ÇOUL GEBELKLERDEANTENATAL BAKIM

ÇOUL GEBELKLERDE ANTENATAL BAKIM

Y.Doç. Dr. S. Temel CEYHAN

Yazıma adresi GATA Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doum Anabilim Dalı ANKARA

oul gebelikler yüksek riskli gebeliklerdir, çünkü fetüs birden fazla olduundan gebeliin hemen tüm komplikasyonları daha çok görülmektedir.

Çoul gebeliklerde tek gebeliklerin yaklaık 6 katı daha yüksek perinatal mortalite riski mevcuttur. kiz gebelikler monozigotik (MZ) veya dizigotik (DZ) olabilirler. Monozigotik ikizler tek fertilize ovumun çeitli sayılarda bölünmesinden sonra ikiye ayrılmasıdır. Bu ikizler aynı sex ve genetik yapıya sahiptirler. Bazı nadir oluan mutasyonlar genetik diskordonsa yol açarak fenotipik ve kromozomal farklılıa neden olmaktadır.

Dier taraftan, eer iki ayrı ovum fertilize olursa dizigotik ikizler oluur.Bunlar genetik olarak farklıdırlar⁽¹⁾.

NSDANS VE RSKLER

nsidans

Monozigotik ikizlerin sıklıı genellikle sabittir ve yaklaık her 1000 doumdan 4 ünü oluturmaktadır.

Dizigotik ikizler, çoul ovulasyon ile ilgilidir ve sıklıı ırklar arasında, ülkeler arasında farklılık göstermektedir.

Genel olarak Asyalılarda düük, beyazlarda orta ve siyahlarda yüksek sıklıkla görülmektedir. Dizigotik ikizlerin sıklıı maternal ya ile deimektedir. 20 ya altı kadınlarda 3/1000, 35-40 ya arası kadınlarda 14/1000 dir. 40 ya

üstünde oran dümektedir.

Çoul gebelik insidansı son 20 yılda tüm gelimi

ülkelerde artmıtır.ngilterede ikiz gebeliin insidansı 1000 de 9 dan 14’e yükselmitir. Üçüzlerin ngiltere’deki insidansı son 16 yılda dörde katlamıtır.Bu yükselme ART nin artıına balıdır.kizlerin dörtte biri ve üçüzlerin yarısı bu subfertil durumların tedavisi ile olmaktadır⁽²⁾. IVF’te ET’ini çoul gebeliklerin insidansını azaltarak maternal ve perinatal yan etkileri azaltmak için 2 embryo ile sınırlamak için sıkı bir tartıma vardır.

Plasentasyon

kiz plasentaları membranların durumuna göre tanımlanmaktadır (ekil 1). Tek gebelik kesesinde dıta korion ve içte amnion mevcuttur. Her bir dizigotik ikiz kendi plasentasını yapmaktadır. Eer blastosistlerin implantasyonu bir birine yakın deil ise, iki ayrı plasenta olumakta ve her birinde korion ve amnion mevcut olacaktır.

Eer implantasyon yan yana ise plasental disk füzyonu oluacak, fakat bu plasentalar her zaman diamniotik ve dikorionik olacaktır. Monokorionik plasentalar iki amnionu saran tek korion ve nadiren tek amnion olabilir. Hemen

hemen tüm monokorial plasentalarda fetal dolaımlar arasında kan damar balantıları bulunmaktadır. Monozigot ikizlerde plasenta tipi fertilize ovumun klivajı zamanında belirlenmektedir. Eer ikiz ilk 2-3 günde oluursa iki korion ve iki amnion oluacaktır. 3 üncü günden sonra o l u  a n i k i zl e r d e, ik i z le r k o r i o ni k k a v it e y i ayıramadıklarından monokorial plasenta oluacaktır. Eer 3-8 gün arası ayrılma olursa diamniotik monokorial plasenta geliecektir. 8-13 gün arasında olan ayrılmalarda monokorionik monoamniotik plasenta oluacaktır.13-15.

günde olan ayrılmalarda ise yapıık ikizler oluacaktır.

ekil 1: kiz gebeliklerde plasentasyon

Maternal Riskler

Çoul gebelikli kadınlar gebeliin indükledii hipertansiyon açısından daha riskli gruptadır: insidans 341 ikiz gebelikte %16 olarak ve 642 ikiz gestasyonda yapılan prospektif kohort çalımada %25.9 gibi yüksek olarak bildirilmitir^(3,4). Daha sonraki çalımada, ikiz gebelikte preeklampsi daha erken görülmütür ve maternal hastalık tekil gebelikten daha ciddidir. Aynı zamanda çoul gebelikli kadınlarda daha yerleik plasental abrubsiyon , postpartum hemoraji , sezeryan sectio, üriner sistem enfeksiyonu ki bunlar ciddi maternal morbidite ve mortaliteye sebep olabilmektedir.

Çoul gebelie maternal cevap tüm sistemlerin özellikle CVS’in artmı adaptasyonu olarak açıklanabilir. kiz varlıında kardiak output daha fazladır ve ek olarak plazma hacmi daha çok artmıtır. Dolaan kırmızı hücre kitlesinin normal artıı ikiz gebelikte yaklaık 250 mL’lik ek artıı gösterir. Fakat fizyolojik dilusyondan dolayı Hct ve Hb deerleri tekil gebelikten daha düüktür. kiz gebelerin

%40’ındaki azalmı demir deposu demir defektini gösterir

Ç

ve rutin demir takviyesini gerektirir⁽⁵⁾. Dahası bu annelerin anlamlı bir miktarında megaloblastik eritropoez olduu için, profilaktik folat takviyesine ihtiyaçları vardır.

Fetal Riskler

Multifetal gebelikler, en bataki sebebi erken doum eylemi olmak üzere perinatal kayıba sebep olabilecek birçok tehlikeli durum ile ilikilidir. Bu durumların arasında fetal büyüme gerilii, malformasyon ve ikiz-ikiz transfüzyon sendrom gibi sendromlar bulunur. Tekil gebeliklere oranla (1000 doum için 10.4) daha yüksek (1000 doum için 54) perinatal mortalite riskine sahiptirler⁽⁶⁾. Hatta ikinci doan bebek için perinatal mortalite riski (1000 doum için 64) ilk doan bebein riskine göre (1000 doum için 49) daha yüksektir. Bu oranlar yakın zamanda skoçya da, ikiz doum yapmı 4707 kadın üzerinde yapılmı retrospektif bir çalımada da teyit edilmitir⁽⁷⁾. Ancak doum ekli olarak normal vajinal yolla mı yoksa planlı sezeryanla mı doum yaptırmanın ( >1500 gr veya >31 haftalık olmak üzere) daha güvenli olduunu aratıran bir çalımada, bu iki doum ekli arasında perinatal, neonatal mortalite veya morbidite açısından belirgin bir fark bulunmadıı tesbit edilmitir⁽⁸⁾. Bu konu hayli tartımalıdır ve Kanadalı bir baka grubun yaptıı çalıma ile uyumludur. Bu çalımada 32 haftadan büyük planlı ikiz doumlar ile planlı sezaryenler arasında perinatal mortalite ve morbidite oranlarının karılatırılması planlanmı, belirgin farklılıklar bulunabilmesi için çalımaya 2500 ikiz gebenin dahil edilmesi ve çalımanın 173 ayrı merkezde yürütülmesi gerektii tesbit edilmitir.

Epidemiyolojik çalımalar ,tekil doumlara göre ikiz doumlarda cerebral palsi riskinin 3 ile 7 kat arttıı (%1-

%1.5) üçüz doumlarda ise 10 kat arttıını (%7-

%8)göstermitir. Birçok çoul gebelikte bebein geliimi normal olmasını ramen bu bebeklerde konuma gecikmesi, örenme zorluu gibi bazı problemlerin daha fazla görüldüü tesbit edilmitir. Ayrıca hiperaktivite probleminin de ikiz çocuklarda daha sık gözlendiine dair bazı bulgular mevcuttur.

Antenatal Bakım

Çoul gebeliklerde komplikasyonlar daha sık ve daha erken gözlendii için daha sık kontrollerden oluan bir antenatal bakım programı gereklidir.

1- Çoul gebelik genellikle hasta klinie ilk bavurduunda tesbit edilir(10-12 haftalık iken ). Bu taramada korionisitenin tespit edilmesi ve nukal translusensi ölçümü yapılır.

2- 15-20. haftalarda serum alfa fetoprotein bakılır.

3- Monokronik gebelii olan kadınlar ilaveten 16, 19 ve 22. haftalarda ikiz kliniinde ikiz-ikiz transfüz- yonundaki belirtileri aratırmak için bir uzman tarafından muayene edilmelidir.

4- Fetal anatomiyi incelemek için yapılan detaylı ultrasound muayenesi tüm çoul gebeliklerin 18-20. haftalarında yapılır.

5- Geliim taraması( geliim sapması not edilmemise sadece AC )ve umblikal arter Doppleri üçer hafta aralıklarla yapılır.(sonograferler tarafından yapılır).

6- Bu ziyaretlerde kadın, dijital serviks muayenesini de içeren dier rutin tahliler, kan basıncı ölçümleri ve idrar analiz için ebeyi görmelidir.

7- kiz gebeliklerde rutin olarak kadınların serviks taraması art deildir fakat üçüz gebeliklerde bu ilemi gerçekletirmelidir.

8- 36. haftadan itibaren rutin olarak her hafta kardiotokografi yapılır.

EBENN ROLÜ

Kliniklerde ebeliin çok önemli rolü vardır. Özellikle bireysel ilgi ve bakım gerektiren çoul gebeliklerde daha hassas olunması gerekmekte ve bundan dolayı ebelik rolünün önemi artmaktadır. Çoul gebeliklerde kadın ve bakıcısı için oluabilecek tüm problemlerde ebelere düen görev büyüktür.

Tüm bu risklere ek olarak çoul gebeliklerde, kadınlar doum sırasında ve birden fazla bebein getirdii finansal isteklerinde ve pratikte oluacak problemlerin üstesinden gelme konusunda endie duymaktadırlar.

Ebeler bu gibi durumlarda kadına bu tür problemlerin üstesinden gelebilmeleri ve tüm bu zorlukları rahatlıkla aabilmelerini salamak için ya özel eitim sınıfları olutururlar ya da çoul gebelik destek gruplarına yönlendirirler⁽⁹⁾. Geleneksel gruplar özel ilgi gerektiren ikiz veya üçüz gebeliklerde aileleri bilinçlendirmede yeteri kadar bilgi sunmakta baarısız olabilmektedirler.

Ebelik bakımı unları içermektedir: Ebelerce antenatal süreklilik salanmalı ve gruplarla birlikte eitim programlarına katılmalıdır. Bu yaklaımın en önemli amacı birden fazla bebein doumu süresince ve sonrasında oluabilecek komplikasyonları en iyi ekilde anlatabilmek ve aileyi iyi bir ekilde eiterek destek vermektir. Ebelik bölümü çoul gebeliklerin fiziksel, psikolojik ve ekonomik etkileri hakkındaki tartımaları içermektedir. Bu aynı zamanda antenatal rahatsızlık, pozitif doum için hazırlık (doumun

nasıl olacaı önem arz etmemektedir), emzirme ve potansiyel postnatal problemler gibi konuları da içermektedir.

Ebeliin toplum salıı boyutları yaamsal konuları da kapsar. Bunlar seks, diyet, i, sigara kullanımı ve ilaç alımı gibi balıklardır. Bebek youn bakım ünitesi tüm bu kadınlar ve partnerleri için hazırlanmıtır. Bunların antenatal periyod süresince bu üniteyi ziyaret etmeleri tercih edilmektedir. Bebekleri bu üniteye alınan kadınlar ve doumdan önce bu üniteyi ziyaret etmeyenler travmatik tecrübeye maruz kalmaktadırlar. Bu durumu önlemek için bu kısmın daha önceden ziyaret edilmesi istenmekte bunlar da aile eitiminin bir parçası olmaktadır. Her sınıf destek grup üyeleriyle soruları ve cevapları tartıarak, birbirlerinin tecrübelerinden ve pratik önerilerinden faydalanarak çoul gebelik ve çok çocuklu aile olma konusunda birbirlerini eitmektedirler. Kliniklerin verdii bilgiler özellikle beklenmeyen çoul gebelikte ve doumda kadının ve partnerinin her türlü olasılıa hazır olma durumu üzerine younlamılardır.

DOUM UZMANININ ROLÜ

Çoul gebelik kliniindeki doum uzmanının karılatıı ve ilgilendii durumlar sıklıkla unlardır:

Komplike gebeliklerin daha önce var olan medikal problemleri, geçmite olan doum zorlukları, uyumsuz malformasyonlar, prenatal tanılar ve önerileri, ikiz-ikiz transfüzyonu ve dier monokoryonik plasenta anormallikleri, mono-amniyotik gebelikler, fetal geliim kısıtlamaları ve dier fetal geliim gerilii iaretleridir.

RUTN ULTRASOUND

Çoul gebeliklere balı olarak gelien tehlikeli durumların artıı, daha duyarlı bir antenatal bakım programını gerektirmektedir. Burada en öncelikle yapılması gereken olabildiince erken safhada çoul gebeliin tehisinin konulmasıdır .Bu balamda, çoul gebeliin erken tehisinde yapılan ultrasound muayenesinden en etkili ve faydalı verim alınır. Erken gebelik haftasında yapılan USG taraması gestasyonel yaı daha kesin bir ekilde tespit ederek, IUGR gibi problemlerin daha erken tanınmasını salar.

Bütün gebelerin rutin ultrasound ile takibi halen tartıılan bir konudur. Çalımalar göstermitir ki, erken ultrasonografik tarama, gestasyonel yaın daha doru hesaplanmasını salayarak doum indüksiyolarını azalttıı ve yüksek riskli

grupta olan ikiz gebeliklerin erken tespitini saladıı gözlenmitir⁽¹⁰⁾. Sadece iki çalımada hastaya faydalı olacak

ekilde fetal anomalilerin saptanabildii gösterilmitir.

Finlandiya çalımasında, malformasyonların erken tespiti ile gebeliin sonlandırılması ve buna paralel olarak perinatal mortalitede azalma görülmütür⁽¹¹⁾.

Radius çalımasında da 24. haftadan önce fetal malformasyona sahip bebeklerin sadece %17 sinin saptanabildii gösterilmitir ki bu da bu konuda uzman sonografistlerin gerekliliini göstermektedir⁽¹²⁾.

Her hastaya rutin ultrason uygulaması, kaynaklar ve ihtiyaçların dengesinin iyi deerlendirilmesini gerektirir.

Konu üzerinde uzmanlamı kiiler gereklidir ve teorik olarak ultrasonun gebelikte tehlikeli olabileceini unutmamak gereklidir.

Gebeliin erken dönemlerinde ultrasonografik yöntemlerin kullanımı ile koryonisite ve amniyositenin tanınması göreceli olarak kolaydır. Fakat ikinci trimestere geçi ile ultrasonografinin tanısal doruluunda dramatik bir azalma görülür. Bu durumda ikinci trimesterde genetik tanı amacı ile yapılan amniyosentez sıvısında, fluoresan zincir reaksiyonu ile genetik çalımalar yapılarak hem fetusların genetik yapıları konusunda hem de amniyonisite ve koryonisite ile ilgili bilgi sahibi olunabilir.

Birinci trimesterde koryonisitenin tanısı göreceli olarak kolaydır. 4.5-5.5 gestasyonel haftada koryon, kalınlamı

desidua içinde ekojenik bir halka (intradesidual iaret) olarak görülür.Yaklaık olarak 5.5 gestasyonel haftadan sonra koryon laeve/desidua kapsularis kalın desidua vera halkası içinde ekzantrik yerleimli, kalın duvarlı bir ekojenik halka (çift desidual iaret) eklinde görülür.Birinci trimesterin daha ileri dönemlerinde, desidua bazalis/koryon frondosum plasentayı olutururken, koryon laeve/desidua kapsularis hala kalın bir ekojenik membran olarak görülebilir. Bu kalın membran veya iki ayrı plasentanın görünmesi ile dikorionik (DK) / diamniotik (DA) ikiz gebelik tanısı %96 doruluk ile konulabilir.

Birinci trimesterde amniyon ince ve filamentöz bir yapıdadır ve ilk olarak yaklaık 5.5 gestasyonel haftada yolk kesesinin hemen yanında 2mm’lik bir kabarcık olarak görülür (Tablo I). Daha sonraları CRL 8-12mm’ye ulaıncaya kadar olan dönemde görülmesi zordur. Bu aamadan sonradır ki amniyon, embryoyu çevreleyen ince, filamentöz ve yuvarlak hatlı bir yapı eklinde izlenir. Bu haftalarda monokorionik (MK) / DA ikizlerde her bir embryoyu ayrı ayrı çevreleyen bir yapı eklinde iken, >10. gestasyonel haftadan sonra her iki amniyon birbirleriyle temas ederek sonografik olarak tek bir membran olarak izlenir.

Genel olarak birinci trimesterde amniyonisite ve koryonisitenin belirlenmesi için koryonik kese, her bir koryonik kese içindeki amniyon ve embryo sayıları tespit edilmeye çalıılır. Örnein ince bir membranın varlıı, MK/monoamniotik (MA) ikiz olasılıını ortadan kaldırır.

Tablo I: kiz gebelikte US zamanlamaları

Koryonisite ve amniyonisite nin sonografik tahmini, plasenta sayısı, fetus cinsiyeti ve takiben keseyi bölen membranların deerlendirilmesi olarak sistemik yaklaımla yapılmalıdır. Eer iki ayrı plasenta veya iki farklı cins fetus varsa dikorionik gebeliktir. Eer tek plasenta ve aynı cinsiyette ikiz mevcut ise bölen membranların sonografik muayenesi dikkatli ekilde yapılmalıdır. kizarası membranın üç görünümü deerlendirilmelidir.

1) kizi bölen ara membranın kalınlıı 2) Membranda görülen tabaka sayısı

3) Plasental kenar ile membranların kesimesinin deerlendirilmesi (Lambda ve T iareti)

Dikorionik diamniotik gebeliklerde bölen membran kalındır ve >2mm çapta ölçülür. Burada 3 veya 4 tabaka tanımlanabilir.Monokorionik diamniotik ikizlerde sadece 2 tabaka membran vardır ve membran incedir. Dikorionik ve tüm üçüz gebeliklerde plasentadan devam eden, aynı ekojenitede triangular doku projeksiyonu mevcuttur (Lambda sign) (ekil 2). Bu doku korionik villusun ikiz membranın potansiyel interkorionik bolua doru yayılması ile oluur. Bu boluk sadece dikorionik gebelikte mevcuttur. Bu bulgu monokorionik plasentasyonda mevcut deildir. Çünkü tek korion plasental villus geliimi için geçilmez bir bariyerdir (T sign). Bu bulgular ilk trimester özellikle 9-10. haftalarda iyi visualize edilmektedir.

Birinci trimesterden sonra amniyonisite ve koryonisitenin belirlenmesi daha zordur. Plasenta koryon frondosum/desidua bazalisten kaynaklandıı için iki ayrı plasenta görülmesi DK/DA ikiz gebelik lehinedir. Çok nadir olarak suksentriat lob varlıına balı olarak monokoryonik ikizlerde de iki ayrı plasenta görünümü olabilir. Bu durumlarda da her bir plasentaya kordon insersiyon yerinin gösterilmesi ile DK ve MK ayrımı yapılabilir. Her ne kadar iki ayrı plasentanın görülmesi

DK/DA gebelik tanısı için önemliyse de, tek bir plasentanın tespiti durumunda plasentaların füzyonuna balı olarak

%50 oranında DK/DA gebelik de görülebilir.

Zigositenin tanımlanması sıklıkla postnatal dönemde oldukça sofistike testler (amniyosentez ile genetik çalımalar gibi) gerektirir. Bu nedenle erken dönemde sonografik olarak amniyonisite ve koryonisitenin belirlenmesi oldukça önemlidir ve yardımcı olabilecek bazı önemli ipuçları u ekilde özetlenebilir:

kiz gebeliklerden daha yüksek derecedeki çoul gebelikler için de yukarıda anlatılan prensipler geçerlidir.

Bir veya daha fazla sayıda gestasyonel kesenin izlenmesine dayanarak yapılan bir çalımada, balangıçta çoul olarak belirlenmi gebeliklerin %71.4’ünün daha sonraki takiplerde ikiz doum ile sonuçlanmadıı tespit edilmi ve bu bulgu ‘kaybolan ikiz (vanishing twin)’ olarak tanımlanmıtır. Bu yüksek oranın, çalımanın yapıldıı dönemdeki teknoloji ile bir subkoryonik kanamanın veya desidua veranın yanlılık ile ikinci bir koryonik kese olarak algılanmı olmasına balı olabilme olasılıı yüksektir.

Günümüz teknolojisi ve tanısal yöntemlerinin kullanılması ile bu fenomenin varlıı gösterilmi fakat bu derecede yüksek oranlar tespit edilememitir. Viabilitesini kazanmı

ikizlerin %10-20’sinde bu durum gösterilmitir (erkek fetusların kaybı daha yüksek oranda bulunmutur). Bu bilginin ııında, düük olasılık ile de olsa ilk trimester veya ikinci trimester baında tehi edilen ikiz gebeliklerde, aile fetuslardan birinin antepartum kaybı veya ileri takiplerinde kaybolabilecei (vanishing twin) konusunda bildirilmelidir.

ekil 2: Lambda ve T areti

6.hafta >1 gestasyonel kese 8-10. hafta Fetal kalp atımları 8-13. hafta CRL ölçümleri 17-26. hafta BPD ölçümleri

PRENATAL TANI

Çoul gebeliklerindaha yüksek fetal malformasyon riski taıyıp taımadıı tartımalıdır. Down sendromlu bir bebek dourma riski ikiz gebeliklerde, iki birbirinden farklı fetus taıdıklarından dolayı iki kat artmıtır, ancak monozigotik gebelerde bu risk artmamıtır. Bununla birlikte 67.000 kiilikj bir çalımada, (England ve Wales) Down sendromu vakalarının sayısında anlamlı düüklükler vardı⁽¹³⁾.

Genel olarak monozigotik ikizlerde konsepsiyon materyalinin farklı bölünmesine balı olarak daha fazla fetal yapısal anomaliler gözlenir. Dizigotik ikizlerde bu riskin arttıına dair bulgu bulunmamaktadır. Ancak bazı anomaliler (anensefali, patent duktus arteriosus, eksomphalos, hidrosefali, GS anomalileri) daha sık gözlenir.

Çoul gebeliklerde serumdan yapılan anomali taraması, birden fazla fetoplasental unit olması nedeniyle günümüz artlarında güvenilir deildir. Salgılanan hormon miktarları normalden artmı olarak saptanır hem de etkilenmi bir fetüstan salgılanan artmı hormon miktarları etkilenmemi bebekten gelen az veya normal hormon miktarları ile maskelenebilir.

Ancak serum alfafetoprotein bakılması çoul gebeliklerde nöral tüp defektlerini tesbit etmede faydalıdır.

NUKAL TRANSLUSENS

Her gebeye rutin olarak erken ultrasonografi yapılmalı ve koryonisitesi tespit edilmelidir.

Kromozomal anomalilier ve nukal translusunside artı arasında güçlü bir korelasyon vardır. Nicolaides ve arkadaları, anormal nukal kalınlıı bulunan 20000 gebede kohort çalıma yapmılar ve down sendromlu bebeklerin

%77 sinde ve kromozom anomalili bebeklerin %78 inde nukal kalınlıı 2,5 mm üzerinde bulmulardır⁽¹⁴⁾. Daha öncede tartııldıı gibi rutin antenatal takipte, 10 ve 14 hafta arasında alınan taramalar esas alınmıtır.

NVAZV YAKLAIM

Monokoryonik ikizlerde, prenatal tanı için ikizlerden yalnız birine ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, tüm dier vakalarda, veya monokoryonisitede üphe varsa, her fetüs ayrı ayrı örneklenmelidir. Temel olarak, çoul gebeliklerde

prenatal tanı için invaziv prosedürlerin doruluu ve emniyetini karılatıran randomize kontrollü çalımalar yoktur.

Toplam gebelik kayıpları belirgin derecede yüksek olmasına ramen , çoul gebeliklerde 2. trimester kayıpları hakkında sınırlı epidemiyolojik veri vardır. Bu da spesifik prosedür ile ilkili gebelik kayıplarının hesaplanmasında zorluklara neden olmaktadır. Geni bir seride, 20 yılı akın periyod süresinde, çoul gebeliklerde amniyosentez sonrası, 28 hafta veya üzerinde iken gebelik kayıp oranı

%3,6 iken , tek gebeliklerde %0,6 dır⁽¹⁵⁾. Bununla birlikte 2. trimesterde amniyosentez uygulanan ikiz gebelikli 101 kadını kapsayan vaka kontrol çalımasında, amniyosentez sonrası gebelik kayıp hızı %3,5 olarak bulunmutur⁽¹⁶⁾.

kiz gebelikli kontrol grubunda kayıp oranı ise %3, 2 idi.

Amniyosentez uygulanan ikizler arasındaki kayıp oranlarında artma istatistiksel anlamlılıa ulamak için yetersizdi.

Bu tür veriler , çok dikkatlice deerlendirilmelidir.

Elimizdeki verilere göre düük riskli tekil gebeliklerde gebelik kaybı % 2 oranında iken bu risk 2. trimester amniyosentezi sonrası % 1 oranında artacaktır⁽¹⁷⁾.

Monokoryonik kizler

kizden ikize transfüzyon sendromu (TTTS), erken tanısı önemlidir ve ilk muayenede monokoryonik plasentaya sahip gebeliklerde ilave USG protokolü uygulanmalıdır. Yaklaık %15- 20 sinde TTTS geliir.

20 h aftalıktan s onra klas ik polihidr amnios / oligohidramnios görüntüsünün gözlenmesi nadirdir ve gebeliin 24. haftayı geçmesi az görülür.

Klasik TTTS olutuunda strateji uterin distansiyonu önlemek için amnioredüksiyon uygulanmasıdır.

Amniyoredüksiyonun durumun patofizyolojisine yönelik bir etkisi yoktur.Amniyoredüksiyonun lazer ablasyonla karılatırıldıı çalımalar vardır ve bu konuda ileri deerlendirme gereklidir.

Erken Doum Eylemi

Çoul gebeliklerde sık gözlenen erken doum eyleminin etiyolojisi bilinmemekledir. Basit bir sebep olarak uterin distansiyon sebep olarak düünülmektedir.

Yeni bulgular kortikotropin releasing hormonun (CRH) bu konuda bir etkisinin olabileceini göstermitir.

Gebeliin sonuna dou CRH katlanarak artar. CRH”ın bu artıı ve göreceli olarak CRH balayıcı proteinin azalması, doumun balaması ise ilikilendirilmitir⁽¹⁸⁾. Paradoksal olarak, CRH strese cevabı düzenleyen

hormonal yolun bir komponentidir⁽¹⁹⁾. Bu hormon aynı zamanda geni miktarda, plasentadan sekrete edilir ve hem kortizol hem de noradrenalinin bu bölgelerden üretimini stimule eder. Pozitif feed-back mekanizması strese karı endokrin cevabı arttırır⁽²⁰⁾.

Kortizol seviyeleri kronik anksiyetede ve yaamı youn stres içinde olanlarda artmıtır⁽²¹⁾. Maternal hipotalamo-pituiter-adrenal akstaki bu tür dalgalanmalar

üpheli hiperkortizoleminin sebebini ortaya koymaktadır.

Bu da preterm doum gerçekletiren kadınlarda gözlenen artmı plasental CRH üretimini açıklar⁽²²⁾.

Çoul gebeliklerde tek gebeliklerle karılatırıl- dıında artmı fetal plasental dokuya balı plasental hormon seviyeleri gözlenir. CRH’nın maternal plazma seviyeleri ikiz gebeliklerde ilerleyen gestasyonel yala birlikte artma gösterir⁽²³⁾. Doumun hemen öncesinde CRH üretiminde hızlı bir artıın varlıı gösterilmitir.

Aynı mekanizmanın çoul gebeliklerde doum eylemini balamasını ortaya koymaktadır. Fakat ilave plasental dokular teorik olarak strese endokrin cevabı plasental uyarılmasını bozmaktadır. Tek gebelikler ile karılatırıldıında erken gebelik dönemindeki CRH’taki büyük artmalar CRH binding proteinin hepatik klirensini stimule eder⁽²⁴⁾. Artmı plasental kitle pozitif feedback yolu ile strese karı endokrin cevabı artırarak ikiz gebeliklerde erken doum eylemini daha fazla oranda görülmesine neden olmaktadır. Eer ikiz gebeler fizyolojik stresin etkilerine daha duyarlıysa preterm doum ile ilikili fizyolojik semptomların doası ve stresli durumlarda daha belirgindir. Bu ikiz gebeliklerde preterm doum eylemi riskinin azaltılmasına yardımcı olur.

Bununla birlikte yüksek riskli obstetrik grupta depresyon ve anksiyete prevelansı hakkında bilinenler azdır, bunun yanında antenatal dönemdeki artmı surveyans stres ve anksiyete artıı ile açıklanabilir. u anda premature doumu engelleyecek giriimler etkisizdir. Yedi randomize kontrollü çalımanın metaanalizi B-sempatomimetik tedavinin proflaktik kullanımının ikiz gebeliklerdeki preterm doumun önlenmesine katkısı gösterilememitir

(25). Geçmite en iyi istirahat için hospitalizasyon önerilirken bu uygulamayı destekleyecek çok az kanıt vardır. Aynı zamanda yüksek oranda tromboembolizm riski vardır. Bunun yanında dört randomize çalımanın metanalizinde gösterilmitir ki ikiz gebelie sahip kadınlar için yatak istirahati prematür doum ihtimalini arttırabilir

(26).

Psikososyal Faktörler

Çoul gebelikli kadınlarda psikiyatrik sebeplere balı morbiditeyi açıklayacak psikososyal literatürde sınırlı bilgi vardır. Çalımalar Tek gebelikli kadınlarda prenatal olarak klinik depresyon prevelansının üçüncü trimesterde postnatal dönemde daha yüksek olabileceini göstermitir⁽²⁷⁾. Dikkatimiz tekil gebelikli kadınlarda depresyona predipozan risk faktörlerin üzerinde olmalıdır.

Postnatal depresyon parite ve sosyal statüyle ilikili deildir. Puerperal psikiyatrik bozuklukların çou muhtemelen biyolojik sebeplidir. Çou çalıma depresyon etyolojisinde psikososyal stresin rolünü defalarca ortaya koymutur. Yaamın son dönemindeki stresli olaylar ve orta derecede postnatal depresif bozuklukların geliiminde ilikisi çok güçlüdür. Genç ya, partner ile yetersiz iliki ve sosyal destein yokluu postnatal depresyon ile anlamlı ekilde uyumludur. Doum eylemindeki presipite edici faktörler özellikle sezeryan doum ve operasyondan uyandırmaya giderken meydana gelen strestir.

Fetal Geliim

Eer ikizlere normal geliim ve aırlık standartları uygulanırsa doumda gestasyonel yaına göre %20-25’i SGA’dır. Bunların 2/3’ü diskordanttır. Abdominal palpasyon yoluyla ikiz fetuslarda SGA tanısı koymak zordur.

Ultrasonografi bu durumda en güvenilir yoldur. Amniotik sıvı volumünün ve umblikal arter doppler velosimetrisinin tayini fetal geliim geriliinin tanısına yardımcı olur.

Doum ndüksiyonu

Genellikle 37 nci haftada doumun induksiyonunu önerilmektedir. Bunun nedenleri;

1) Bu haftadan sonra artmı perinatal mortalite kanıtlarının varlıı⁽²⁸⁾

2) Fetal monitörizasyonun zorlaması

3) Çou kadında gestasyonun ileri dönemindeki uykusuzluk ve rahatsızlıkların sık olması

Bazı kadınlar normal doumdan çekinmektedir.

Üçüz gebelikli kadınlar için 34 ncü haftadan itibaren doumu önerilebilir.

SONUÇ

Multiple gebeliklerde birçok potansiyel deiiklik mevcuttur. Bunların çou karmaık giriimler gerektirir.

Bunun yanında, komplike olmayan çoul gebeliklerde, gebeliin takibi ve idaresi yapılırken sadece teknik açıdan deil kiisel açıdan da deerlendirilmelidir.

Yakın ilgi ve alaka ile yapılan kiisel bakım ve yardımın yerini hiçbir eyin alamayacaı aikardır. Hastanın korkularını giderecek bir hasta eitimi, depresyon ve anksiyete gibi önemli bazı rahatsızlıkların önüne geçebilir.

Birçok hastada gelimi teknik uygulamaların yanında kiisel hasta bakımı yaklaımının oluturulması gebeliin takibi ve sonuçları ile ilgili baarı oranlarını arttıracaktır.

KAYNAKLAR

1. Neilson JP, Mutambira M.Coitus,twin pregnancy and preterm labor.Am obstet Gynecol. 1989;160:416-418

2. Bryan E. The impact of multiple preterm birth on the family. Br J Gynaecol. 2003;110(Suppl 20):24-28

3. Thompson SA, Lyon TI, Makowski EL. Outcomes of twin gestations.

J Reprod Med. 1987;32:328-339

4. Long PA, Oats JN. Preeclampsia in twin pregnancy-severity and pathogenesis. Aust N Z J Obstet Gynaecol.1987;27:1-5 5. Hall MH, Campbell DM,Davidson RJL. Anaemias in twin pregnancy.

Acta Genet Geellol (Roma).1989;28:279-282

6. Spellacy WN,Handler A, Fere CD. A case control study of 1253 twin pregnancies from 1982-1987 perinatal data base.Obstet Gynecol.1990;75:168-171

7. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Birth order,gestational age and risk of delivery related perinatal death in twins: retrospective cohort study. BMJ.2002;325:1004

8. Hohle KL,Hutton EK, McBrien KA, et al. Cesarean delivery for twins: a systemic review and meta-analysis.Am J Obstet gynecol.

2003;188:220-227

9. Enkin M, Keirse MJ, Neilson J, et al.Effective care in pregnancy and childbirth: a synopsis.Birth. 2001;28:41-51.

10. Neilson JP.Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane review) In: The Cochrane Library 2003, Issue 4.John Wiley, Chicester.

11. Saari-Kemppainen. A use of antenatal care services in a controlled ultrasound screening trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74:12- 14.

12. LeFevre ML, Bain RP, Ewigman BG, et al. A randomised trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on maternal management and outcome. RADUS Study Group. Am J Obstet Gynecol. 1993;169:483-489.

13. Doyle PE, Beral V, Botting B, et al. Congenital malformations in twins in England and Wales. J Epidemiol Community Health.

1991;45:43-48.

14. Nicolaides KH, Heath V, Liao AW. The 11-14 weeks scan. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 200;14:581-594.

15. Anderson RL, Goldberg JD, Golbus MS. Prenatal diagnosis in multiple gestations: 20 years experience with amniocentesis. Prenat Diag. 1991;11:263-270.

16. Ghidini A, Lynch L, Hicks C, et al.The risk of second-trimester amniocentesis in twin gestation: a case control study .Am J Obstet Gynecol. 1993;169:1013-1016.

17. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis (Cochrane review).

In: The Cochrane Library 2003, Issue 4. John Wiley, Chichester.

18. McLean M, Bissit A, Davie J, et al. A placental clock controlling lenght of human labour. Nature Med. 1995;1:460-463.

19. Fadalti M, Pezzani I, Cobelli L, et al.Placental CRF: An update.

Ann N Y Acad Sci.200;900:89-94.

20. Monteleone P. Endocrine disturbances in mood disorders. Current Opinion in Psychiatry. 2001;14:605-610.

21. Gold PW, Goodwin FK, Chousos GP. Biochemical manifestations of depression ( Parts 1 and 2). N Engl J Med. 1988;319:348-353, 413-420

22. Hobel CJ Dunkel-Sschetter C, Roech C, et al.Maternal plasma CRH associated with stres at 20 weeks gestation in pregnancies ending in preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1999;180:

S257-S263.

23. Warren WB, Goland R,Wardlaw SL, et al. Elevated maternal plasma CRH in twins gestation. J Perinat Med.1990;18:39-44.

24. Woods RJ. Association of human CRH to its binding protein may trigger clearence of the complex. J Clin Endocrinal Metab. 1994;

78:73-76.

25. Keirse M, Prophylactic oral betamimetics in twin pregnancies.In:

Keirse M, Renfrew M, Neilson J, Crowther C (eds). Pregnancy and Childbirth Module. The Cochrane pregnancy and Childbirth Database, 1995 Issue 2, Oxford: Update Software.

26. Crowther C. Hospitalisation for bed rest in twin pregnancy. In Keirse M, Renfrew M, Neilson J, Crowther Module.The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database,1995 Issue 2, Oxford: Update Software.

27. Evans J, Heron J, Francomb H, et al. Cohort study of depressed mood during pregnancy and after childbirth. BMJ.2001;323:257- 260

28. Minakami H, Sato I. Re-estimating date of delivery in multifetal pregnancies.JAMA.1996;275:1432-1434.