AÇIK RİNOPLASTt YÖNTEMİYLE YARIK DUDAK BURNU DEFORMİTESİ ONARIM I
Naci KARACAOĞLAN,
O. Ata UYSALOndahuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve RekonArüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Samsun
Ö ZE T
Yarık dudak burnu deformitesinin başarılı bir şekilde onarılması güçtür. Nasal deformiteyi onarmak için bir çok yöntem önerilmiştir.
1992-1994 yılla rı arasında 9 yarık dudak burnu deformitesi olan hastaları onarmak için açık rinoplasti yöntemi kullanıldı. H astalar 6 ay 2 yıl takip edilerek sonuçlar değerlendirildi. A lın a n sonuçlar ve kullanılan teknik tanımlanmıştır.
A n a h ta r Kelimeler: Açık rinoplasti, Yank dudak burnu.
Y a rık d u d a k b u r u n d e f o rm iL e s in in k a ra k te ristik an a to m ik an o rm a llik leri açık b ir şe k ild e o rta y a k o n u lm u ş d u r u m d a d ır lj2.
T e m e ld e alt la te ra l k ık ırd ak , nasal sep tu m , kolum ella, nasal tip ve ti azal piram it ve b u n lara eşlik ed e n yum uşak d o k u ö rtü sü n e ait çeşitli pato lo jiler vardır.
Y a n k d u d ak b u rn u deform itesin in onarım ı p rim e r d u d a k o n a rım ı esnasın d a yapılabilirse d e 1 >2âs,4,5,6 e rk e n m ü d a h e le n in kık ırd ak ve y u m u ş a k d o k u g e l i ş i m i n i o l u m s u z e tk ile y e b ile c e ğ i ile ri s ü rü lm ü ş tü r '?)8. B u n a k a r ş ın p rim e r o n a r ım m g e ç s o n u ç la r ı d e ğ e r le n d ir ild iğ in d e b ü y ü m e ve g elişm eyi olum suz etkilem ediği ra p o r edilm iştir 4-5. D iğer ta ra fta n nasal k ık ırd ağ a m ü d a h a le edebilm ek içiıı o kul Öncesi d ö n e m e k a d a r b eklenilm esi Ö n e r i l m i ş t ir 9. E ğ e r d e fo rm ite o n a rılm a d a n p u b e r te ve erişkin yaşa ulaşm ış ise k o rre k tif rinoplasti ile birlikte o n a n m yapılır 5jl°.
G left Lip N ose o n a rım ı için in te rn a l veya e k s te rn a l in siz y o n la rla y ak laşılır 1,2jil. Açık rin o p la s tiy i ilk o la ra k 1929 y ılın d a R c th i tanım lam ış, d a h a so n ra b irço k kişi ta ra fın d an m odifıye edilm iştir 9dhi2,i3_
SU M M A R Y
I t is difficult to achieve a consistently satisfactory correction o f cleft lip nasal deformity. M any dijferent procedures have been advocated fo r correction o f the nasal deformity in cleft lip. And. öpen rhinoplasfy w as used io corrrect secondary cleft lip nasal deformities in nine patients betıoeen 1992 and 1994. The results' o f the surgery on 9 patients who w ere follmved, fo r 6 months-2 years were evaluated. Our results and te.chni.que, to correct
the nasal deformity are described.
Key Words : Öpen rhinoplasty, Cleft L ip Nose.
GEREÇ YE YÖNTEM
1992-1994 yılları a ra s ın d a 9 y arık d u d a k d efo rm ite li h a s ta açık rin o p la s ti ile o n arıld ı.
Y aşları 14 ile 23 a ra s ın d a d e ğ işm e k te y d i.
O lguların .6 sı kız, 3 ü erkekti. B ir olgu d ah a önce M illard yöntem i kullanılarak yapılan yarık d u d a k b u r n u re k o n s trü k s iy o n u b e r a b e r in d e k o rre k tif rin o p lasti ile onarılm ış idi. F ak at alar kollaps m e v c u ttu (Şekil 1). B ir o lg u m u z d a m ikroform (dudak yarığının en b asit şekli) tipte yarık m ev cu ttu ve d a h a ö n ce hiç m ü d a h a le edilm em işti (Şekil 2). D iğ er h a s ta la r p rim e r d u d a k o n a n m a n d a n s o n r a h iç m ü d a h a le ed ilm em iş h a s ta la rd ı ve h iç b iri o rto d o n tik tedavi görm em işlerdi (Şekil 3). O lguların hepsi estetik am açla m ü ra c a a t etm işle rd i. H a sta la r p re o p era tif ve p o sto p era tif şekillendi.
C ER R AH İ T E K N İK
O lg u lar genel anestezi a ltın d a o p e ra sy o n a alındı. 1:100 000 lik a d re n a lin iç e re n seru m fizyolojik kanam ayı azaltm ak am acıyla b u ru n d o rsu m u , n asa l tip, s e p tu m ve k o lu m ella y a infiltre edildi.
Dergiye Geliş Tarihi: 30.06.1994 Düzeltme Sonrası Kainli Tarihi: 05.05.1995
Türk Plast Cer ü e rg (1995) Cilt: 3, Sayı: g
Şekil 1 a: Preoperatif burun deformitesinin önden görünümü b: Postoperatif 6 ay sonraki görünümü c: Preoperatif burun deformitesinin alttan görümü d: Açık rinoplasti yöntemiyle onarıldıktan 6 ay sonraki alar taban, burun ucu ve deliklerinin simetrik görünümü
Şekil 2a: Preoperatif Önden görünüm b: Postoperatif önden görünüm
YARIK DUDAK BURNU DEFORMİTESI
Sekil 3a. Preoperatil yank dudak burnunun aldan görü n -. * Açrk nnoplasti İle onanldiktan sonraki postoperatii aldan sorunumu
Şekil 3c: Preoperatif yan görünüm d: Postoperatif yan görünüm
Şekil 4: Açık rinoplasti amacıyla kullanılan insizyon
Açık rin o p la sti insizyonu olarak B ard ach 'm ta n ım la d ığ ı in siz y o n k u lla n ıld ı (Ş ekil 4).
K o lu m ella ta b a n ın a yak ın b aşlatılan insizyon b u r u n u c u n a yaklaşınca b ilatera l alar k e n a r in siz y o n u ş e k lin d e h e r iki la te ra le d o ğ ru uzatıldı. Klasik rin o p lastid e o ld u ğ u gibi b u ru n cildi nazal d o rs u m a k a d a r kaldırıldı. H e r iki
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
taraftaki alt lateral kıkırdakların lateral k rusları ortaya k o n u ld u k tan sonra sefalik kısım ların d an kık ırd ak eksizyonu yapıldı (Şekil 5a). H u m p eksizyonu g erek en o lg u lard a b u ru n k em ik leri ü zerindeki p erio st eleve ed ild ik ten so n ra h u m p çıkarıldı. A lar k ık ırd a k la rın m e d ia l k ru s la rı arasın d an g irilerek m em b ra n ö z sep tu m geçilip k ı k ı r d a k s e p t u m a u l a ş ı l d ı . B i l a t e r a l s u b p e rik o n d ria l d isek siy o n la s e p tu m o rta y a k o n u ld u (Şekil 5b). S ağlam ta ra fa yatık o lan k a u d a l s e p t u m , m a k s i l i a r k r e ş 11 e n s e r b e s t le ş ti r il d i ve o r t a h a t t a g e tir ild i.
P o ste rio rd a ise yarık tarafa yatık olan kıkırdak sep tu m aynı zam anda g re ft olarak kullanılm ak ü z e re su b m ü k ö z re z e k s iy o n la rla ç ık a rıld ı.
K olum ellaya ve yarık ta ra fta k i d o m a d e ste k am acıyla s e p tu m d a n s u b m u k o z re z e k siy o n la alm an k ık ırd ak g re ft h e r iki m ediyal k u ru ş arasına yerleştirildi (Şekil 5c). Bu kartilaj greft, altta m aksillar çıkıntıya, üstte ise h e r iki m ediyal kurusa p ro le n dikişle tu ttu ru ld u . Yarık taraftaki alar kıkırdağın d o m u karşı dom la aynı seviyede olacak şekilde karşı do m a sep tu m a ve üst lateral k ık ırd a ğ a p r o le n d ik işle te s p it e d ild i. B u işlem lerden sonra d ah a zayıf ve ince olan k left
115
YARIK DUDAK BURNU DEFORMl l ESl
ta ra fta k i alt la te ra l kıkırdak, karşı alt 1 at er al kıkırdağın sefalık k en a r eksizyonuyla elde edilen k ık ırd ağ ın onlay g reft olarak yerleştirilm esiyle desteklendi.
B n ru n tab an ı geniş olan olgularda lateralde olan alar tab an m ediyale İlerletildi. A lar tab an çö k ü k lü ğ ü İse se p tu m d a n , alar k ık ırd ak ların s e f a l i k k e n a r e k s i z y o n u ve h u m p çık arılm asın d an elde ed ilen kıkırd ak ların g reft o lara k y erle ştirilm esi ile yükseltildi. B u n ların yetersiz kaldığı d u ru m d a kraniyal kem ik grefti, p rifo rm a p e rtu ra k en arın a, subperiostal olarak y e r l e ş t i r i l i p , ç ö k ü k o la n a la r t a b a n reko n strü k siy o n u yapıldı.
H u m p eksizyonu y apılan ve ek stern al çatı d e f o n n ite s i n e d e n iy le b u r u n çatısı a ç ıla n o lg u la r d a rn e d iy a l ve la te r a l o s tc o to m i uygulanarak nasal çatı yeniden oluşturuldu.
Son olarak yarık tarafta kısa olan kolum ella V-Y ş e k lin d e ile rle tile re k u z a tıld ı ve tü m insizyonlar 5-0 n o n ab so rb ab le sütürle kapatıldı.
O steo to m i yapılan olgularda alçı, kem ik yapıya m ü d a h a le e d ilm e y e n le rd e ise fla s te r te sp iti yapıldı.
Şekil 5a: Açık rinoplasti insizyonuyla girilirek alar kartilajlann ortaya konmuş hali b: Septumun ortaya konulması c: Alınan septal kıkırdak greftinin kolumellar destek olarak yerleştirilmesi
Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2
Bu işlem ler esnasın d a 5 hastaya kolum ellar destek, 4 hastaya lateral o steotom i, 1 hastaya h u m p ek siz y o n u , 8 h a s ta y a a la r ta b a n yükseltilmesi, 4 hastaya dudak skar revizyonu ve 6 h a sta y a , za y ıf o lan a la r k ık ırd a k la r ın desteklem esi yapıldı.
İki olgu dışındaki tüm h astalard a b u ru n d a n elde edilen kıkırdak ve kem ik dok u lar, g re ft olarak kullanıldı.
D aha ö n c e m ü d a h a le ed ilm iş o la n b ir o lg u d a, s e p tü m d a y eterli kık ırd ak o lm am ası n e d e n iy le k o n k a k ık ırd a ğ ı, a la r k ık ırd a k desteklem esi am acıyla kullanıldı (Şekil 1). 14 y aşındaki b ir o lg u m u zd a ise k au d a l se p tu n ı disseke ed ilerek y erin e g etirilm esin e ra ğ m e n y a ş ın ın k ü ç ü k o lm a sı n e d e n iy le s e p tu m a m ü d ah ale edilm em iş ve greft alınm am ıştır. Bu o lg u d a alar tab an ın yükseldlm esi için kraniyel kem ik grefti kullanılm ıştır.
B U L G U L A R
H astalar 6 ay -2 yıl takip edildiler. O lguların h e p s in e n o s tril r e ta in e r tem in e ttirilm e sin e ra ğ m e n h a s ta la rın d ü z e n li k u lla n m a d ık la rı te s p it ed ild i. H a s ta la r d a e r k e n d ö n e m d e iyileşm eyle ilgili p ro b le m g ö zlen m ed i. D ah a so n rak i tak ip lerd e b ir olguda b u ru n d eliğinin ü st u c u n d a ç e n tik le n m e olu ştu . B ir o lg u d a kaudal septal deviasyonu tekrar etti. B ir olguda ise kleft tarafta o rta d ereced e alar kollaps gelişti.
O lguların p re o p e ra tif ve p o sto p e ra tif 3.- 12. ay şekilleıi değerlendirildi. Lateral profil, alt ve ön a rk a g ö rü n ü m le rd e b u r u n u cu , alar tab an , .k o lu m ella , ve b u r u n d e lik le rin in sim etrile ri,
k rite r alınarak sonuçlar 6 h astada İyi, 2 hastada ta tm in k a r ve 1 h a sta d a ise az b aşarılı olarak değerlendirildi.
T A R T IŞ M A
Yarık d u d ak b u rn u o n an ım am acıyla birçok teknik kullanılm aktadır. Ancak b u d eforınitenin r e k o n s t r ü k s i y o n u h a l a p r o b l e m o lu ş tu rm a k ta d ır. T e m e ld e am aç fonksiyonel o ld u ğ u k a d a r e ste tik o la ra k d a iyi so n u ç alabilm ektir. Ç ünkü erişkin d ö n em d e m ü racaat e d e n h a s ta n ın am eliy attan b ek len tisi n o rm a l rin o p lasti am eliyatı olan h astan ın beklentisi ile yaklaşık aym olm aktadır.
Y arık d u d a k b u r n u d e fo rm ite s i o n a rım zam anı k o n u su n d a b ir fikir birliği yoktur. Bazı
y a z a rla r p r im e r d u d a k o n a r ım ı e s n a s ın d a y a p ılm a sın ı Ö n e rirk e n , b a z ıla rı ise e r k e n o n aran ın kıkırdak ve yum uşak doku gelişm esine zarar verebilm e riski nedeniyle p u b e rte d ö n em i veya erişkin yaşta yapılm asını Ö nerm ek ted irler 211. A ncak e rk e n yaşta yapılan rin o p la stile rin olum suz b ir gelişm eye yol açm adığı d a r a p o r e d ilm iş tir 5jl<y g u çalışm a k a p sa m ın a a lm a n h a sta la rın hepsi, ad ö le sa n veya g en ç erişk in yaşta hastalardır. Bu n ed e n le yank dudak b u rn u d e f o r m it e s in i d ü z e ltm e a m a c ıy la n a s a l kem iklere, gerektiğinde m üd ah ale edilm iştir.
Açık rin o p lasti yaklaşım ı eskiden b ilin e n ve birçok ce rra h tara fın d an k u llan ılan y ö n te m d ir 13’16. H e m yarık du d ak b u rn u düzeltilm esin d e h e ın d e k la sik r i n o p l a s t i a m e liy a tla r ın d a k u lla n ılm a k ta d ır. Bu ç a lış m a d a r in o p la s ti in s iz y o n u o la ra k B a r d a c h 'm ta n ım la d ığ ı insizyon kullan ılm ıştır. B a rd a c h 'm k o lu m ella r insizyonu k le ft ta ra fa yakın, "V" şek lin d e ve b u ru n ta b a n ın d a başlar, k o lu m ella d an yuk arı çıkarak h e r iki ta ra fta rim insizyonu şeklinde devam ed e r. Bu in sizy o n u ıı k u lla n ılm a sın ın n e d e n i, yarık ta ra fta kısa o lan k o lu m e lla m n u zatılm asına olan ak tan ım asıd ır. Bu in s izyon V-Y ilerletm e şeklinde k ap a tılarak b ir ta ra fta n kolum ella uzatılırken d iğ er ta ra fta n geniş olan kleft. tarafın b u ru n tabam nı az da olsa d araltır ve la te ra le lo k alize o la n alar ta b a n m e d iy a le çekilir.
Açık rin o p la s tid e n az al is k e le tin ta m a m ı geniş olarak o rta y a k o n u lm a k ta d ır 13j15. Aynı zam anda alar kıkırdaklara d irekt gözlem altında m ü d a h a le e d i l e b i l m e k t e d i r . H e r n e k a d a r koluınellada skar o luştuğu ileri sürülse d e y an k dudaklı h a sta la rın yarık tara fın d ak i k o lu m ella ta b a n ın d a z a te n sk a r m e v c u ttu r ve açık rin o p la sti iıısizy o n u n u n çoğu b u skar iç in d e kalm aktadır.
Yarık tarafta deform e alar kıkırdağın yetersiz ro ta sy o n u s ö z k o n u s u d u r 17. Bu n e d e n le y a n k dudak d efo n n itesi o n a n m ın d a d e fo n n e olan alt la te ra l k ık ırd a ğ ın m ed iy al ve sefalik y ö n d e ilerletilm esi ö n e rilm e k te d ir 5>Mi45,ıs g u işleırı açık r in o p la s ti y ak laşım ı ile d ire k t o la ra k d e fo rm e k ık ırd a ğ ın k arşı do m a, ü s t la te ra l k ık ırd ağ a ve se p tu m a dikilm esiyle kolaylıkla yapılabilm ekte, askı dikişleriyle h e r iki d o m u aynı seviyeye g e tir ile b ilm e k te d ir . A y rıc a hipoplazik olduğu b ilin en alar kıkırdak, b u ru n
117
YARIK DUDAK BURNU DEFORMİTESI
ucu plastisi esn a sın d a sefalik k e n a r eksizyonu ile sağlam ta ra fta n elde ed ilen alar kıkırdağın o n la y g r e f t o la r a k y e r le ş ti r il m e s i y l e d esteklenebilir. B u işlem ler yalnız başına dom s i m e t r i s i n i v e t i p p r o j ek s i y o n u n u sağl ay anlayabilir. B u n e d e n le h e r iki alt lateral kıkırdağnı m ediyal k uruşları araşm a sep tu m d an e ld e e d ile c e k k ık ırd a k g r e f t k o lu m e lla y ı d estek lem ek için yerleştirilip tip projeksiyonu d estek len m elid ir. S e p tu m u n d o n ö r alan olarak kullanılam adığı d u ru m lard a , konkal veya kostal kıkırdak uygulanabilir.
Y a rık d u d a k b u r n u d ü z e lt il m e s i n in so n u c u n u n davam hlığı, alar k o m p o n e n tle rin y e t e r l i d is e k s iy o n u n a , d is s e k e e d ile n e le m a n la rın yapısal devam lılığına ve absorbe o lm a y a n d ik iş le r le b u y a p ıla r ın u y g u n pozisyonda tutulm asına bağlıdır. Bu işlem ler iyi ve em n iy e tli b ir b ir şekilde açık rin o p la s ti yaklaşım ıyla yapılabilir.
M aksillar h ip o p la z in in yarık d u d ak b u rn u d e f o r m it e s in i n b ir k o m p o n e n ti o ld u ğ u b ilin m e k te d ir. P irifo rm ap er tu ra n ın gelişim e k s ik liğ i ve b u n u n a la r ta b a n a e tk is i b i l i n m e k t e d ir 1>10. B u m ak sillar h ip o p laziy e s e k o n d e r alar ta b a n çö k ü k lü ğ ü , kem ik veya kıkırdak grefileriyle düzeltilebilir. Çeşitli d o n ö r a la n la rd a n a lm a n k em ik g re ftle ri h ip o p lazik olan m ak sillar a p e rtu ra k e n a rın a subperiostal olarak yerleştirilirken, kıkırdak g erftleri p erio st ü stü n e ve yum uşak doku altın a konulm aktadır.
B ir o lg u d a k u llan ıla n kran iy al kem ik ve b ir o lg u d a k u la k k a rtila j g re fti d ışın d a , d iğ e r o lg u lard a b u rn u n k e n d isin d e n alm an kıkırdak ve k e m ik g re file rle y e te rli au g m e n ta sy o n u sağlam ıştır.
G e re k k o lu m e lla r d e ste k , g e re k se d o m sim etrisi ve alar ta b a n yükseltilm esi am acıyla özellikle erişkin h a sta d a başka b ir d o n ö r alana ihtiyaç o lm a d a n b u r n u n k e n d is in d e n y eterli g re ft e ld e e d ile b ilir g ö rü ş ü n d e y iz . Ç ü n k ü e rişk in h a s ta d a h u m p çıkarılm ası, ü s t lateral k ık ırd a k k e n a r ek siz y o n u , tip p la s ti ve su b m ü k ö z rezeksİyonla y eterli m ik ta rd a g re ft olarak kullanılabilecek kem ik ve kıkırdak doku elde edilebilir.
Yarık du d ak b u rn u o n a n m ı için stan d art b ir am eliyat şekli m ev cu t d eğ ild ir. A ncak erişkin d ö n e m d e y a p ıla n o n a rım e sn a sın d a aşağ ıd a sıralanan 5 tem el işlem in d efo rm ite n in önem li
b ir kısm ını düzeltilebileceğine inanm aktayız.
1. A lt lateral k ık ırd ağ m serb estleştirilm esi, yeniden pozisyonun verilm esi ve b u pozisyonda asılması
2. A lar taban yükseltilm esi
3. K olum ellanın kaudal k en a rın ın o rta h a tta getirilm esi ve kolum ellaya septal kıkırdak destek konulm ası
4. Y arık ta ra fta k i alt la te ra l k ık ırd a ğ ın desteklenm esi
5. G e re k e n o lg u la rd a la te r a l o s te o to m i yapılması
Bu uygulam alar d ire k t gözlem altın d a açık r i n o p l a s t i y ö n t e m i y l e k o l a y l ı k l a y a p ıla b ilm e k te d ir. Ö zellikle şekli b o z u k ve d e fo rm e o la n y a p ıla rın ek siz y o n u n o rm a l an a to m ik y e rle rin e g etirilm e si ve dikilm esi, k o lu m e lla y a ve d i ğ e r b ö l g e l e r e g r e f t y e r le ş tir ilm e s i aç ık r i n o p l a s t i iş le m in d e kolaylıkla m ü m k ü n olabilm ektedir.
Yrd. Doç. Dr. Naci Karacaoğlan Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fak.
Plast. ve Rekonst. Cerr. A na bilim Dah SAM SU N
KAYNAKLAR
1. Jackson, I.T., and Fasching, M.C.: Secondary deformities of cleft lip, nose, and cleft palate.
McGarthy, J.G. (ed) Plastic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 2771, 1990.
2- Bardach, j. and Salyer, K.E. Correction of secondary unilateral cleft lip deformities. In Bardach, j., and Salyer, K.e., Surgical Techniqucs in cleft üp and plate. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1987.
3. Kernahan, D.A., Bauer, B.S., and Harris, G.D.:
Experİence with the Tajima procedure in primer and secondary repair in unilateral cleft lip nasal deformity. Plast. Reconst. Surg. 66:46, 1980.
4. McComb, H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity. A 10 year review. Plast Reconst. Surg., 75:791, 1985.
5. Salyer, K.E.: Primary correction of the unilateral cleft lip nose. 15 year experience. Plast Reconst Surg. 77:558, 1986.
6. Broadbent., T.R., and Woolf, R.M.: Cleft lip nasal deformity Ann. Plast. Surg., 12:216, 1984.
7. Marcks K.M. et ali: Nasal defects associated with cleft lip deformity. Plast. Reconst. Surg. 34:176.
1964.
8. Mclndoe, A. and Rees, T.D.: Synchronous repair of secondary deformities in cleft lip and nose.
118
Türk Plast Cer Derg (1995) C ilt 3, Sayı: 2
Plast. Reconst. Surg., 24: 150, 1959.
9. Millard, D.R., Jr. : Earlier correction of the unilateral d eft Iip nose. Plast. Reconst. Surg.
70:64, 1982.
10. Ortiz-Monasterio, F., and Olmedo, a.: Corrective rhinoplasty before puberty: A long terin follow-up. Plast Reconst. Surg. 68:381, 1981.
11. Cronin. T.D., and Denkler, K.A.: Correction of the unilateral deft lip nose. Plast. Reconst. Surg.
82:419, 1988.
12- Davis, P.K.B. Cleft lip nose tip deformity: A tul.orial dissertation. Br. j. Plast. Surg. 36:200, 1983.
13. Puckett, C.T., Wells, H.G. jr: The gull wing ineision in cleft lip rhinoplasty. Cleft Plate J.
24:163,1987.
14. Friedman, G.D., Gruber, R.D.: A fresh look at the öpen rhinoplasty technique. Plast. Reconst. Surg.
82:973, 1988.
15. Grubar, R.P.: Öpen rhinoplasty. Clin. Plast. Surg.
15:95, 1988.
16. Gunter, J.P., Rolııich, R.J. : Extemal approachfor secondary rhinoplasty. Plast. Reconst. Surg.
80:161, 1987.
17. Berkeley, J.T.: Correction of secondery cleft lip nasal deformities. Plast. Reconst. Surg. 44: 234, 1969.
18. Tschopp, H.M.: The öpen sky rhinoplasty for correction of secondary cleft lip nose deformity.
Scand. J. Plast. Reconst. Surg. 22: 153, 1988.
119
