EVDE MEKANİK VENTİLASYON
Dr. Tülay Yarkın
Giriş:
Kronik solunum yetmezliğinin tedavisinde evde uzun süreli mekanik ventilasyon (USMV), önemli ve başarılı bir teknik olarak özellikle göğüs duvarı ve nöromüsküler hastalıklarda morbidite ve mortaliteyi azaltıcı etkisiyle tüm dünyada giderek daha yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Evde USMV pratiği, mekanik ventilasyon teknolojisine paralel olarak gelişme göstermiştir (1). Polio epidemileri döneminde ve savaş yıllarında (1940-50) negatif basınçlı ventilatörler (tank akciğer) yaygın olarak kullanılmış; 1950’li yıllardan sonra ise endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyon (PPV) tekniği gelişmeye başlamıştır. Böylece yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) akut solunum yetmezliği nedeniyle yatırılan hastalarda sağkalım oranı artmış ve 1970’li yıllardan itibaren özellikle medikal olarak stabil olan kronik solunum yetmezliği (KSY) olan hastalarda trakeostomiden PPV’nin YBÜ dışında da uygulanabileceği gösterilmiştir. Gelişmiş ülkelerde, özellikle Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde bu tür hastalar için “uzun süreli bakım merkezleri” kurulmuş olup halen eve gönderilebilecek kadar stabil olmayan hastalar için kullanılmaktadır. Uzun süreli oksijen tedavisinin (USOT) kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)’nda sağkalımı arttırdığı ve USMV’nin USOT’a ve nebülizatör tedavisine üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi ile 1980’li yıllarda evde USMV kullanımı restriktif hastalıklarla sınırlı kalmıştır (1). Son 15-20 yıl içinde maske ile noninvaziv uygulamanın etkili bir yöntem olarak gösterilmesi, daha çok sayıda hasta grubunun bu uygulamadan yarar görmesi ve bu grup hastaların hekimler tarafından daha iyi tanınması sonucu evde USMV kullanıcı sayısında geometrik bir artış olmuştur. Ayrıca ventilatör üreticileri evde kullanıma uygun, daha pratik ve taşınabilir cihazları kullanıma sunmuş olup her geçen gün hasta konforunu ve ventilatör ile uyumunu artıran cihaz ve maske çeşitleri geliştirilmeye devam etmektedir. Bu konuda tıp ve sanayinin karşılıklı etkileşimi giderek daha olumlu sonuçlar yaratmaktadır.
USMV ile ilgili olarak ilk uzlaşı konferansı ACCP (American College of Chest Physicians) tarafından 1986 yılında yapılmış, bu konferansta konu ile ilgili yeterli sayıda basılı materyal bulunmaması nedeniyle öneriler katılımcıların kişisel deneyimlerine göre oluşturulmuştur (2). ACCP tarafından 1993 yılında kurulan ve konusunda deneyimli uzmanlardan oluşan bir komite yoğun bakım ünitesi dışındaki mekanik ventilasyon uygulamaları ile ilgili yayınları değerlendirmiş, uzlaşı raporu Kasım 1997’de son halini alarak 1998’de yayınlanmıştır (3). Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NPPV)’un kronik solunum yetmezliğindeki kullanımı da bir başka uzlaşı raporu ile 1999’da yayınlanmıştır (4).
Tanımlar:
Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süreli olarak günde en az 4 saat süreyle mekanik ventilasyon desteği gereken bireylerdir. Uygulama genel olarak noninvaziv, nadiren özel durumlarda invaziv olarak yapılır.
Ventilatör-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16-20 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir. Uygulama invaziv olarak yapılır.
Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV): Yapay bir havayolu gerekmeksizin uygulanan, pozitif veya negatif basınçlı olabilen ventilasyondur. Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon nazal, oro- nazal veya yüz maskesi ile uygulanırken, negatif basınçlı ventilasyon göğüs kafesi üzerine dıştan uygulanan negatif basınç ile solunumu desteklemektedir. Negatif basınçlı ventilasyon, uygulama sırasında üst havayolunda kollapsa neden olabileceğinden kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), obstrüktif uyku apne sendromu ve obez hastalarda önerilmemektedir. Toraks deformitelerinde de cihazın göğüs duvarına uyumu mümkün olmadığından zaten kullanılamamaktadır. Ancak diyafram paralizisi, polio sekeli gibi oldukça sınırlı endikasyonlarda uygulanmaktadır.
İnvaziv mekanik ventilasyon (İMV): Uygulamada yapay bir havayolu gerektiren ventilasyondur. Evde mekanik ventilasyon uygulamasında yapay havayolu, trakeostomi ile sağlanır.
Trakeostomi endikasyonlarına aşağıda değinilecektir.
Prevalans:
Günümüzde tüm dünyada binlerce hastanın evde solunum desteğinden yararlandığı bilinmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde 1986’da 6800; Fransa’da 1992’de 5000’den fazla sayıda hastanın evde MV desteği aldığı bildirilmiştir (1,5). Eurovent çalışmasında, 16 Avrupa ülkesinde 2002 yılı için evde USMV uygulamasının tahmini prevalansı 6.6/100.000 (toplam 27.118), Hong Kong’da ise 2.9/100.000 (toplam 249 kullanıcı) olarak bildirilmiştir (6,7). Aslında sadece Duchenn müsküler distrofi (DMD) insidansının 100.000 erkek doğumunda 30 olduğu düşünüldüğünde hala çok sayıda hastanın sürekli solunum desteğine gereksinimi olduğu halde bu olanaktan yoksun olduğu ileri sürülebilir (8). Nitekim DMD’de kronik ventilatör kullanımının % 43.4 olduğu bildirilmiştir (9).
USMV’nin Fizyolojik Etkileri:
Restriktif Akciğer Hastalıkları (RAH)
Toraksın iskelet ve kas sistemini etkileyen hastalıklarda (kifoskolyoz, toraks deformitesi, nöromüsküler hastalıklar) hiperkapni, presipite edici herhangi bir ek faktör olmaksızın sinsice gelişir.
Göğüs duvarı ve/veya akciğer kompliansının düşük olmasına bağlı olarak vital kapasite ve tidal volüm azalır, solunum merkezinin hiperkapni duyarlılığı azalır. Dakika ventilasyon gereksinimini karşılamak için hasta kompansatuar olarak solunum sayısını arttırır. Zamanla solunum kas yorgunluğu gelişerek inspirasyon zamanı kısalır ve tidal volüm daha da düşer. Erken dönemde sadece noktürnal hipoventilasyon olurken zamanla gün boyu hiperkapni de eklenir.
RAH’da noktürnal solunum desteğinin yararları kanıtlanmıştır (10,11). Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma sonucu akciğer ve toraks kompliansı düzelir; gece solunum kaslarının dinlenmiş olması nedeniyle hasta gündüz yeterli ventilasyonu sağlayabilir. Gece hiperkapninin düzelmiş olması ile solunum merkezinin hiperkapniye duyarlılığında da artma olur. Kifoskolyozlularda yapılan bir çalışmada sadece USOT alan hastalarla USOT+noktürnal NPPV alan hastalar karşılaştırılmış; NPPV grubunda bazal PaO2 daha düşük ve PaCO2 daha yüksek olduğu halde uygulamanın 6. ayında kan gazlarında anlamlı düzelme olduğu; maksimum inspirasyon basıncındaki artışla korele olarak vital kapasitenin arttığı gösterilmiştir (10). Aynı çalışmada NPPV grubunun 2 yıllık sağkalım oranının sadece USOT alanlara göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir. DMD’de tedavisiz sağkalım 6-13 yaş arasında iken; noktürnal veya günboyu NPPV ile ortalama 19, trakeostomi ile sürekli solunum desteği uygulandığında 23 yaş (17-28) olarak bildirilmektedir (11).
Obstrüktif Akciğer Hastalıkları (OAH)
KOAH’da noktürnal NPPV ile uykunun REM dönemindeki oksijen desatürasyonunun önlenmesi, ventilasyon gereksiniminin karşılanmasıyla hiperkapnide düzelme, solunum işinin azalması, toraks ve akciğer kompliansının düzelmesi, solunum merkezinin duyarlığında artma amaçlanır. Gündüz hipokseminin düzelmesi sonucu sekonder olarak pulmoner hipertansiyon ve polisiteminin kontrol altına alınması amaçlanır.
KOAH’da evde MV kullanımı ile ilgili yayınlar çelişkili sonuçlar vermektedir. Bu konudaki toplam 164 yayın içinden randomize kontrollü 4 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde FEV1 ve maksimum inspirasyon basıncı üzerine etkisinin minimal olduğu, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili olduğu ve FVC, PaCO2 ve uyku düzenine ise etkisiz olduğu bildirilmiştir (12). Ancak bu çalışmalarda hasta sayısının az ve hastaların hafif derecede hiperkapnik, hatta bazılarının normokapnik olduğu ve uygulanan basınç düzeylerinin de düşük olduğu dikkati çekmektedir. Meta- analizdeki pozitif etki saptanan tek çalışmada ise noktürnal hipoventilasyonun daha belirgin ve uygulanan inspirasyon basıncının daha yüksek (IPAP 18cmH2O) olduğu görülmektedir (13). Clini ve ark’nın randomize kontrollü çalışmasında 47 USOT hastası ile 43 USOT+noktürnalNPPV alan KOAH’lı karşılaştırılmış; NPPV grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma saptanmıştır (14). Kontrolsüz çalışmalarda da, hastaların bazal hiperkapni düzeyinin daha yüksek olduğu, NPPV ile PaCO2’de ve hastanede geçirilen gün sayısında azalma ve yaşam kalitesinde düzelme bildirilmiştir (15-17). Biz de 41 hastalık serimizde (17’si KOAH’lı) NPPV
ile 6 aylık takip sonrası tüm hasta gruplarında acil servise başvuru, hastaneye ve/veya YBÜ’ye yatış sayısında NPPV öncesi 6 aya göre anlamlı derecede azalma olduğunu saptadık (18).
Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında USMV tüm dünya ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Eurovent çalışmasında kullanıcıların %34’ünün akciğer hastası (çoğu KOAH), Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı, İsviçre çalışmasında (Janssens) %27’sinin KOAH’lı olduğu dikkati çekmektedir (6,7,17). KOAH’da hastalığın ciddiyeti, hiperkapni düzeyi, USOT’a karşın gece oksijen desatürasyonu olması ya da hiperkapnik solunum yetmezliği ile sık hastane yatışı gibi endikasyonların varlığı titizlikle aranmalı ve hasta için uygun cihaz, optimal inspirasyon ve ekspirasyon basınçları ile yeterli süre hastanede denendikten sonra verilmelidir.
Evde USMV Endikasyonları ve Hasta Seçimi:
Evde MV uygulaması için hasta seçiminde spesifik bir tanı ile birlikte, uygun kan gazı özelliklerinin varlığı ve hastanın medikal olarak stabil olması koşulları aranmalıdır. Aşağıda noninvaziv ve invaziv MV endikasyonları maddeler halinde belirtilmiştir.
I. Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları (4) 1. Kronik stabil ya da yavaş ilerleyen solunum yetmezliği:
a. Gündüz anlamlı derecede CO2 retansiyonu (PaCO2≥ 50 mmHg) olması,
b. Gündüz ya da gece hafif derecede CO2 retansiyonu (PaCO2= 45-50 mmHg) olan hastalarda, kronik hipoventilasyonla açıklanabilen ciddi semptomların bulunması (sabah başağrıları, rahatsız uyku, gece kabusları, enurezis, gündüz uykuya eğilim, vb),
c. Belirgin noktürnal hipoventilasyon ya da oksijen desatürasyonu (en az 2L/dk akım hızında nazal oksijen desteği ile O2 satürasyonunun kesintisiz 5 dakika süreyle %88’in altında olması) varlığında ya da bir yıl içinde en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği (pH<7.35 ve PaCO2≥50mmHg) nedeniyle hastaneye yatırılmak.
2. Aşağıdaki durumlar sağlandığında:
a. Hasta altta yatan akciğer hastalığı için optimal medikal tedaviyi alıyor olmalı, b. Hava yolu açık ve sekresyonlarını hasta kendisi temizleyebiliyor olmalı,
c. Geri döndürülebilir durumlar tedavi edilmiş olmalı (hipotiroidizm, konjestif kalp yetersizliği, ciddi elektrolit bozukluğu..vb).
3. Spesifik tanılar (Tablo 1) ilgili branş hekimlerince belgelendiğinde:
a. Nöromüsküler hastalıklar, b. Göğüs duvarı deformiteleri,
c. Santral hipoventilasyon sendromu ya da obezite hipoventilasyon, d. Nazal CPAP ile düzelmeyen obstruktif uyku apne sendromu,
e. Ciddi hiperkapni ve gece oksijen desaturasyonu olan KOAH (cihaz denenerek verilmeli).
Tablo 1: Uzun dönem mekanik ventilasyon için uygun hastalıklar.
Santral Sinir Sistemi Hastalıkları Arnold-Chiari malformasyonu SSS travması
Serebrovasküler hastalıklar
Santral hipoventilasyon sendromları Miyelomeningosel
Spinal kord travması
Nöromüsküler hastalıklar Amiyotrofik lateral skleroz (ALS) Konjenital çocukluk çağı hipotonisi Guillain-Barre Sendromu
Yeni doğan botulizmi Müsküler distrofiler Miyasteni gravis Frenik sinir paralizisi Polio ve post-polio sekeli Spinal müsküler atrofi Miyotonik distrofi İskelet sistemi hastalıkları Kifoskolyoz
Toraks deformiteleri Torakoplasti
Kardiyovasküler hastalıklar Konjenital veya akkiz kalp hastalıkları Solunum sistemi hastalıkları Üst solunum yolu
Pierre-Robin Sendromu Trakeomalazi
Vokal kord paralizisi Alt solunum yolu
Bronkopulmoner displazi KOAH
Akut akciğer hasarının komplikasyonları Kistik fibrozis
Pnömoni komplikasyonları Pulmoner fibrotik hastalıklar
II. İnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonları (3)
1. Noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip hastalar:
a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler,
b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu, c) Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen ya da bu tedavi ile düzelmeyen persistan semptomatik solunum yetmezliği,
d) İleri derecede solunum kas yorgunluğu ya da paralizisi yüzünden (yüksek spinal kord lezyonları ya da son dönem nöromüsküler hastalık varlığı) günde 16 saatten uzun süreli solunum desteğine gereksinimi,
2. Akut solunum yetmezliği nedeniyle invaziv mekanik ventilasyon (MV) uygulanan hastalarda MV’den ayırma çabalarının başarısızlıkla sonuçlanması (MV bağımlılığı): 4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar.
Solunumsal destek gereken hastaların uzun süreli bakım ünitesi ya da eve gönderilme kriterleri:
1. Medikal stabilite: 1-2 hafta boyunca aşağıdaki kriterler sağlanmış olmalı.
a. Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş olmalı,
b. Hemodinamik olarak stabil olmalı ve hemodinami takibine gereksinim olmamalı, c. Kontrol altına alınmamış aritmi ya da kalp yetersizliği olmamalı,
d. Kontrol altına alınmamış hemoraji olmamalı,
e. Renal fonksiyonlar ve asid baz dengesi stabil olmalı ya da uzun süreli diyaliz programında bulunmalı,
f. Tedavi planı sık değişebilir olmamalı ve yoğun bakım ünitesi dışında da uygulanabilir olmalı,
g. Tercihen enteral yol olmak üzere yeterli beslenme programı uygulanabiliyor olmalı.
2. Solunumsal stabilite: 3-4 hafta süresince aşağıdaki kriterlere uyulmuş olmalı:
a. Hava yolu açıklığının sağlanması: Tüp değişikliklerine izin verecek yeterli büyüklükte stoması olan trakeostomi ya da noninvaziv ventilasyon ile stabil durumda olmak (minimal aspirasyon riski ile),
b. Yardımlı ya da spontan olarak havayolu sekresyonlarını temizleyebilmesi, c. Ağır dispne ataklarının olmaması,
d. Havayolu direncinin ve akciğer kompliansının stabil olması: Tepe basıncı ±5 cm H2O’yu geçmeyen değişiklikler kabul edilebilir (öksürük durumları hariç).
e. Stabil FiO2 (≤40%) ve düşük PEEP (≤ 5 cmH2O) ile yeterli oksijenizasyon elde edilmesi (arteriyel oksijen saturasyonu ≥90%): Obstrüktif uyku apnesi yüzünden daha yüksek PEEP gerekmiyorsa.
f. Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda ciddi bir bozulma olmaması.
g. Ventilatör parametrelerinin stabil olması.
3. Hastada aranan sosyo-psikolojik özellikler:
a. Hasta, kişisel bakımını yapan kişiyi (ya da bu bakımı üstlenebilecek bir aile bireyini) kabul etmeli ve yönlendirebilecek durumda olmalı,
b. Evde bulunmasını kısıtlayacak majör bir affektif bozukluğu olmamalı, c. Yerleşik bir evde oturmalı,
d. Ev koşulları hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş olmalı, e. Masraflar için yeterli mali destek olmalı (sosyal güvence varlığı).
Ev tipi invaziv mekanik ventilatörün özelliklerinin belirlenmesi ve ventilatör seçimi:
1. Hastanın solunumsal stabilitesini sağlayan minimal MV parametreleri (MV modu, tidal volüm, solunum dakika sayısı, tetikleme hassasiyeti, inspirasyon basıncı, destek basıncı, PEEP, FiO2
düzeyi, inspiratuar akış hızı veya I:E oranı) belirtilmelidir.
2. Cihazın güç kaynağı (internal ve eksternal pil sistemi ve şarj süreleri) açıklanmalıdır.
3. Cihazda istenen alarm (oksijen kaynağı yetersizliği, elektrik kesilmesi, hastanı cihazdan ayrılması, yüksek basınç, apne…vb) ve uyarı (pil gücü ve şarj bilgisi) sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri uygun şekilde ayarlanmalıdır.
4. Cihazla birlikte aşağıdaki gereçler sağlanmalıdır: Yedek ventilatörün sağlanabilir olması:
Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilinceye kadar yedek ventilatörün acil olarak sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır,
a. Taşıma arabası,
b. Acil durumlar için 12 volt batarya,
c. Dezenfekte edilebilen ventilatör devresi (2 adet), d. Nemlendirici ve ısıtıcı,
e. Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl), f. Bakteri filtreleri,
g. Trakeostomi ya da T tüp adaptörü,
h. Ambu seti ve trakeostomiye uyumlu ara bağlantı eki, oksijen torbası ve hortumu,
i. Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldivenler,
j. Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy dahil), kafı indirmek/şişirmek için 10 ml’lik enjektör; trakeostomi bandı, steril salin solüsyonu,
k. Dezenfektan solüsyon: Sirke/su:1/3, kuaterner amonyum bileşikleri,
l. Nebulizatör,
m. Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası), n. Tekerlekli sandalye,
o. Havalı yatak,
p. Gerektiğinde yara bakım ürünleri, 5. Noninvaziv MV ekipmanı
a. Yüz maskesi,
b. Nazal maske ya da yastıkçık, c. Çene ya da alın bandı, d. Maske başlığı,
e. Oksijen kaynağı,
Hasta için uygun MV tipi ve parametreleri belirlendikten sonra hastaya sağlanan ev tipi ventilatör hastane ve hatta mümkünse YBÜ koşullarında en az 48 saat süreyle uygulanmalıdır. Bu süre hem hastanın yeni cihaza uyum sağlaması, hem de cihazın hasta için uygunluğunun test edilmesi için gereklidir. Belirlenen parametreler uygulansa bile bazen farklı ventilatöre geçişte hastanın klnik tablosu bozulabilmektedir. İstenen sonucun sağlanması için bazen birçok ventilatörün denenmesine gereksinim duyulmaktadır.
Evde solunumsal destek tedavisini planlama ekibi:
Ekibi aşağıdaki kişiler oluşturur:
1. Hasta ve ailesi: Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her kararı hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır.
2. Hekim: Hastanın bazal durumunu, solunumsal rezervini ve psikolojik durumunu iyi bilmeli ve hastanın güvenini kazanmış olmalı. Hasta ve ailesi tarafından kolaylıkla ulaşılabilir olmalı.
3. Hastayı yakından takip eden hemşire: Ekip içinde hekimin en önemli yardımcısıdır.
Cihazların kullanımı, ayarlanması, uygulanması ve bakımı konusunda deneyimli, hasta ve ailesine eğitim verebilecek özellikte olmalıdır. Güler yüzlü olmalı ve hastaya güven vermelidir.
Evde USMV programına alınan hastalarda eve gönderilmeden önce yapılması gerekenler :
1. Eğitim: Hasta ve ailesi primer hastalığın doğal seyri ve prognozu konusunda ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir. Özellikle akut atak semptomlarına karşı dikkatli olunması; belirti ve bulguların varlığında zaman geçirilmeden hekimin aranması gerektiği belirtilmelidir. Noninvaziv kullanıcıları için kısa süreli bir eğitim yeterli olurken, invaziv MV kullanacak olanlara daha uzun süreli ve uygulamalı eğitim verilmelidir. Trakeostomi bakımı, aspirasyon, kanül değişimi ve stoma bakımı hasta ve ailesi için endişe verici işlemlerdir. Bu nedenle eğitim sırasında sabırlı ve anlayışlı olmak, daha da önemlisi soğukkanlı olmak gereklidir.
2. Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı, temizliği ve bakımı hastaya ve yakınına öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, oksijen konsantratörü, maske, nemlendirici...),
3. Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünün değiştirilmesi, stomanın bakımı),
4. Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomi kanülü, aspirasyon) öğretilmeli (Tablo 2),
5. İzleme programı: Her hasta için mutlaka bir izleme programı oluşturulmalı, izlemenin evde mi yoksa hastanede mi yapılacağı önceden belirlenmelidir. İlk kontrol, hastane çıkışından sonraki 1-2 ay içinde yapılmalıdır. Bu süre, hastanın durumuna göre kısaltılabilir ancak daha uzun tutulmamalıdır. Sonraki kontroller 2-3 ay aralarla yapılabilir. Her kontrole hastanın cihazı ile birlikte gelmesi sağlanmalı, hastanın cihaza uyumu, cihaz üzerindeki çalışma ve tedavi sürelerine bakılarak denetlenmelidir. Hastanın cihaz kullanımı sırasında karşılaştığı zorluklar, maske sorunları, uyku düzeni, semptomlar ve atak durumu sorgulanmalı; gerekirse ventilasyon modunda veya basınçlarda uygun değişiklikler yapılmalıdır. Trakeostomiden MV desteği alan hastalar için her kontrolde trakeostomi gerekliliğinin devam edip etmediği değerlendirilmelidir. İzleme programının en büyük yararı hastanın tedaviye olan inancını ve zaman içinde uyumunu artırması, hastane yatışı gerektirmeyen hafif atakların zamanında fark edilerek ilerlemeden tedavi edilmesini sağlaması ve hasta ve ailesinin moral değerlerini artırmasıdır.
Tablo 2. Evde mekanik ventilasyon uygulamasında karşılaşılan sorunlar ve çözümleri.
Sorunlar Önlemler
-Güç kaynağının yetersizliği -Aletlerin yetersizliği
-Ventilatör hasta bağlantısının ayrılması
-Trakeostomi kanülünün tıkanması ya da yeniden takılamaması -Diğer sorunlar
-Güç kaynağı alarmı. Şarjlı sistemler.
Ambu.
-Düzenli servis. 2. ventilatör.
-Bağlantılara dikkat edilmesi. Düşük basınç alarmı.
-Yeterli aspirasyon. Daha küçük çaplı trakeostomi kanülünün bulundurulması.
-Hastalar ve bakımını üstlenenlerin eğitilmesi
Sonuç:
Evde MV uygulaması, endikasyon konduğu andan itibaren hekim, hemşire, hasta ve hasta yakını için zorlu bir sürecin başlaması anlamına gelmektedir. Bu sürece hasta ve ailesinin en iyi şekilde hazırlanması ve hekimle işbirliği içinde olmalarının sağlanması önemlidir.
Kaynaklar:
1. Muir JF. Home mechanical ventilation. Thorax 1993; 48: 1264-1273.
2. O’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al. Longterm mechanical ventilation: guidelines for management in the home and at alternate community sites: Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, American College of Chest Physicians. Chest 1986; 90(suppl):1S-37S 3. Make BJ, Hill NS, Goldberg AI, et al. Mechanical ventilation beyond the intensive care unit.
Report of a consensus conference of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 113:289- 344.
4. Goldberg AI, Leger P, Hill NS, Criner G. Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation: a consensus conference report. Chest 1999; 116:521-534.
5. Make BJ, Gilmartin ME. Rehabilitation and home car efor ventilator-assisted individuals. Clin Chest Med 1986;7:679-691.
6. Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N, et al. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005;25:1025-1031.
7. Chu CM, Yu WC, Tam CM, et al. Home mechanical ventilation in Hong Kong. Eur Respir J 2004; 23:136-141.
8. Rumbak MJ, Walker RM. Should patients with neuromuscular disease be denied the choice of the treatment of the mechanical ventilation. Chest 2001; 119:683-684.
9. Jeppesen J, Green A, Steffensen BF, Rahbek J. The Duchenne muscular dystrophy population in Denmark, 1977-2001: prevalence, incidence and survival in relation to the introduction of ventilator use. Neuromuscul Disord 2003; 13:804-812.
10. Buyse B,Meersseman W, Demedts M. Treatment of chronic respiratory failure in kyphoscoliosis:
oxygen or ventilation? Eur Respir J 2003; 22:525-528.
11. Finder JD, Birnkrant D, Carl J, et al. Respiratory care of the patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:456-465.
12. Wijkstra PJ, Lacasse Y, Guyatt GH, et al. A meta-analysis of nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in patients with stable COPD: Chest 2003;124:337-43.
13. Meecham Jones DJ, Paul EA, Jones PW, Wedzicha JA. Nasal pressure support ventilation plus oxygen compared with oxygen therapy alone in hypercapnic COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995;
152:538-544.
14. Clini E, Sturani C, Rossi A, et al. The Italian multicentre study on noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2002;20:529-538.
15. Sivasothy P, Smith IE, Shneerson JM. Mask intermittent positive pressure ventilation in chronic hypercapnic respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1998;
11:34-40.
16. Perin C, El Far Y, Vandenbos F, et al. Domiciliary nasal intermittent positive pressure ventilation in severe COPD: effects on lung function and quality of life. Eur Respir J 1997; 10:2835-2839.
17. Janssens JP, Derivaz S, Breitenstein E, et al. Changing patterns in long-term noninvasive ventilation: a 7-year prospective study in the Geneva Lake area. Chest 2003;123:67-79.
18. Karakurt Z, Yarkın T, Özgül D, et al. Long-term follow-up of the patients with chronic respiratory failure treated with NIMV at home: the effect on the frequency of hospitalization. Eur Respir J 2005;
26(Sup 49): 644A.
