ndrian AS, G hods M, He lfeld H, Iskand r ian B, Ca ve V, H eo J: The

treadnıill

exercisc seorc

rcvisiıed:

co- ro nary artcriographic a nd

thalliunı

perfus ion

correlaıes.

Anı Hearı

J 1992;

ı

24: 1581-6

13. Brown KA, Bucker CA, O kada R, el a l:

Prognosıic

value of exercise TI-201 imaging in

patienıs

preseniing for eva luation of chest pa in. J Am Coll Ca

rdiol 1983; I

(4):

994-

1

001

14. Kaul S, Lilly R D, Gascho J A, el a

l: P

rognostie

uıiliıy

of t he exercise Tl-20 1 test in

ambulaıory paıienıs

w i

ılı clıesı

pain: comparison with cardiac

catlıeterization.

Circu-

laıion ı988;

77: 745-758

lS. Wackers FJ T, Soufer R , Zar et BL: Nuclear Cardio- logy.

Hearı

Disease. A

texıbook

of cardiovascular medici- ne.

5tlı

edit ion, W.B. Saunde rs Company, 1997. p. 292 16. Mac hecou rt J, Longere J>, Fagret Da, et a l: Prognos-

ıi

value of

tlıallium-20

1 sing le ph ot on

enıission

computeel

tonıograplıie

myocardial perfu sion imag ing according to exte nt of myocardial defect: study in 1926 paticnts

ı

ith fo llow-up at 33

montlıs.

J Am Coll Cardio

l

1994; 23 : 1096-1106

17. Maric J>Y, Danch in N, Durand JF, et al: Long-te rm prcdiction of

nıajor

ischemic events by

exercise-tlıallium-

20 1 sing

le plıoton

emission computeel

tonıograplıy.

Ine

rc-

ment al prognostic value compareel with clinical, excrcise testing , cat haterization and radionuclide data. J

^Anı

Coll Cardiol 1 995; 25: 79-86

18. G ill JB, Ruddy T D, Ne we li JB, e t a

l: Prognostic

im portance of thal

li

um uptake by the lungs during exercise

in coronary artery disease. N En gl J Med

ı

987; 3

ı

7: 1485-

9

1