Anahtar kelimeler: Epilepsi, miyokloni, distoni Key words: Epilepsy, myoclonus, dystonia Epilepsi 2007;13(2-3): 94-96
Esansiyel miyoklonus nadir görülen, sýklýkla kalýtsal olmakla birlikte sporadik olarak da ortaya çýkabilen, iyi seyirli bir hastalýktýr.
Kollarda ve boyunda baskýn, kendiliðinden ve çoðunlukla aksiyonla ortaya çýkan miyoklonilerin tek nörolojik bozukluk olduðu bu tabloda bazen miyoklonilere distonik bileþen eþlik edebilir. Bu yazýda, yakýnmalarý 1,5 yaþýnda baþlayan, 18 yaþýndan beri takip edilen, esansiyel miyoklonik distoni tanýsý, uzun süreli izlem ve ayrýntýlý elektrofizyolojik incelemeler sonucunda ancak 38 yaþýnda konulan, 45 yaþýndaki bir kadýn hasta sunulmuþtur.
Miyoklonus-distoni Sendromu:
Olgu Sunumu
Myoclonus-dystonia Syndrome: A Case Report
Zeliha MATUR*, Nerses BEBEK*, Candan GÜRSES*, Betül BAYKAN*, Ayþen GÖKYÝÐÝT*
* Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalý
Özet
Essential myoclonus is a rare and benign, frequently hereditary disorder although it may appear sporadically. In this clinical picture, myoclonus is the only neurological sign, meanwhile a distonic component may accompany. Myoclonus affecting predominantly the arms and neck, occurs spontaneously or with action. In this study a 45 year-old woman diagnosed as essential myoclonic dystonia was presented. Her complaints had started when she was 1,5 years old, and the diagnosis was made when she was 38 years old after long term follow-up and detailed electrophysiological examinations.
Summary
e-posta: zelihamatur@yahoo.co.uk, zelihamatur@gmail.com
Yayýn kabul tarihi: 14.11. 2007
Miyokloni, kas kontraksiyonu (pozitif miyokloni) ya da inhibisyonu (negatif miyokloni) sonucu oluþan, kýsa süreli (genellikle <100 msn) þok benzeri istemsiz bir harekettir.
Ýlk kez, 1881de Nikolaus Friedreich tarafýndan, 50 yaþýndaki bir erkek hastanýn vücudunda multifokal olarak ortaya çýkan sýçramalarý tarif etmek için; klonus, hýzlý hareketler; miyo, kas; para, simetrik ve multipleks, çok bölge kelimelerinden oluþan paramiyoklonus multipleks terimi kullanýlmýþtýr.
Böylece bu sýçramalarýn epileptik klonustan ayýrt edilmesi gereði vurgulanmak istenmiþtir. Lowenfeld ise bu terimi kýsaltarak ilk olarak miyoklonus terimini kullanmýþtýr.1 Miyokloni, klinik görünümüne, sýçramalarýn elektrofizyolojik özellikleri temel alýnarak anatomik orijinine ve etiyolojiye göre sýnýflandýrýlýr. Miyokloniler etiyolojilerine göre baþlýca
dört gruba ayrýlýr: Fizyolojik, esansiyel, epileptik, semptomatik.1
Esansiyel miyoklonus, multifokal miyokloniler ve bazen buna eþlik edebilen tremor ve hafif þiddette distoninin tek nörolojik bozukluk olduðu, bilinen herhangi bir nörodejenerasyonun bulunmadýðý, sýklýkla kalýtsal, fakat sporadik olarak da ortaya çýkabilen, nadir görülen, iyi seyirli bir hastalýktýr. Ýlk olarak Lindenmulder tarafýndan tarif edilmiþtir.1 Miyoklonik sýçramalara distonik bileþenin eþlik ettiði olgularda günümüzde
miyoklonus-distoni sendromu (MDS) adý kullanýlmaktadýr.
Alkole iyi cevap veren ve sýklýkla ailesel olan bu tablo için
idyopatik herediter miyokloni, alkole dramatik cevap veren otozomal dominant geçiþli miyoklonik distoni ya da
94
95
Matur ve ark.: Miyoklonus-distoni Sendromu: Olgu Sunumu
herediter esansiyel miyokloni gibi adlar da kullanýlmýþtýr.
Genellikle düþük penetrans gösteren otozomal dominat (OD) geçiþlidir.2,5
Bu yazýda, epilepsi polikliniðimizde 27 yýldýr izlenen, öykü, klinik seyir ve ayrýntýlý elektrofizyolojik incelemeler sonucunda MDS tanýsý konulan bir kadýn hasta sunulmuþtur.
Olgu
Hastamýz 45 yaþýnda bir kadýndýr. Ýstirahat halindeyken de olmakla birlikte en çok hareketle ortaya çýkan, stres, üzüntü, sýkýntý, heyecanla ve adet dönemlerinde artan, kollarýnda belirgin olmak üzere tüm vücudunda istemsiz sýçramalar nedeniyle, ilk kez 18 yaþýnda epilepsi polikliniðimize baþvurmuþtu. Öyküsünden doðumunun ve 1,5 yaþýna kadar geliþim basamaklarýnýn normal olduðu, ilk olarak 1,5 yaþýnda kollarýndaki sýçramalarýn fark edildiði, 5 yaþýna kadar bu yakýnmasýnýn çok sýk olduðu öðrenildi. Beþ yaþýndayken ismini hatýrlamadýðý bazý ilaçlar verilmiþ ve 3 yýl süreyle bunlarý kullanmýþtý; 18 yaþýna kadar bu istemsiz hareketleri kendisini fazla rahatsýz etmemiþ ancak bu dönemde yakýnmalarýnýn þiddetlenmesi üzerine epilepsi polikliniðimize baþvur- muþtu.Özgeçmiþinde astým bronþiale dýþýnda özellik yoktu.
Anne babasý akraba deðildi. Dört çocuðu olan hastanýn 13 yaþýnda ve erkek olan üçüncü çocuðunun 1,5 yaþýnda baþlayýp 2,5 yaþýna kadar devam eden, toplam 5 kez tekrarlayan nöbetleri olmuþ. Nöbetleri baþýný bir yere çarpmakla tetiklenen
5-6 dakika süren sað kolundan baþlayýp tüm vücuduna yayýlan kasýlma ve sonrasýnda 15 dakika süren sersemlik
þeklinde imiþ. Daha sonra 200 mg/gün valproatla kontrol altýna alýnmýþ. Ayrýca ayrýntýsý bilinmemekle birlikte hastanýn babasýnýn amcasýnýn torununda kendininkine benzer bir klinik tablonun bulunduðu öðrenildi. Nörolojik muayenesinde kendiliðinden de olabilen, daha çok belli bir duruþ ve hareketle ortaya çýkan, kollarda, boyunda ve zaman zaman gövdede izlenen miyokloniler dýþýnda özellik saptanmadý. Yazý yazarken, eþya tutarken ellerdeki miyoklonilere bazen distonik bir postürün de eþlik ettiði gözlendi. Geniþ kan biyokimyasý ve tiroid fonksiyon testleri normal bulundu. Kranyal manyetik rezonans görüntülemesinde özellik yoktu. Elektroensefalografi (EEG) ve SEP incelemeleri normaldi. C refleksi yoktu.
Kortikal geri averajlama incelemesinde, miyoklonik sýçramalara öncülük eden bir kortikal deþarj saptanmadý.
Motor uyandýrýlmýþ potansiyel (MEP) incelemesinde transkranyal manyetik çift uyarým (TMS) ile kortikal
eksitabilite deðiþikliði lehine bulgu saptanmadý.
Elektromiyografi incelemesinde ön kola konan yüzeyel elektrotla, yazý yazma sýrasýnda elde miyokloni ve zorlanma postürüne eþlik eden 500-690 msn süreli deþarjlar kaydedildi (resim 1). Ýlk olarak Ocak 1987de (18 yaþýnda) epilepsi polikliniðimize baþvuran hasta sýrasýyla, fenobarbital 300 mg/gün, klonazepam 6 mg/gün, difenilhidantoin 200 mg/gün, valproik asit 2000 mg/gün, lamotrijin 200 mg/gün, pirasetam 12mg/gün, gabapentin 1800 mg/gün ile tedavi edilmiþtir. Bu ilaçlarla geçici kýsmi düzelmeler görülmüþse de yakýnmalarý hep süregelmiþtir. Halen 1500 mg/gün levetirasetam kul- lanmakta olan hastanýn miyoklonileri azalmakla birlikte devam etmektedir.
Tartýþma ve Yorum
Miyokloni, fizyolojik olabilir veya birçok farklý kalýtsal ve edinsel hastalýk süreçlerinde ortaya çýkabilir; merkezi veya periferik sinir sisteminin herhangi bir düzeyindeki tutulumdan kaynaklanabilir.6 Tanýda, klinik özellikler, etiyolojiye yönelik klinik ipuçlarý ve elektrofizyolojik bulgular deðerli bilgiler saðlar. Miyokloni kaydý, geri averajlama, EEG, MEP, SEP ve C-refleksini içeren elektrofizyolojik incelemeler, miyokloninin kaynaðýný tespit etmede yardýmcýdýr.6 Elektromiyografi incelemesinde 30-150 msn süren, sýklýkla trifazik (agonist- antagonist-agonist) boþalýmlar kaydedilir. Kortikal pozitif miyokloni veya epileptik miyoklonilerde çok hýzlý baþlangýçlý ve tüm süresi 50 msnden kýsa deþarjlar görülürken subkortikal miyoklonide deþarj baþlangýcý daha az hýzlý ve süresi daha Resim 1.
96
Epilepsi 2007;13(2-3): 94-96
uzundur. Kortikal refleks miyoklonide, geri averajlamalý EEG incelemesinde miyoklonik sýçramalardan 25-70 msn önce ortaya çýkan, simetrik ve senkron, sýklýkla negatif olan dalgalar kaydedilebilir; oysa subkortikal miyoklonide herhangi bir EEG aktivitesi kaydedilmez. Kortikal miyoklonide, medyan SEP incelemesinde dev SEPler ve C refleksi kaydedilebilir ki bu somatosensoryal korteksin aþýrý uyarýlabilir olduðunu gösterir. Yine kortikal miyoklonide transkranyal manyetik tek ve çift uyarým çalýþmalarýnda ipsilateral motor korteks inhibisyonunda ve transkallosal inhibisyonda azalma olduðu gösterilmiþtir.6 Hastamýzda, EMG incelemesinde ön kola konan yüzeyel elektrotla, yazý yazma sýrasýnda kaydedilen daha uzun süren deþarjlar, eþlik eden distonik komponent nedeniyledir. Geri averajlamalý EEG incelemesinde miyoklonik sýçramalara öncülük eden kortikal deþarjlar izlenmemiþtir;
SEP ve rutin EEG incelemesi normaldir; C refleksi kaydedilmemiþtir. MEP incelemesinde transkranyal manyetik çift uyarý ile kortikal uyarýlabilirlikte deðiþiklik saptanmamýþtýr.
Tüm bu bulgularla hastamýzdaki miyokloninin subkortikal kaynaklý olduðu düþünülmüþtür.
Esansiyel miyokloni, klasik olarak çocukluk çaðýnda baþlar fakat hafif olgulara daha geç yaþta taný konulabilir. Kollarda ve boyunda baskýn, istirahat halindeyken veya çoðunlukla aksiyon sýrasýnda ortaya çýkan miyokloniler, tek nörolojik bozukluktur. Alkole dramatik cevap görülen bu tabloda miyoklonilere distonik bileþen eþlik edebilmekte ve bu durumda
miyoklonus distoni sendromu olarak adlandýrýlmaktadýr.
Distonik bileþen kollarda ve boyunda belirgindir, alt ekstremiteleri tutmaz.3 Çocukluk çaðýnda miyoklonileri baþlayan hastamýzýn ellerinde özellikle yazý yazarken, eþya tutarken dikkati çeken distoni mevcuttur.
Miyokloni-distoni sendromunun otozomal dominant geçiþ gösterilen kalýtsal formunda bazý olgularda 7. kromozomun uzun kolunda 7q21 bölgesinde yerleþmiþ olan epsilon sarkoglikan geninde (SCGE) mutasyon saptanmýþtýr.7 Familyal kortikal miyoklonisi olan ailelere mensup bazý bireylerde jeneralize epileptik nöbetler görülmektedir ve bu ailelerdeki genetik bozukluk 2. ve 8. kromozom üzerindeki bazý bölgelerle iliþkilendirilmiþtir.5,8-10 Elektrofizyolojik incelemeleri ile subkortikal miyoklonisi olduðunu düþündüðümüz hastamýzýn oðlunda refleks epilepsi nöbetleri görülmesi ilgi çekicidir.
düzenlenmesi amacýyla Kasým 1999daki yatýþý sýrasýnda miyoklonik distoni tanýsý konulabilmiþtir. Esansiyel miyokloni, miyoklonilerin eþlik ettiði epilepsi sendromlarýnýn ayýrýcý
Kaynaklar
1. Fahn S. Overview, history, and classification of myoclonus. In: Fahn S, Hallet M, Frucht SJ, Truong DD editors. Advances in Neurolgy.
1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;2002 p13- 17.
2. Bressman S, Fahn S. Essential myoclonus. Adv Neurol 1986;43:287- 94.
3. Quinn NP. Essential myoclonus and myoclonic dystonia. Mov Disord 1996;11:119-24.
4. Lang AE. Essential myoclonus and myoclonic dystonia. Mov Disord 1997;12:127.
5. Klein C, Schilling K, Saunders-Pullman RJ, Garrels J, Breakefield XO, Brin MF ve ark. A major locus for myoclonus-dystonia maps to chromosome 7q in eight families. Am J Hum Genet 2000 Nov;67:1314-9. Epub 2000 Oct 5.
6. Shibasaki H. Electrophysiological studies of myoclonus. Muscle Nerve. 2000;23(3):321-35.
7. Tezenas du Montcel S, Clot F, Vidailhet M, Roze E, Damier P, Jedynak CP ve ark. Epsilon sarcoglycan mutations and phenotype in French patients with myoclonic syndromes. J Med Genet 2006;43:394-400.
8. Striano P, Madia F, Minetti C, Striano S, Zara F. Electroclinical and genetic findings in a family with cortical tremor,myoclonus, and epilepsy. Epilepsia 2005;46:1993-5.
9. Guerrini R, Parmeggiani L, Marini C, Brovedani P, Bonanni P.
Autosomal dominant cortical myoclonus and epilepsy (ADCME) with linkage to chromosome 2p11.1-q12.2. Adv Neurol 2005;95:273-9.
10. Gardella E, Tinuper P, Marini C, Guerrini R, Parrini E, Bisulli F ve ark. Autosomal dominant early-onset cortical myoclonus, photic- induced myoclonus, and epilepsy in a large pedigree. Epilepsia 2006;47:1643-9.
11. Kyllerman M, Forsgren L, Sanner G, Holmgren G, Wahlstrom J, Drugge U. Alcohol-responsive myoclonic dystonia in a large family:
dominant inheritance and phenotypic variation. Mov Disord 1990;5:270-9
tanýsýnda akla gelmeli ve gereðinde ayrýntýlý elektrofizyolojik inceleme planý uygulanabilmelidir.
Miyokloni-distoni sendromu genellikle tedaviye dirençlidir, özellikle sporadik olgularda miyoklonileri baskýlamak zordur.
Bununla beraber baþka tedavi seçeneði olmadýðý ve bazen kýsmen yanýt alýnabildiði için bazý antiepileptik ilaçlar tedavide kullanýlmaktadýr. En çok klonazepamdan faydalanýlýr.3,11 Ancak yuksek dozlarda ve cok sayida ilac kullanarak tedavi konusunda ýsrarlý olmanýn gereksiz ve yanlýþ olduðu düþüncesindeyiz. Olgumuzda da birçok tedavi denenmiþtir ancak hiçbirinden tam cevap alýnamamýþtýr.
Esansiyel miyokloniler, nadir de olsa epileptik miyoklonilerle karýþabilir. Bu hasta uzun süre epilepsi polikliniðinden miyoklonik epilepsi ön tanýsýyla izlenmiþ, ancak etiyolojiye yönelik ayrýntýlý araþtýrmalarýn yapýlmasý ve tedavisinin
