KOMPLİKE OLMAYAN ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI:REHBERLER YOL GÖSTEREBİLİYOR MU ?

(1)

KOMPLİKE OLMAYAN ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI:

REHBERLER YOL GÖSTEREBİLİYOR MU ?

Hande ARSLAN

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA handearslan01@hotmail.com

ÖZET

Akut sistit halen birinci basamak tedavi ünitelerinde kadınlara en çok reçete yazılan endikasyonlardandır. Optimal sistit tedavisi seçimini tanımlayan birçok rehber olmasına karşın reçetelenen tedaviler farklılıklar göstermektedir. Aslında sistit etkenleri içinde en önemlisi Escherichia coli’dir (% 75-95). Bu nedenle üriner sistem etkeni E.coli suşlarının yerel duyar- lılık paternleri sistit tedavi seçeneklerinin asıl belirleyicisidir.

Anahtar sözcükler: komplike olmayan üriner sistem infeksiyonları, rehber, sistit SUMMARY

Uncomplicated Urinary Tract Infections: Do the Guidelines Highlight Our Desicion?

Acute cystitis is one of the most common grounds for prescribing antimicrobials to women in primary health care units. Despite published guidelines for the optimal selection of an antibiotic, studies demonstrate wide variation in prescribing practice. The etiologic agents of cystitis consists of mainly Escherichia coli (75-95 %). Therefore local antimicrobial suscepti- bility patterns of E.coli determine the optimal theropetic options.

Keywords: cystitis, guidelines, uncomplicated urinary tract infections

ANKEM Derg 2012;26(Ek 2):158-162

Premenopozal kadınlarda sistit insidansı 0.5-0.7/ kişi/ yıldır ve genel olarak kadınların

% 50’si hayatlarında en az bir kez bu şikayetler- le doktora başvurmaktadırlar. Dünya genelinde yılda yaklaşık 150 milyon ÜSİ olgusu ile karşıla- şılmakta olduğu ve tedavi maliyetinin 150 mil- yar Amerikan doları bulduğu tahmin edilmek- tedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 7 milyon komplike olmayan sistit atağı geliştiği ve maliyetinin 6 milyar doları aştığı bildirilmiş- tir

⁽²⁴⁾

. Ülkemizde geniş kapsamlı çalışmalar olmamakla birlikte, bölgesel bir çalışmada birin- ci basamağa başvuran hastaların % 17.8’inin üriner sistem infeksiyonu tanısı aldığı belirlen- miştir

⁽⁷⁾

.

Etiyoloji ve antibiyotik direci

Toplum kökenli komplike olmayan ÜSİ’nın

% 75-95’inde etken Escherichia coli’dir

^(19,20)

.

Staphylococcus saphrophyticus, Proteus mirabilis ve Klebsiella pneumoniae en sık izole edilen diğer

bakterilerdir. Bu nedenle komplike olmayan

ÜSİ’nda etkeni tahmin etmek hiç de zor değildir.

Ancak bu durumda karşımıza çıkan sıkıntı bu izolatlarda son yıllarda giderek artan oranlarda gözlediğimiz antibiyotik direnci sorunudur.

Çok sık karşılaşılan bir sağlık sorunu olan toplum kökenli ÜSİ’nda tanı ve tedavi maliyeti- ni azaltmak, tedavi uyumunu arttırmak için tüm dünyada standart rehberler kullanılmaktadır.

Sistit tanısının çoğunlukla semptom ve bulgu- larla konulabilir, etiyolojisinin hemen tamamı- nın önceden tahmin edilebilir olması hazırlanan rehberleri etkilemiştir. Bu rehberlerde genel ola- rak önerilen sistit tedavisinin ampirik olarak yapılmasıdır

⁽¹⁴⁾

. Ancak üropatojen E.coli suşla- rında giderek artan direnç oranları nedeniyle tedavi seçenekleri azalmakta, daha önceki direnç verileri ile hazırlanmış olan rehberlerin geçerlili- ği kısıtlanmaktadır.

Bu rehberlerde sistit tedavisinde en sık

önerilen antibiyotikler, oral absorbsiyonu iyi

olan, nitrofrantoin, trimetoprim-sulfametoksazol

(TMP-SMZ), fosfomisin trimetamol, pivmesili-

(2)

nam, florokinolonlar ve beta-laktam (izole ampi- silin, amoksisilin hariç) ajanlardır

⁽¹⁴⁾

.

Kullanılan rehberin, bölgesel sürveyansa yönelik hazırlanıp hazırlanmadığı yararlılığın asıl belirleyicisidir. Örneğin yaygın olarak kulla- nılan rehberlerden biri olan Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği’nin (Infectious Diseases Society of America-IDSA) üriner sistem infeksi- yonları tedavi rehberinde; TMP-SMZ’nin ancak direnç prevelansının % 10-20’den düşük olduğu yerlerde sistitin ampirik tedavisinde kullanılabi- leceği belirtilmektedir. Yine bu rehberde sistit tedavisinde kullanılabilecek diğer bir antibiyo- tik grubunun (aynı direnç oranları göz önüne alınarak) kinolonlar olduğu bildirilmiştir. Kuzey Avrupa için florokinolon direnç oranının eskiye göre artmakla birlikte <% 10 olduğu belirtilmek- tedir

⁽¹⁴⁾

. Bu nedenle ülkemizde toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlarında kullanılacak tedavi alternatiflerinin belirlenmesi ancak tüm ülke genelinde direnç oranlarının belirlenmesi ve bu verilerin değerlendirilmesi sonucunda gerçekleştirilebilir.

Ülkemizde çeşitli çalışmalarda izole edi- len toplum kökenli ÜSİ etken dağılımı Tablo 1’de, en sık izole edilen etken olan E.coli suşları- nın antibiyotik duyarlılıkları ise Tablo 2’de özet- lenmiştir. Bu tablolardan da görüldüğü gibi bu konuda yapılmış birçok çalışma olmakla birlikte Türkiye genelini yansıtan çok merkezli çalışma- ların sayısı oldukça azdır. Yine çalışmaların çoğunda üriner sistem infeksiyonu tanımları yapılmadığı için, hastaların özellikleri, kompli- ke olup olmadıkları, hastane yatış ilişkileri, tek- rarlayan ÜSİ varlığı tespit edilememektedir. Bu çalışmalar içinde prospektif düzenlenmiş top- lum kökenli komplike ve komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarını irdeleyen ve Türkiye’nin 13 ayrı şehrindeki 15 merkezden (Ankara, İstanbul, İzmir, Kocaeli, Bolu, Düzce, Konya, Adana, Antalya, Gaziantep, Trabzon, Erzurum, Sivas) gelen izolatlarla yapılan çalış- mada sistit olgularında etken % 90 oranında

E.coli olarak saptanmıştır. Sistit etkeni E.coli’lerin

(299 suş) direnç durumu irdelendiğinde kompli- ke olmayan toplum kökenli E.coli izolatlarında TMP-SMZ direnci % 36, kinolon (siprofloksasin, ofloksasin) direnci % 17, gentamisin direnci % 8, ampisilin direnci % 51, amoksisilin-klavulanat

direnci % 26, sefuroksim direnci % 14, seftriak- son direnci % 6, sefiksim direnci % 9, nitrofran- toin direnci % 4 ve fosfomisin direnci % 0.5 ola- rak belirlenmiştir. Bu izolatların % 5’inin GSBL salgıladığı saptanmıştır

⁽²⁾

. Yine dört ayrı coğrafi bölgeden 510 Gram negatif uriner sistem infek- siyonu izolatıyla yapılan bir diğer prospektif çalışmada GSBL oranı komplike olmayan sistit olgularında % 6.3 (17/269) bulunmuştur. Bu çalışmada GSBL pozitif grupta eş zamanlı TMP- SMZ, siprofloksasin ve gentamisin direnci % 39.2 oranında saptanmıştır

⁽⁵⁾

.

Tüm çalışmalar birlikte değerlendirildi- ğinde dikkati çeken noktalar:

- Yaygın kullanılan antibiyotiklere dirençli bakterilerle gelişen infeksiyon sıklığının giderek arttığı,

- Kotrimoksazolün (TMP-SMZ) ampirik tedavi için artık uygun bir ajan olmadığı,

- Florokinolonların, yeni kuşak tedavi seçeneği olmalarına rağmen, ampirik tedavide kullanımının giderek kısıtlanmakta olduğu,

-Toplum kökenli basit sistitde bile eğer predispozan faktöreler var ise GSBL oranının hiç de azımsanamayacak düzeyde olduğudur.

Yukarıda verileri tartışılan çok merkezli iki çalışmada üropatojen E.coli suşlarında sipro- floksasin direnci ve GSBL salgılayan Gram nega- tif bakteriler için belirlenen bağımsız risk faktör- lerinin başında daha önce bu grup antibiyotiğin kullanılmış olması gelmektedir

^(2,5)

. Bu veriler, günümüzde toplum kökenli ÜSİ’nın ampirik tedavisinde antibiyotik kullanımını planlamada hasta hikayesinin çok yol gösterici olacağını kanıtlamaktadır. Bütün bu çalışmalarda sapta- nan yüksek direnç oranları basit sistitli hastalar- da tedavinin idrar kültürü alınmaksızın plan- lanmasının tedavi başarısızlığına yol açabilece- ğini de düşündürmektedir.

Toplum kökenli infeksiyonların tedavisin- de karşılaşılan direnç problemi hemen hemen tüm sistem infeksiyonları için söz konusudur.

Ancak en sık karşılaşılanlar üriner sistem infek-

siyonları olduğundan bu infeksiyonlar için ulu-

sal ölçekte geliştirilecek tedavi rehberleri, kısa

vadede ampirik tedavi konusunda, uzun vade-

de ise direnç problemi konusunda çözüm üretici

olacaktır. Bu rehberlerin hazırlanması aşamasın-

da ise gerek bölgesel, gerekse ülke genelinde iyi

(3)

tasarlanmış, prospektif duyarlılık çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Tedavi

Daha önce de değinildiği gibi çeşitli ülke- ler için hazırlanmış olan tedavi rehber önerileri ülkemiz için çok da geçerli değildir. Tedavi planı ülke direnç verileri göz önünde tutularak yapıl- malıdır. Yurtdışında yayımlanan rehberlerde direnç oranları % 10-20 olan antibiyotikler ampi- rik tedavide önerilmemektedir. Bu durum ülke- miz verileri ile birleştirilecek olursa sistit tedavi- sinde TMP-SMZ, ampisilin, amoksisilin- klavulanat tedavi seçeneği olarak görünmemek- tedir. Kinolonlar ve ikinci kuşak sefalosporinler de tedavide ihtiyatla yaklaşılacak ajanlardır.

Basit sistitte kültür alarak kültür sonucuna göre tedavi modifikasyonu tartışmalıdır.

Tüm bu bilgiler ışığında antibiyotik seçimi doktorun insiyatifindedir. Direnç verilerine göre kullanılabilecek ajanlar; nitrofurantoin ve fosfo- misin, üçüncü kuşak sefalosporinler (seftriak- son, sefiksim), kinolonlar, aminoglikozidler (gentamisin) gibi görünmektedir.

KAYNAKLAR

1. Afşar İ, Gönül B, Şener AG, Türker M. Escherichia coli’nin klinik izolatlarının fosfomisin trometamol ve diğer antibiyotiklere in-vitro duyarlılığı, ANKEM Derg 2005;19(2):77-9.

2. Arslan H, Azap OK, Ergonul O, Timurkaynak F, Urinary Tract Infection Study Group. Risk factors for ciprofloxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract infections in Turkey, J Antimicrob Chemother 2005;56(5):914-8.

http://dx.doi.org/10.1093/jac/dki344 PMid:16174685

3. Aydoslu B, Kuloğlu F, Tansel Ö, Tokuç B, Akata F.

Üst üriner sistem infeksiyonu olan 58 olguda etkenlerin dağılımı ve Escherichia coli’nin antibi- Tablo 1. Ülkemizde toplum kökenli ÜSİ etkenleri dağılımı.

Etken bakteri E.coli Klebsiella spp.

Enterobacter spp.

Proteus spp.

Pseudomonas spp.

Acinetobacter spp.

Saptanma oranı (%) 32-90 3-17 1-8 1-7 1-4 1-2

Tablo 2. Ülkemizde üropatojen E.coli suşlarının direnç oranları (%).

Kaynak 228 610 2511 1713 2926 2230 2916 415 2327 1812 3 8 9 1

Suş sayısı (n) 288 72 684 192 150 1591163 374 ? 480 120 100 196 267 140 130 721448 418 586 44 289 236 2158

AMP 51- 8249 54- 49- 41- 68- 37- 9077 59- 8070 82- 6852

AMC 26-

-- -- 27-

-- 38- 22- -- 1611 58- 2844 3326

CXM 814 32 - -22 7 - - - 3 - - - - - 8.318

-37 231 - -

CRO 6 - 7 - 617

- - - - 1 6 2 - 5 - 23 - 8 5 919 5

CFM 9- -- --

-- -- -- -- 11 -- -- -- --

GN 810 8 4 - - 13 - 3 - 2- 1011 19 9 9.7-

2320 16 7

12 CIP

1739 33 7 3012 2427 21- 18.3

19- 17 6 30- 3840 3 737 27

OFX 1738

-- -- 25-

-- 9- 1817 -- -- -- 16 5

--

SXT 3643 3826 5459 4138 28- 5667 2930 6355 43.143

7246 3256 3840

SSS 45-

-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- --

NİT 4- 23 17 5 8- -- -- -- -- 23 -- -- -- --

FOS 0.3-

-- -- -- -- -- -- -- 0- -- -- 3-

GSBL 5- -- -- -- -- -- 3.4- 2.1- 16-

-- -- --

AMP: ampisilin, AMC: amoksisilin-klavulanat, CXM: sefuroksim, CRO: seftriakson, CFM: sefiksim, GN: gentamisin, CIP: siprofloksasin, OFX: ofloksasin, SXT: kotrimoksazol, SSS: sulfisoksazol, NİT: nitrofrontain, FOS: fosfomisin, GSBL: genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz.

(4)

yotik duyarlılığı: 2003 yılı Trakya Üniversitesi verileri, XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı s.352, P.287, Kuşadası, 19-23 Eylül (2004).

4. Aygün G, Yanık S, Koçak F ve ark. Toplum ve hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarından izole edilen Escherichia coli kökenlerinde antibiyotik direnci, XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s.344, P.13/08, İstanbul, 30 Mart-3 Nisan (2003).

5. Azap OK, Arslan H, Serefhanoğlu K et al. Risk factors for extended-spectrum beta-lactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli isolated from community-acquired urinary tract infec- tions, Clin Microbiol Infect 2010;16(2):147-51.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1469-0691.2009.02941.x PMid:19689464

6. Bayraktar B, Özcan N, Borahan S, Başarı F, Bulut E. Yatan ve ayaktan hastalardan izole edilen ürü- ner sistem infeksiyonu etkeni Gram negatif çomaklarda antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 2004;18(3):137-40.

7. Canbaz S, Peksen Y, Tevfik Sunter A, Leblebicioglu H, Sunbul M. Antibiotic prescribing and urinary tract infection, Int J Antimicrob Agents 2002;

20(6):407-11.

http://dx.doi.org/10.1016/S0924-8579(02)00252-2 8. Delialioğlu N, Öcal ND, Emekdaş G. Çeşitli klinik

örneklerden izole edilen Escherichia coli ve Klebsiella türlerinde genişlemiş spektrumlu beta- laktamaz oranları, ANKEM Derg 2005;19(2):84-7.

9. Erdem H, Avcı A, Pahsa A. Toplum kökenli üropa- tojenik Escherichia coli suşlarında antibakteriyel direnç, ANKEM Derg 2004;18(1):40-4.

10. Ertuğrul MB, Çolak N. İdrardan izole edilen toplum kökenli Escherichia coli suşlarının antibiyotik duyarlılıkları, ANKEM Derg 2004;18(3):161-5.

11. Ertuğrul MB, Güleç LA, Akal D ve ark. Üropatojen Escherichia coli suşlarının tedavide sık kullanılan antibiyotiklere duyarlılıkları, Klimik Derg 2004;

17(2):132-6.

12. Gedik H, Ulutürk R, Yahyaoğlu M. 2003 yılında izole edilen ve toplum kökenli Escherichia coli suşlarının çeşitli antibiyotiklere karşı duyarlılığı, XXXI.Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı s.389, P.403, Kuşadası, 19-23 Eylül (2004).

13. Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases, Clin Infect Dis 2011;52(5):e103-20.

http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciq257

PMid:21292654

14. İris N, Dinç E, Yıldırmak T. Çocuklarda idrardan izole edilen Gram negatif bakteriler ve antibiyotiklere duyarlılıkları, XI.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s.344, P.13/10, İstanbul, 30 Mart-3 Nisan (2003).

15. Karaca Y, Coplu N, Gozalan A, Oncul O, Citil BE, Esen B. Co-trimoxazole and quinolone resistance in Escherichia coli isolated from urinary tract infections over the last years, Int J Antimicrob Agents 2005;26(1): 75-7.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2005.03.012 PMid:15955672

16. Kocoğlu E, Karabay O, Koç İnce N, Özkardeş F, Yıldırım R. Toplum kaynaklı üriner sistem infeksi- yonlarında izole edilen Escherichia coli kökenle- rindenki genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz ve bazı antibiyotiklere direnç sıklığının araştırılması, XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s.263, P.05-07, Antalya, 16-20 Kasım (2005).

17. Kurutepe S, Surucuoglu S, Sezgin C, Gazi H, Gulay M, Ozbakkaoglu B. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa, Turkey, Jpn J Infect Dis 2005;58(3):159-61.

PMid:15973007

18. Demirtürk N, Demirdal T, Eldemir H, İnce R, Altındiş M. İdrar kültürlerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları, XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı s.394, P.418, Kuşadası, 19-23 Eylül (2004).

19. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adult including uncomplicating pyelonephritis, Urol Clin N Am 2008;35(1):1-12.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ucl.2007.09.004 PMid:18061019

20. Nicolle LE. Epidemiology of urinary tract infecti- on, Infect Med 2001;18:153-62.

21. Okaygün E, Kipritçi Ö, Akman A, Aydın D.

Toplum ve hastane kaynaklı üriner sistem infeksi- yonlarında etken mikroorganizmalar ve antibiyo- tik direnci, ANKEM Derg 2006;20(Ek 1):13.

22. Özden M, Kalkan A, Demirağ K, Kılıç SS, Özdarendeli A. Üriner sistem infeksiyonlarından izole edilen Escherichia coli suşlarında siproflok- sasin ve kotrimoksazol direnci, ANKEM Derg 2003:17(1):51-5.

23. Pullukçu H, Taşbakan MI, Aydemir Ş ve ark. İdrar kültürlerinden izole edilen bakterilerin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıklarıının değerlendirilme- si, ANKEM Derg 2005;19(Ek 1):47.

24. Stamm WE, Norrby RS. Urinary tract infections:

(5)

Disease panoroma and challenges, J Infect Dis 2001;183(Suppl 1):S1-4.

http://dx.doi.org/10.1086/318850 PMid:11171002

25. Sucu N, Aktoz Boz A, Bayraktar Ö, Çaylan R, Aydın K, Köksal İ. Üropatojen Escherichia coli suşlarının antibiyotik duyarlılıklarının yıllar için- deki değişimi, Klimik Derg 2004;17(2):128-31.

26. Sümer Z, Coşkunkan F, Vahaboglu H, Bakir M.

The resistance of Escherichia coli strains isolated from community-acquired urinary tract infecti- ons, Adv Ther 2005;22(5):419-23.

http://dx.doi.org/10.1007/BF02849859

27. Taşbakan MI, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. Toplum kökenli üriner sistem infeksi- yonlarından soyutlanan Escherichia coli kökenle- rine karşı fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerle karşılaştırılması, XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı, s.404, P.447, Kuşadası, 19-23 Eylül (2004).

28. Taşbakan MI, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. Toplum kökenli üriner sistem infeksi-

yonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in-vitro etkinliğinin diğer antibiyo- tiklerle karşılaştırılması, ANKEM Derg 2004;

18(4):216-9.

29. Tekin O, Catal F, Ibik B, Açıkgöz ZC et al.

Increasing incidence of quinolone resistant E.coli from urinary cultures in Ankara-Pursaklar region, Int J Antimicrob Agents 2004;23(4):416-7.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2003.12.002 PMid:15081097

30. Urdoğan İnan N, Gürler N. İdrar yolu infeksiyonu olan çocuklardan izole edilen Escherichia coli suş- larında antibiyotik direnci ve çeşitli virulans fak- törlerinin araştırılması, ANKEM Derg 2004;

18(2):89-96.

31. Yuluğkural Z, Mutlu B. İdrar kültürlerinden izole edilen E.coli suşlarının sık kullanılan antibakteri- yellere karşı duyarlılık durumlarının incelenmesi, XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s.225, P.01-05, Antalya, 16-20 Kasım (2005).