BESLENME, LİPOPROTEİNLER VE KORONER
KALP HASTALIĞI
Ö Z E T
Bu yazıda beslenme, lipoproteinler, koroner kalp hastalığı, diyet girişim (müdahale) çalışmaları, diyet- g en etik etkileşim ler konusunda yapılan ç a lış m a la r ö z e tle n m e k te d ir . K o r o n e r kalp h a sta lığ ı ölüm n edenlerin in başındaki y erin i halen korum aktadır. H a stalıktan korunm anın tem el unsuru, hipertansiyon, yü kselm iş LDL- kolesterol, lipoprotein (a), homosistein, düşük HDL-kolesterol, diyabet, sigara içimi gibi önemli risk fa k tö r le r in i ko n tro l etmektir. Bunun için beslenme ve yaşam biçimi değişikliği zorunludur. H astalığa yatkınlık ve LDL-kolesterol düşürücü diyete y a n ıt açısından bireyler arasında geniş fa r k lılık la r bulunm aktadır. Bu fa rk lılık la r bir ölçüde AP O E ve AP O E 4 genotipleriyle ilinti lidir.
A n a h ta r sö zc ü k ler: Beslenm e, lipoproteinler, koroner kalp hastalığı, genetik farklılıklar, koles terol düşürücü diyet.
A B S T R A C T
N u tritio n , L ip o p ro tein s a n d C oronary H eart Disease
This a rtic le review s the stud ies on nutrition, lip o p ro tein , co ron a ry h ea rt disease, dieta ry in te r v e n tio n a n d d ie t-g e n e in te r a c tio n s. Coronary heart disease remains a majör cause o f mortality Disease can be prevented by controling risk fa c to r s including hypertension. E levated LDL-cholesterol, homocysteine, lipoprotein(a), low HDL-cholesterol, diabetes and smoking. The cornerstone o f coronary heart disease prevention is dietary and lifestyle nıodifıcations. The vara- bility in risk and response to LDL- cholesterol lowering diet is large and related partly to APOE and AP0A4 genotype.
--- Prof. Dr. Ayşe BAYSAL*—1 Editörden
K ey words: N utrition, lipoproteins, coronary
heart disease, g enetic variability, cholesterol lowering diet.
G İR İŞ
K oroner kalp h astalığı, dünyad a ve ülk em izde ölüm nedenlerinin başındaki yerini korumaktadır. K oroner kalp hastalığı; hipertansiyon, diyabet, sigara kullanım ı ve yükselm iş hom osistein gibi fa k tö rle rle ilin tili en d o te l işlev b o z u k lu ğ u y la k a r a k t e r i z e b ir s ü re ç o la n a te r o s k le r o s iz n ed en iy le o rtay a çıkar. A terosklerosiz süreçte yükselm iş LDL- kolesterol, düşük HDL- koles terol, yükselm iş lipoprotein(a) ve rem nant pro teinleri sonucu artar, duvarındaki m akrofajlar ve y u m u şa k kas h ü c re le rin d e k o le s te ro l b irik ir. Y u m u şa k k a s ç o ğ a lm a s ı, in f la m a s y o n v e kalsifîk asy o n bu sürece eşlik eder. F ib rin o jen konsantrasyonunun artm asıyla oluşan trom bosiz- le damar tümüyle tıkanır.
K oroner k alp h a sta lığ ın d a n k o ru n m a d a tem el unsur yaşam ve beslenm e biçim i değişikliğidir. A B D ’de g e liştirilen U lu sal K o le ste ro l E ğ itim Program ıyla 10 yıl içinde koroner kalp hastalığı riskini % 10 düşürm e amaçlanmıştır. Program ın başlıca hedefleri, sigarayı bırakm a, kan basıncını denetm e (sisto lik 130, d ia sto lik 85m m H g ve altı), açlık kan şekerini 110 mg/dl altında tutma, glikozlaşmış hem oglobin düzeyini % 7 nin altın da tutm a, LDL- kolesterolü 130 m g/ dİ altında, H D L- k o leste ro lü 40 m g/dl ü stü n d e tu tm a ve BKI ni 27 kg/m 2’nin üstüne çıkarm am aktır. Bu h e d e flere u laşm ak için 2 a şam alı d iy et ö n e r ilm iştir. B azı ç a lışm a la rd a Tl aşam a d iy etin e k a rş ı L D L - k o le s te r o l d ü z e y in in d ü ş ü ş ü n d e bireyler arasında farklılıklar bulunm uştur Bazı b ir e y le r d e d iy e tle o lu m lu s o n u ç a lın ır k e n ,
6 BAYSAL A.
b azılarında alınm am aktadır. Bu durum genetik f a r k lılık ta n k a y n a k la n m a k ta d ır . B u y a z ıd a ko roner kalp h a sta lığ ın d an k o ru n m ay a ilişk in olarak kolesterol düşürücü diyet ve ilaç tedavisi ile g e n e tik f a r k lılık la r a ra s ın d a k i e tk ile ş im üzerinde durulacaktır.
Erken görülen koroner kalp hastalığında risk faktörleri ve ailesel lipoprotein bozuklukları
Erken görülen koroner kalp hastalığının risk fak tö rle rin in ilk sıra la rın d a ; sig a ra içim i, d ü şü k H D L- kolesterol, hipertansiyon, yü k sek LD L- kolesterol, yüksek homosistein düzeyi yer alm ak tadır Bunları, yüksek lipoprotein (a) ve diyabet izlemektedir. Bunların herbiri bağım sız risk fak törü olarak belirlenmiştir (1).
E rken oluşan koroner kalp h a sta lığ ın a ilişk in a ile s e l lip o p ro te in b o z u k lu k la r ın d a y ü k s e k lip o p ro te in (a), y ü k sek tria ç ilg lis e ro l, d ü şü k HDL-kolesterol ve yüksek LDL- kolesterol önem taşımaktadır. Açlık triaçilgliserol ve LD L-koles- terol yaşla artış göstermektedir Yirmi yaşına göre 50 yaşında triaçilgliserolde % 80’e, LDL- koles terolde % 30 ’a varan artış gözlenm iştir (2).
B una neden olarak yaş ilerled ik çe şilo m ik ro n re m n a n t te m iz le n m e s in d e k i g e c ik m e g ö s te rilm iştir Ayrıca, yaşın ilerlem esiyle V LD L apo B-100 salınımı artmakta, LD L apo B-100 tem iz lenm esi g ecikm ektedir. Seksen yaş ü stü n d e k i bireylerde ise orta yaşa göre BKI indeksi düşüşe paralel olarak triaçilglserol ve LDL- kolesterol düzeyi düşmekledir. Kadında HDL- kolesterol ve A p o A -l e rk e ğ e g ö re d a h a y ü k se k tir. B u n u n tem el nedeni, östrojen hormonunun Apo Al gen e k sp re sy o n u n u e tk ile y e re k apo A -l ü retim in i artırmasındandır. Diyabetlilerde triaçilgliserol ve rem nant benzeri parçacıklar yüksek, HDL- koles te r o l d ü z e y i ise d ü ş ü k tü r. B u d a d iy a b e tin koroner kalp hastalığındaki önem li rolünü belir lemektedir.
G enetik farklılıkların plazm a lipoprotelinlerin konsantrasyonuna etkisi ve iyileştirici yanıt:
Bir araştırm ada ağırlıkları benzer olan bireylere Ulusal Kolesterol Eğitim i II. A şam a Diyeti veri
lerek d iy ete uy um ve lip it p ro fili ö lç ü lm ü ştü r. D iy e t d e n e k le rc e u y g u la n a b ilir b u lu n m u ş v e L D L - k o leste ro ld e % 15-20 a ra sın d a d ü şü şle r gözlenmiştir. A ncak H D L - k olesterolde ortalam a % 15 düşü ş olm u ştu r. Bu d ü ş ü ş le r 24 h a fta lık program u y g u lam ası sü re sin ce d ev a m etm iştir. L D L - k o l e s t e r o l d ü ş ü ş ü y ö n ü n d e n b i r e y l e r arasında farklılıklar bulunm uştur. B unun 2 önem li gen polim orfızim le ilgili o lduğu bildirilm iştir. En önem lisi A PO E geniyle ilintilidir (3).
A PO E rem nant lipoproteinlerin k araciğ er tarafın dan alınm asında rol oynar. Protein m o lekülünün 112 inci sırasında sistein yerine arginin gelm esi sonucu oluşan apo E -4 fa rk lılığ ın ı ta şıy a n la rın to p lu m d a k i o ra n ı % 21 c iv a r ın d a d ır. P r o te in m olekülünün 158. sıra sın d a o lu şan m u ta n tla rın o ran ı ise % 1 4 ’dür. E -4 g e n o tip le r II. a ş a m a diyete dah a iyi L D L -k o le ste ro l d ü şü rü c ü y a n ıt verm ekte, fakat h idroksım etilglutaril CoA eng el leyicisine karşı yan ıtsız k alm ak tad ırlar. Bu tip lerin k o ro n er kalp ve A lz h e im e r h a sta lığ ı için daha yüksek risk altın da o ld uk ları b ild irilm iştir (4).
B u n a k a rşın E -2 ta ş ıy ıc ıla r ın L D L -k o le s te ro l d ü z e y le ri d a h a d ü şü k , re m n a n t lip o p ro te in le ri y ü k s e k , k o r o n e r k a lp h a s ta lığ ı r is k i y ü k s e k , A lzheim er riski düşüktür ve statin tedavisine iyi cevap verm ektedirler. Protein m o lekülünün 360. sırasında glutam inin h istid in le y e r d e ğ iştirm e si sonucu oluşan A PO A 4 g en o tip ler to p lu m un % 16’sın ı o lu ş tu rm a k ta d ır B u tip le rd e II. a ş a m a d iy e tin e k a r ş ı L D L - k o le s te r o l y a n ıt ı d ü ş ü k bulunmuştur.
L ipoproteinlerle ilgili diğ er gen etik fa rk lılık la r dan biri de lipoprotein lipaz 447X m utasyonudur. T oplum da % 17 civ a rın d a görülür. B u tip le rd e lipoprotein lipaz aktivitesi yüksek, triaçilgliserol düzeyi düşük, H D L -kolesterol düzeyi yüksektir. Bu tiplerde koroner kalp hastalığı riski düşüktür (5).
Başka bir genetik farklılık kolesterol ester tran s fer proteini ile ilgilidir B una ilişkin olarak TaqIB p o lim o rfiz m to p lu m d a y a y g ın d ır. B u tip le rd e kolesterol ester transfer protein aktivitesi yüksek, H D L - k o le ste ro l dü zey i d ü şü ktü r. B u tip le rd e koroner kalp hastalığı riski y üksektir (6).
K oroner kalp hastalığı ve lipoproteinlere ilişkin d iğ e r b ir g e n e tik fa rk lılık k a ra c iğ e rd e H D L - kolesterol alım ında önem li rolü olan alıcı 1 ve 8 e k z o n m u ta s y o n u y la i lg i li d ir B u m u ta s y o n b ire y le r arasın d a H D L - ko lesterol düzeyindeki farklığı açıklam aktadır (7).
A B C A l g en in d ek i m u tasy o n lar ileri derecede kolesterol düşüklüğüne neden olur. İleri derecede k o l e s t e r o l d ü ş ü k lü ğ ü y l e b e li r le n e n T a n g ir h a s ta lığ ı k o r o n e r k a lp h a s ta la r ın d a k o n tro t bireylerden daha sık görülm ektedir (8).
D iyet yağı ve k o ro n e r kalp hastalığı
Toplum lararası araştırm alar diyet ve koroner kalp hastalığı ilişkilerinde bireysel farklılıkların öne m ine dikkat çekmektedir. Onaltı farklı toplumdan
12000 e rk e k ü z e rin d e u z u n la m a s ın a y a p ıla n araştırm ad a doym uş yağ alım ı ile koroner kalp hastalığından ölüm arasında güçlü korelasyon (r = 0 84) bulunm uştur (9).
J a p o n k ö k e n li o lu p J a p o n y a , H o n o lu 'lu ve A B D ’de yaşayan erkeklerde benzer ilinti saptan m ıştır. Üç gru bu n d iyeti arasınd a önem li fark lılıklar vardır. Japonya da yaşayanların yağ ener jisi % 1 5 iken, H onolulularda % 35 ’e, ABD dekil-
erde % 3 8 ’e çık m a k ta d ır. D o ym u ş yağ asitleri alımı yağ alim ini izlemektedir. Honolulu ve ABD de y a ş a y a n l a r d a k o r o n e r k a lp h a s ta lığ ı Ja p o n y a d a k ile rd e n ö n e m li şe k ild e y ü k se k tir
(10).
D iğer kohort araştırm alarında da tekli ve çoklu doym am ış yağ asitleri aliminin yüksek, doymuş yağ a sitleri a lim in in düşü k o lm asın ın k oro ner kalp h astalığı riskini önem li ölçüde düşürdüğü gözlenm iştir (11).
A B D ’de yapılan Hem şire Sağlık Araştırm asında günlük 5.7 g dan çok trans yağ asidi alanlarda koroner kalp hastalığı riskinin % 50 arttığı hesap lanm ıştır. H ek im ler S ağlık A raştırm asın d a ise h afta d a 1.5 g c iv arın d a n-3 yağ asitleri içeren yağlı balık yiyenlerde koroner kalp hastalığından an î ölü m risk in in düşü k olduğu b e lirle n m iştir
( 12).
Farklı besin gruplarının günlük enerjiye katkısı ile koroner kalp hastalığı m ortalitesi arasındaki ilişk iler konu su n d ak i a ra ştırm a lard a , terey ağ ı, yağlı süt ürünleri, et, tavuk ve şekerli besinlerin tü k e tim iy le k o ro n e r k a lp h a s ta lığ ın d a n ölüm arasında d o ğ rusal ilişk i b u lu n u rk en , tam tahıl ürünleri, sebze ve m eyve tüketim i arasında ters ilişki saptanm ıştır Diyetin düzeltilm esine yönelik girişimsel (müdahale) çalışm alarında toplam yağ ve doym uş yağ asitleri alim inin azaltılm asının k o ro n e r kalp h a s ta lığ ı risk in i ö n e m li şe k ild e düşürdüğü gözlenm iştir. B enzer şekilde diyette n-3 yağ asitleri ve sebze- m eyvenin artırılm asının h astalık riskini azalttığ ı b elirlen m iştir. Bu tü r d iyetle b irlik te fizik sel a k tiv ite n in a rtm a sıy la LDL - kolesterolde önemli düşüş ve H LD -koles- tero ld e a rtışla b irlik te k o ro n e r d a m a rfa rd a k i daralmanın % 47 oranında azaldığı bulunm uştur (13).
K o ro n e r a rte r h a s ta lığ ı o la n b ire y le rd e lip id düşürücü d iyetin genel ö zelliği, yağdan gelen e n e rji % 27, doym uş yağ a sitle rin in en e rjiy e k a tk ısı % 8, ço k lu d o y m am ış yağ a s itle rin in katkısı % 8, tekli doym am ışların %13, kolesterol her bin kkalori için 100 mg dir. Böyle bir diyetle toplam kolesterolde % 14, LD L-kolesterolde % 16, tria ç ilg lise ro ld e % 20 düşü ş, H D L -k oles- terolde önemli değişm e olmadığı, üç yıllık izlem so n ucunda koro n er kalp h astalığ ı g e lişim in d e gerilem e gözlenm iştir. D iyet uygulayan grubun dam ardaki birikintinin çapında % 0.5 küçülm e görülürken kontrol grubundakilerde % 5.6 artış gözlenmiştir.
Kolesterol düşürücü ilaçlarla yapılan çalışmalar
Dünyanın değişik yörelerinde yapılan çalışm alar da koroner kalp hastalığında; ilaçlardan koles- terollaminle % 19, gem fıblorozille %34, pravas- tadille % 31, lovastatinle % 37 nikotinik asitle %20 sim vastatinle %34, atorvastatinle, % 36 risk azalması olduğu bildirilm iştir (14).
Bu çalışmaların sonuçlarına göre LDL-kolesterol düzeyindeki % 1 düşüş k oroner kalp h astalığ ı riskini %1 azaltm aktadır LD L-kolesterol
yüksek-8 BAYSAL A.
liginde önce diyetin düzeltilm esi, buna yeterince yanıt alınm adığında diyetle birlikte hidroksim etil glutaril - CoA reduktaz engelleyicilerinin ya da s ta t in l e r i n k u lla n ılm a s ı ö n e r ilm iş tir . H idroksim etil glutaril - CoA reduktaz engelleyi cileri k o lestero l ü retim in i azaltm aları y an ın d a apo B -100 içeren lipoproteinlerin salm ım m ı da azaltm aktadır Diyete yanıtta olduğu kadar, koles terol düşürücü ilaçlara yanıt açısından da bireyler arasında APO E genotiplere ilişkin olarak önemli farklılıklar bulunmaktadır. E 4 allele taşıyıcıları, d iğ erlerin e göre sta tin ted a v isin e d ah a d üşük yanıt verm ektedirler. G em fibrosil kullanım ı ile H D L - k o le s te r o ld e ö n e m li y ü k s e liş g ö z le n m işti^ 15).
Bu tür ilaçlar apo B içeren lipoproteinlere koles terol ester transferini engelleyerek H D L -koles tero ld e önem li yük seliş sağlam aktadır. H D L - kolesterolde % 1 artışın; koroner kalp hastalığı risk in d e % 3 a z alm a y a p tığ ı h e sa p la n m ıştır. LDL- kolesterolde düşüş, HDL kolesterolde yük seliş sağlayan diyet ve ilaç tedavisinin koroner kalp h astalığ ı kad ar inm e risk in i de a z a lttığ ı belirtilm iştir Avrupa Aterosklerosiz Kurum unun geliştird iğ i k o lestero l reh b erin d e L D L -k o les- terolü 115 mg/dl, triaçilgliserollü 175 mg/dl altı na indirm e, HDL k olesterolü 40 m g/dl üstüne çıkarma hedeflenmiştir.
SONUÇ VE ÖNERİLER
G ü n ü m ü z d e k o r o n e r k a lp h a s ta lığ ı, y a ş a m kalitesini düşüren ve ölüme neden olan hastalık ların ilk sırasındaki yerini korum aktadır. Risk faktörlerini kontrol ederek hastalıktan korunm a da, kan basıncı, kan şekeri ve LDL-kolesterolü- nun denetim i: H D L -kolesterolün yükseltilm esi tütünsüz yaşam birinci, derecede önem taşım ak tadır. B u nların y anın d a k an d a lip o pro tein (a), rem nant proteinleri ve hom osisteinin yükselmesi de önemli risk faktörlerindendir. Uygun diyet ve olu m lu y aşam b içim iy le bu fak tö rle ri k o n tro l ed erek h a sta lık tan k o ru n m ak o lasıd ır Y üksek r is k li b ire y le r in u y g u n d iy e t y a n ın d a L D L - k o le s to ro lü h e d e fle n e n d ü zey e in d irm e k için hidroksim etil g lutaril C oa reduktaz engelleyici ilaçla tedavileri gerekebilir.
Diyetin genel özelliği; y ağdan gelen enerji % 25, yağ asitlerinin enerjiye katkısı; doym uş % 7 ’nin altı, çoklu doym am ış n-6 % 7 ’nin altı, tekli d oy m am ış % 11 n-3 g ru b u %1 v e ü stü , tra n s y a ğ asitleri çok az, kolesterol günlük 200 m g ve altı posa 20-25 g, sebze m ey v e 500 g ü stü , tu z 6 g altı, enerji B K I’ni 20-25 kg /m 2 dü zeyinde tutacak düzeyde, yeterli sıvı, kg b aşın a 1 g civ arın da p ro tein, tüm vitam in ve m ineralleri önerilen düzeyde içermesidir. Ö nerilen diy et ve statin tedavisi her bireyde k o leste ro l d ü şü rü c ü etk i y a p m a y a b ilir. G e n e tik o la r a k A p o E E 4 t a ş ı y ı c ı l a r d a in c e barsaktan kolesterol "em ilim i yüksek olduğundan k o l e s t e r o l d ü ş ü r ü c ü d i y e t e d a h a iy i y a n ıt v e rirk e n , sta tin te d a v is i d a h a az e tk ilid ir. B u tip le r n ü fu s u n y a k la ş ık % 2 0 ’s in i o lu ş tu r u r . Bunların LD L- kolesterol düzeyleri yüksektir. Bu tiplerdeki koroner kalp hastalığı ve dem ans riski .daha y ü k s e k tir B u n la rın k o le s te ro l d ü ş ü rü c ü d iyeti u y g u la m a la rı için h e r tü rlü ö n lem a lın malıdır.
K AYNAK LAR
1- Expert Panel: Executive Sum m ary o f the Third Report o f th e N a tio n a l C h o le s te r o l E d u c a tio n P ro g ra m (NC EP) E xpert P anel on D etection, E valuation and T re a tm e n t o f H ig h B lo o d C h o le s te r o l in A d u lts . JAMA 2001; 285: 2486.
2 Shhaefer EJ, Lichtenstein AH, L am on-Fava S, et al. Lipoproteins, nutrition, aging and atherosclerosis. Am J Clin Nutr 1995; 61 (Supplement); 726
3. Lopez-Miranda J. Ordovas J M, M ata P, et al. Effect o f apolipoprotein E phenotype on diet induced plasm a low density lipoprotein cholesterol lovvering. J Lipid Res. 1994; 35: 1965
4. L ah o z C , S c h a e fe r E J, C u p p le s L A , e t al. Apolipoprotein E genotype and cardiovasular disease in th e F ra m in g h a m H e a rt S tu d y , A th e r o s c le r o s is 2001; 154: 529.
5. Gagne SE. Larson MG, Pimstone SN. et al. A common truncation variant o f lipoprotein lipase (Ser 4447) con- fers protection against co ro n ary heart disease: The Framingham O ffspring Study, Clin G enet 1999: 55: 450.
6. O rd o v a s JM , C u p p le s L A , C o r e l la D , e t a l, A ssociation o f ch o lestero y l e ste r tra n s fe r p ro te in - TaqIB polym orphism w ith variations in lipoprotein s u b c la s s e s an d c o ro n a ry h e a rt d is e a s e ris k : th e Fram ingham Study. A rterioscler Throm b V asc Biol 2000;20:1323.
7. Acton S, Osgood D, Donoghue M. et al. Association o f polymorphism at the SR-B1 gene locus with plasma
lipite levels and body mass index in a white popula- tion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19;173. 8. B roussegc M E, S chaefer EJ, D opuis J et al. Novel
mutations in the gene encoding ATP-binding cassette 1 in fo u r T a n g ie r d is e a s e k in d re d s J L ip id R es 2000;41;433.
9. Keys A. C oronary heart disease in seven countries. Circulation 1970;41: 1162.
10. K a q a n A , H a r ris B R , W in k e ls ta n W , et al. Epidemiological studies o f heart disease and stroke in Japanese men living in Japan, Hawai and Califomia, Demographic; physical, dietary and biochemical cha- racteristics, J Chronic Disease 1974;27: 345.
11. Teli GS, Evans GW, Folsom AR, et al D ietary fat in ta k e an d c a r o tid a rte ry w a ll th ic k n e s s : T he A therosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Epidemiol 1994; 139: 979.
12. Albert CM, Hennekens CH, O, Donnell C, et al. Fish consumption and risk o f sudden cardiac death. JAMA
1998; 279: 23.
13. Quinn TG, Alderman EL, Mc Millan A, et al. For the SCRIP investigators. Development o f new coronary atherosclerotic leisons during a 4- year multifactor risk reduetion program; The Stanford Risk lntervention Project (SCRIP). J Am Coll Cardiol 1994:24:900. 14. Schaefer EJ. Lipoproteins, nutrition and heart disease.
A m JC Iin Nutr 2002: 75:191.
15. W o o d D , D e B a e k e r G , R a e rg e m a n O, e t al. Prevention o f coronary heart disease in clinical prac- tice: recommendahon o f the Second Joint Task Force o f E u ro p e a n and o th e r S o c ie tie s o f C o ro n a ry Prevention. Atherosclerosis 1998; 140 :199.
