Op.Dr. Meryem Hocaoğlu Prof. Dr. Atıl Yüksel Prof. Dr. Cem Batukan
10/11/2013
İntrauterin adezyonlar (IUA), ilk olarak 1894’
de Fritsch tarafından tarif edilmiştir.
1946’ da Joseph G. Asherman, yayınladığı seri ile Asherman sendromunu tanımlamıştır.
Asherman’ nın özgün tarifinde travma sonrası uterin kavitede ve/veya servikste kısmi veya tam tıkanıklık mevcuttur.
Gebe uterusa uygulanan travma
a. Doğum sonrası dönem
b. Spontan düşük sonrasında
c. Gebeliğin terminasyonu sırasında
d. Sezeryan ile doğumun kendisi
Asıl neden:
Düşük östrojen seviyeleri
Endometriumun bazal tabakası travmalara hassas
Gebe Olmayan Uterusa Uygulanan Travma Enfeksiyon
Uterusun Konjenital Anomalileri Genetik Yatkınlık
1. Menstrüel Anormallikler
2. İnfertilite
3. Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
4. Diğer Gebelik Komplikasyonları
a. Yetersiz Plasentasyon, Fetal Büyüme Kısıtlılığı (FBK)
b. Tubal Ektopik ve Servikal Gebelik Gelişimi
Doğum veya Düşük Sonrası Küretajdan Kaçınmak
Nazik Küretaj Yapmak
Düşüklerde Seçilmiş İlaç Tedavisi
1985’de ilk defa ‘amniyotik yaprak’ (amniotic sheet) tarif edilmiştir. Benzeri adlandırmalar:
a. İntraamniyotik band
b. İntrauterin kabuk (intrauterin shelf)
c. Masum band (innocent band)
Erken gebeliğin ilerleyen haftalarında, önceden varolan adezyonun amniyokoryal membran ile çevrelenip endometriyuma doğru uzanması ile oluşan, adezyonun fibröz bandını ve onu
çevreleyen dört tabakalı zarları kapsayan yapıya
"adezyon-zar kompleksi" (AZK) adını verdik.
Amniyon ve koryon zarı endometriumun
tabanında ‘Y’ şeklinde bir görüntü oluşturur.
Aksiyal kesitte AZK’ nın serbest ucu
adezyonun üzerine atlayan membranlar
nedeniyle kalındır, soğan biçiminde görülür (bulbous).
Aksiyel kesitte bulböz (kalın) serbest uç izleniyor.
Adezyonun uterus duvarından kaynaklandığı
yerde, tabanda üçgen şekilli ‘Y’ bulgusu izleniyor
Birincil amaç: AZK’ nın
a. Sıklığını
b. Sayısını
c. Kalınlığını
d. Şekillerini (ipliksi, membransı)
e. Plasenta ile ilişkilerini
f. Damarsal olup olmadıklarını
g. Uterus içindeki konumlarını
h. Plasenta previa, plasenta akreata ile birlikteliklerini saptamaktı.
İkincil amaç: AZK varlığının
a. Obstetrik öykü
b. Dilatasyon ve küretaj (D&C) işlemi
c. Sezeryan operasyonu ile ilişkisini irdelemekti.
Çalışmamız, Şubat –Ekim 2012 tarihlerinde Voluson 730 Expert ultrason ve AB 2-7/OB transducer kullanılarak ikinci üçay
ultrasonografisinde AZK varlığı araştırılarak yürütüldü.
Histeroskopi Öyküsü
Tanısal ve Terapötik Amaçlı Küretaj Öyküsü
Myomektomi Öyküsü
Metroplasti Öyküsü
Diğer tüm SCA dışında uterus üzerinde yapılabilecek abdominal, transservikal cerrahi girişimler
HSG Öyküsü
Radyasyon Tedavisi ve Tbc Öyküsü
Fetal Anomali Varlığı
Aksiyal kesitte AZK’ nın yüksekliği ve ortada kalınlığı ölçüldü.
Adezyon-zar kompleksinin yüksekliği; şematik çizim.
Ultrasonda aksiyal kesitte adezyon-zar kompleksinin yüksekliği (2) ortada kalınlığı (4) ölçümü.
AZK’ nın uterus karşı duvarına doğru olan uzunluğu, AZK’ nın genişliği olarak
değerlendirilerek ölçümler kayıt edildi.
Adezyon-zar kompleksinin genişliği; şematik çizim
Ultrasonda adezyon zar kompleksinin genişliği (uterus karşı duvarına olan uzunluğu)
Aksiyel kesitte kalın, soğansı ‘bulböz’ görünümlü yapının ve ‘Y’ şeklinde görüntünün olup olmadığı araştırıldı.
Adezyonların serbest ucunda, membranöz
bölümünde veya Y bulgusunda renkli Doppler ultrason ile damarlanma olup olmadığı
araştırılarak kaydedildi.
Adezyonun tabanında, Y bulgusunda renkli Doppler ultrason ile damarlanma izleniyor.
Grup I: Süregelen gebelikten önce canlı doğumu olmadan gebelik sonlandırması amacıyla bir
veya birden çok dilatasyon ve küretaj (D&C) işlemi geçirenler.
Grup II: Süregelen gebelikten önce başka
obstetrik öyküsü bulunmadan bir veya birden çok sezeryan ile doğum yapmış olanlar.
Grup III (kontrol grubu): İlk gebeliği normal süregelen gebeler.
Adezyon saptanan, terme ulaşan hastalardan
gebeliğin seyri, antepartum ve postpartum dönem ile ilgili bilgiler alındı.
16-24 haftalarda toplam 685 tekil gebe
değerlendirildi. Ortalama gebelik haftası 20 (+2)( ± 12 gün) idi.(15- 24) Hastaların yaşları 21 ile 44
arasında değişmekteydi.(ortalama yaş: 32.53±3.99).
Gruplar AZK Olanlar Tüm vakalar Oran
Grup I 12 108 %11.11
Grup II 2 189 %1.06
Grup III 4 388 %1.03
Toplam 18 685 %2.63
Adezyonların Gruplara Dağılımı
Adezyonların Özellikleri n % Sayısı
1 17 % 94.44
2 1 % 5.56
Lokalizasyonu
Alt ½ 11 %61.11
Üst ½ 7 %38.9
Plasenta anomalisi
Hayır 16 %88.9
Bilobata -
Accreta -
Previa (Total ve Parsiyel) 2 %11.1
Ekstrachorial Plasenta - Plasenta-Adezyon İlişkisi
İlişki yok 6 % 33.3
Plasenta-. Uçuca 11 % 61.1
P. girinti yapmış -
Plasenta .Üstünde 1 % 5.6
Bulböz serbest uç§
Hayır 8 % 44.4
Evet 10 % 55.6
Mevcut Adezyonların Özellikleri (isimsel veriler)§: Aksiyel kesitte bulböz (kalın) serbest uç £Adezyonların olduğu uçta hipoekoik lineer zon♪: Adezyon
Hipoekoik Lineer Zon£
Hayır 12 % 66.7
Evet 6 % 33.3
Y Bulgusu
Hayır 7 % 38.8
Evet 11 % 61.11
Tipi İpliksi
Membransı
12 6
% 66.7
%33.3 Doppler ile Damarlanma
Hayır
Serbest uçta
13 1
% 72.2
% 5. 6 Membranöz bölümde
Y bulgusunda
1 3
%5. 6
%16.6
AZK Ölçümleri Ortalama değer (mm)
Standart sapma
AZK nin Genişliği 20.98 15.3
AZK nin Yüksekliği
33.27 17.0
AZK nin kalınlığı (ortada)
2.65 1.2
Mevcut Adezyonların Özellikleri (sayısal veriler)
Doğumda gebelik haftaları 30(+3) - 40 hafta (ortalama: 37 (+4).
Normal spontan doğum (2)
Sezeryan ile doğum (7)
Sezeryan endikasyonları:
Geçirilmiş sezeryan operasyonu (1) Transvers duruş (1)
Makat prezentasyonu (1) Annenin sezeryan isteği (4)
Bir hastada erken membran rüptürü, ikinci trimesterde kanama mevcuttu.
Hiçbir hastada postpartum kanama, doğum ve postpartum dönem ile ilgili komplikasyon ve doğumda anomali saptanmadı.
Obstetrik öykü ve adezyon oranı arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı.
(p<0.001).
Geçirilmiş sezeryan öyküsü adezyon riskini
istatistiksel olarak önemli ölçüde arttırmazken geçirilmiş küretaj öyküsü arttırmaktadır.
Önceki çalışmalarda:
Fetal akıbet üzerine etkisi
Plasenta sirkumvallata ve amniyotik bant
sendromu ile farklılığı üzerinde durulmuştur.
Ultrason özellikleri ve obstetrik öykü ile ilişkisine yeterince yer verilmemiştir.
Bir handikap: Hastaların geçirilmiş küretaj öyküsünden bahsetmek istememesi olasılığı
Kontrol grubunda saptanan dört adezyonlu
olgunun öyküsünde küretaj olma olasılığı hala mevcut.
Küretaj öyküsü olup adezyon saptanan olguların çoğunluğu (% 58.33) hayatında bir kere, bir olgu (% 8.33) üç kere küretaj işlemi geçirdiğini
belirtmiştir.
