ELEKTRİK İŞİ İZİN FORMU

(1)

EVET HAYIR EVET HAYIR

ELEKTRİK İŞİ İZİN FORMU

8. Güvenlik uyarı işaret ve levhaları 8. Diğer

1. Tüm ekipmanlar kapalı ve jeneratör devre dışı 2. Tüm ekipmanlar kaldırıldı İŞ BİTTİKTEN SONRA

KULLANILACAK KKD KULLANILACAK İŞ EKİPMANLARI

2.

3.

5. İzolasyonunnun sağlanması ve kontrolü yöntemi

İŞE BAŞLAMADAN ÖNCE İŞ SIRASINDA

6. Topraklama sistemi var mı?

7. Etiketleme ve kilitleme yöntemi 7. Diğer……..

3. Sadece yetkililerin görev alması 1. Alan girişinin kontrollü olması

3.

ALINACAK ÖNLEMLER ( İŞİ YAPACAK OLAN TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.)

4.Kontrollerin sürekliliği

3. İşin düzgün olarak gerçekleştiriliyor olması 2. İzolasyon malzemelerinin hazır olması 2. Tecrit amaçlı işaretleme ve ikincil bariyerlerin

konulması

1. Tüm çalışanların KKD'lerini kullanıyor olması

4. Enerjinin ters yönden gelmesi engellendi mi?

BAŞLAMA / BİTİŞ TARİHİ:

İŞİN YAPILACAĞI MÜDÜRLÜĞÜN ADI / ADRESİ:

TALEP EDİLEN İŞ: YAPILACAK OLAN İŞ:

KURUM / BİRİM SORUMLUSU:

TALEP TARİHİ:

İŞİ YAPACAK OLAN KİŞİ(ler) 1.

İŞİN YAPILMASINDAN SORUMLU KİŞİ:

2.

6. Çalışma alanında ıslaklık tehditinin olmaması 5. Çalışanların ilkyardımı bilmesi

Kulaklık

Solunum Maskesi Eldiven

1.

6.

5.

4.

9.

8.

7.

Emniyet Kemeri Gözlük Baret

ÖZEL İZİN GEREKSİNİMİ

Gaz testi: ……….

İzolasyon: ……….

Risk Değerlendirme no: ………

İskele no: ………..………..

Form No – İlk Yayın Tarihi : F-İG-12 21/04/2017

RRevizyon No–Tarihi :02-30.05.2018

(2)