91
ORCID iDs of the authors: S.C. 0000-0003-4960-7375; E.K.K. 0000-0002-3270-4841; Ü.Ö.S. 0000-0002-8068-1963; Ç.A.H. 0000-0002-1104-8232; M.Ö. 0000-0003-1515-8129; O.Y. 0000-0002-2880-7418; S.K 0000-0002-9661-7851
Cite this article as: Cesur S, Kaya-Kılıç E, Öztoprak-Siyah Ü, et al. [A case of nosocomial prosthetic valve endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa associated with complications]. Klimik Derg. 2020; 33(1): 91-4. Turkish.
Yazışma Adresi / Address for Correspondence:
Salih Cesur, Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye E-posta/E-mail: scesur89@yahoo.com
(Geliş / Received: 16 Temmuz / July 2019; Kabul / Accepted: 21 Kasım / November 2019) DOI: 10.5152/kd.2020.18
Pseudomonas aeruginosa’ya Bağlı Olarak Gelişen ve
Komplikasyonlarla Seyreden Nozokomiyal Prostetik Kapak
Endokarditi Olgusu
A Case of Nosocomial Prosthetic Valve Endocarditis Due to Pseudomonas
aeruginosa Associated With Complications
Salih Cesur , Esra Kaya-Kılıç , Ülkü Öztoprak-Siyah , Çiğdem Ataman-Hatipoğlu , Metin Özsoy ,
Oğuzhan Yıldız , Sami Kınıklı
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, Ankara, Türkiye
Abstract
Pseudomonas aeruginosa is a rare cause of infective
endocardi-tis. Mortality rate of infective endocarditis due to P. aeruginosa is high and is often associated with complications. In this report, we present a 37-year-old male who developed nosocomial left sided endocarditis due to P. aeruginosa after mitral and aortic valve replacement. A fatal course was observed following intra-cranial hematoma, splenic infarct and persistent bacteremia.
Klimik Dergisi 2020; 33(1): 91-4.
Key Words: Endocarditis, Pseudomonas aeruginosa.
Özet
Pseudomonas aeruginosa infektif endokarditin nadir bir
nedeni-dir. P. aeruginosa endokarditlerinin mortalite oranı yüksektir ve komplikasyonlar sıktır. Bu bildiride, 37 yaşında bir erkek hasta-da mitral ve aort kapak replasmanı sonrasınhasta-da P. aeruginosa’ya bağlı olarak gelişen bir nozokomiyal sol kalp endokarditi olgusu sunuldu. İntrakraniyal hematom, dalak infarktı ve persistan bak-teriyemiyle seyreden olgu fatal olarak sonlandı.
Klimik Dergisi 2020; 33(1): 91-4.
Anahtar Sözcükler: Endokardit, Pseudomonas aeruginosa.
Olgu Sunumu / Case Report
Giriş
İnfektif endokardit (İE), kalbin endokardiyal yüzeyi-nin infeksiyonu olup, sıklıkla kalp kapaklarını etkilemekle birlikte, septal defektleri veya mural endokardı da tuta-bilir. İE, nadir görülmesine karşın, tanı ve tedavisi güç, mortalite ve morbidite oranı yüksektir. İE olgularının %80'inin etkeni, Gram-pozitif bakterilerden streptokok ve stafilokok türleridir. Gram-negatif çomaklar sıklıkla erken prostetik kapak İE’sinde izole edilir (1).
Pseudomonas aeruginosa’ya bağlı gelişen yapay
kapak endokarditi nadiren görülür ve sıklıkla kompli-kasyonlarla seyreder. P. aeruginosa endokarditi İE’lerin yaklaşık %3’ünden sorumludur. Toplum kaynaklı çoğu olguda damar içi ilaç kullanımıyla ilişkilidir. Uygun
anti-mikrobiyal tedaviyle birlikte bazı olgularda erken cerrahi girişim gerekebilir (2,3).
Bu bildiride, intrakraniyal hematom ve dalak infarktı komplikasyonlarıyla seyreden P. aeruginosa’ya bağlı no-zokomiyal prostetik kapak endokarditi gelişen 37 yaşın-da bir erkek hasta sunuldu.
Olgu
Yaklaşık üç hafta önce başka bir merkezde aort ve mitral kapak hastalığı nedeniyle prostetik mitral ve aort kapak replasmanı uygulanan 37 yaşındaki erkek hasta 6 gündür devam eden ve 38.5°C’ye kadar yükselen ateş, baş ağrısı ve eklem ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Epikrizinden yattığı merkezde diş apsesi
ne-deniyle ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandığı, karbape-nem ve diğer geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılma-dığı öğrenildi. Fizik muayenede, vücut sıcaklığı 37.7°C, nabız 88/dakika ve kardiyovasküler sistem muayenesinde mekanik kapak sesi mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Lö-kosit sayısı 10 370/mm3, eritrosit sedimantasyon hızı 73 mm/
saat, C-reaktif protein (CRP) 141.6 mg/lt, tam idrar tetkiki normaldi. Abdominal ultrasonografi (USG) ve posterorante-rior akciğer grafisinde patolojik bulgu saptanmadı.
Hastanın yakın zamanda geçirilmiş prostetik kapak rep-lasmanı ameliyatı öyküsü olması, yüksek ateşinin saptanma-sı, diğer sistem muayenelerinin normal olmasaptanma-sı, eritrosit sedi-mantasyon hızı ve CRP değerinin yüksek olması nedenleriyle ön tanı olarak İE düşünüldü. Hasta tetkik ve tedavi amacıyla kliniğimize yatırıldı. Protez kapağı olması nedeniyle üç set kan kültürü alındıktan sonra İE ön tanısına yönelik ampirik olarak vankomisin 2×1 gr dozda İV ve gentamisin 3×120 mg İV başlandı.
Transtorasik ekokardiyografi (TTE)’de sol ventrikül yüze-yinde şüpheli vejetasyon saptandı. Tedavinin ikinci gününde yapılan transözofageal ekokardiyografi (TÖE)’de mitral kapak mekanik protez yapıda, posterior yaprakçıkta sol ventrikül yüzeyinden atriyuma doğru uzanan 1.3×0.9 cm boyutlarında vejetasyonla uyumlu kitle izlendi. Mekanik aort kapakta mini-mal aort yetmezliği saptandı.
Hastanın tedavi öncesi otomatize kan kültür sistemi (BacT/Alert®, bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) ile alınan
üç set kan kültüründe P. aeruginosa izole edildi. VITEK® 2
(bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) otomatize mikrobiyolojik tanımlama ve antibiyotik duyarlılık sistemiyle P. aeruginosa suşunun amikasin, kolistin ve gentamisine duyarlı olduğu ve minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) değerlerinin sırasıy-la 4 mg/lt, ≤0.5 mg/lt ve 4 mg/lt olduğu; sefepim, seftazidim, meropenem ve imipeneme dirençli olduğu ve MİK değerleri-nin sırasıyla 16 mg/lt, 16 mg/lt ve ≥16 mg/lt olduğu bulundu. Hastaya glomerüler filtrasyon hızına göre imipenem ve kolis-tin kombinasyon tedavisine geçildi.
Kalp ve Damar Cerrahisi konsültasyonunda cerrahi gi-rişim önerilmedi. Hastaneye yatışında olan baş ağrısı ya-kınmasının tedavinin dördüncü gününde de devam etmesi üzerine yapılan kraniyal manyetik rezonans (MR) görüntü-lemesinde intrakraniyal hematom saptandı. Hematom yö-nünden tedavisi Nöroloji Kliniği tarafından düzenlendi. Te-davinin 21. gününde 38°C ateşinin olması üzerine çekilen abdominal USG’de splenik infarkt saptandı. Genel Cerrahi konsültasyonunda hastada operasyon düşünülmedi ve ta-kibi önerildi. Hastanın tedavisinin 6 haftaya tamamlanması planlandı.
Kan kültüründe üreyen P. aeruginosa suşunun amikasi-ne duyarlı olması amikasi-nedeniyle tedaviye amikasin, imipeamikasi-nem ve kolistin üçlü kombinasyonu şeklinde devam edildi. Teda-vinin üçüncü haftasında yapılan kontrol TTE’de vejetasyon saptanmadı; kontrol MR görüntülemesinde intrakraniyal he-matomda küçülme olduğu saptandı. Tedavinin beşinci hafta-sında hastanın her gün akşama doğru 38°C’nin üzerine çıkan ateşleri oldu. Kan ve idrar kültürleri alındı; TÖE ve abdominal USG tetkikleri planlandı. Abdominal USG’de splenik infarkt boyutlarında değişiklik ve infarkt bölgesinde apse
saptanma-dı. Genel Cerrahi konsültasyonu tekrarlanan hastada cerrahi girişim düşünülmedi. TÖE’de sol atriyumu dolduran büyük vejetasyon saptandı.
Kan kültürlerinde P. aeruginosa üredi; izole edilen suş otomatize sistemle amikasin, gentamisin ve siprofloksasi-ne duyarlı; meropesiprofloksasi-neme orta duyarlı, imipesiprofloksasi-nem ve kolisti-ne dirençli olarak bulundu. Tedavi meropekolisti-nem ve amikasin kombinasyonu şeklinde düzenlendi. Tedavi altında ateşleri ve kan kültürlerinde çoğul ilaç dirençli (ÇİD) P. aeruginosa üre-meleri devam eden hastaya Kalp ve Damar Cerrahisi konsül-tasyonu yapıldı. Tedavinin beşinci haftasında prostetik mitral kapak replasmanı ve vejetasyonun çıkarılması için hastaya cerrahi girişim uygulandı. Operasyon sonrası Yoğun Bakım Ünitesi’ne alınan hastanın genel durumu kötüleşti; kan kültü-ründe yine ÇİD P. aeruginosa üredi. Otomatize sistemle izole edilen suşun kolistin ve tobramisine duyarlı; amikasine orta duyarlı; sefepim, seftazidim, siprofloksasin, levofloksasin, imipenem, meropenem, netilmisin, piperasilin-tazobaktam ve gentamisine dirençli olduğu saptandı. Meropenem ve amikasin tedavisine kolistin eklendi. Genel durumu kötüleşen hasta tedavinin altıncı haftasında kardiyopulmoner arrest so-nucu kaybedildi.
İrdeleme
Gram-negatif çomaklara bağlı endokarditler oldukça seyrek görülür. Son yıllarda çoğul ilaca dirençli veya yaygın ilaca dirençli infeksiyonlar ortaya çıkmasına rağmen, dirençli Gram-negatif çomaklara bağlı endokarditler nadirdir (4).
P. aeruginosa endokarditi için en önemli risk gruplarından
biri damar içi ilaç kullanıcılarıdır; bu durumda sıklıkla sağ kalp endokarditi (triküspid ve pulmoner kalp kapakları) olur (2,3).
International Collaboration on Endocarditis-Prospec-tive Cohort Study (ICE-PCS) grubunun non-HACEK Gram-negatif çomakların etken olduğu endokarditlerin incelendiği çalışmasında, kesin endokardit tanısı konan 2761 hastadan 49 (%1.8)’unda HACEK grubu olmayan Gram-negatif ço-maklara bağlı endokardit geliştiğini (20’si doğal kapak, 29’u protez kapak veya aletle ilişkili) bildirilmiştir. En sık görülen Gram-negatif bakteriler; 14 (%29) hastada Escherichia coli ve 11 (%22) hastada P. aeruginosa olarak bildirilmiştir. HACEK grubu olmayan Gram-negatif çomak endokarditi olan hasta-ların çoğunda (%57) sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyon olarak ortaya çıkmış, eskiden bildirildiği gibi damar içi ilaç bağımlı-lığıyla ilişkili endokardit nadir (%4) olarak saptanmıştır. İmp-lante edilen endovasküler cihazlara bağlı gelişen endokardit-ler diğer endokardit nedenendokardit-leriyle karşılaştırıldığında, sıklıkla HACEK grubu olmayan Gram-negatif çomak endokarditiyle ilişkili olduğu saptanmıştır (sırasıyla %29 ve %11 oranların-da). HACEK grubu olmayan Gram-negatif çomaklara bağlı endokardit hastalarında hastanedeki mortalite oranının, yük-sek kardiyak cerrahi oranlarına rağmen yükyük-sek olduğu bildi-rilmiştir. Cerrahi girişim uygulanan 25 hastada cerrahi girişim hastaneye yatışta uygulanmıştır. Cerrahi indikasyonları, 21 olguda kalp yetmezliği veya kapak regürjitasyonu, 16 olguda vejetasyon veya embolizasyon, 9 olguda myokard apsesi, 4 olguda persistan bakteriyemi, diğer 7 olguda başka nedenler olarak belirlenmiştir. Bazı olgularda cerrahi indikasyon için birden fazla neden saptanmıştır (5).
Bu olguda ilk vejetasyon saptandığında Kalp ve Damar Cer-rahisi tarafından cerrahi girişim düşünülmemiş; ancak tedavinin beşinci haftasında sol atriyumu dolduran yeni bir vejetasyon saptanması, hastada uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen ya-nıt alınamaması ve ateşlerinin devam etmesi nedeniyle cerrahi girişim uygulanmıştır. Cerrahi girişimdeki gecikmenin hastanın mortal seyretmesine katkısı olacağı bilinmektedir. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği İnfektif Endokar-dit ve Diğer Kardiyovasküler İnfeksiyonlar Çalışma Grubu’nun öncülüğünde yedi farklı kuruluşun yaptığı işbirliğinin ürünü olarak yakınlarda yayımlanan İnfektif Endokarditin Tanısı, Te-davisi ve Önlenmesi: Ulusal Uzlaşı Raporu’nda “İE’li hastalarda
antibiyotik tedavisine karşın ateş veya kültür pozitifliğinin 5-10 günden uzun sürmesiyle karakterize inatçı infeksiyonlarda veya infeksiyonun kapağın perianüler bölgesine yayılmasıyla apse, psödoanevrizma, fistül, atriyoventriküler blok vb. gelişmesi ha-linde infeksiyonun kontrol altına alınamadığını düşünülür. İnatçı infeksiyonlarda kan kültürü ve ekokardiyografik inceleme yine-lenmeli, farklı odak açısından görüntülemeler yapılmalı ve da-mar içi kateterler değiştirilmelidir. Bu uygulamalara karşın ateşi ve özellikle kan kültürü pozitifliği devam eden ve bu duruma başka bir kaynak bulunamayan hastalar, erken kapak ameliyatı açısından değerlendirilmelidir. Güncel çalışmalarda, kan kültü-rü pozitifliğinin >48-72 saat sürmesinin de mortaliteyi artırdığı gösterildiği için, bu hastalarda da erken cerrahi yaklaşım yararlı olabilir” denmektedir. Ayrıca “Kalp yetmezliği veya ciddi kapak işlev bozukluğu gelişmesi halinde veya yapay kapak endokar-diti, paravalvüler apse, intrakardiyak fistül, yineleyen sistemik embolizasyonlar, büyük hareketli vejetasyonlar, 5-7 günlük anti-biyotik tedavisine karşın devam eden sepsis hali gibi durumlar olması halinde, hemen cerrahi girişim yapılması” önerilmiştir
(6).
P. aeruginosa endokarditi sıklıkla dalak, böbrek infarktı ve
beyinde hemorajik emboliler gibi komplikasyonlarla seyrede-bilir. İntravenöz ilaç bağımlılarında sol kalp tutulumu ve bilate-ral tutulum gösteren endokardit olguları da bildirilmiştir (7,8).
P. aeruginosa endokarditlerin %3’ünden sorumludur.
HA-CEK grubu dışında kalan Gram-negatif çomaklar içerisinde; E.
coli’den sonra ikinci en sık endokardit etkeni P. aeruginosa’dır. P. aeruginosa endokarditinin diğer endokarditlerden ayırıcı
bir özelliği yoktur; ancak echtyma gangrenosum varlığı klinik şüphe uyandırır. Komplikasyonları sıktır ve mortalite oranı %36 ile %60 arasında değişir. P. aeruginosa’ya bağlı sol kalp endokarditi oldukça nadirdir. Bu durum belirgin şekilde kardi-yak veya ürolojik invazif girişimlerden sonra nozokomiyal ola-rak görülür. Dalak apsesi, nörolojik sekeller, kapak çevresinde halka ve perivalvüler apseler sık komplikasyonlardır. Sepsis, embolizasyon ve konjestif kalp yetmezliği gibi komplikasyon-lar da gelişebilir (2). Sunduğumuz olguda nozokomiyal infek-siyonu düşündüren yapay kapak ameliyatı öyküsü mevcuttu ve komplikasyon olarak dalak infarktı ve intrakraniyal hema-tom gelişti.
ÇİD Gram-negatif çomaklara bağlı 5 endokardit olgusu-nun incelendiği bir olgu serisinde, olguların 3’ünün nozoko-miyal, 2’sinin ise toplum kaynaklı olduğu, hastaların tama-mında intrakardiyak prostetik cihazlar (2’sinde protez kapak, 3’ünde santral venöz kateter, 2’sinde “pacemaker”) olduğu bildirilmiştir. Etkenler, 2 olguda yaygın ilaca dirençli (YİD) P.
aeruginosa, bir olguda YİD Acinetobacter baumannii, bir
ol-guda ÇİD Burkholderia cepacia, bir olol-guda ÇİD E. coli olarak bildirilmiştir. Olguların 3’ünde cerrahi tedavi gerekirken, tıbbi tedavi uygulanan olgularda kolistin ve karbapenem kombi-nasyonu uygulanmıştır. Olguların 3’ünde bakteriyemi teda-viyle ortadan kalkmış, 4 olgu ise kaybedilmiştir (4).
İE tanısında Duke tanı ölçütleri kullanılmaktadır. Bu ölçüt-ler, klinik çalışmalarda kullanılmak amacıyla geliştirilmiş olup klinik, mikrobiyolojik ve ekokardiyografik bulgulara dayanan ölçütlerdir. Duke tanı ölçütlerinde majör ölçütler, iki ayrı kan kültüründe İE ile uyumlu tipik mikroorganizmaların üremesi ve İE düşündüren ekokardiyografi bulguları, vejetasyon-apse-yapay kapakta ortaya çıkan yeni kısmi ayrışmadır (1).
Sunduğumuz olguda İE tanısı, iki majör tanı ölçütü, yani birden fazla kan kültüründe P. aeruginosa’nın üretilmesi ve eko-kardiyografide vejetasyon saptanmasıyla konuldu. Olgumuzda altta yatan damar içi ilaç bağımlılığı yoktu; üç hafta önce has-tanede uygulanan mitral ve aort kapak replasmanı öyküsü ol-duğundan hastada sağlık bakımıyla ilişkili sol kalp endokarditi gelişmiş olabileceği düşünüldü. Kan kültüründen izole edilen P.
aeruginosa suşu üçten fazla farklı antibiyotik grubuna dirençli
olduğundan ÇİD P. aeruginosa olarak değerlendirildi (9). Hastane kaynaklı P. aeruginosa endokarditi belirgin mor-talite ve morbidite nedenidir. Tedaviye rağmen relaps oranı yüksektir. Lin ve arkadaşları (3), 27 P. aeruginosa endokarditi olgusunun incelendiği bir çalışmada, olguların 20 (%74)’si-nin sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyon olarak görüldüğünü, olguların 15 (%55.6)’inde cerrahi girişim gerektiğini, cerrahi girişime rağmen hastaların 5 (%33.3)’inin kaybedildiğini bil-dirmişlerdir. Çalışmada 9 (%33) olguda yeterli tedaviye rağ-men relaps görüldüğü rapor edilmiştir. Çalışmada, toplam 27 olguda mortalite oranı %28 olarak bildirilmiştir. Tek değiş-kenli analizde, 60 yaş üzeri olan hastalar ve endokardit kay-nağı prostetik kapak olanlarda mortalite oranı daha yüksek saptanmıştır. Sunduğumuz olgu da 60 yaşın altındaydı; ancak prostetik kapak endokarditi vardı.
P. aeruginosa’ya bağlı yapay kapak endokarditinin
teda-visinde, genellikle erken cerrahi girişimle birlikte uygun an-timikrobiyal tedavi gereklidir. Metallo-β-laktamaz (MBL) en-zimi üreten P. aeruginosa suşları, aztreonam dışındaki tüm β-laktam antibiyotiklere dirençli olup önemli bir nozokomiyal patojendir. Kato ve arkadaşları (10) aort kapak replasmanıy-la birlikte 6 hafta süreli siprofloksasin ve gentamisin kom-binasyonuyla düzelen, MBL üreten P. aeruginosa’ya bağlı prostetik kapak endokarditi gelişen bir olgu bildirmişlerdir. P.
aeruginosa’nın neden olduğu prostetik kapak endokarditi tek
başına tıbbi tedaviye cevap vermez ve erken kapak replasma-nı gerekebilir (10,11). Sunduğumuz olguda da uygun antimik-robiyal tedaviye rağmen yanıt alınamamış, tedavinin 5. haf-tasında ekokardiyografide vejetasyonun tekrarlaması üzerine cerrahi olarak vejetasyon çıkarılmış ve prostetik mitral kapak replasmanı uygulanmıştır. Hasta cerrahi ve tıbbi tedaviye rağ-men tedavinin altıncı haftasında kaybedilmiştir.
Uzun ve arkadaşları (11) postoperatif erken evrede P.
aeruginosa’ya bağlı olarak prostetik kapak endokarditi
geli-şen ve tekrar operasyon uygulanamayan 40 yaşında bir has-tada 36 ay süreyle oral siprofloksasin tedavisiyle bakteriye-mide baskılanma ve iyileşme bildirmişlerdir.
Sunduğumuz olguda farklı zamanlarda alınan kan kül-türünde üreyen P. aeruginosa izolatlarının farklı antibiyotik duyarlılığı gösterdiği belirlenmiştir. Tedavinin beşinci hafta-sında alınan kan kültürlerinde üreyen P. aeruginosa’nın tedavi öncesiyle antibiyogramının farklı olmasının olası nedenleri, antibiyogram hatası, iki farklı suşla infeksiyon ya da tedavi altında suşun direnç kazanmasından kaynaklanabilir. Has-tanın laboratuvar sonuçları geriye dönük incelenmiş, ancak antibiyotik duyarlılıklarının farklılık göstermediği belirlenmiş-tir. Başlangıçta kolistine duyarlı olan P. aeruginosa suşunda kolistin direncinin rapor edilmesinin nedenleri, otomatize sistemlerin kolistin direncini belirlemede hatalı sonuçlar ver-mesi veya tedavi esnasında kolistine direnç gelişver-mesinden kaynaklanabilir. Kolistin direncinin saptanmasında önerilen referans yöntem sıvı mikrodilüsyon yöntemidir (12,13). Kolis-tin için MİK değerinin belirlenmesinde VITEK® 2 (bioMérieux,
Marcy l'Etoile, Fransa) sisteminin güvenilir olmadığı bildiril-miştir (13).
İzole edilen suşların aynı veya birbirinden farklı suş olup olmadığının veya yeniden infeksiyon mu geliştiğinin anlaşıla-bilmesi için moleküler testlerden “pulsed field gel electrop-horesis” (PFGE) vb. yöntemlerle izole edilen P. aeruginosa suşlarında genotip tayini uygun olurdu; ancak izole edilen suşlarda moleküler yöntem uygulama imkanı olmamıştır. Bu nedenle, bu konuya tam bir açıklık getirmek mümkün olma-mıştır. Bu durum sunduğumuz olgunun sınırlayıcı yanıdır.
Sonuç olarak, P. aeruginosa’ya bağlı prostetik kapak en-dokarditlerinin intrakraniyal hematom ve dalak infarktı gibi komplikasyonlarla ve persistan bakteriyemi ataklarıyla seyre-debileceği, tıbbi ve cerrahi tedaviye rağmen mortal seyrede-bileceği akılda tutulmalıdır.
Çıkar Çatışması
Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Kaynaklar
1. Şimşek-Yavuz S. İnfektif endokardit: güncel bilgiler. Klimik Derg. 2015; 28(2): 46-67. [CrossRef]
2. D’Agata E. Pseudomonas aeruginosa and other Pseudomonas species. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell,
Doug-las, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.
8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2015: 221, 2518-31.
e3.
3. Lin TI, Huang YF, Liu PY, et al. Pseudomonas aeruginosa infecti-ve endocarditis in patients who do not use intrainfecti-venous drugs: Analysis of risk factors and treatment outcomes. J Microbiol
Im-munol Infect. 2016; 49(4): 516-22. [CrossRef]
4. Duante-Mangoni E, Andini R, Agrusta F, et al. Infective endo-carditis due to multidrug resistant gram negative bacilli: Single centre experience over 5 years. Eur J Intern Med. 2014; 25(7): 657-61. [CrossRef]
5. Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, et al. Non-HACEK gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med. 2007; 147(12): 829-35. [CrossRef]
6. Şimşek-Yavuz S, Akar AR, Aydoğdu S, et al. İnfektif endokarditin tanısı, tedavisi ve önlenmesi: Ulusal uzlaşı raporu. Klimik Derg. 2019; 32(Suppl. 1): 2-116.
7. Mahajan A, Amer M, Awan A, Tiruneh F, Gandotra C, Curry B. An invasive case of left-sided endocarditis caused by Pseudo-monas aeruginosa in a patient with history of intravenous drug abuse. Cureus. 2017; 9(9): e1717. [CrossRef]
8. Reyes MP, Ali A, Mendes RE, Biedenbach DJ. Resurgence of Pse-udomonas endocarditis in Detroit, 2006-2008. Medicine
(Balti-more). 2009; 88(5): 294-301. [CrossRef]
9. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Pandrug resistance (PDR), ex-tensive drug resistance (XDR), and multidrug resistance (MDR) among Gram-negative bacilli: need for international harmonizati-on in terminology. Clin Infect Dis. 2008; 46(7): 1121-2. [CrossRef]
10. Kato Y, Ohashi H, Tsutsumi Y, Murakami T, Takahashi Y. Prosthe-tic valve endocarditis caused by metallo-beta-lactamase-produ-cing Pseudomonas aeruginosa. J Card Surg. 2009; 24(3): 347-9.
[CrossRef]
11. Uzun O, Akalin HE, Unal S, Demircin M, Yorgancioglu AC, Ugurlu B. Long-term oral ciprofloxacin in the treatment of prosthetic valve endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa. Scand J
Infect Dis. 1992; 24(6): 797-800. [CrossRef]
12. Asar L, Pfefferle S, Lütgehetmann M, et al. Influence of local epi-demiology on the performance of common colistin drug sus-ceptibility testing methods. PLoS One. 2019; 14(6): e0217468.
[CrossRef]
13. Lai CC, Chen YS, Lee NY, et al. Susceptibility rates of clinically important bacteria collected from intensive care units against colistin, carbapenems, and other comparative agents: results from Surveillance of Multicenter Antimicrobial Resistance in Ta-iwan (SMART). Infect Drug Resist. 2019; 12: 627-40. [CrossRef]
