Kene Enfestasyonuna Ba¤l› Preseptal Selülit
Preseptal Cellulitis Related to Tick Infestation
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Y›ld›r›m Bayez›t fiakalar, Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, 21280, Diyarbak›r, Türkiye Tel.: +90 412 248 80 01 Gsm: +90 505 295 72 63 E-posta: ybsakalar@yahoo.com
Gelifl Tarihi/Received: 21.04.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 24.06.2010
Özet
Dört yafl›nda k›z çocu¤u bafl›nda ve sol üst göz kapa¤› üzerinde kene ›s›r›¤› flikayeti ile baflvurdu. Kene ›s›r›klar› bir gün önce hastan›n ailesi taraf›ndan fark edilmiflti. Muayenede sa¤ üst göz kapa¤› kirpik kenar›nda kene enfestasyonu saptand›. Her iki gözde kapaklar ödemliydi ve sol göz kapa¤› hafif hiperemikti. Künt uçlu bir forseps yard›m›yla, uygun teknikle kene ç›kart›ld›
ve profilaktik sistemik antibiyotik tedavisi baflland›. Olguda yüksek atefl ve kanama p›ht›laflma zamanlar›nda uzama gibi bul- gular izlenmedi. Mikroskobik incelemede kenenin Ixodes türleri oldu¤u saptand›. Her iki göz kapa¤›ndaki ödem üç gün sonra düzeldi ve sistemik herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Serolojik incelemelerde K›r›m Kongo Kanamal› atefli yönünden etken tespit edilmedi. (TJO 2010; 40: 307-9)
Anahtar Kelimeler: Göz kapa¤›, Ixodes, kene
Summary
A 4-year-old girl presented with complaint of tick bite on the left upper eyelid and head. The tick bites were noticed by her parents one day ago. On her examination, tick infestation was found in the lash margin of the right upper eyelid. Bilateral eyelid edema and mild hyperemia of the left upper yelid were observed. The tick in the eyelid was removed with a proper technique using a blunt-ended forceps and prophylactic systemic antibiotic therapy was started. Signs such as high fever or prolongation of clotting time were not observed in the patient. The species of tick was identified as Ixodes species on microscopic examination. The edema of both eyelids resolved 3 days later and no systemic complications were observed.
The Crimean Congo hemorrhagic fever was not detected on serological investigations.(TJO 2010; 40: 307-9) Key Words: Eyelid, Ixodes, tick
Y›ld›r›m Bayez›t fiakalar, Neval Berrin Arserim*, U¤ur Keklikçi, Selahattin Balsak, Mehmet Fuat Alakufl, Kaan Ünlü
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Diyarbak›r, Türkiye
*Dicle Üniversitesi Veteriner Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Diyarbak›r, Türkiye
Olgu Sunumu / Case Report
307
Olgu
Keneler, insan ve hayvan sa¤l›¤› aç›s›ndan son dere- ce önemli, bafll›ca memeliler olmak üzere di¤er canl›la- r›n baz›lar›ndan besin temin etmek için kan emmeye adapte olmufl, akarlar grubundan ektoparazittirler. Lar- va, nimf ve olgun evrelerine sahiptirler. Hayatlar› bo- yunca geçirdikleri her evrede (Larva, Nimf, Olgun) kan emmek zorundad›rlar. Kenelerin baz› türleri Lyme has-
tal›¤›, K›r›m Kongo kanamal› atefli (KKKA), tularemia, Mediterranean boutonneuse fever, ehrlichiosis gibi en- feksiyöz hastal›klar için vektör olarak kabul edilmektedir.
Ayr›ca kene enfestasyonu granülom, abse oluflumu, eri- tema kronikum benzeri lezyonlar gibi lokal cilt bulgula- r›na da neden olabilmektedir (1,2,3).
Bunyaviridae ailesinden, Nairovirüs genusunda yer alan bir virüs taraf›ndan oluflturulan KKKA, kene enfestas- yonu ile bulaflabilen, en s›k Asya, Afrika, Do¤u Avrupa ve DOI: 10.4274/tjo.40.307
Ortado¤u’da görülen ve ölümle sonuçlanabilen viral bir hastal›kt›r (4). Hastal›k ilk kez K›r›m’da ortaya ç›km›flt›r.
Kongo’da 1956 y›l›nda ortaya ç›kan olgulardan tan›mla- nan virüsün, 1994 y›l›nda K›r›m’daki hastalardan izole edilen virüsle ayn› virüs oldu¤unun anlafl›lmas› üzerine 1969 y›l›nda hastal›¤›n ad› KKKA olarak belirlenmifltir.
Göz kapa¤›nda kene enfestasyonu literatürde birçok yay›nda bildirilmifltir (3,5-14). Bu olguda tespit edilen Ixodes türü kenelerin yaflam alanlar› daha çok ormanl›k ve nemli bölgelerdir. Ülkemiz için Karadeniz ve Marmara bölgesi bu kene türlerinin bulundu¤u co¤rafyad›r. ‹klim ve co¤rafi özellikleri nedeniyle Ixodes türü keneler Diyar- bak›r ve çevresinde s›k rastlan›lan bir kene türü de¤ildir (15). Ancak bu olgu klini¤imizden bildirilen ikinci Ixodes türü kene enfestasyonudur (13). Bu çal›flmada Ixodes tü- rü kene enfestasyonu sonucu preseptal selülitle baflvuran bir çocuk olgu bildirilmektedir.
Olgu Sunumu
Dört yafl›nda k›z çocu¤u bafl›nda ve sol üst göz kapa-
¤› üzerinde kene ›s›r›¤› flikayeti ile klini¤imize baflvurdu.
Bir gün önce olgunun ailesi taraf›ndan saçl› deride ve sol üst göz kapa¤›nda kene ›s›r›¤› fark edilmiflti. Saçl› deride bulunan kene aile taraf›ndan ayn› gün ç›kart›lm›fl ancak üst göz kapa¤›nda bulunan kene ç›kart›lmam›flt›. Ailesi ta- raf›ndan, kene ›s›r›¤›n›n fark edildi¤i gün olgunun her iki göz kapaklar›nda flifllik ve k›zar›kl›k flikayetlerinin de bafl- lad›¤› ifade ediliyordu. Olgunun öyküsünde ailenin k›rsal alanda yaflad›¤› ve evde hayvan besledikleri bilgisi vard›.
Olgu baflvurdu¤unda her iki göz kapa¤› ödemli ve sol üst göz kapa¤› hiperemikti. Muayenede sol üst göz kapa¤›
orta k›sm›nda, kirpik hatt›n›n hemen önünde kene enfes- tasyonu saptand› (Resim 1). Ayr›ca daha önce kene ç›ka- r›lm›fl olan saçl› deri alan›nda eritem izlendi. Üst göz ka- pa¤›nda bulunan kene diflsiz, künt uçlu bir forseps yard›- m›yla, dikkatli bir flekilde, bütün halinde ç›kar›ld› ve bu bölgeye %10 povidoniodin uyguland›. Stereomikroskop-
la yap›lan incelemede kenenin Ixodes türleri oldu¤u be- lirlendi (Resim 2). Nimf evresinde oldu¤u için kene cinsi- yeti belirlenemedi.
Baflvuru s›ras›nda olgunun vücut ›s›s› 36,5oC olarak ölçüldü. Beyaz küre de¤erleri yüksek (23,4 K/UL) olup, nötrofil hakimiyeti mevcuttu. Protrombin zaman› ve parsiyel tromboplastin zaman› normal s›n›rlar içerisin- deydi ve di¤er biyokimyasal incelemelerinde özellik yoktu. Olguya parenteral 150 mg/kg/gün ampisilin-sul- baktam tedavisi baflland›. Sa¤ göz kapaklar›ndaki öde- min alerjik bir reaksiyon oldu¤u düflünülerek 20 mg/gün hidroksizin HCl tedavisi verildi. Ayr›ca KKKA aç›s›ndan bir hafta süreyle gün afl›r› protrombin zaman›
ve parsiyel tromboplastin zaman› takipleri yap›ld› ve ta- kiplerde herhangi bir anormallik saptanmad›. Beyaz kü- re de¤erleri tedrici olarak azald› ve dördüncü günde normal s›n›rlara geriledi. Göz kapaklar›ndaki ödem ve hiperemi birinci hafta sonunda skar b›rakmaks›z›n düzel- di. Serolojik incelemelerde KKKA etkeni saptanmad›.
Olgunun ailesinden çal›flma öncesinde onam al›nm›flt›r.
Tart›flma
Kene enfestasyonu bizim olgumuzda da oldu¤u gibi genellikle k›rsal kesimde yaflayan insanlarda ve hayvan- larla do¤rudan ilgilenen kiflilerde daha s›k görülmekte- dir. Kene enfestasyonu saptanan bir hastada kenenin en k›sa sürede vücuttan uzaklaflt›r›lmas› son derece önem- lidir. Kenenin ç›kar›lmas› için de¤iflik yöntemler öneril- mifltir. Burada esas olan kenenin bütün halinde ç›kar›l- mas› ve vücut içerisinde kene parçac›klar› kalmamas›d›r.
Aksi taktirde kene parçac›klar›na ba¤l› granülomlar veya cilt abseleri oluflabilmektedir (3). Ayr›ca ç›kar›lmas› s›ra- s›nda kenenin tepki olarak mide içeri¤i ile bulaflm›fl ka- n› tekrar geriye boflaltmas›n›n borrelia, riketsia gibi en- feksiyon ajanlar›n›n bulaflmas›n› kolaylaflt›raca¤› da ak›l- da tutulmal›d›r (2). Bu nedenlerle künt, düz uçlu bir pen- set yard›m›yla kenenin dikkatli ve yavafl bir biçimde ç›- kar›lmas› önerilmektedir. Kenenin ç›kar›lmas› s›ras›nda rotasyon hareketlerinin yap›l›p yap›lmamas› konusunda
308
TJO40; 5: 2010
Resim 2. Stereomikroskopla tespit edilen Ixodes türü kenenin (a) ventral ve (b) dorsal görünümü
Resim 1. Sol üst göz kapa¤› orta k›sm›nda, kirpik hatt›n›n hemen önünde kene enfestasyonu görülmektedir
a b
de¤iflik görüfller mevcuttur. Kenenin ç›kar›lmas› s›ras›n- da kimyasal ajanlar›n kullan›lmas›n›n tek bafl›na yeterli bir yöntem olmad›¤› bildirilmektedir ve kimyasal ajanla- r›n kullan›mlar› genellikle önerilmemektedir (13,16).
Kene enfestasyonu ile bulaflan hastal›klar›n en önem- lilerinden biri KKKA’d›r. Ülkemizde son y›llarda KKKA va- ka say›lar› artmaktad›r. Hastal›k daha s›k olarak Kuzeydo-
¤u Anadolu illerinde görülmekle birlikte di¤er bölgeler- den de hastal›k bildirimleri olmaktad›r (4). Ülkemizde KKKA’l› olgularda kene ›s›r›¤› veya temas› %68,9 olarak bildirilmektedir. Hastal›k bulaflmas›nda en s›k vektör kene türü Hyaloma olarak bildirilmekle birlikte Ixodes türleri de hastal›k için vektör olabilmektedir (4). Bizim olgumuzda da kene türü mikroskobik incelemede Ixodes türleri ola- rak saptand›. Kenelerle hastal›k bulaflmas› ya nimf döne- minde enfekte konaktan emilen kan›n sonraki geliflim ev- relerinde korunmas› ile yetiflkin keneden insana bulaflma- s› ya da eriflkin difli kenenin enfekte konaktan bir di¤er ko- na¤a etkeni aktarmas› ile olmaktad›r. Bu nedenle kenenin cinsiyet ayr›m›n›n yap›lmas› bulaflma riskinin de¤erlendi- rilebilmesi için önemlidir. Bizim olgumuzda kene nimf döneminde oldu¤u için cinsiyet ay›r›m› yap›lamad›. An- cak enfeksiyon bulaflma ihtimali d›fllanamad›¤› için hasta KKKA yönünden klinik olarak takip edildi ve gerekli sero- lojik testler yap›ld›. Klinik takiplerde ve serolojik incele- melerde KKKA etkeni saptanmad›. Kene ›s›r›¤› nedeniy- le baflvuran çocuklar›n ailelerine, KKKA bulgular› ayr›nt›l›
olarak anlat›lmal› ve olgular 10 gün süresince takip edil- melidir. Takiplerde atefl, kas a¤r›s›, bulant›, kusma, kana- ma gibi klinik bulgulara ve trombositopeni ve lökopeni gibi laboratuar bulgular›na dikkat edilmelidir (17). Ayr›ca kene ›s›r›¤› nedeniyle baflvuran olgularda Lyme hastal›¤›
aç›s›ndan da gerekli klinik ve laboratuar incelemelerin ya- p›lmas› gerekti¤i bildirilmektedir (18). Olgumuzda Lyme hastal›¤› için sadece klinik takip yap›ld› ve hastal›k aç›s›n- dan herhangi bir bulgu gözlenmedi.
Literatürde göz kapaklar›nda kene enfestasyonunun daha çok bizim olgumuzda da oldu¤u gibi göz kapa¤›
serbest kenar›na ya da meibomian bez orifislerine oldu¤u bildirilmektedir (13). Olgumuzda kapakta enfestasyonla birlikte preseptal selülit tablosu mevcuttu ve baflka oküler patoloji saptanmad›. Kene enfestasyonunun preseptal se- lülit d›fl›nda bildirilen oküler bulgular› aras›nda konjonkti- vit, keratit ve vaskülit yer almaktad›r (11). Olgumuzda preseptal selülit tedavisi için sistemik ampisilin-sulbak- tam kullan›ld› ve tedaviye iyi cevap al›nd›. Kene ›s›r›¤›
bölgesine, kenenin ç›kart›lmas› sonras›nda %10 povido- niodin uygulamas› d›fl›nda herhangi bir topikal tedavi uygulanmad›. Klinik olarak aflikar enfeksiyon tablosunun olmad›¤› durumlarda kene enfestasyonlar› için profilak- tik antibiyotik kullan›m› önerilmemektedir (19,20). An- cak Borreliosis’i önlemede kene enfestasyonundan son- ra 72 saat içinde 200 mg doxycycline verilmesinin pro- filakside faydal› oldu¤unu bildiren yay›nlar mevcuttur
(21). Olgumuzda preseptal selülit için verilen ampisilin- sulbaktam tedavisi Lyme hastal›¤› için de etkili oldu¤un- dan ilave olarak tetrasiklin tedavisi bafllanmad›.
Sonuç olarak kene enfestasyonu olan olgularda kene- nin bir bütün halinde ç›kar›lmas› konusunda klinisyenler dikkatli olmal›d›r. Ayr›ca böyle durumlarda vücudun di-
¤er bölgeleri de enfestasyon aç›s›ndan dikkatli bir biçim- de incelenmelidir ve kene ›s›r›¤› ile bulaflmas› olas› hasta- l›klar aç›s›ndan detayl› de¤erlendirmeler yap›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Castelli E, Caputo V, Morello V, Tomasino RM. Local reactions to tick bites. Am J Dermatopathol. 2008;30:241-8.[Abstract]
2. Flicek BF. Rickettsial and other tickborne infections. Crit Care Nurs Clin North Am. 2007;19:27-38.[Abstract] / [PDF]
3. Singh M, Gopalakrishnakone P, Yeoh RL. Ixode tick infestation of the eyelid of a child. Can J Ophthalmol. 2006;41:783-4.
[Abstract]
4. Yilmaz GR, Buzgan T, Irmak H et al. The epidemiology of CrimeanCongo hemorrhagic fever in Turkey, 2002-2007. Int J Infect Dis. 2009;13:380-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
5. Hara S, Takei Y, Shiga N. A case of tick bite. Jpn J Ophthalmol.
1982;26:308-13.[Abstract]
6. Jensen LA, Snow RL, Clifford CM. Spinoz ear tick, Otobius megnini, attached to the conjunctiva of a child’s eye. J Parasitol.
1982;68:528.[Abstract]
7. McLeod BK. Sheep tick in the eyelid. Br J Ophthalmol.
1986;70:75-6. [Full Text] / [PDF]
8. Bodé D, Speicher P, Harlan H. A seed tick infestation of the conjunctiva: Amblyomma americamun larva. Ann Ophthalmol.
1987;19:63-4.[Abstract]
9. Meades KV, Lam G. Larva tick bite of the conjunctiva. Aust N Z J Ophthalmol. 1991;19:365-6.[Abstract]
10. Samaha A, Green WR, Traboulsi EI, Ma'luf R. Tick infestation of the eyelid. Am J Ophthalmol. 1998;125:263-4.[Abstract]
11. SantosBueso E, CalvoGonzález C, DíazValle D, Benítezdel Castillo JM, GarcíaSánchez J. Eyelid tick bite. Arch Soc Esp Oftalmol.
2006;81:173-5.[Abstract] / [PDF]
12. Holak H, Holak N, Huzarska M, Holak S. Tick inoculation in an eyelid region: report on five cases with one complication of the orbital myositis associated vith Lyme borreliosis. Klin Oczna.
2006;108:220-4.[Abstract]
13. Keklikçi U, Unlü K, Cakmak A, Akdeniz S, Akpolat N. Tick infesta- tion of the eyelid: a case report in a child. Turk J Pediatr.
2009;51:172-3.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
14. Liolios V, Goldsmith C. Tick infestation on the lower eyelid: a case report. Cases J. 2009;23;2:9073.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
15. Aydin L, Bakirci S. Geographical distribution of ticks in Turkey.
Parasitol Res. 2007;101:163-6. [Full Text] / [PDF]
16. Pitches DW. Removal of ticks: a review of the literature. Euro Surveill 2006;17;11:E060817.4. [Full Text]
17. Tezer H, fiayl› TR, Bilir ÖA, Demirkap› S. Çocuklarda kene ›s›rmas›
önemli midir? 2008 y›l› verilerimiz. Çocuk Enf Derg. 2009;3:54-7.
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
18. Bulut C, Tufan ZK, Altun S, Altinel E, Kinikli S, Demiröz AP. An overlooked disease of tick bites: Lyme disease. Mikrobiyol Bul.
2009;43:487-92.[Abstract]
19. Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ et al. Practice guidelines for the treatment of Lyme disease. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31:1-14.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
20. Dennis DT, Meltzer MI. Antibiotic prophylaxis after tick bites.
Lancet. 1997;350:1191-2.[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
21. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, et al. Prophylaxis with singledose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med. 2001;345:79-84.
[Abstract] / [Full Text] / [PDF]
309
fiakalar ve ark.Kene Enfestasyonu
