TRANSFÜZYONDA M‹KROB‹YOLOJ‹K TARAMA TESTLER‹ Yasemin HEPER

(1)

ÖZET

Transfüzyon ile çok say›da infeksiyonun bulaflt›¤› bilinmekle birlikte, transfüzyon öncesinde tümünün taranmas›

mümkün olmad›¤› gibi, hiçbir tarama testi ile bulafl riski s›f›rlanamam›flt›r. Gerek taranan infeksiyonlar, gerekse kullan›lan test yöntemleri, epidemiyolojik özellikler ve geliflmifllik düzeyi ile ilgili olarak ülkeden ülkeye de¤ifliklik gösterebilmektedir. Ta- rama testlerine ra¤men transfüzyon ile infeksiyon bulaflma riski, infeksiyonun epidemiyolojik özellikleri ve kullan›lan tarama testinin özelliklerine göre de¤iflmektedir. Ülkemizde kan bankalar›nda çal›fl›lmas› zorunlu olan tarama testleri hepatit B için HBsAg, hepatit C için anti-HCV, HIV için anti-HIV I / II ve sifilis için RPR veya VDRL’dir. Ek olarak, yanl›zca acil du- rumlarda olmak üzere, test yapmadan kan›n verilmesini önlemek amac›yla h›zl› tan› testlerinin kullan›lmas› önerilmektedir.

Sadece h›zl› tan› testlerinin de¤il, kullan›lmakta olan ELISA testlerinin duyarl›l›klar› de¤ifliklik göstermektedir. Mümkün oldu¤u kadar çok infeksiyonu önlemek için yüksek duyarl›l›kta testlerin kullan›lmas› önemlidir. Tarama duyarl›¤›n› artt›rmak ve serokonversiyonun henüz oluflmad›¤› pencere dönemindeki infeksiyonlar› yakalayabilmek amac›yla gelifltirilmifl olan nük- leik asit amplifikasyon testleri (NAT) geliflmifl ülkelerde 1999’dan itibaren h›zla tarama testi olarak kan bankas› rutinine girmifltir. NAT’›n rutine sokulmas›na karar verilmesinde transfüzyon ile infeksiyon bulafl riskinin ne oldu¤u, NAT ile bunun ne kadar afla¤› çekilebilece¤i ve maliyet-yararl›l›k de¤erlendirmeleri önem tafl›maktad›r. Ülkemizde NAT gibi yüksek maliyet- li bir teknolojinin kan bankac›l›¤›na girmesinin tart›fl›labilmesi için, bu verilerin ortaya konabilece¤i düzenlemelere ve çal›fl- malara gereksinim vard›r.

Anahtar sözcükler: donör tarama testleri, NAT, nükleik asit amplifikasyon testleri, transfüzyon SUMMARY

Microbiological Screening Tests in Transfusion

Despite it is well known that a lot of infections are transfusion transmissible, screening all of them, or prevent the transmission completely of any screened infection is not possible. The infections which are screened and the tests which are used, may differ between countries. Test sensitivities and prevalences effect the risk of transfusion associated transmission of the screened infection. The mandatory screening tests in our blood banks are HBsAg, anti-HCV, anti-HIV I / II and RPR/VDRL. Rapid tests are recommended only for emergency situations to prevent the use of unscreened blood. Test sensitivities of rapid tests and also ELISA tests may differ. To prevent transfusion transmissible infections as possible, it is important to use tests with high sensitivities. To improve the screening sensitivity and prevent the transmissions due to the win- dow period, nucleic acid amplification tests (NAT) are today widely in use as screening tests in many countries. To make a decission about NAT, it is important to know the estimated or calculated risks for transfusion transmisssible infections, the yield of NAT and the cost-effectivity. To discuss NAT for Turkey, studies in this area are needed.

Keywords: transfusion, donor screening tests, NAT, nucleic acid amplification tests

TRANSFÜZYONDA M‹KROB‹YOLOJ‹K TARAMA TESTLER‹

Yasemin HEPER

Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Bakteriyoloji

Anabilim Dal› ve Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Dr. Raflit Durusoy Kan Merkezi Sorumlusu, Görükle-BURSA

yheper@uludag.edu.tr

Transfüzyonun farkl› türde komplikasyo- na yol açabilece¤i, buna ra¤men tümüne yak›n›- n›n uygun önlemler al›nd›¤›nda önlenebilir ya da tedavi edilebilir oldu¤u bilinmektedir. An- cak tüm geliflmelere ra¤men transfüzyon ile bulaflan infeksiyonlar halen transfüzyon alan›nda

en önemli gündemi oluflturmaya devam etmek- tedir.

Transfüzyon ve infeksiyon

Transfüzyon ile sifiliz, s›tma ve hepatitle- rin bulaflabilece¤i transfüzyon uygulamalar›n›n

ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):146-152

(2)

yayg›nlaflt›¤› ilk y›llardan beri fark edilmifl ve tarama testleri uygulamaya konmufl olsa da, transfüzyona bak›fl› etkileyen en önemli olay, HIV’in transfüzyonla bulaflt›¤›n›n anlafl›lmas›

ve HIV taramas›n›n rutin donör tarama testi olarak uygulanmaya bafllamas›ndaki gecikme- nin nelere mal oldu¤unun ortaya konmas› ol- mufltur⁽²⁹⁾. Bu durum dikkatleri transfüzyon ile bulaflabilecek di¤er infeksiyonlara da çekmifl ve kamuoyunun da bu konuda duyarlanmas›na yol açm›flt›r.

Viral, bakteriyel, paraziter ve fungal çok say›da infeksiyonun transfüzyon ile bulaflt›¤›

bilinmektedir. Tüm hepatitler, HIV, CMV, EBV, Herpesvirus’lar, Parvovirus B19, HTLV I-II, s›tma, sifiliz, Chagas hastal›¤›, bruselloz, nonspesifik baz› bakteriler bunlardan sadece birkaç›d›r. Ye- ni tan›mlanan ya da yeniden önem kazanan ba- z› etkenlerin transfüzyon aç›s›ndan önemi takip edilmekte ve tart›fl›lmaktad›r^(3,11). Amerika Bir- leflik Devletleri’ne yeni giren Bat› Nil virusunun transfüzyon ile bulaflm›fl oldu¤u olgular›n sap- tanmas› ve h›zla al›nan önlemler örnek olarak verilebilir⁽¹⁶⁾. Transfüzyon ile bulaflm›fl varyant Creutzfeld-Jacobs olgular›n›n bildirilmesi, pri- onlar›n da bulaflabilece¤ini ortaya koymufl- tur⁽³⁾.

Transfüzyon ile infeksiyon bulafl›n› önlemeye yönelik uygulamalar

Transfüzyon ile infeksiyon bulafl›n›n ön- lenmesine yönelik yap›lanlar iki aflama fleklinde de¤erlendirilebilir:

1. ‹lk aflamada donör adaylar› infeksiyon bulaflt›rma riski aç›s›ndan ayr›nt›l› bir flekilde sorgulan›r ve risk tafl›yan donörler elenir.

2. ‹lk aflamay› geçen donörlerin transfüzyon ile bulaflabilecek etkenler aç›s›ndan mikrobiyolojik tarama testleri ile taranmas› ve sadece negatif bulunan kan komponentle- rinin kullan›ma sunulmas›d›r.

Tarama testlerine genel bak›fl

Transfüzyonla bulaflan çok say›da infeksiyon oldu¤u bilinmekle birlikte donörlerde bunlar›n tümünün taranmas› pratik olarak müm- kün de¤ildir. Hangi testin uygulamaya konula-

ca¤›na karar vermek de kolay de¤ildir. Görül- müfltür ki bir test bir kez uygulamaya konuldu-

¤unda, gerekli olmad›¤› gösterilse bile kolay kolay kald›r›lamamaktad›r. Bu nedenle testler dik- katle seçilmelidir.

Rutinde kullan›lacak donör tarama testlerinin belirlenmesinde, uluslararas› normlar, infeksiyon etkenine ait epidemiyolojik veriler ve fiyat-yarar-etkinlik de¤erlendirmeleri ile elde edilen veriler kullan›lmaktad›r. Bunlar›n yan›n- da hastal›¤›n önemi, tedavi edilebilirli¤i ve etke- ne yönelik, kan bankac›l›¤› rutininde kullan›la- bilecek özellikte, özgül ve duyarl› testlerin olup olmad›¤› gibi faktörler de önem tafl›r. Bu nedenle tarama testlerinin seçilmesi için baz› modeller gelifltirilmifltir. Hanson⁽¹³⁾’un modelinde testlerin seçimine karar verme sürecinde rol oynaya- bilecek faktörler belirleyip puanland›r›lm›flt›r.

Bu modelde al›c›ya ait risk faktörleri bafll›¤› al- t›nda infeksiyonun prevalans›, dinamikleri, hastal›¤›n a¤›rl›¤›, yaflam kalitesi ve süresine olan etkisi, test ile riskin azalt›labilme derecesi, bi- limsel temeli, hastal›¤›n geliflme olas›l›¤›, toplumdaki ba¤›fl›kl›k oran›, toplum sa¤l›¤›na olan etkisi, sekonder olgular›n geliflme olas›l›¤› gibi faktörler 1’den 5’e kadar derecelendirilmifl ve ayr›ca da 2 veya 3 a¤›rl›k puan› ile puanland›r›l- m›flt›r. Her faktörün derece ve puan› çarp›larak, elde edilen puanlar toplanmaktad›r. Buna göre elde edilen toplam puan 100’ün üzerinde ise in- celenen riskin ciddi bir tehdit olarak ele al›nma- s› gerekti¤i, 75-100 aras›nda ise önemli olabilece¤i ancak ek araflt›rmalar›n gerekti¤i, 75’in al- t›nda ise al›c› aç›s›ndan önemsiz kabul edilebile- ce¤i belirtilmektedir. Operasyonel, yani uygulamaya yönelik faktörler de ayr› bir bafll›k alt›nda de¤erlendirilmekte ve ayn› flekilde puanland›- r›lmaktad›r. Bu faktörlerin baz›lar›; testin komp- leksitesi, donöre olan etkisi, yasal faktörler, top- lumun/kamuoyunun tepkisi, testin pozitif prediktif de¤eri ve test maliyeti fleklinde özetlene- bilir. Donöre ait ve uygulamaya ait faktörlerden elde edilen puanlar birbirine bölünerek, hangi- sinin daha a¤›rl›kl› oldu¤u da de¤erlendiril- mektedir.

Tarama testi olarak seçilecek test, topluma göre de¤iflebilir. Bir laboratuvar testi için özgül- lük ve duyarl›l›k genelde sabit bir de¤er iken,

(3)

prediktif de¤er o infeksiyonun toplumdaki prevalans›na göre de¤iflir. Bir etken için kullan›lan kit ne kadar duyarl› olursa olsun, etkenin o top- lumda prevalans› düflükse, pozitif prediktif de-

¤er, yani ç›kan reaktif sonucun gerçek bir infeksiyonu gösterme olas›l›¤› o kadar düflüktür. Re- aktif sonuçlar›n standart bir algoritma içerisin- de do¤rulanmas› gerekir. Elde edilen yanl›fl reaktif sonuçlar gereksiz ürün imhalar›, donör kayb› ve bunlar›n getirece¤i mali ve psikolojik yükler gibi olumsuzluklara yol açar.

Uygun donör seçimine ve duyarl› tarama testlerine ra¤men, taranan etkenin taranm›fl kanla bulaflma riski s›f›rlanamam›flt›r. ABD’de 10 y›l önce, tarama testlerine ra¤men HIV için bu risk 1/500,000, HTLV için 1/641,000, HCV için 1/103,000 ve HBV için 1/63,000 olarak he- saplanm›flt›r⁽³⁰⁾. Tahmin edilece¤i gibi transfüz- yonla bulafl riski, donör popülasyonunun özel- likleri, etkenin prevalans› ve tarama testi olarak kullan›lan yöntemin duyarl›¤›na ba¤l› olarak ül- keden ülkeye, hatta bölgeden bölgeye de¤ifliklik gösterir.

Tarama testlerinin yap›lm›fl olmas›na ra¤- men bulafl olabilmesinin nedenleri flöyle s›rala- nabilir:

1. Donörün pencere döneminde olmas› (en önemli neden)

2. Kullan›lan yöntemin duyarl›¤›

3. Duyarl›k s›n›rlar›n›n alt›nda viral yük 4. Mutant etkenler

5. Testin yakalayamad›¤› serotipler 6. Laboratuvar hatalar›.

Transfüzyon ile bulafl riskini minimalize etmek için pencere dönemini mümkün oldu¤u kadar k›saltan, yüksek duyarl›kta testler gelifl- tirme ve kan bankalar›nda rutin tarama testi olarak kullan›lacak kadar pratik ve ucuz hale getirme çal›flmalar› sürmektedir.

Mikrobiyolojik tarama testleri olarak kullan›lan farkl› türde testler vard›r. Bunlar duyar- l›lar›na göre s›ralanacak olursa, genel olarak h›zl› testler, çeflitli EL‹SA testleri ve kan banka- c›l›¤›na yeni girmifl olan nükleer amplifikasyon testleri (NAT) olarak grupland›r›labilir. Arala- r›nda sadece duyarl›k yönünden de¤il, uygulama, cihaz-ekipman gereksinimi ve maliyet yö-

nünden önemli farkl›l›klar vard›r. Seçilecek yöntemi etkileyen faktörlerin bafl›nda maliyet ve teknik olanaklar gelmektedir. Bu yönden ül- keler aras›nda, hatta ayn› ülkede kan bankalar›

ya da bölgeler aras›nda önemli farkl›l›klar bulunmaktad›r.

Genel olarak bak›ld›¤›nda, Dünya kan bankalar›nda en yayg›n kullan›lan test yöntemi EL‹SA’d›r. Ancak, baflta baz› Afrika ülkeleri olmak üzere, transfüzyonla bulaflan infeksiyon prevalanslar›n›n çok yüksek, kaynaklar›n ise çok k›s›tl› oldu¤u ülkelerde duyarl›k sorunlar›- na ra¤men, h›zl› tan› testleri de kullan›labilmektedir(1,2,18,27,36). Tarama testleri yapamayan bir kan bankas›n›n söz konusu olmad›¤› geliflmifl ülkelerde en duyarl› yöntemleri seçme çabas›

var iken, kaynaklar› k›s›tl›, yoksul ve geliflmekte olan ülkelerde sorunlar farkl›d›r. Geliflmekte olan ülkelerde transfüze edilen kanlar›n % 40’›n›n taranmadan verildi¤i ve buna ba¤l› olarak her y›l 8-16 milyon hepatit B, 2.3 - 4.7 milyon hepatit C ve 80,000-160,000 HIV infeksiyonunun ger- çekleflti¤i⁽¹⁾, Sahra alt› Afrika ülkelerinde trans- füze edilen kanlar›n sadece % 75’inin HIV, % 50’sinin hepatit B virüsu (HBV) ve % 19’unun hepatit C virüsü (HCV) aç›s›ndan tarand›¤› bildirilmekte- dir⁽²⁷⁾. Bu flartlarda kolay kullan›labilir ve ucuz h›zl› tan› kitleri önem tafl›maktad›r. Öte yandan geliflmifl ülkelerde, yüksek maliyetine ve daha kompleks ekipman gerektirmesine ra¤men NAT, Temmuz 1999’da sadece HCV için önce plazma fraksinasyon endüstrisinde zorunlu hale getirilmifl, son 5-6 y›ld›r da kan bankas› rutininde tarama testi olarak giderek daha yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r(5,14,15,22,25, 26,31,33).

Yukar›da bahsedilenlerden anlafl›labilece-

¤i gibi, kan bankalar›nda gerek tarama testleri ile taranan infeksiyonlar ve gerekse bu amaca yönelik olarak kullan›lan testler ve yöntemler ülkeden ülkeye ve de¤iflen koflullara göre de za- man içinde de¤ifliklik gösterebilmektedir.

Dünyada ve Türkiye’de mikrobiyolojik tarama testleri

Transfüzyon ile bulaflan infeksiyonlardan HBV, HCV ve HIV tüm ülkelerde, sifiliz ise çok say›da ülkede taranmaktad›r. Ek olarak Güney

(4)

Amerika ülkelerinde Chagas hastal›¤›, Amerika Birleflik Devletleri, Japonya, baz› Avrupa ülke- leri ve di¤er baz› ülkelerde HTLV I/II, Amerika Birleflik Devletleri’nde son y›llarda mevsimsel olarak Bat› Nil virusu, baz› endemik ülkelerde ise s›tman›n halen taranmaya devam edilmesi farkl›l›klara örnek olarak verilebilir. Baz› özel olgularda, özel endikasyonlarda, rutin d›fl› baz›

etkenler de taranabilir. Genelde tüm ülkelerde taranmas› tart›flmal› olan iki infeksiyon s›tma ve sifilizdir. S›tma taramas›nda mikroskopik ince- lemenin zor, EL‹SA’n›n da duyarl›l›k ve maliyet sorunu oldu¤u hem Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) hem de Avrupa Konseyi kararlar› ile vur- gulanm›fl ve tarama yerine endemik bölgelerde transfüzyon yap›lan hastalara klorokin ile profi- laksi yap›lmas› önerilmifltir. Sifilizin de cinsel davran›fllar aç›s›ndan riskli olan donörler için bir indikatör olabilece¤i düflüncesiyle gerek ABD, gerekse Avrupa’n›n ço¤u ülkesinde taranmas›na devam edilmektedir. DSÖ (www.who.org) web sayfas›ndan DSÖ önerilerine ulafl›labilece-

¤i gibi, kan bankalar› için Amerikan Kan Banka- lar› Birli¤i (www.aabb.org)⁽³⁷⁾ile Avrupa Kon- seyi (www.coe.int) taraf›ndan yay›nlanan stan- dartlardan da daha ayr›nt›l› bilgiler edinilebi- lir^(38,39).

Ülkemizde 2857 say›l› Kan Ürünleri Kanu- nu ile iliflkili yay›nlanan yönetmelik, yönerge, genelge ve tebli¤ler ile fiubat 1987’de kan merkezlerinin HIV taramas›na yönelik EL‹SA testi yapacak flekilde donat›lmas›, Nisan 1992’de VDRL, HBsAg, HIV ve s›tma taramalar›, fiubat 1996’da anti-HCV taranmas›, A¤ustos 1996’da sadece acil transfüzyonlar için kan merkezlerin- de h›zl› tarama testlerinin bulundurulmas› zorunlu hale getirilmifl, Ekim 1997’de ise risk tafl›- mayan donörlerde rutin s›tma paraziti taranma- s› uygulamadan kald›r›lm›flt›r. K›sacas› flu anda yasal olarak ülkemizde zorunlu tarama testleri EL‹SA yöntemi ile HBsAg, Anti-HCV, Anti-HIV ve RPR / VDRL ile sifilize yönelik taramalard›r.

‹lgili yasal düzenlemelere Türk Kan Vakf›’n›n web sayfas›ndan (www.kan.org.tr) toplu olarak ulafl›labilir.

Ülkemizde donörlerde pozitiflik oran›n›n çok düflük olmas› ve sadece 3 günden daha taze kanlarla bulaflmas› söz konusu oldu¤u için, sifi-

liz tart›fl›lmayacakt›r. H›zl› tan› kitlerinin kulla- n›m›n›n da EL‹SA çal›fl›lamayacak kadar acil durumlar ile s›n›rl› olmas› nedeniyle, sadece h›zl› tan› kitleri kullan›lacak ise seçimin dikkat- li yap›lmas› gerekti¤i hat›rlat›lacakt›r. Sahada kullan›mda, h›zl› test kitlerin duyarl›klar›n›n üretici firmalar taraf›ndan belirtilen oranlar›n

% 6.8-17.9 alt›nda oldu¤u gösterilmifltir⁽³⁶⁾. WHO’nün h›zl› tan› kitleri ile ilgili raporlar›n- dan genifl olarak yararlan›labilir^(39-43). HBsAg tan› kitlerinin duyarl›l›klar›n›n di¤erlerine (HIV, HCV) göre daha düflük oldu¤u bildiril- mektedir⁽²⁷⁾. Bu nokta ülkemiz aç›s›ndan ak›lda tutulmal›d›r. ‹yi organize olmufl ve stoklar› da olan bir kan merkezinde h›zl› tan› kitlerine hiç gereksinim duyulmayabilir. Bu kitler asla rutin EL‹SA testlerine alternatif olarak kullan›lmama- l›d›r.

En önemli tarama testleri HBV, HCV ve HIV’e yönelik olanlard›r. HBV için HBsAg çal›- fl›lmakta, baz› ülkelerde ise ek olarak anti-HBc de taranmaktad›r. Anti-HBc taranmas› HBsAg’in saptanamad›¤› kronik infektif olgular› ya da akut infeksiyonlar›n pencere dönemini yakala- may› hedeflese de, anti-HBc pozitif olgular›n büyük ço¤unlu¤unun virus tafl›mamas› nedeniyle, gereksiz donör kayb›na yol açt›¤› bilinmektedir⁽²⁴⁾. Bu nedenle HCV prevalans›n›n yüksek oldu¤u ve anti-HBc pozitiflik oranlar›- n›n % 10’u aflt›¤› ülkelerde önerilmemekte- dir⁽²²⁾. Ülkemizde de bu oran % 10’un çok üs- tündedir⁽²⁴⁾. Sadece yüksek duyarl›l›¤a sahip HBsAg test kitleri kullan›larak pencere dönemi 2-9 gün k›salt›labilir⁽⁴⁾.

HCV taramas› anti-HCV ile taranarak ya- p›lmaktad›r. HCV infeksiyonunun preserokon- versiyon döneminin uzun olmas› kan bankac›l›-

¤› aç›s›ndan önemli bir sorun oluflturmaktad›r.

Bu süreyi k›saltabilmek için kanda HCV antije- nini saptamaya yönelik testler gelifltirilmifl ve donör populasyonlar›nda denenmeye bafllan- m›flt›r(9,21,28,35).

HIV taramas›nda anti-HIV antikorlar› ve ek olarak baz› ülkelerde / merkezlerde serokonversiyon öncesi olgular› yakalamak amac›yla p24 antijeni de aranmaktad›r. Özellikle HIV prevalans›n›n yüksek oldu¤u ülkelerde önem tafl›sa da, testin getirdi¤i ek maliyetin ihmal edi-

(5)

lebilir düzeylere inmesi, bu konuda ilk y›llarda yap›lan yo¤un maliyet-etkinlik tart›flmalar›n›n önemini azaltm›flt›r. Ülkemizde donör popülas- yonunda gerçek HIV pozitiflik oranlar› son derece düflük olsa da anti-HIV yan›nda p24 de ça- l›flan kan merkezlerimiz giderek artmaktad›r.

ELISA sistemleri aras›nda da duyarl›k farklar› bulunmaktad›r. Ayr›ca her sistemin, tüm serotipleri yakalayamad›¤› da gösterilmifl- tir^(19,34). Bu nedenle ülkemizde kullan›lan ve tü- mü d›fl kaynakl› olan sistemlerin ülkemizdeki tüm serotipleri yakalay›p yakalamad›¤›n›n yerli serokonversiyon panelleri ile araflt›r›lmas› yararl› olacakt›r.

Tüm bu tarama testlerine ra¤men, yukar›- da belirtilen nedenlere ba¤l› olarak infeksiyon bulafl› olabilmektedir. Tarama testlerine ra¤men transfüzyon ile infeksiyon bulafl riski çeflitli fle- killerde hesaplanabilmektedir^(7,12). Ço¤u ülke bu verilerden yararlanarak NAT’›n etkinli¤ini ve hangi sistemin kullan›lmas›n›n daha uygun olaca¤›n› de¤erlendirmektedir.

NAT, öncelikle uzun pencere dönemi nedeniyle HCV için, k›sa süre sonra da HBV ve HIV için gündeme gelmifltir. NAT farkl› say›da örnekten oluflan havuzlarda çal›fl›labilece¤i gibi (MP-NAT), tek örnekte de çal›fl›labilmektedir (ID-NAT). Burada da duyarl›l›k farklar› söz ko- nusudur. Örne¤in HCV ve HIV için MP-NAT ile bulafl riski 2 milyon ünitede 1’e indirilebili- nirken, ID-NAT ile 3-4 milyon ünitede 1’e indi- rilebilmektedir⁽⁷⁾. HCV, HIV ve HBV’nin ayr›

ayr› çal›fl›ld›¤› sistemler yan›nda, özellikle kan bankalar›nda uygulama kolayl›¤› sa¤layaca¤›

için viruslar›n 2 veya 3’ünün tek seferde, bir arada taranabilece¤i multipleks sistemler de gelifltirilmifltir. Bu sistemlerin etkinli¤inin araflt›- r›ld›¤› çok say›da karfl›laflt›rmal› çal›flma mev- cuttur(5,8,17,20,23,32,33).

NAT’›n kan bankalar›nda rutin kullan›ma girdi¤i ülkelere ait yay›nlanm›fl verilere bak›ld›-

¤›nda gerek uygulama (MP-NAT, havuz bü- yüklükleri, ID-NAT), gerekse taranan etkenler aç›s›ndan farkl›l›klar oldu¤u görülecek- tir(5,14,15,22,25,26,31,33). Havuzlanm›fl örneklerde HBV için MP-NAT’›n pencere dönemini havuz büyüklü¤ü ve seçilen testin duyarl›¤›na ba¤l›

olarak sadece 2-3 gün daha k›saltt›¤›, özellikle

yüksek duyarl›l›¤a sahip kitlerle HBsAg ve anti-HBc’nin birlikte taranmas›na anlaml› bir üs- tünlük getirmedi¤i, ancak MP yerine ID-NAT’›n HBV aç›s›ndan daha etkili olabilece¤i bildiril- mektedir^(4,6,10). Buna dayanarak sadece HCV ve HIV için NAT kullanan ülkeler yan›nda Alman- ya, ‹talya gibi baz› Avrupa ülkeleri ile daha yüksek HBV prevalans›na sahip Japonya’da HBV-NAT da rutine girmifltir^(5,25). Bu alanda teknolojik geliflmelerin h›z›na uygun olarak, multipleks NAT kullan›m› da h›zla yayg›nlafl- maktad›r. Bu arada NAT’›n geliflmifl ülkelerde zaten oldukça düflük olan transfüzyon bulafl riskini birkaç misli daha azaltt›¤›n›, ancak yine de s›f›rlayamad›¤›n› belirtmek gerekir. NAT’a ra¤- men infeksiyon bulafllar› da bildirilmifltir.

Ülkemiz için de NAT giderek daha çok gündeme gelmektedir. Ancak NAT’›n etkinli¤i- nin de¤erlendirilebilmesi için öncelikle ülke- mizde transfüzyon ile infeksiyon bulafl riskinin ne kadar oldu¤unun ve bunu etkileyen faktörle- rin ortaya konmas› gerekmektedir. Çok say›da küçük kan merkezlerinin bulundu¤u ülkemiz- de, kan bankalar› aras›nda önemli teknolojik farklar bulunmaktad›r. Ülke çap›nda kan bankalar›n›n en az›ndan ELISA tarama testlerini uluslararas› standartlara uygun olarak çal›fla- cak, en duyarl› ELISA kitlerini kullanacak, do¤- rulama testlerini yapacak, internal ve eksternal kalite kontrollerini uygulayacak flekilde organize ve standardize edilmesi ve gönüllü, düzenli donör popülasyonunun oluflturulmas› için gös- terilecek çabalar›n, bu aflamada NAT’a göre çok daha maliyet-etkin olaca¤›n› söylemek yanl›fl ol- mayacakt›r.

KAYNAKLAR

1. Allain JP, Owusu-Ofori S: Approaches to hepatits safety in sub-Saharan Africa, ISBT Science Series 2006;1(1):89- 95.

2. Allain JP, Owusu-Ofori S, Opare-Sem O: Pre-donation screening of blood donors for viral markers: providing safer and cheaper blood, Blood Banking and Transfu- sion Medicine 2003;1(Suppl 1):S141-4.

3. Alter HJ: Emerging, re-emerging and submerging infectious threats to the blood supply, Vox Sang 2004;87(Suppl 1):S56-61.

4. Biswas R, Tabor E, Hsia CC et al: Comparative sensiti-

(6)

vity of HBV NATs and HBsAg assays for detection of acute HBV infection, Transfusion 2003;43(6):788-98.

5. Brojer E, Grabarczyk P, Liszewski G et al: Characteriza- tion of HBV DNA+ / HBsAg – blood donors in Poland identified by triplex NAT, Hepatology 2006;44(6):1666- 74.

6. Busch MP: Should HBV DNA NAT replace HBsAg and/or anti-HBc screening of blood donors? Transfus Clin Biol 2004;11(1):26-32.

7. Busch MP, Glynn SA, Stramer SL et al: A new strategy for estimating risks of transfusion-transmitted viral infections based on rates of detection of recently infected donors, Transfusion 2005;45(2):254-64.

8. Candotti D, Richetin A, Cant B et al: Evaluation of a transcription-mediated amplification-based HCV and HIV-1 RNA duplex assay for screening individual blood donations: a comparison with a minipool testing system, Transfusion 2003;43(2):215-25.

9. Cano H, Candela MJ, Lozano ML, Vicente V: Applica- tion of a new enzyme-linked immunosorbent assay for detection of total hepatitis C virus core antigene in blood donors, Transfus Med 2003;13(5):256-66.

10. Comanor L, Holland P: Hepatitis B virus blood screening: unfinished agendas, Vox Sang 2006;91(1):1-12.

11. Dodd R: Other emerging viral pathogens, ISBT Science Series 2006;1(1):257-62.

12. Gonzales M, Regine V, Piccinini V, Vulcano F, Giam- paolo A, Hassan HJ: Residual risk of transfusion transmitted human immunodeficiency virus, hepatitis C virus, and hepatitis B virus infection in Italy, Transfusion 2005;45(10):1670-5.

13. Hanson M: Should we do another test? Decision making in blood banking, Clin Lab Med 1996;16(4):883-93.

14. Heyns ADP, Swanevelder JP, Lelie PN, Crookes RL, Busch MP: The impact of individual donation NAT screening on blood safety – the South African experien- ce, ISBT Science Series 2006;1(1):203-8.

15. Jarvis LM, Dow BC, Cleland A et al: Detection of HCV and HIV-1 antibody negative infections in Scottish and Northern Ireland blood donations by nucleic acid amplification testing, Vox Sang 2005;89(3)128-34.

16. Kleinman S: West Nile virus and transfusion safety in Noth Amerika: response to an emerging pathogen, ISBT Science Series 2006;1(1):251-6.

17. Koppelman MH, Assal A, Chudy M et al: Multicenter performance evaluation of a transcription-mediated amplification assay for screening of human immunodeficiency virus-1 RNA, hepatitis C virus RNA, and hepatitis B virus DNA in blood donations, Transfusion 2005;45(8):1258-66.

18. Lee HH, Allain JP: Improving blood safety in resource- poor settings, Vox Sang 2004;87(Suppl 2):S176-9.

19. Lee S, Hu J, Tang S et al: Evaluation of FDA licensed HIV assays using plasma from Cameroonian blood donors, J Med Virol 2006;78(Suppl 1):S22-3.

20. Lelie PN, van Drimmelen HAJ, Cuypers HT et al: Sensi- tivity of HCV RNA and HIV RNA blood screening as-

says, Transfusion 2002;42(5):527-36.

21. Letowska M, Brojer E, Mikulska M, Gronowska A, Rosi- ek A: Hepatitis C core antigen in Polish blood donors, Transfusion 2004;44(7):1067-71.

22. Liu CJ, Chen DS, Chen PJ: Epidemiology of HBV infection in Asian blood donors: emphasis on occult HBV infection and the role of NAT, J Clin Virol 2006;36(Suppl 1):S33-44.

23. McCormick MK, Dockter J, Linnen JM, Kolk D, Wu Y, Giachetti C: Evaluation of a new molecular assay for detection of human immunodeficiency virus type 1 RNA, hepatitis C virus RNA, and hepatitis B virus DNA, J Clin Virol 2006;36(3):166-76.

24. M›st›k R: Türkiye’de viral hepatit epidemiyolojisi – Ya- y›nlar›n irdelenmesi, “Tabak F, Bal›k ‹, Tekeli E (eds):

Viral Hepatit 2007, 1. bask›” kitab›nda s.9-50, Viral He- patitle Savafl›m Derne¤i Yay›n›, ‹stanbul (2007).

25. Mine H, Emuro H, Miyomoto M et al: High throughput screening of 16 million serologically negative blood donors for hepatitis B virus, hepatitis C virus and human immunodeficiency virus type-1 by nucleic acid amplification testing with specific and sensitive multiplex rea- gent in Japan, J Virol Methods 2003;112(1-2):145-51.

26. Murokawa H, Yoshikawa A, Ohnuma H et al: Epide- miology of blood donors in Japan, positive for hepatitis B virus and hepatitis C virus by nucleic acid amplification testing, Vox Sang 2005;88(1):10-6.

27. Owusu-Ofori S, Temple J, Sarkodie F, Anokwa M, Can- dotti D, Allain JP: Predonation screening of blood donors with rapid tests: implementation and efficacy of a novel approach to blood safety in resource-poor settings, Transfusion 2005;45(2):133-40.

28. Ravera G, Bottaro LC, Franceschini M et al: Reliability and diagnostic use of a test for the search of the hepatitis C virus Ag (agHCV), Hepatology 2006;53(71):753-6.

29. Schmidt P: Blood and AIDS: an international political history, ISBT Science Series 2006;1(1):266-71.

30. Schriber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ: The risk of transfusion transmitted viral infections, N Engl J Med 1996;334(26):1685-90.

31. Soldan K, Davidson K, Dow B: Estimates of the frequ- ency of HBV, HCV and HIV infectious donations ente- ring the blood supply in the United Kingdom, 1996 to 2003, Eurosurveillance 2005;10(1-3):17-9.

32. Stramer SL: Viral diagnostics in the arena of blood do- nor screening, Vox Sang 2004;87(Suppl 2):S180-3.

33. Stramer SL: Impact of NAT on serolojical screening of transfusion-transmitted agents, ISBT Science Series 2006;1(1):194-202.

34. Thorstensson R, Andersson S, Lindback S et al: Evalua- tion of 14 commercial HIV-1 / HIV-2 antibody assays using serum panels of different geografical origin and clinical stage including a unique seroconversion panel, J Virol Methods 1998;70(2):139-51.

35. Valcavi P, Medici MC, Casula F et al: Evaluation of a total hepatitis C virus (HCV) core antigene assay for the detection of antigenemia in anti-HCV positive individu-

(7)

als, J Med Virol 2004;73(3):397-403.

36. van Hoogstraten MJ, Consten ECJ, Henny ChP, Heij HA, van Lanschot JJB: Are there simple measures to re- duce the risk of HIV infection through blood transfusion in a Zambian district hospital? Trop Med Int Health 2000;5(9):668-73.

37. www.aabb.ogr: Standarts for Blood Banks and Transfu- sion Services. AABB, 24th ed., (2006).

38. www.coe.int: Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components. Council of Europe Publishing, 9th ed., (2003).

39. www.who.int: Guidlines for assuring the accuracy and

reliability of HIV rapid testing: Applying a Quality System Approach.

40. www.who.int: Hepatitis B surface antigene assays: Ope- rational characteristics (Phase 1) WHO/BCT/BTS/01.4 41. www.who.int: Hepatits C assays: Operational characte-

ristics (Phase 1) Report 1, January 2001.

WHO/BCT/BTS/01.2

42. www.who.int: Hepatits C assays: Operational characteristics (Phase 1) Report 2, January 2001.

WHO/BCT/BTS/01.5

43. www.who.int: HIV assays: Operational characteristics (Phase 1) Report 14, Simple/Rapid tests.