SaþlÖk ÇalÖĹanlarÖnda Enfeksiyon Riskleri ve Korunma II:
Solunum Yoluyla BulaĹan Enfeksiyonlar
Infection Risks for Healthcare Workers and Protection II: Infections Transmitted By Respiratory Route
Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi TÖbbi Mikrobiyoloji Anabilim DalÖ
SaþlÖk çalÖĹanlarÖnÖn çalÖĹtÖklarÖ ortamda maruz kaldÖklarÖ en önemli mesleki hastalÖk ve ölüm nedeni enfeksiyonlardÖr. Enfeksiyon etkenlerinin saþlÖk personeline bulaĹÖnda solunum yolu, kan ve diþer vücut sÖvÖlarÖyla temastan sonra ikinci sÖrada yer almaktadÖr. SaþlÖk çalÖĹanlarÖna hava yoluyla bulaĹan en önemli etkenlerden biri Mycobacterium tuberculosis olup saþlÖk çalÖ-ĹanÖnda tüberküloz görülme sÖklÖþÖ ülkelerin geliĹmiĹliþinin de bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Solunum yoluyla bulaĹan diþer önemli etkenler influenza virüsü ve laboratuvar çalÖĹanlarÖ için Brucella türleridir. Bu derlemede saþlÖk çalÖĹanlarÖnda solunum yolu ile bulaĹan enfeksiyon riskleri ele alÖnmÖĹ ve bu risklerden korunma yollarÖna deþinilmiĹtir.
Anahtar Sözcükler: SaþlÖk personeli, enfeksiyon, etyoloji, korunma.
The most important cause of occupational disease and mortality among healthcare workers is infections. Respiratory system is the second most frequent route for the transmission of infec-tious agents to healthcare workers following exposure to blood and other body fluids. Myco-bacterium tuberculosis is one of the most important agents transmitted by airway to healthca-re workers and the phealthca-revalance of tuberculosis in healthcahealthca-re workers is healthca-regarded as a criteria for the development level of countries. Other agents transmitted by respiratory route are influen-za virus and Brucella species for laboratory workers. In this review, infection risks transmitted by airway are covered and ways of protection are briefly discussed.
Key Words: Healthcare worker, infection, ethiology, protection.
SaølÖk çalÖûanlarÖnÖn meslek riskleri ara-sÖnda yer alan solunum yolu ile bula-ûan enfeksiyonlar önemli bir iû gücü kaybÖ nedenidir. Hastanelerde hava yoluyla bulaûan enfeksiyonlar, çevre-sel rezervuarlardan herhangi bir yolla (insanlar, hava akÖmÖ, su, inûaat mal-zemeleri, cihazlar vb.) hastaneye giren mikroorganizmalarÖn, hastanede uy-gun bir ekolojik ortamda üremesi ve sonra havaya karÖûarak bir enfeksiyon kaynaøÖ oluûturmasÖyla geliûmektedir (1).
Solunum yolu enfeksiyonlarÖ, damlacÖklar aracÖlÖøÖyla (direkt bulaû) veya damla-cÖk çekirdekleri içindeki patojenlere maruziyet sonucu (indirekt bulaû) oluûur. DamlacÖklar, enfekte hastala-rÖn hapûÖrma veya öksürmeleriyle olu-ûan 5 μm’den büyük enfeksiyöz parti-küllerdir ve kaynak kiûinin yaklaûÖk 1 m uzaøÖna kadar yayÖlabilir. Konjonk-tival, nazal veya oral mukozaya dam-lacÖklarÖn temasÖ sonucu bulaû
gerçek-leûir. ùnfluenza virüs, rinovirüsler, adenovirüsler ve respiratuvar sinsityal virüs (RSV) bu tür yayÖlan patojenlere örnek olarak verilebilir. Bu mikroor-ganizmalarÖn esas olarak direkt yayÖ-lÖmla bulaûmasÖ ve damlacÖklarÖn ha-vadan hÖzlÖ bir ûekilde yere düûme eøilimleri nedeniyle, hastanelerdeki hava akÖmÖ kontrol tedbirleri bu en-feksiyonlarÖ önlemede yeterli olmaya-bilir (1).
DamlacÖk çekirdekleri, havada asÖlÖ kalan damlacÖklarÖn kuruyarak oluûturduøu, 1-5 μm büyüklüøündeki partiküller-dir. Bu partiküller; kuru bir sekresyon örtüsü ile korunan potansiyel olarak canlÖ mikroorganizmalar taûÖyabilir, havada uzun süre asÖlÖ kalabilir ve ha-va akÖmÖ ile uzak mesafelere taûÖnabi-lirler. DamlacÖk çekirdeøindeki mik-roorganizmalar uygun koûullarda (ör-neøin, güneû vb. radyasyon kaynakla-rÖna doørudan maruz kalmayan kuru, serin atmosferde) canlÖlÖklarÖnÖ uzun
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi MecmuasÖ 2014, 67 (3)
DOI: 10.1501/TÖpfak_000000873
TEMEL TIP BĝLĝMLERĝ/ BASIC SCIENCES
Davetli Derleme / Invited Paper
GeliĹ tarihi: 24.08.2015 x Kabul tarihi: 19.12.2014 ĝletiĹim
Prof. Dr. Zeynep Ceren Karahan Tel: 0 312 595 81 77
E-posta: [email protected]
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi TÖbbi Mikrobiyoloji Anabilim DalÖ Morfoloji BinasÖ 3.kat SÖhhiye ANKARA
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi MecmuasÖ 2014, 67 (3)
SaþlÖk ÇalÖĹanlarÖnda Enfeksiyon Riskleri ve Korunma II: Solunum Yoluyla BulaĹan Enfeksiyonlar
84
süre devam ettirebilirler. Mycobacterium
tuberculosis, varisella zoster virüs
(VZV), kÖzamÖk ve suçiçeøi virüsleri damlacÖk çekirdeøiyle bulaûan mikro-organizmalardandÖr (1).
Mycobacterium tuberculosis
SaølÖk çalÖûanlarÖna hava yoluyla bulaû ile en sÖk iliûkilendirilen bakteri
Mycobac-terium tuberculosis’tir. SaølÖk çalÖûanlarÖ
en sÖk, otopsi salonlarÖ, hasta odalarÖ, bronkoskopi üniteleri, ameliyathane-ler ve balgam örnekameliyathane-lerinin incelendiøi laboratuvar ortamlarÖnda olmak üze-re, acil servislerde, poliklinik odala-rÖnda ve yaûlÖ bakÖmevlerinde tüber-küloz basiline maruz kalabilmektedir (1). SaølÖk çalÖûanÖnda tüberküloz gö-rülme sÖklÖøÖ, ülkelerin geliûmiûliøinin bir göstergesi olarak da karûÖmÖza çÖkmaktadÖr. Geliûmiû ülkelerde saølÖk çalÖûanlarÖnda tüberküloz görülme sÖklÖøÖ topluma oranla daha az iken, geliûmekte olan ülkelerde saølÖk çalÖ-ûanlarÖnda tüberküloz toplumdan da-ha sÖk görülmektedir (Tablo 1) (2,3) Basil çÖkaran bir hastanÖn yÖlda 20 ile 400
kiûiyi enfekte edebilmektedir. M.
tu-berculosis, genellikle akciøer ve
larin-geal tüberkülozlu kiûilerin öksürmesi, hapûÖrmasÖ veya konuûmasÖyla saçÖlan damlacÖk çekirdekleri aracÖlÖøÖyla yayÖ-lÖr. Her bir damlacÖk çekirdeøinin içinde 3-10 arasÖ basil bulunabilmek-tedir. DuyarlÖ kiûiler tarafÖndan inhale edilen damlacÖk çekirdeklerinin büyük bir kÖsmÖ üst hava yollarÖnÖn lokal ko-ruyucu mekanizmalarÖ tarafÖndan tu-tulur ve sadece %6’sÖ alveoler düzeye eriûerek enfeksiyon oluûturur. Primer enfeksiyonu takiben, enfekte olanla-rÖn yaklaûÖk olarak %5-10’unda ilk iki yÖl içerisinde tüberküloz hastalÖøÖ ge-liûmektedir (4) .
Bulaû riski, hastaya, çevre ûartlarÖna ve temas eden kiûiye ait faktörlere baølÖ-dÖr. HastanÖn akciøer veya larinks tü-berkülozu tanÖsÖ almÖû olmasÖ, pro-düktif öksürük varlÖøÖ, balgamÖnda basil bulunmasÖ, öksürürken bariyer (aøzÖn mendille kapatÖlmasÖ vb) önle-mi almamasÖ, kaviteli hastalÖøÖ olmasÖ ve enfeksiyonun yaygÖnlÖøÖ bulaû üze-rine etkili olan hastaya ait risk faktör-leri olarak sÖralanabilir. Hasta ile te-masÖn uzun süreli olmasÖ; küçük, ka-palÖ ve yeterli havalandÖrma yapÖlma-yan ortamlarda hastayla temas, basilli havanÖn merkezi havalandÖrma ile tekrar ortama verilmesi ise bulaû ris-kini etkileyen çevresel faktörlerdir. SaølÖk çalÖûanÖnÖn aûÖlÖ veya baøÖûÖk olma durumu da bulaû riski üzerine etkilidir (1).
Tüberküloz bulaûÖndan saølÖk çalÖûanlarÖnÖ korumak için alÖnmasÖ gereken ön-lemler idari önön-lemler, kiûisel önön-lemler ve çevresel mühendislik önlemleri baûlÖklarÖ altÖnda sÖnÖflandÖrÖlabilir (1, 4, 5). ùdari önlemler korunmada en etkili ve önemli önlemlerdir. ùdari ön-lemler, saølÖk kurumlarÖnda çalÖûanla-rÖn solunum yolu ile tüberküloz basi-line maruz kalmasÖnÖ önleyecek temel kurallarÖn tanÖmlanmasÖnÖ saølar. ùdari önlemler arasÖnda; kurumda riskli bölgelerin tespit edilmesi, enfeksiyon kontrol planÖ yapÖlmasÖ, saølÖk çalÖûan-larÖnÖn ve hastalarÖn eøitimi, erken ta-nÖ prosedürlerinin uygulanmasÖ, ya-tÖrmadan, ayaktan hasta tedavisinin teûviki, tüberküloz kuûkulu hastalarÖn triyaj prosedürlerinin belirlenmesi, yayma pozitif hastalarÖn izole edilmesi ve maske kullanmasÖnÖn teûviki, alÖ-nan önlemlerin sonuçlarÖnÖn izlenme-si gözden geçirilmeizlenme-si, saølÖk çalÖûanla-rÖnÖn tüberküloz ve diøer saølÖk riskle-ri açÖsÖndan düzenli kontolü ve izlemi sayÖlabilir (6).
Tüberküloz hastasÖ ile temasÖ olan saølÖk çalÖûanlarÖnÖn kiûisel koruyucu maske (FFP2, FFP3 ve N95 maskeleri gibi) kullanmalarÖ önerilmektedir. HastanÖn öksürürken ve hapûÖrÖrken aøzÖnÖ bir mendil yada benzeri bir nesne ile ka-pamasÖ ve izolasyon odasÖ dÖûÖnda cerrahi maske kullanmasÖnÖn da dam-lacÖk çekirdeøi yaymasÖna engel oldu-øu kabul edilmektedir. Ancak hastala-rÖn hava valvi olan saølÖk personeli maskelerini takmalarÖ sakÖncalÖdÖr (4). Çevresel mühendislik önlemleri ile enfek-te damlacÖk çekirdeklerinin ortamdaki konsantrasyonunu azaltmak ve yayÖl-masÖnÖ önlemek mümkündür. Çevre-sel mühendislik önlemleri ûu ûekilde sÖralanabilir (4,6):
A. HavalandÖrma
A1. Doøal HavalandÖrma: En basit ve
en ucuz yöntem pencereleri açarak ortamÖn havalanmasÖnÖn saølanmasÖ-dÖr. HavalandÖrma yapÖlÖrken temel felsefe havanÖn temiz alandan kirli alan yönüne doøru akÖûÖnÖ saølamak-tÖr. Bu nedenle ortamda hava akÖûÖnÖn kontrolleri yapÖlarak hava akÖûÖnÖ saø-layacak düzenlemeler yapÖlmalÖdÖr. Oda havasÖnÖn saatte birkaç kez de-øiûmesi gerekir.
A2. Negatif BasÖnçlÖ HavalandÖrma:
ùzolasyon odalarÖ veya kliniklerindeki kontamine havanÖn çevre alanlara geçmesini engellemek amacÖyla nega-tif basÖnçlÖ mekanik havalandÖrma sis-temleri kullanÖlabilir.
A3. TaûÖnabilir Hava Temizleyicileri:
Genel havalandÖrma sisteminin olma-dÖøÖ, var olan sistemin yeterli hava deøiûimi saølayamadÖøÖ durumlarda bu sistemler tercih edilebilir.
Tablo 1: Dünyada toplumda ve sa÷lÕk çalÕúanÕ ve tüberküloz sÕklÕ÷Õ
Ülke Toplumda tüberküloz sÖklÖþÖ SaþlÖk çalÖĹanÖnda tüberküloz sÖklÖþÖ
ABD 8,4/ 100.000 6,9/ 100.000
Kanada 8,9/ 100.000 3,5-7,6/ 100.000
Finlandiya 9,1/ 100.000 6,1/ 100.000
Güney Afrika Cumhuriyeti 556/ 100.000 1133/ 100.000
Estonya 56/ 100.000 91/ 100.000
Journal Of Ankara University Faculty of Medicine 2014, 67 (3)
Emrah Salman, Zeynep Ceren Karahan 85
B. HEPA Filtreleri
HEPA filtreleri dÖûarÖ atÖlan havanÖn içindeki ve oda havasÖndaki damlacÖk çekirdeklerini elimine etmek veya azaltmak için kullanÖlÖr. Bu amaçla kirli havanÖn çÖkÖû yerlerine, havanÖn oda içinde tekrar dolaûÖmÖ için kuru-lan sistemlerin içine, taûÖnabilir hava temizleyicilerinin içine veya hasta odalarÖndaki havanÖn genel havalan-dÖrma sistemine baølandÖøÖ yerlere HEPA filtreleri takÖlÖr.
C. Ultraviyole ĝle IĹÖnlama
Tüberküloz basilinin bulaûma riskinin yüksek olduøu genel kullanÖm alanla-rÖnda havalandÖrma sistemine ek ola-rak ultraviyole (UV) lambalarÖ kullanÖ-labilir. UV lambalarÖ odalara veya ko-ridorlarÖn tavanlarÖna yada havalan-dÖrma kanallarÖna yerleûtirilebilir.
ĝnfluenza virüs
Toplumda grip salgÖnlarÖnÖn olduøu dö-nemlerde hem saølÖk personeli hem de hastalar nozokomiyal influenza salgÖnlarÖna kaynak olabilir. Nozoko-miyal salgÖnlar, saølÖk personelinde iû gücü kaybÖna ve saølÖk hizmetlerinin aksamasÖna neden olur (7, 8). ùnflu-enzanÖn bulaûÖcÖlÖøÖ hastada semptom-larÖn geliûmesinden 24 saat öncesinde baûlar ve semptomlarÖn sürdüøü süre boyunca devam eder. Öksüren veya hapûÖran hastalarÖn çevreye yaydÖklarÖ enfekte damlacÖklar havada uzun süre asÖlÖ kalamaz ve uzak mesafelere yayÖ-lamaz. Bulaû, enfekte kiûinin solunum sekresyonlarÖyla direkt veya cansÖz yüzeyler üzerine yapÖûan enfekte par-çacÖklara elle temas edilmesi ve ellerin aøÖza/buruna götürülmesi sonucu in-direkt temas sonucunda gerçekleûir. Kiûisel korunma için her hasta ile te-mas öncesinde ve sonrasÖnda, cansÖz yüzeylerle temas ettikten sonra el hij-yeni saølanmalÖdÖr (8).
ùnfluenza bulaû riskini azaltmada en etkili iki yöntem, aûÖ ile immünprofilaksive influenza spesifik bir antiviral ilaç (amantadin ve ya rimantadin) ile te-davi veya kemoprofilaksidir (7). ùn-fluenza aûÖsÖnÖn saølÖk personelinin solunum yolu enfeksiyonlarÖ nedeni
ile iûe devamsÖzlÖøÖnÖ %28 oranÖnda azalttÖøÖ bildirilmiûtir (9). SaølÖk per-sonelinin aûÖlanmadÖøÖ kurumlarda hastalar aûÖlÖ olsun veya olmasÖn in-fluenza ile iliûkili total hasta mor-talitesi %17 iken, saølÖk personelinin aûÖlandÖøÖ kurumlarda influenza ileiliûkili total hasta mortalitesi %10 bulunmuûtur (10).
ùnaktif ve canlÖ attenüe influenza aûÖlarÖ bulunmakla birlikte en sÖk kullanÖlan aûÖlarÖn aktif influenza aûÖlarÖdÖr. SaølÖk personelinin her yÖl influenza dönemi öncesinde aûÖlanmalarÖ önerilir. IlÖman iklimlerde influenza genellikle kÖû aylarÖnda görülür. Ülkemiziçin en uygun aûÖ dönemi ekim ayÖnÖn baûlangÖcÖndan, kasÖm ayÖnÖn ortasÖna kadar olan dönemdir. SaølÖk çalÖûanlarÖ arasÖnda öncelikle aûÖlanmasÖ gereken riskli grubu aûaøÖdakiler oluûturur (11):
• ùnfluenza ve komplikasyonlarÖ nedeniyle artmÖû risk altÖndakilere bakÖm verenler
• 65 yaû ve üzerindeki saølÖk personeli • Kronik hastalÖøa sahip olan saølÖk
personeli
• ùnfluenza sezonu sÖrasÖnda gebe-liøinin ikinci veya üçüncü trimester-inde bulunan saølÖk personeli.
Brucella türleri
Brucella türlerinin enfektif dozu düûüktür
ve özellikle mikrobiyoloji laboratuvarÖ çalÖûanlarÖna solunum mukozasÖ, kon-jonktiva, gastrointestinal yol veya ze-delenmiû cilt yoluyla bulaû mümkün-dür. Kiûiden kiûiye geçiû gerçekleû-mediøi için, enfekte kiûiler çevrelerine ve klinikte çalÖûan diøer saølÖk perso-neline bir risk oluûturmaz. Diøer yan-dan, laboratuvar kaynaklÖ enfeksiyon-lar içinde bruselloz ilk sÖraenfeksiyon-larda yer alÖr. Laboratuvar ile iliûkili bruselloz-da sÖklÖkla bruselloz-daha virülan olan Brucella
melitensis etkendir. Laboratuvar
çalÖ-ûanlarÖnda bruselloz görülme riski %10-18 olarak bildirilmektedir (12). HastalarÖn kan ve eklem sÖvÖsÖnda
Bru-cella konsantrasyonu genellikle
düûük-tür. Bu nedenle bu klinik örnekler la-boratuvar çalÖûanÖ açÖsÖndan düûük risklidir. Özellikle bakteriyel süspan-siyonlarÖn santrifüjlenmesi ve vor-tekslenmesi gibi rutin bakteriyolojik
prosedürler ve katalaz testi gibi biyo-kimyasal testlerin uygulanmasÖ tehli-keli aerosol oluûumuna yol açarak la-boratuvar çalÖûanlarÖna tehlike arz et-mektedir (13). VakalarÖn çoøunda bu-laûtan aerosoller sorumludur (14). Santrifüj tüplerinin veya kan-kültür ûiûelerinin kÖrÖlmasÖ laboratuvar ile iliûkili hastalÖkta minör bir role sahip-tir ve vakalarÖn sadece %20’sinden sorumludur (12, 15). Etkene maruzi-yet; plaklarÖn koklanmasÖ, canlÖ orga-nizma ile açÖk ortamlarda çalÖûmak, eldiven, maske gibi koruyucu ekip-man kullanmamak veya aøÖzla pipet-leme sÖrasÖnda olmaktadÖr (16, 17). Etik kaygÖlar, Brucella maruziyetine yol
açan olaylarÖn heterojen doøasÖ, birey-sel çalÖûanlar için aktüel riski belirle-medeki güçlükler, vaka patlamalarÖnÖn geç fark ediliûi ve her bir vaka patla-masÖnda az sayÖda kiûinin etkilenmesi gibi sebeplerden ötürü risk altÖndaki kiûilere maruziyet sonrasÖ profilaksi uygulanmasÖna yönelik kontrollü ça-lÖûmalar yapÖlamamÖûtÖr. Bununla bir-likte anekdotal kanÖtlar profilaktik an-timikrobiyal ilaç tedavisi uygulamanÖn klinik hastalÖk geliûme riskini azaltabi-leceøini göstermektedir. Brucella ma-ruziyetinden hemen sonra doksisiklin ve rifampisin kombinasyonunun üç hafta boyunca kullanÖlmasÖ öneril-mektedir. Gebe laboratuvar çalÖûanla-rÖ için yine üç hafta süreyle trimetop-rim-sulfametoksazol kullanÖmÖ öne-rilmektedir. Profilaktik tedavi alÖp al-madÖøÖna bakÖlmaksÖzÖn maruziyeti olan tüm laboratuvar çalÖûanlarÖ için en az altÖ ay boyunca hastalÖøÖn klinik ve serolojik bulgularÖnÖn takibi ge-rekmektedir. UzamÖû inkübasyondan kaynaklanan geç enfeksiyonlarÖ sap-tamak için ilk üç ay haftada bir ve 3-9. aylarda ayda bir serolojik sürveyans önerilmektedir (16, 17).
Diþer Enfeksiyon Etkenleri
Suçiçeøi, kÖzamÖk, kÖzamÖkçÖk, kabakulak, adenovirüs, respiratuvar sinsityal vi-rüs, parainfluenza virüs gibi viral et-kenler ve Corynebacterium diphteria,
Ne-isseria meningitidis ve Bordetella pertussis
gibi bakteriler de saølÖk çalÖûanlarÖna bulaû riski olan ajanlardÖr. Özellikle riskli hastalarla temas eden ve baøÖûÖk
Ankara Üniversitesi TÖp Fakültesi MecmuasÖ 2014, 67 (3)
SaþlÖk ÇalÖĹanlarÖnda Enfeksiyon Riskleri ve Korunma II: Solunum Yoluyla BulaĹan Enfeksiyonlar
86
olmayan saølÖk çalÖûanlarÖnÖn (örneøin pediatri ve acil servis çalÖûanlarÖ vb) kÖzamÖk, kÖzamÖkçÖk ve kabakulak için tek doz, suçiçeøi için tek doz aûÖ ile aûÖlanmalarÖ ve eriûkin tipi difteri ve boømaca rapellerinin yapÖlmasÖ öne-rilmektedir (18).
SONUÇ VE ÖNERùLER
SaølÖk kurumlarÖnda iûe baûlayan herkese saølÖk kaydÖ tutulmalÖ, bu kayÖtlar tü-berküloz riski açÖsÖndan akciøer grafisi ve iki basamaklÖ tüberkülin cilt testini (PPD) içermelidir. PPD negatif çÖkan çalÖûanlar periyodik olarak taranmalÖ,
pozitifleûme saptanÖrsa koruyucu te-davi verilmelidir. Hastanelerde tüber-küloz tanÖsÖ için çalÖûanlar eøitilmeli, bakteriyolojik tetkikin erken yapÖlmasÖ ve kaliteli olmasÖ saølanmalÖ, hastalar-da tehastalar-davi gecikmesi önlenmelidir. Hastane mimarisive alt yapÖsÖ planla-nÖrken mesleki riskler düûünülmelidir. Hastanelerde yüksek riskli yerler be-lirlenerek ek önlemler alÖnmalÖdÖr (4). Laboratuvar kaynaklÖ Brucella enfeksiyonu
için profilaktik tedavi alÖp almadÖøÖna bakÖlmaksÖzÖn maruziyeti olan tüm la-boratuvar çalÖûanlarÖ için en az üç ay boyunca hastalÖøÖn klinik ve serolojik
bulgularÖnÖn takibi yapÖlmalÖdÖr. Seo-konversiyon geliûmesi durumunda tedaviye baûlanmalÖdÖr (17).
SaølÖk çalÖûanlarÖnda mesleki enfeksi-yon riskleri konusunda; saølÖk kuru-luûlarÖnda önlemlerin alÖnmasÖ ve kaynaklarÖn uygun kullanÖmÖ önemli olmakla birlikte, yönetimleri adÖm atmaya zorlayÖcÖ olmasÖ açÖsÖndan, saølÖk çalÖûanlarÖnÖn da bu konuda bil-gili ve duyarlÖ olmasÖ, kendi saølÖklarÖ için sorumluluk almaya gönüllü ve is-tekli olmasÖ da önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Pullukcu H. Hastane personelinin
nozo-komiyal enfeksiyonlardan korunmasÖ. SaølÖkta Birikim Derg 2007;1: 58-64
2. Pleszewski B, FitzGerald JM. Tuberculosis
among healthcare workers in British Co-lumbia. Int J Tuberc Lung Dis. 1998;2:898-903.
3. Raitio M, Tala E. Tuberculosis among
heathcare workers during three recent de-cades. Eur Respir J. 2000;15:304-307.
4. SaølÖk ÇalÖûanlarÖ ve Tüberküloz In:
Tahaoølu K, Kongar N, Elbek O, Tümer Ö, KÖlÖçaslan Z, editors. Türk Tabipleri Birliøi Tüberküloz Raporu. 1st ed. Anka-ra: Türk Tabipleri Birliøi YayÖnlarÖ; 2012.p. 13-23.
5. Cuhadaroglu C, Erelel M, Tabak L,
Kilicaslan Z. Increased risk of tuberculo-sis in healthcare workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey. BMC Infect Dis. 2002 26;2:14.
6. Tümer Ö. SaølÖk çalÖûanlarÖ ve tüberküloz.
Klinik Geliûim Derg 2007;2:76-80
7. Çetinkaya úardan Y. Hastane ve saølÖk
personeli açÖsÖndan pandemik influenza Hacettepe TÖp Derg 2010;41:51-53
8. Centers for Disease Control and
Preven-tion. Prevention and control of influenza: Recommendation of the AdvisoryCom-mittee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999;48 (no.RR-4):1-22.
9. Glezen WP. Influenzaviruses. In: Feigin
RD, Cherry JD (eds). Textbook of Pedi-atric Infectious Diseases. 4th ed.
Phila-delphia: WB Saunders, 1998:2024-41.
10. Saxen H, Virtanen M. Randomized,
placebo-controlled double blind study on the efficacy of influenza immunization on abstenteeism of healthcare workers. Pedi-atr Infect Dis J 1999;18:779-83.
11. Potter J, Stott DJ, Roberts MA, Elder
AG, O'Donnell B, Knight PV,et al. Influ-enza vaccination of healthcare workers in long-term-care hospitals reduces the mor-tality of elderly patients. J InfectDis 1997;175:1-6.
12. Zervos MJ, Bostic G Exposure to
Bru-cella in the laboratory Lancet 1997;349:651.
13. Yagupsky P, Peled N. Use of the Isolator
1.5 microbial tube for detection of Bru-cella melitensis in synovial fluid. J Clin Microbiol 2002;40:3878
14. Noviello S, Gallo R, Kelly M, Limberger
RJ, DeAngelis K, Cain L, et al. Labora-tory-acquired brucellosis. EmergInfect Dis. 2004;10:1848–50.
15. Fiori PL, Mastrandrea S, Rappelli P,
Cappuccinelli P. Brucella abortus infec-tion acquired in microbiology laborato-ries. J Clin Microbiol. 2000;38:2005–6.
16. Staszkiewicz J, Lewis CM, Colville J,
Zervos M, Band J Outbreak of Brucella melitensis among microbiology labora-tory workers in a community hospital. J Clin Microbiol. 1991;29:287–90
17. Robichaud S, Libman M, Behr M, Rubin
E Prevention of laboratory-acquired bru-cellosis. Clin Infect Dis. 2004;38:119-122.
18. Bolyard Elizabeth, Williams WW,
Pear-son ML, Shapiro CN, Deitchman SD. Guideline for infection control in health-care personnel. Am J Infect Control 1998; 26: 289-354.
