T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ HASTALARINDA SUBKLİNİK
İNFLAMASYON GÖSTERGESİ OLARAK NÖTROFİL
LENFOSİT ORANI VE TROMBOSİT LENFOSİT
ORANININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Muhammet ASENA TIPTA UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ HASTALARINDA SUBKLİNİK
İNFLAMASYON GÖSTERGESİ OLARAK NÖTROFİL
LENFOSİT ORANI VE TROMBOSİT LENFOSİT
ORANININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Muhammet ASENA TIPTA UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Yrd. Doç. Dr. Ünal ULUCA
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince; bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım; Ana Bilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Yusuf Kenan HASPOLAT ve diğer hocalarım Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. M. Ali TAŞ, Prof. Dr. Aydın ECE, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ, Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PİRİNÇÇİOĞLU, Doç. Dr. Gökhan BAYSOY, Doç. Dr. Mustafa TAŞKESEN, Doç. Dr. Meki BİLİCİ, Doç. Dr. Selvi KELEKÇİ, Doç. Dr. Müsemma KARABEL, Yrd. Doç. Dr. Ali GÜNEŞ, Yrd. Doç. Dr. Servet YEL, Yrd. Doç. Dr. İlyas YOLBAŞ, Yrd. Doç. Dr. Velat ŞEN, Yrd. Doç. Dr. Duran KARABEL, Yrd. Doç. Dr. İlhan TAN, Yrd. Doç. Dr. Ünal ULUCA, Yrd. Doç. Dr.Sabahattin ERTUĞRUL, Yrd. Doç. Dr.Fikri DEMİR, Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR, Uzm. Dr. Sevgi YAVUZ, Uzm. Dr. Alper AKIN’a şükranlarımı sunarım.
Tezimin planlanması, yürütülmesi ve hazırlanması esnasında bilgi ve deneyimleri ile yardımlarını esirgemeyen başta tez yürütücüsü değerli hocam Yrd. Doç. Dr. Ünal Uluca’ya olmak üzere; Yrd. Doç. Dr. İlyas Yolbaş’a ve Uz. Dr. Lokman Timurağaoğlu’na içtenlikle bir kez daha teşekkür ederim.
Asistanlık süresince beraber çalıştığım, birçok şeyi paylaştığım, tez çalışmam esnasında beni destekleyen Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda çalışan tüm araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma, ayrıca servis hemşireleri ve tüm çalışanlarına teşekkür ederim.
Tüm hayatım boyunca karşılıksız maddi, manevi destek ve fedakarlıkları ile hep yanımda olan çok kıymetli babama, anneme, kardeşime sonsuz teşekkür ederim.
ÖZET
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatri Uzmanlık Tezi, Diyarbakır, 2015
Amaç: Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) hastalığında atak dönemlerinde inflamasyon belirgindir. Ancak inflamasyonun atak dışı dönemde de devam ettiği ifade edilmektedir. Bu çalışmada AAA hastalarının atak dışı dönemdeki nötrofil/lenfosit oranı (NLO) ve trombosit/lenfosit oranının (TLO) kontrol grubu ile karşılaştırılması amaçlandı.
Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji ve Romatoloji bölümünde AAA tanısıyla takip edilen 1-18 yaş arası 93 çocuk hastanın demografik (yaş, cinsiyet, anne-baba akrabalığı, ailede AAA varlığı), klinik (semptoların başlama yaşı, tanı yaşı, atak esnasındaki semptomlar, kolşisin dozu) ve laboratuvar (nötrofil, lenfosit ve trombosit sayısı, NLO ve TLO, genetik mutasyon durumu) özellikleri incelendi. Kontrol grubu yaş cinsiyet özellikleri bakımından hasta grubuna benzer sağlıklı popülasyondan oluşturuldu ve tam kan sayımı değerleri kaydedildi.
Bulgular: Çalışmada hasta grubuna 93 (42 Erkek/51 Kız) kontrol grubuna 81 (39 Erkek/42 Kız) olgu dahil edildi. Hastaların semptomlarının ortalama başlama yaşı 4.65±3.30 yıl idi. Hastaların tanı yaşı 6.5±3.5 yıl idi. Hastalarımızın aile öyküsü sorgulandığında anne-baba akrabalığı %23.7, ailede AAA öyküsü %50.5 idi. Klinik özelliklerine göre değerlendirildiğinde en sık rastlanan klinik bulgu karın ağrısı (%98.9), ikinci sırada ise ateş (%88.2) idi. Diğer klinik bulgular artralji %39.1, kusma %22.6, myalji %18.3, artrit %16.1, göğüs ağrısı %14, ishal %12.9, döküntü %11.8 oranında tespit edildi. Hastaların genetik analiz sonuçları incelendiğinde; en sık E148Q heterozigot (%8.6) genotipi, ikinci sıklıkta R202Q heterozigot genotipi saptandı. Çalışma grubumuzun labaratuar parametreleri incelendiğinde lökosit sayısı, trombosit sayısı, nötrofil sayısı, lenfosit sayısı, NLO ve TLO değerleri hasta ve kontrol grubunda benzer saptandı.
Sonuç: Sonuçlarımıza göre platelet/lenfosit ve nötrofil/lenfosit oranı AAA hastalarında atak dışı dönem için inflamasyon göstergesi olarak kullanıma uygun değil gibi görünmektedir.
Anahtar kelimeler: Ailevi Akdeniz ateşi, trombosit/lenfosit oranı, nötrofil/lenfosit oranı, inflamasyon .
ABSTRACT
Dicle University, Faculty of Medicine, Pediatrics Expertise Thesis, Diyarbakir, 2015.
Purpose: Inflammation is explicit during Familial Mediterrenean Fever (FMF) attack periods. However, It has been stated that, inflammation proceeds except for attacks. This study has purposed to compare neutrophil/lymphosyte ratio (NLR) and thrombocyte/lymphocyte ratio (TLR) of FMF patients and control group during attack free period.
Method: Demographic ( age, sex, parental consanguinity, existance of FMF in family), clinic (age of onset of symptoms, diagnose age, symptoms during attacks, colchicine dose) and laboratory ( neutrophil, thrombocyte and lymphocyte counts, NLR and TLR, genetic mutation status) characteristics of FMF diagnosed 93 child patient with age of 1-18, whom incline in Dicle university child nephrology and rheumatology department. Complete blood count values of control group, those are constituted from healthy population that has similar age and sex characteristics with patients, have been recorded. Findings : 93 (42 Male/51 Female) cases to the patient group, 81 (39 Male/42 Female) cases to the control group, were included to this study. The mean age of onset of symptoms within patients were 4.65±3.30, whereas their mean diagnose age were 6.5±3.5 . While, the family history of the patients were questioned, It has revealed that the ratio of parental consanquinity was %23.7, whereas, the existance ratio of FMF in family was %50.5. According to clinic evaluation values, most common indication was abdominal pain (%98.9), whereas second most common indication was fever (%88.2). Another clinical signs were ; arthralgia %39.1, vomitus %22.6, myalgia %18.3, arthritis %16.1, throacodynia %14, diarrheae %12.9, rash %11.8. While, the results of genetic analysis were examined, it has assigned that most common genotype was E148Q heterozygote (%8.6), whereas the second most common genotype was R202Q heterozygote. While, the laboratory parameters of study group were examined, it has assigned that , leukocyte count, thrombocyte count, neutrophil count, lymphocyte count, NLR and TLR values were similar between patient and control groups.
Conclusion: According to the our results, it seems that, platelet/lymphocyte and neutrophil/lymphocyte ratios are not convenient to use as biological indicators for inflammation in attack free periods.
Keywords: Familial Mediterrenean fever, thrombocyte/lymphocyte ratio, nuetrophil/lymphocyte ratio, inflammation .
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...I ÖZET...II ABSTRACT...III İÇİNDEKİLER...V ŞEKİLLER LİSTESİ...VI TABLOLAR LİSTESİ...VII KISALTMALAR………..VIII 1.GİRİŞ ve AMAÇ………1 2.GENEL BİLGİLER………...3
2.1 Ailevi Akdeniz Ateşi………3
2.1.1 Ailevi Akdenizi Ateşi Hastalığı’nın Genetik Geçişi………...5
2.1.2 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nın Patogenezi………...5
2.1.3 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nın Klinik Bulguları……….……....10
2.1.4 Nadir Görülen Semptomlar………...14
2.1.5 Ataklar Arası Dönemler………...15
2.1.6 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nın Laboratuvar Bulguları………..15
2.1.7 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nda Tanı………16
2.1.8 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nda Ayırıcı Tanı…...20
2.1.9 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nda Tedavi………...23
2.2 Trombosit/Lenfosit Oranı ve Nötrofil/Lenfosit Oranı ………..25
3.GEREÇ ve YÖNTEMLER………...29
4.BULGULAR………...32
5.TARTIŞMA……….………...43
6.SONUÇLAR………...48
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Ailevi Akdeniz ateşi hastalığında görülen belirti ve bulgular………..4
Şekil 2: Ailevi Akdeniz ateşi hastalığı’nın patofizyolojisi………...9
Şekil 3: Olguların cinsiyete göre dağılımı………..32
Şekil 4: Olguların anne baba akrabalık durumu……….34
Şekil 5: Anne baba akrabalığı ve ateş ilişkisi………...35
Şekil 6: Olguların ailelerinde FMF hikayesi………..36
Şekil 7: Ailede FMF öyküsü ve ateş şikayeti……….36
Şekil 8: Kolşisin kullanım dozu………...38
Şekil 9: Olguların tedaviye uyumu……….38
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Ailevi Akdeniz ateşi’nin tanı ve tedavisinde günümüz yaklaşımı………….16
Tablo 2: Ailevi Akdeniz ateşi'nde belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı………...21
Tablo 3: Çocuklarda akut karın ağrısı sebepleri………22
Tablo 4: Olguların semptomlarının başlama yaşı……….32
Tablo 5: Olguların tanı yaşı………...33
Tablo 6: Olguların tanısında gecikme yılı……….33
Tablo 7: Olgularda görülen mutasyonlar………..34
Tablo 8: Olguların atak sıklığı………...37
Tablo 9: Olgularda en sık gelişen semptomlar……….37
Tablo 10: Hasta ve kontrol gurubun laboratuvar değerlerinin karşılaştırılması……..40
Tablo 11: PLO ve NLO olguların klinik şikayetleri ile karşılaştırılması……….41
Tablo 12: Ailede FMF öyküsü ile PLO ve NLO karşılaştırması………..41
KISALTMALAR
AAA Ailevi Akdeniz Ateşi CRP C-Reaktif Protein
ESR Eritrosit Sedimantasyon Hızı Hb Hemoglobin
Hct Hemotokrit
HSP Henoch-Schönlein Purpurası IL İnterlökin
MEFV Ailevi Akdeniz Ateşi Geni mRNA Messanger RNA
NLO Nötrofil Lenfosit Oranı PAN Poliarteritis Nodosa PLO Platelet Lenfosit Oranı
SAA Serum Amiloid A SLE Sistemik Lupus Eritematozus
TNF Tümör Nekroz Faktör
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) hastalığı tekrarlayan ve kendini sınırlayan ateş, karın ağrısı, steril peritonit, plörit, monoartiküler veya oligoartiküler artrit ve/veya erizipel benzeri eritem atakları ile seyreden otozomal resesif geçişli otoinflamatuar bir hastalıktır. Hastalığın tipik özellikleri, akut bir baslangıç gösteren ateş atakları ve eşlik edebilen karın, göğüs veya eklem ağrısıdır. Akut başlangıçlı inflamasyon daha çok periton, plevra ve eklemleri tutmakla birlikte ciltten skrotuma kadar çok farklı lokalizasyonlarda tutulum görülebilir (1, 2, 3).
Vücudumuzun sahip olduğu en kuvvetli koruyucu mekanizma inflamasyondur. İnflamasyon, immün sistemimizin hızlı bir şekilde tehlikeleri tanıyarak; hasar bölgelerine hücre toplanmasına, yabancı maddeleri yok etmesine ve yaraları iyileştirmesine aracılık eden kalıtsal bir yanıttır. Vücutta sistemik inflamasyonun indikatörleri; toplam beyaz küre sayısı (BKS), nötrofiller ile onların alt tipleri ve nötrofil ve lenfosit oranları arasındaki denge tarafından sağlanır.
Nötrofiller kısa yaşayan (yaşam süreleri saatlerle ifade edilir) hücrelerdir. Antijenle karşılaşmaları ile ilgili hafıza oluşturmazlar ve özellikleri tüm bireylerde benzer olmak üzere özellikleri ve fonksiyonları kalıtsal olarak aktarılır. Lenfositler ise dekatlar boyunca yaşayabilen hücrelerdir. Lenfositler immün yanıttaki repertuarı nötrofillerin aksine kişiye özgü olarak oluşmuştur. Dolaşımdaki lökositlerin strese karşı verdikleri fizyolojik yanıt nötrofil sayısında artış ve lenfosit sayısında düşüş olduğundan yoğun bakım pratiğinde bu iki alt grubun birbirine oranı bir inflamasyon belirteci olarak kullanılır. Günümüzde birçok hastalığın ayırıcı tanısında ve prognozonu belirlemede nötrofil/lenfosit oranının kullanılabileceği ifade edilmektedir (4, 5).
Trombositler, küçük, çekirdeksiz, oval ve/veya yuvarlak, diskoid şekilli, 2-4 μm çapında özelleşmiş kan hücreleridir. Kemik iliğinde trombositler; hemopoetik sistemin en büyük hücreleri olan megakaryositlerin ploidiler şeklinde bölünmeleri sonucunda yapılırlar. Trombositler; hemostaz, tromboz ve koagülasyonda önemli görevleri vardır. Bu küçük hücreler sünger şeklinde tanımlanabilir ve hemorajiyi önlemek için kompleks biyokimyasal ve moleküler aktiviteleri olduğu bilinmektedir (6). Endotel bütünlüğü bozulduğunda ya da hasara uğradığında trombositler damar duvarına yapışır (7).
Adezyon gerçekleştiğinde trombositler şişmeye başlar ve yüzeyi düzensiz bir hal alır. Yüzeyinde bir çok radyal oluşum ortaya çıkar. Kontraktil proteinlerinin güçlü bir şekilde kasılması sonucu granüllerden proagregatuar faktörlerin (Tromboksan A2, ADP, seratonin, kalsiyum ve trombosit aktive edici faktör) sentez ve salınımlarının uyarılışı, trombosit aktivasyonu ve agregasyonunu artırır (8, 9).
Biz bu çalışmada AAA hastalarında, hastalığın atak arası dönemlerindeki platelet/lenfosit ve nötrofil/lenfosit oranlarını kontrol grubu ile karşılaştırarak bu değerlerin atak dışı dönemdeki inflamasyonun bir göstergesi olup olamayacağını araştırmayı planladık.
2.GENEL BİLGİLER 2.1. Ailevi Akdeniz Ateşi
Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) hastalığı tekrarlayan ve kendini sınırlayan ateş, karın ağrısı, steril peritonit, plörit, monoartiküler veya oligoartiküler artrit ve/veya erizipel benzeri eritem atakları ile seyreden otozomal resesif geçişli otoinflamatuar bir hastalıktır (1, 2).
Ailevi Akdeniz Ateşi Doğu Akdeniz kökenli topluluklarda özellikle Yahudiler, Türkler, Ermeniler ve Araplar’da sık görülen ailesel bir hastalıktır. Japonya, Almanya, Polonya, Avustralya ve Brezilyadan da hastalar bildirilmiştir (10). Özellikle Kuzey Afrika’lı Sefardik Yahudiler (Endülüs, İspanya) hastalığın en şiddetli seyrettiği, amiloidozun en sık görüldüğü topluluktur (11, 12). Ailevi Akdeniz ateşi hastalarının büyük çoğunluğunda klinik bulgular 20 yaş öncesinde ortaya çıkar (13). Hastalığın semptomlarının başlangıç yaşı ortalama 4 yaştır (14).
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığının tipik özellikleri, akut bir baslangıç gösteren ateş atakları ve eşlik edebilen karın, göğüs veya eklem ağrısıdır. Akut başlangıçlı inflamasyon daha çok periton, plevra ve eklemleri tutmakla birlikte ciltten skrotuma kadar çok farklı lokalizasyonlarda tutulum görülebilir (3). Ailevi Akdeniz Ateşi ataklarında saptanan belirtilerin görülme sıklığı Şekil-1’de verilmiştir.
İnflamasyonu başlatan bilinen bir etyolojik bir ajan yoktur ve hastalar genellikle atakları başlatan bir etken tarif edemezler. Ancak AAA ataklarının bazı hastalarda menstruasyon, stres veya ağır fiziksel aktivite dönemlerine rastladığı görülür. Atak süresi genellikle 12–72 saat arasındadır. Bununla beraber atağa eşlik edebilen artralji ve/ veya artrit daha uzun sürebilmektedir. Ortaya çıkan ateşin yüksekliği veya tutulan inflamasyon alanı (abdominal, plevral veya eklem) ataklar arasinda farklılık gösterebilir. Atakların şiddeti ve seyri hastalar arasında farklılık gösterebildiği gibi aynı aile bireyleri arasinda dahi farklı atak seyirleri ortaya çıkabilmektedir.
2.1.1 Ailevi Akdenizi Ateşi Hastalığı’nın Genetik Geçişi
Ailevi Akdeniz Ateşi otozomal resesif geçiş göstermektedir. Ailevi Akdeniz Ateşi’nin ülkemizde görülme sıklığı 1/1000 olarak tahmin edilmektedir (15, 16). Taşıyıcılık oranı ise farklı araştırmalara göre % 15-34 olarak rapor edilmiştir (16). Ailevi Akdeniz Ateşi geni Mediterranean Fever (MEFV) geni olarak adlandırılmış ve kısaltılmıştır. MEFV geni 16. kromozomun kısa kolunda (16p 13.3) lokalize olup, MEFV geninde 10 ekson bulunmakta, bunun 781 aminoasitlik bir proteini kodladığı ve sadece olgun granülositlerde sentezlendiği gösterilmiştir (17, 18). Pirin proteininin işlevi tam olarak bilinmemekle beraber, AAA atakları esnasında inflamasyon bölgesinde nötrofillerin aktivasyonu ve o bölgedeki inflamasyonun inhibe edilmesinde rol aldığı belirtilmektedir (6, 19-21). Ailevi Akdeniz Ateşi nedeni henüz kesin olarak bilinemeyen bir hastalıktır. 1992 yılında hastalık geni olan MEFV’in 16. kromozom kısa kolunda lokalize olduğu tespit edilmiş olup, 1997 yılında ABD ve Fransa’da bağımsız iki grup AAA genini klonlamıştır (18, 22). Fransız AAA Konsorsiyumu kendi çalışma gruplarında taşıyıcı kromozomların % 85’inde hastalıkla ilgili 4 mutasyon göstermiştir (M694V, M680I, M694I, V726A). 1998’de bu mutasyonlara ek olarak ekson 10’da dört adet daha nadir görülen mutasyon tanımlanmıştır. Bu mutasyonlar; 692’de delesyon, Lys695Arg, Ala744Ser, Arg761His’dir. Bundan sonra ekson 1, 2, 3, 5 ve 9’da 36 mutasyon saptanmıştır. Ekson 5’te Phe479Leu, ekson 2’de Glu148Gln, Glu167Asp, Thr267Ile görülen mutasyonlardan bazılarıdır (18). AAA’li hastalar genellikle homozigot veya karma homozigot (2 alelde 2 farklı mutasyon taşıyan, compound heterozigot) olarak görülmektedir.
2.1.2 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nın Patogenezi
Otozomal resesif kalıtım gösteren AAA hastalığına neden olan gen (MEFV) sağlıklı kişilerde inflamasyonu kontrol altında tutmaya çalışan, araştırmacıların pirin diğer adı ile marenostrin (Marenostrum: Akdeniz) adı ile adlandırdıkları bir proteini kodlamaktadır. Dolayısıyla bu gende oluşacak mutasyonlar pirinin görevini yapamamasına ve inflamasyon kontrolünün bozulmasına sebep olduğu düşünülmektedir (23, 24).
MEFV, messanger RNA ve wild-tip pirin periferal granülositlerin stoplazmasında eksprese olur ve inflamatuar kaskatta önemli bir rol üstlenir. Uyarılmamış nötrofillerde pirin yok denecek kadar az miktarda bulunur. Çeşitli tetikleyici faktörler ile wild-tip pirin inflamasyona neden olan inflamatuar mediatörlerin (IL-8, COX-2) salınımını, mikrotübül aktivasyonunu ve adhezyon molekül ekspresyonunu inhibe ederken, bazı inflamatuar mediatörlerin (C5a inhibitör, lipokortin-1) salınımını artırarak lökosit migrasyonunu kontrol eder ve inflamasyonun subklinik kalmasını sağlar (23-29).
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığında mutasyona uğramış pirin yapısal değişikliğe uğrar ve inflamasyonu inhibe etmek için gerekli olan serin proteaz zincirini içermediğinden serozal alanlara fazla miktarda lökosit göçü olur ve inflamasyon gelişir. Heterozigotlarda ise atağı oluşturan tetikleyici moleküle normalden fazla fakat kontrollü bir inflamatuvar cevap oluşur. Wild-tip pirin C5a inhibitörün transkripsiyonel aktivatörüdür, mutasyona uğrayınca C5a inhibitörü kodlanamaz, sürekli C5a aktivasyonu, granülosit kemotaksisi ve tekrar C5a aktivasyonu ile önlenemeyen bir inflamasyon döngüsü oluşur (29).
Kastner ve arkadaşları (30) AAA’in ağır inflamasyonla karakterize bir hastalık oluşu, MEFV geninin sadece notrofillerde eksprese olması ve pirin hücre çekirdeğine ait bir protein olmasını göz önüne alarak pirinin fonksiyonunu ve AAA mutasyonlarının etkilerini açıklayıcı varsayıma dayalı (hipotetik) bir şema geliştirmişlerdir (Şekil 2). Mevcut hipoteze göre pirinin normal işlevi nötrofil kaynaklı inflamasyonun, ihtimalle yine nötrofil düzeyinde baskılanmasıdır (down regülasyon). Pirin nötrofillerin proinflamatuar bir molekülünün transkripsiyonel baskılayıcısı veya antiinflamatuar bir molekülün arttırıcısı (up regülatörü) olabilir. Her iki durumda da AAA’in resesif olarak kalıtsal geçiş göstermesi mutasyonların fonksiyon kaybına neden olduğunu düşündürmektedir. Atakların dokuya özgün olması belki de bazı hücre dışı ajanların serozal veya sinovyal membranlara tropizm göstermesi ya da pirinin serozal veya sinovyal vasküler yatakları hedef alan bir yapışma (adezyon) molekülünün ekspresyonuna neden olduğu varsayımı ile açıklanabilir (3).
Tümör nekrozis faktör alfa (TNF-α) inflamasyonda önemli rol oynar ve interlökin 1 (IL-1) üretimini uyararak ateş oluşmasına yol açar. IL-6 akut faz reaktanlarını harekete geçirir ve IL-8 kemoatraktan olarak rol oynar. Klinik remisyondaki AAA'li ve sağlıklı kişilerin TNF-α, IL-6, IL-1β ve IL-8 gibi proinflamatuvar sitokinlerin mRNA seviyeleri karşılaştırılmıştır. AAA'li hastalarda kontrol grubuna göre TNF-α, IL-6, IL-1β ve IL-8 mRNA düzeyleri belirgin düzeyde yüksek bulunmuştur. Salgılanan proinflamatuvar sitokinlerin seviyesi atak esnasında artar, ataksız dönemde de sağlıklı insanlar ile karşılaştırıldığında normal düzeyde veya hafif yüksek olabilir. Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarında ataklar arasındaki dönemde sitokin transkripsiyon yolunun hatalı regüle edilmesinden ötürü hastalarda ataklar arası dönem incelendiğinde subklinik inflamasyonun sürdüğü hipotezini destekler (31). Kiraz ve ark. (32) çalışmalarında AAA'li hastalarda II-6, IL-8, TNF-α ve soluble P-Selektin, E-Selektin ve L-Selektin gibi serum sitokinlerinin kolşisin tedavisiyle azaldığını bildirmiştir.
Patogenez ile ilgili başka bir hipotez de AAA’nin inflamasyon mediatörlerinin biyosentezinde görevli bir protein olan lipokortinin işlev kaybına bağlı olarak geliştiği veya C1 esteraz inhibitör defekti ile ortaya çıkan kalıtımsal anjioödeme benzer inflamasyon yanıtını düzenleyen bir inhibitörü kodlayan genin defekti sonucu ortaya çıktığıdır (33, 34).
Yapılan invitro calişmalarda AAA hastalarında nötrofil fonksiyonlarının normal olduğu ancak AAA olmayan hastaların nötrofilleri ile karşılaştırıldıklarında AAA hastalarının nötrofillerinin kemotaksis, fagositoz ve mikrotübüler fonksiyonları; ışık ve elektron mikroskopilerinde morfolojilerinin normal olduğu görülmüştür; ancak bazı fonksiyonel farklılıklar olduğu saptanmıştır (35). Asemptomatik AAA hastalarının nötrofilleri ısı veya hipotonik uyarılar karşısında normalden fazla lizozom bulundurmaktadır (36). Özen ve ark (37) çalışmalarında nötrofil ve monosit apoptozisinin AAA ataklarında önemli derecede artmış olduğu tespit edilmiştir. Böylece apoptozis artışının istenmeyen inflamatuvar hücrelerin yok edilmesine cevap olabileceği ve AAA'nin kendi kendini sınırlamasını açıklayabileceği öne sürülmüştür.
Barakat ve ark. (38) çalışmalarında AAA ataklarının stres ile ortaya çıkmasını göz önüne alarak katekolamin metabolizmasında muhtemel bir bozukluğu saptamak
amacı ile sempatomimetik etkili ajan olan metaraminol infüzyonunu kullanmışlar ve metaraminole bağlı endojen katekolamin deşarjı ile AAA benzeri semptomlar ortaya çıkarmaya çalışmışlardır. Metaraminol infüzyonu sonrası ortaya çıkan şikayetler AAA atakları ile benzerlik göstermekte ve kolşisin tedavisinden fayda görmektedir (38, 39).
2.1.3 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nın Klinik Bulguları
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığının semptomları tipik olarak ateş, karın ağrısı, göğüs ağrısı ve eklem ağrısı gibi serozit atakları ile karakterizedir. Bunun yanısıra atipik semptomlar da bildirilmiştir. Ataklar genelde kısa sürelidir. Ancak atağa eşlik edebilen artrit veya artralji daha uzun sürebilmektedir.
Ataklar 6 saat ile 96 saat arasında sürebilen degişim göstermektedir. İlk 12 saatte semptomlar en yüksek seviyeye çıkar. İyileşme spontan ve hızlıdır. Atak arası dönemlerde hasta kendini iyi hisseder ve bir sonraki atağa kadar normal fonksiyonlarını yerine getirebilir. Atak sıklıkları haftada bir ataktan yılda bir atağa kadar çok değişik sayıda olabilir (37,40). Atakların şiddeti ve sıklığı hasta yaşlandıkça azalır Aile bireyleri arasında atakların karakteri farklı olabildiği gibi aynı kişide de ataklar arasında süre, şiddet ve semptomlar açısından farklılık görülebilir (41). Atakları başlatan faktör bilinmemekle birlikte stres, menstruasyon, ağır fiziksel aktivite ve egzersizler atakları tetikleyebilir (42). AAA semptomları hastaların %70’lik kısmında hayatın ilk on yılında, %90’ında ilk yirmi yılında ortaya çıkmaktadır (43-45).
2.1.3.1 Ateş
Ateş, hastalık atakları sırasında görülen ve AAA tanısı için gerekli olan bir bulgudur. Bazı vakalarda çok nadir olmakla beraber ateş olmayabilir (5, 14, 15). Atak sırasında 400 C’ye ulaşan ateş görülebilir. Ateş atak boyunca devam eder ve ortalama
1-3 gün kadar sürer. Genellikle ateşe diğer bulgular eşlik eder (generalize kas, eklem ve kemik ağrısı, baş ağrısı, migren, geçici veya generalize lenfadenopati). Bazı ataklarda ateş tek bulgu olarak karşımıza çıkabilir (6, 14, 41).
Kolşisin alan hastalarda ataklar sırasında ateş görülmeyebilir (6, 14, 15, 46). Ağrı ya da diğer lokalize inflamasyon bulgularının eşlik etmediği kısa süreli izole ateş yükselmeleri özellikle çocuk hastalarda görülüp birkaç saat sürer. Ailevi Akdeniz Ateşi’nin bu tipi çoğu zaman viral farenjite veya tonsillite bağlanıp hastalık atlanabilir (6).
2.1.3.2 Karın Ağrısı
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı’nın en sık bulgusu hastaların %90’ında görülen karın ağrısıdır. Yaklaşık % 50 hastada karın ağrısı ilk belirti olarak bildirilmektedir (28). Karın ağrısı belli bir alana lokalize veya tüm karında yaygın şekilde olabilir ve şiddeti şişkinlik hissinden ağır peritonit semptomlarına kadar değişiklik gösterir.
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarında görülen bu semptomlar, tahta karın, defans veya ayakta çekilen direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyelerinin görülmesi akut batın oluşturan hastalıkları akla getirir. Peritonit, barsak peristaltizmini azalttığından hastalar diyareden daha çok konstipasyondan yakınırlar (11). Atak başladıktan 6-20 saat sonra semptomlar azalmaya başlar ve 1-2 gün içinde atak öncesi düzeye döner. Akut inflamasyon esnasinda peritonda meydana gelen nötrofilden zengin eksuda vasfındaki sıvının organize olması fibröz adezyonlara ve bu da nadirde olsa mekanik ileus oluşumuna neden olabilir. Ailevi Akdeniz Ateş’li bazı hastalardaki sterilite bu durumla açıklanabilir (6, 14, 41-43).
2.1.3.3 Göğüs Ağrısı
Göğüs ağrısı hastaların %25-50’sinde görülür. Semptomlar 24-72 saat sürer. Bilateral görülebilse de sıklıkla unilateraldir ve genellikle plörite bağlı olarak oluşur (20). Saptanan tek taraflı febril plörit tıpkı peritoneal ataklar gibi ani başlar, infeksiyöz plöritten hızlı bir şekilde düzelmesi ile ayırt edilebilir. Radyolojik olarak gösterilebilen kostofrenik sinüsteki nötrofilden zengin eksuda vasfındaki sıvı iki gün içinde geriler (43). Bir çalışmada M694V homozigotluğu ile plörit arasında bağlantı saptanmıştır (46). Ailevi Akdeniz Ateşi’nin nadir bir bulgusu olan perikardit ise tamponatla komplike olmadıkça tanısı zordur. Perikardit atağinda retrosternal ağrı, EKG de ST elevasyonu beraberinde ECHO da perikardiyal efüzyon saptanabilir (47, 48).
2.1.3.4 Eklem Ağrısı
Ailevi Akdeniz Ateşi’inde ikinci en sık karşılaşılan atak şekli eklem bulguları olup hastaların %75’inde saptanır (49).
Ailevi Akdeniz Ateşi artritinin 3 tane karakteristik özelliği olup ani baslangıçlıdır.
1. İlk 24 saatte artrite ile beraber yüksek ateş görülebilir.
2. Genellikle ayak bileği, diz ve kalça eklemlerinden bir tanesini etkiler (Omuz, temporomandibular ve sternoklavikular eklemler de nadiren etkilenebilir).
3. Bulgular ve şikayetler sıklıkla 24-48 saat içinde pik yapıp akabinde hızla düzelme görülür ve belirti bırakmaz (50, 51).
Ailevi Akdeniz Ateşi artritine yoğun nötrofil ihtiva eden steril sinovyal sıvı artışı eşlik edebilir ve eklemde şişme veya ısı artışı görülmeyebilir (52). Bir aydan daha uzun süren uzamış artrit atakları hastaların %5 kadarında görülebilir. Çeşitli eklemlerde görülebilse de en çok tutulan eklemler kalça ve diz eklemleridir. Haftalar ve kimi hastalarda aylar içerinde ağrı ve inflamasyon kendiliğinden azalır (50).
2.1.3.5 Cilt Bulguları
Cilt bulguları AAA’li hastaların %12 ile %43’ünde saptanmıştır (37). Cilt bulguları içinde en sık görüleni erizipel benzeri eritemdir. %11 kadar hastada görülmüştür. Düzgün sınırlı, kırmızı yama şeklinde döküntü ile karakterize; sıcak, ağrılı ve şiş, çoğunlukla alt ekstremitede ayak bileği ile diz arasında ayak sırtında bulunan lezyonlardır (43). Bunun dışında ödem, tekrarlayan oral aftlar, purpura, psöriazis, eritema nodozum da AAA’de görülebilen mukokütanöz lezyonlardır. Ayrıca yüz, gövde ve ekstremitelerde multipl eritemler görülebilir (37).
2.1.3.6 Vaskülit
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarında vaskülitin patogenezi bilinmemekle beraber immun kompleks mekanizması ilişkili olduğu düşünülmektedir. Nitekim bu hastaların % 50’sinde dolaşan immun kompleksler, kompleman tüketimi ve artmış immunglobulin düzeyleri gösterilmiştir. Poliarteritis Nodosa (PAN), Henoch Schönlein Purpurası (HSP) gibi vaskülitlerin AAA’li hastalarda görülme oranının genel populasyona göre daha sık olduğu belirtilmiştir (32). En sık görülen vaskülit HSP olup, sıklığı %5-7 arasında değişir. Poliarteritis Nodosa(PAN) %1 oranında görülür.
Poliarteritis Nodosa(PAN)’lı hastalar değerlendirilirken altta yatan bir AAA hastalığı olabileceği akla getirilmelidir (28, 34). Ailevi Akdeniz Ateşi ve Behçet hastalığının birbirine benzer bazı özellikleri ve beraber görüldüklerine dair yayınlar vardır ancak ilişki net olarak aydınlatılamamıştır (35).
2.1.3.7 Miyalji
Hastaların %20-30'unda miyalji görülür. Ağrı genel olarak alt ekstremitelerde uzun süreli ayakta durma veya fiziksel efor sonrası ortaya çıkar. Bir kaç saat kadar kısa sürebileceği gibi iki gün devam edebilen olgular görülmüştür. Ağır izleyenlerinde beraberinde artrit de gelişebilir. Semptomlar dinlenmekle yahut nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla (NSAID) düzelme gösterir (41).
2.1.3.8 Amiloidoz
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı’nın en önemli ve ölümcül komplikasyonu amiloidozdur (53). Hastalığın süresi ve klinik tablosunun şiddeti ile amiloidoz sıklığı arasında doğru orantılı ilişki vardır (12). 40 yaşına kadar tedavi edilmeyen hastaların % 90'ında amiloidoz gelişir. Dünyada en sık görülen sistemik amiloidoz şekli Amiloid A amiloidozudur (53).
Tuğlular ve ark. (54) 11 merkezden, toplam 287 sekonder amiloidoz vakasını değerlendirmiş, etiyolojik dağılımda hastaların %64'ünde AAA, %10'unda tüberküloz, %6'sında bronşiektazi veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı, %4'ünde romatoid artrit, %3'ünde spondilartropati, %2'sinde kronik osteomyelit, %4'ünde diğer hastalıklar tespit edilmiş ve %7'sinde de sebep bulunamamıştır. Takip edilen hastaların %38'i son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemiştir.
Ailevi Akdeniz Ateşi'ne bağlı amiloidozda renal tutulum çok önemlidir. Diğer sebeplere bağlı amiloidoz geç yaşlarda ortaya çıkmasına rağmen AAA’ne bağlı amiloidoz erken başlangıçlı olabilir. Amiloidoz beş evrede nefropatik etki yapmaktadır: preklinik, proteinürik, nefrotik, azotemik ve üremik evre (21, 27, 34).
Amiloid gelişimini heredite, etnik farklılık ve çevresel faktorler belirler. Anne baba akrabalığı ve ailede amiloidoz mevcut olan hastalarda amiloidoz gelişme riski altı kata kadar fazla saptanmıştır.
Amiloidozda kesin tanı cilt, rektum ve böbreklerden alınan biopsi materyalinin kongo kırmızısı ile boyanması ve amiloid A'ya karşı gelişen antikorların immün boyalar ile boyanıp incelenmesi ile konur (55, 56). Kolşisinin yaygın olarak kullanılmaya başlanmasından sonra AAA’li hastalarda komplikasyon olarak görülen amiloidozun sıklığında azalma görülmüştür (6). Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarında amiloidoz gelişiminin erken dönemlerinde idrarda proteinüri saptandığından tam idrar tetkikinin düzenli aralıklarla yapılması mutlaka gerekmektedir. Yapılan bir çalışmada 35 çocuk AAA hastası değerlendirilmiş; proteinürinin, yaygın sistemik amiloidoza rağmen hastalığın tek belirtisi olduğu, atak sıklığı ve şiddeti açısından amiloidozu bulunmayan çocuk hastalardan farklılık saptanmamıştır. Aynı çalışmada proteinüri saptandıktan sonra 5 yıllık sağ kalımın % 20 olduğu belirtilmiştir (57).
2.1.4 Nadir Görülen Semptomlar:
Ailevi Akdeniz Ateşi kadın hastalarda pelvik inflamatuvar hastalık atakları yapabilir. Tedavi edilmeyen kadın hastalarda abortus (%20-30) ve infertilite (%30) görülebilir. İnfertilitenin sebebi olarak defektif ovulasyon ve peritoneal inflamasyon sonucunda gelişen tubal yapışıklıklar üzerinde durulmaktadır.
Erkek fertilitesi üzerine olumsuz etkiler saptanmamıştır (41, 58, 59). AAA’li hastalarda akut skrotal inflamasyon nadir de olsa görülebilir. Prepubertal erkek AAA hastalarinda genelde tek taraflı ve ilk şikayet olarak ortaya çıkabilir. Tunika vaginalis inflamasyonu ile ağrı ve kızarıklıkla seyreden akut skrotum tablosu görülür. Bu vakalarda 12 saatte yayılan ve tedricen artan ağrı, ateş, skrotal şişme, ödem ve testis torsiyonu gelişebilir. Ancak hastaların çoğunda yalnızca tunika vaginalis tutulduğundan konservatif tedavi yeterli olmaktadır. Torsiyon ile ayrımı için testis sintigrafisi yapılır ve hipoperfüzyon gösterilemeyince torsiyon tanısından uzaklaşılır. Çok nadir tekrarlayan akut skrotal ataklar sonucu orşiektomiye giden olgular bildirilmiştir (60,61).
Ailevi Akdeniz Ateşi hastaları’nda baş ağrısı sık olarak, nadiren aseptik menenjit, febril konvülziyon, psödotümör serebri, iskemik strok, optik nörit ve amiloid oftalmopleji görülebilir (62, 63).
2.1.5 Ataklar Arası Dönemler
Kronik artriti olan AAA hastaları dışında, hastaların çoğunluğunda atak arası dönemlerde ateş ve ağrı gibi semptomlar bulunmaz; hastalar nadir olarak düşük dereceli bir ateş veya rahatsızlık hissi tarif ederler (64). Atak arası dönemlerde labaratuar değerlerine bakıldığında hafif anemi, fibrinojen seviyesinde artma ve serum immunglobulinlerinde artma görülür (32).
2.1.6 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nın Laboratuvar Bulguları
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı için laboratuar parametreleri incelendiğinde kesin tanı koydurucu labaratuar tetkiği mevcut değildir. Ataklar sırasında sık rastlanılan bulgular eritrosit sedimantasyon hızında artış, akut faz yanıtında (CRP, Serum amiloid A, fibrinojen, haptoglobulin, C3,C4) artış ve sola kayma ile birlikte olan lökositozdur. Bu bulguların tamamı akut ataklar arasındaki dönemde normaldir. Nitekim son zamanlarda serum amiloid A’nın (SAA) subklinik inflamasyonu saptama açısından en iyi gösterge olduğu sonucuna varılmıştır (65, 66).
Atak dönemlerinde hastalarda IL1, IL6 ve TNFα yüksek saptanır. Bununla beraber IL6’nın atak arası dönemlerde de kontrol grubundan yüksek olduğu saptanmış ve devam eden IL6 yüksekliğinin subklinik inflamasyon göstergesi olabileceği kanaatine varılmıştır (67).
Ailevi Akdeniz Ateş’li hastalarda İdrar tetkiki normaldir. Atak dönemlerinde geçici proteinüri ve mikroskopik hematüri olabilir. Nitekim dirençli proteinüride amiloidoz(Bu durumda renal veya rektal submukozal biyopsi yapılmalıdır), hematüride IgA nefropatisi akla gelmelidir (6, 14, 41, 43).
Ailevi Akdeniz Ateşi’ne bağlı gelişen sinovitte inflamatuar sıvı karakterinde, bulanık ancak viskozitesi korunmuş ve steril bir sinovyal sıvı görülür (68).
2.1.7 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nda Tanı
Ailevi Akdeniz Ateşitanısı için spesifik laboratuar testi yoktur. Tanıda klinik bulguların varlığı esas kriterdir. Ancak özellikle klinik tanının şüpheli olduğu durumlarda genetik tanı destekleyicidir ve şüpheli klinik bulguların varlığında genetik mutasyon (+/+) saptanırsa tanı kesinleşir ve tedaviye başlanır (46).
Tanıda mevcut durumda hasta kliniği ve aile hikayesi genetik tanıya göre çok daha üstündür. Sadece şüpheli klinik vakalarda genetik tanı minör veya destekleyici bir kriter olarak kabul edilip genetik çalışma yapılmalıdır. Klinik tanı kesin ise genetik tanı sonucu ne olursa olsun tanı değişmemekte ve tedaviye devam edilmektedir (69). Ailevi Akdeniz Ateşi’nin tanı ve tedavisinde günümüz yaklaşımı tablo 1 de özetlenmiştir.
Tablo 1:Ailevi Akdeniz ateşinintanı ve tedavisinde günümüz yaklaşımı
KLiNiK TANI
GENETiK TANI
SON TANI TEDAVi KARARI
Kesin AAA +/+;+/-;-/- KesinAAA Kolşisin
Şüpheli AAA
+/+ Kesin AAA Kolşisin
+/-;-/- Şüpheli AAA Takip yada terapötik
çalışma
AAA(-) +/+ Preklinik yada düşük
penetrans
Klinik ve proteinüri takibi
+/-;-/- Taşıyıcı AAA(-) Tedavi ve takip
AAA: Ailevi Akdeniz Ateşi
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığının moleküler düzeyde tanısı, AAA geni 1997 yılında klonlanana kadar yapılamamaktaydı. Tanı ancak klinik temele dayandırılarak ve benzer semptomlar gösteren diğer hastalıkların ayırıcı tanısı yapılarak konulmakta idi. Terapötik test olan kolşisin verilmesiyle düzelme olması AAA tanısı için yeterli olmaktaydı (70,71).
Kesin tanı için AAA geni olan MEFV geninde her iki alelde mutasyonun saptanması gerekmemektedir. Ancak günümüzde yüzün üzerinde mutasyon tanımlanmış olmasına karşın pek çok merkezde bunlardan sadece sık görülenler bakılmaktadır. Dolayısı ile klinik olarak kuvvetle AAA düşünülen hastada bakılabilen bu mutasyonlar bir yada iki alelde negatif bile olsa tanı kesin kabul edilir ve tedaviye başlanır. Şüpheli kliniği olanlarda her iki alelde mutasyon varlığı ile tedaviye karar verilir (72).
Mevcut durumda hastalığın tanısında klinik bulgular, aile öyküsü ve moleküler tarama birlikte kullanılmaktadır. Tanı için çeşitli kriterler geliştirilmiş olup bunlar arasında en sık kullanılan Tell-Hashomer kriterleridir (72). Yanısıra kullanılan bir başka kriter de Livneh ve ark. Tarafından önerilen kriterlerdir (71). Bunlarla beraber hastanın aile hikayesi, etnik kökeni, eritrosit sedimantasyon hızındaki yükselme, akut reaktif proteinler bir tanı kriteri olmamakla beraber tanıyı destekleyici niteliktedir (73).
Tell-Hashomer Kriterleri Major kriterler:
1. Peritonit, sinovit veya plöritin eşlik ettiği tekrarlayan ateş atakları 2. Predispozan hastalık olmadan AA tipi amiloidoz olması
3. Sürekli kolşisin tedavisine anlamlı yanıt Minör kriterler:
1. Tekrarlayan ateşli ataklar 2. Erizipel benzeri eritem
3. Birinci derece akrabalarda AAA varlığı
Tanıda; 2 major kriter veya 1 major kriter ile birlikte 2 minör kriter varlığında kesin tanı; 1 major kriter ve 1 minör kriter varlığında olası tanı konulabilir.
Major kriterler:
Tipik ataklar( ≥ 3 kez tekrarlayan aynı karakterde, atak süresinin 12-72 saat olması ve ateşli olması, ateşin 38ºC ve üzerinde olması )
1. Yaygın peritonit
2. Plörit ( tek taraflı ) veya perikardit 3. Monoartrit ( kalça, diz, ayak bileği ) 4. Yalnızca ateş
5. İnkomplet abdominal ataklar Minör kriterler:
1. İnkopmplet göğüs atakları 2. İnkomplet artrit atakları
3. Egzersizle ortaya çıkan bacak ağrısı 4. Kolşisine iyi yanıt
*İnkomplet ataklar:
-Vücut ısısının <38ºC olması
-Sürenin daha uzun veya kısa olması (6 saat-1 hafta) -Abdominal atak boyunca peritoneal bulguların olmaması -Lokalize abdominal ataklar
-Spesifik eklemlerin dışındaki eklemlerin tutulumu
1. Ailesinde AAA bulunması 2. Etnik köken
3. Atakların 20 yaşından önce başlaması 4. Atağın ciddi yatak istirahati gerektirmesi 5. Atakların kendiliğinden geçmesi
6. Ataklar arası semptom olmaması
7. Geçici inflamasyonu gösteren anormal test cevabı (lökositoz, ESR, fibrinojen) 8. Tekrarlayan proteinüri ya da hematüri
9. Gereksiz laparotomi veya apendektomi varlığı 10. Akraba evliliği
Tanıda; 1 major kriter veya; en az 2 minör kriter veya; 1 minör 5 destekleyici kriter veya; 1 minör ve destekleyici kriterlerden ilk 5’inden 4 tanesinin bulunması ile kesin tanı konur.
Hastalığın şiddeti ve klinik özellikleri, etnik gruplar ve hastalar arasında belirgin farklılık gösterebildiği için hastalığın başlangıç yaşı, atak sıklığı, deri bulguları, eklem tutulumu, amiloidoz varlığı ve hastalığı kontrol etmek için gerekli kolşisin dozuna göre puanlama esasına dayalı olan Tel-Hashomer hastalık ağırlık skoru kullanılmaya başlanmıştır (74).
1.Hastalık başlangıç yaşı <5 yaş = 3 puan 5-10 yaş = 2 puan 10-20 yaş = 1 puan >20 yaş = 0 puan
2.Atak sıklığı Ayda 2 ataktan fazla = 3 puan Ayda 1-2 atak = 2 puan Ayda 1 ataktan az = 1 puan 3.Atakları kontrol etmek için
gerekli kolşisin dozu
Kolşisine cevapsız olanlar = 4 puan 2 mg/gün = 3 puan
1,5 mg/ gün = 2 puan 1 mg/gün = 1 puan
4.Artrit Uzamış artrit = 4 puan
Akut artrit atakları = 2 puan 5.Erizipel benzeri eritem Varsa = 2 puan
6.Amiloidoz Varsa = 3 puan
Fenotip II = 4 puan
Hastalık şiddeti: 2-5 puan arası: Hafif hastalık, 6-10 puan arası: Orta hastalık, >10 puan: Ağır hastalık
2.1.8 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nda Ayırıcı Tanı
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığının ataklar halinde pek çok sistemi ilgilendiren belirti ve bulguların olması nedeniyle ayırıcı tanısında semptomlara göre çeşitli hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır (Tablo 2). Ailevi Akdeniz Ateşi’nin en sık bulgusu hastaların %90’ında görülen karın ağrısıdır. Yaklaşık %50 hastada karın ağrısı ilk belirti olarak bildirilmektedir (28).Çocukluk döneminde karın ağrısı yapan hastalıklar tablo 3 te belirtilmiştir (75).
Tablo 2: FMF'de belirti ve bulgulara göre ayırıcı tanı Febril
ataklar
-Periyodik ateş, karın ağırısı, adenopati, faranjit aftöz sendrom -Hiperimmünglobulin D sendromu
-Febril nötropeni
-Tümör nekrozis faktör asosiye periyodik ateş sendromu -Ailesel soğuk otoinflamatuvar sendrom
-Muckle-VVells sendromu
-Kronik infantil kutanöz arthropati
-Yenidoğan başlangıçlı multisistem inflamatuvar hastalık sendromu Abdominal
ataklar
-Nefrolitiazis (Renal kolik) -Tekrarlayan pyelonefritler -Pelvik inflamatuvar hastalık -Ülseratif kolik -Behçet hastalığı -Porfria -Abdominal epilepsi -Peptik hastalık -Ülseratif kolit Eklem atakları -Septik artrit
-Juvenil romatoid artrit -Akut eklem romatizması -Behçet hastalığı -Reiter hastalığı -Spondilartropatiler Göğüs atakları -Pnömoni -Enfeksiyöz pleuroperikardit -Otoimmün pleuroperikardit Skrotal ataklar -Testis torsiyonu -Epididimit -Orşit -Behçet hastalığı
Tablo 3:Çocuklarda akut karın ağrısı sebepleri Pulmoner sebepler -Pnömoni
-Diyafragmatik plörezi -Tüberküloz
-Mezenterik lenfadenit -Peptik ülser -Appendisit -İntestinal obstruksiyon -Konstipasyon -Karın travması -Peritonit -Besin zehirlenmesi
-İnflamatuvar barsak hastalığı -Meckel divertiküliti
-Laktoz intoleransı Genitoüriner sebepler -İdrar yolu enfeksiyonu
-Ürolitiazis
-Pelvik inflamatuvar hastalık -Dismenore
-Mittelschmerz -Abortus
-Ektopik gebelik -Endometriozis Hematolojik hastalıklar -Orak hücreli anemi
-Henoch-Schönlein purpurası -Akut lenfoblastik losemi -Hemolitik üremik sendrom Metabolik hastalıklar -Hipoglisemi
-Diyabetik ketoasidoz -Porfiria
-Akut adrenal yetmezlik İlaç ve toksinler -Civa zehirlenmesi
-Salisilat zehirlenmesi -kurşun zehirlenmesi Diğer sebepler -İnfantil kolik
-Fonksiyonel ağrı -Anjiyonörotik ödem
2.1.9 Ailevi Akdeniz Ateşi Hastalığı’nda Tedavi
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalarının atak kontrolü için hangi mekanizma ile AAA ve amiloidozda etki gösterdiği bilinmeyen; kesin olmamakla beraber, antiinflamatuar,
apoptotik, antimitotik ve antifibrotik etkileri olduğu saptanan (76) kolşisin kullanılır. İlk olarak 1972 yılında Emin Özkan ve Goldfinger tarafından kolşisinin AAA ataklarının önlenmesinde etkili bir ilaç olduğu bildirilmiş ve önerilmiştir (8). Çayır safranının latince adı olan colchium, Karadeniz’in doğu kıyısında eski adı Colchis olan yerde yetişen bitkiden elde edilir. İlk kez 6. yüzyılda gut hastalığı için kullanıldığı sanılmaktadır (52).
Kolşisinin etki mekanizmasi bilinmemekle beraber antiinflamatuar, apoptotik, antimitotik ve antifibrotik etkileri yanısıra Polimorf nüveli lökositler tarafından sitokin yapımını düzenlediği; nötrofillerde alfa selektin ve damar endotelinde e-selektin salınımında degişiklik yaptığı (60); lökosit kemotaksisini, ekstraselüler boşluğa kollajen transportunu, mitoz için gerekli olan intraselüler fibriler yapıların yerleşimini ve motilitesini engellediği (77); inflamasyon sürecinin başlangıcında C5a salınımını önlediği (8) saptanmıştır. AAA’li hastaların periton ve diğer serozal sıvıları incelendiğinde C5a inhibtörünün azaldığı saptanmıştır. C5a nötrofillerin o bölgeye kemotaksisini sağlar. AAA’deki kontrolsüz olarak artmış olan inflamasyondan C5a inhibitör eksikliğinin sorumlu olduğu düşünülmektedir ve bu şekilde etki ettiği düşünülmektedir.
Kimyasal formül N-(5,6,7,9, tetrahydro-1,2,3,10, tetramethoxy-9 oxobenzo[a] hep-tain-7-yl) acetamid'dir (78). Kolşisin 0,5 mg'lık tabletlerle oral yoldan uygulanır. Oral alınan nötral solubl bir alkaloid olan kolşisin özellikle ileumdan olmak üzere tamamen barsaktan emilir. Ağızdan alındıktan sonra maksimum plazma konsantrasyonuna (Tmax) 1-3 saat içinde ulaşır. Karaciğerde sitokrom P450 sisteminde demetilasyon olur ve safrayla atılır Kolşisin anne sütüne geçer protein komponentlerine ve yağ asitlerine bağlanır (78-81). Randomize, plasebo kontrollü çalışmalarda kolşisinin 1-3 mg/gün dozunda kullanımının AAA ataklarının önlenmesinde etkili olduğu bildirilmiştir (82). Hastaların yakınmalarında belirgin azalma ve çoğu hastada da atakların tamamen geçtiği gözlenmiştir (64). Bazı hastalarda kolşisin dozu 0,5 mg/gün yeterli olmakla birlikte amiloidozun önlenebilmesi amacıyla 1,5-2 mg/gün dozda kullanılması önerilmektedir (65). Kolşisinin aralıklı kullanımı bazı hastalarda akut atakları önleyebilmekle beraber amiloidozun önlenebilmesi amacıyla kolşisinin sürekli kullanılması gerekmektedir (81).
Ailevi Akdeniz Ateş’li hastaların kolşisine cevabı %60-75 oranında tam remisyon, %15-30 oranında kısmi remisyon (atakların şiddeti ve süresi azalır) ve %5-10 oranında tedaviye cevapsızdır, ilaç kesilmesi sonrası çok kısa süre içinde relaps gelişebilir. Tek bir dozun atlanması ile atak oluşabilir. Amiloidoz oluşumunu önlemek için kolşisine devam edilmelidir. İnflamatuvar atağı önlemeyle beraber kolşisin tedavisi ile normal büyüme, gelişme ve fertilite sağlanır, abortus sıklığı azalır (83).
Nitekim bir çalışmada amiloidozu olmayan AAA’li 960 hasta değerlendirilmiş olup düzenli olarak 11 yıl boyunca kolşisin kullanan 906 hastada amiloid gelişimi % 2 iken, 9 yıl boyunca düzensiz aralıklarla kolşisin kullanan 54 hastada % 45 oranında amiloidoz saptanmıştır (74). Kolşisin ve amiloidoz ilişkisi incelendiğinde Kolşisin ekstrasellüler boşluğa kollajen transportunu önlediği için amiloid üretimini ve depolanmasını engellemek amacıyla kullanılır. Bu yüzden uzun süreli kolşisin tedavisinde hastalar uyumlu olursa amiloidoz sıklığı azalmaktadır. Amiloidozlu hastalarda kolşisin progresyonu durdurmakta ve geriye çevirmektedir. Tedavi süresince nefrotik düzeyde proteinüride düzelme görülmekte ve renal biyopside amiloid depolanması azalmaktadır (65, 84, 85). Öner ve ark. (38) AAA'ne sekonder gelişen renal amilodozlu hastada kolşisinin etkinliğini araştırmış ve düzenli günlük olarak kullanılan kolşisinin amiloidoz gelişimini engellediğini ve amiloid depolanmasını azalttığını göstermişlerdir (86).
Kolşisin tedavisine yanıtın incelendiği çoğu çalışma; kişisel farklılıkların genetik yatkınlık ve çevresel faktörlere bağlı olduğunu belirtmiştir. (81). Ancak kolşisinin etkinliği esas olarak 3 faktöre bağlıdır.
1- Tedaviye başlama anındaki böbrek hastalığının durumu.
2- İlaç dozu, atakları önlemek için daha küçük dozlar yeterli olabilmesine rağmen amiloidozu önlemek için en az 1 mg/gün kullanılması gerekir. 3- Tedaviye başlanıldığı andaki histopatolojik bulgular (81).
Kolşisin AAA tedavisinde başarıyla kullanılmakla beraber yan etkileri de olan bir ilaçtır. Tedavi edici oral dozda kolşisin kramp, karın ağrısı, ishal ve kusmaya neden olabilir. Kolşisin dozu yavaş yavaş artırıldığında bu yan etkilerinde daha az ortaya çıktığı görülmüştür. İlaç yüksek dozda kullanıldığında dehidratasyon, şok ve akut
böbrek yetmezliğiyle giden kolera benzeri sendrom, kemik iliği yetmezliği, laktoz intoleransı hepatosellüler yetmezlik, alopesi, yaygın damar içi koagülasyon, epileptik konvülziyon, koma ve ölüme neden olabilir (58, 78, 84).
Kolşisinin fertilite ile ilişkisi incelendiginde kadınlarda konsepsiyonu etkilemediği düşünülmekte (52). Erkekte sperm sayısını azalttığı ancak ilacın kesilmesi ile sperm sayısında tekrar artış olduğu bilinmektedir (65). Hamilelikte kullanımı sorgulandığında kolşisinin kromozomal anomaliye neden olduğu yapılan hiçbir çalışmada gösterilememiştir (47). Laktasyon sırasında süte geçen miktar çok düşük miktarda olduğundan emzirme döneminde ilacın kesilmesine gerek olmadığı belirtilmiştir (87).
Kolşisinin oral alınan formu yanında intravenöz formu da mevcuttur. İntravenöz kullanımın toksik etkilerinin fazla olması bununla birlikte oral kulanımın daha kolay olması nedeni ile oral form tercih edilmektedir. İntravenoz kullanım yalnızca ameliyat öncesi ve sonrasında ve oral alamayan hastalarda kullanılmasi önerilmektedir (69).
Kolşisin fazla alımında pek çok hayati organın etkilenmesinden ötürü zehirlenmesinin tedavisi zordur. Tedavi temel olarak destekleyicidir. Diyaliz ile kolşisin vücuttan temizlenemez (78, 88, 89). AAA tedavisinde kolşisine alternatif tedavi bulunmamaktadır. Bununla beraber Kolşisine cevapsız 45 yaşında AAA’li bir Türk hastada, kemotaksisi engelleyip, sitotoksisite göstermeden monosit fagositozunu önleyen, TNF üretimini inhibe edip, interferon gama üretimini arttıran talidomid kullanılmış ve ataklar kontrol altına alınmıştır (90). Son yıllarda kolşisine dirençli vakalarda İnfliximab ve Etanercept kullanılmaya başlanmış olup gelecek için umut verici sonuçlar elde edilmiştir (91).
2.2. Trombosit/Lenfosit Oranı ve Nötrofil/Lenfosit Oranı
Trombositler, küçük, çekirdeksiz, oval ve/veya yuvarlak, diskoid şekilli, 2-4 μm çapında özelleşmiş kan hücreleridir. Kemik iliğinde trombositler; hemopoetik sistemin en büyük hücreleri olan megakaryositlerin ploidiler şeklinde bölünmeleri sonucunda yapılırlar. Trombositler; hemostaz, tromboz ve koagülasyonda önemli görevleri vardır. Bu küçük hücreler sünger şeklinde tanımlanabilir ve hemorajiyi önlemek için kompleks biyokimyasal ve moleküler aktiviteleri olduğu bilinmektedir (92).
Trombositlerin periferik kanda normal konsantrasyonları150-450x109/L’dir.
Trombositlerin yarı ömrü 8-12 gün olup; yarıdan fazlası dalakta olmak üzere doku makrofaj sistemi tarafından yıkılırlar. Trombositlerin protein sentez kapasiteleri düşüktür. Bu küçük hücreler nukleus ve DNA içermemelerine karşın hücrenin tüm fonksiyonlarını gösterirler (93).
Endotel bütünlüğü bozulduğunda ya da hasara uğradığında trombositler damar duvarına yapışır. Trombosit membranındaki glikoproteinler (GP), von Willebrand faktör ve plazmadaki fibronektin bu süreçte önemli roller oynar. Subendotelyal yapılara adezyon, temel olarak kollajenin GP Ia-IIa reseptörlerine bağlanması ve von Willebrand faktörün GP Ib reseptörlerine bağlanması yoluyla olur. Trombosit yüzeyinde bulunan integrin reseptör ailesine ait GP reseptörlerinden biri olan GPIIb-IIIa reseptörleri en çok bulunan GP’lerden biridir (her trombositte 80.000 kadar). İstirahat durumunda GPIIb-IIIa reseptörlerinin fibrinojene afinitesi düşük düzeydedir. Agonist uyarılması ile bu reseptörde konformasyonel değişiklikler olarak fibrinojene afinite belirgin şekilde artar. Trombosit agregasyonu temel olarak GPIIb-IIIa’ya bağlı fibrinojen ile olur. Trombosit uyarılması için en önemli agonistler, ADP, epinefrin, trombin, kollajen ve seratonindir. Damar duvarına trombositlerin yapışması, prostoglandin I2 (PGI2) gibi endotelyal vazodilatatör faktörleri ve nitrik oksit gibi trombosit adezyonunu önleyen faktörleri uyarır (7). Adezyon gerçekleştiğinde trombositler şişmeye başlar ve yüzeyi düzensiz bir hal alır. Yüzeyinde birçok radyal oluşum ortaya çıkar. Kontraktil proteinlerinin güçlü bir şekilde kasılması sonucu granüllerden proagregatuar faktörlerin (Tromboksan A2, ADP, seratonin, kalsiyum ve trombosit aktive edici faktör) sentez ve salınımlarının uyarılışı, trombosit aktivasyonu ve agregasyonunu artırır (16, 22).
Son araştırmalar trombositlerin enfeksiyonlarla savaşmaya yardımcı oluğunu kanıtlamıştır. Bu özelliğini de salgıladıkları ürünler sayesinde zarlar üzerinde birçok immün reseptöre bağlanarak gösterir (94). Trombositler önceden depolanmışlardır ve hızla ayrılabilirler akut enflamatuar cevap için önemli bir rol oynayabilir ve nötrofil, granülosit ve monosit gibi doğrudan antimikrobiyal aktivite gösterebilirler. Kemokinlere de etki ederek T lenfositleri aktive ederler (95). Örneğin yapılan bir çalışmada inflamatuvar barsak hastalığının patogenezinde trombositlerin rol oynadığı
gösterilmiştir. Trombosit sayısındaki artışın, hastalığın aktivitesi, sistemik tromboembolizme eğilimin artması ve Chron hastalığında görülen intestinal mikroinfarktlar ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Ayrıca inflamatuvar barsak hastalığında, trombositler tarafından salınan inflamatuvar mediatörler aracılığıyla inflamasyon cevabı artırılır (96). Sepsis tablosunda da trombosit yıkımındaki artış ve buna cevap olarak, trombopoezde artma ve megakaryositlerde bölünme sonucu büyük ve/veya genç trombositlerin üretiminde artış görülmüştür. Trombosit lenfosit oranının yeni bir inflamasyon göstergesi olarak kullanılabileceği ifade edilmektedir. Özellikle kardiyovasküler hastalıklar başta olmak üzere inflamasyon ön planda olduğu hastalıklarla ilişkili olabileceği ifade edilmektedir. Ancak otoinflamatuar bir hastalık olan AAA’nde atak dışı dönemdeki hastalarda bu oranın anlamlılığı ile ilgili yapılmış çalışmaya literatürde rastlayamadık (97).
Vücudumuzun sahip olduğu en kuvvetli koruyucu mekanizma inflamasyondur. İnflamasyon; immun sistemimizin hızlı bir şekilde tehlikeleri tanıyarak, hasar bölgelerine hücre toplamasına, yabancı maddeleri yok etmesine ve yaraları iyileştirmesine aracılık eden kalıtsal bir yanıttır. Nötrofiller kısa süreli yaşayan (yaşam süreleri saatlerle ifade edilir) hücrelerdir. Antijenle karşılaşmaları ile ilgili hafıza oluşturmazlar ve özellikleri tüm bireylerde benzer olmak üzere özellikleri ve fonksiyonları kalıtsal olarak aktarırlar. Lenfositler ise dekatlar boyunca yaşayabilen hücrelerdir. Lenfositler immün yanıttaki repertuarı nötrofillerin aksine kişiye özgü olarak oluşmuştur (98).
Nötrofiller eritrositlere göre nispeten daha büyük ve sıkı hücrelerdir. İnflamasyon da çok önemli bir role sahip olan nötrofillerin; inflamasyon olmadığı zaman damar duvarı ile etkileştiği çok nadir görülmektedir. İnflamatuvar bir uyarı geldiği zaman L-selektin, P-selektin ve E-selektin olarak anılan aracılar vasıtasıyla ki bunlar ayrı adezyon molekülleri olup, lökositlerin yuvarlanmasını, postkapiller venüllere tutunmasını ve dokuya invazyonunu uyarırlar ve aktif rol üstlenirler. Nötrofillerin sıkı adezyonu için B2 integrinler (CD18) ve bağlanmaları için de ICAM-1’ in aktivasyonu gerekir. Transendoteliyal göç, spesifiktoksik ürünlerin salınımı aracılığıyla, parankim hücrelerinde direkt hasara yol açar.(99, 100, 101).
Doku yıkımıyla aktive olan nötrofiller; myeloperoksidaz, asit fosfataz ve elastaz gibi bazı enzimleri salarlar. İnflamatuvar yanıt sırasında, dolaşımdaki lökositlerin oranlarında değişiklikler olur. Nötrofiliye relatif lenfopeni eşlik eder. Nötrofil/lenfosit oranı inflamatuvar yanıtın basit bir belirteçi olarak öne sürülmektedir. APACHE 2 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) ve SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) gibi sepsis skorlarıyla değerlendirildiğinde bu oran hastalığın şiddeti ve prognozuyla uyumlu bulunmuş ve nötrofil lenfosit stres faktörü adı verilmiştir (102, 103).
Ailesel Akdeniz ateşinde atak dışı dönemde devam eden inflamasyonu göstermek zor olmaktadır. Bu çalışmada NLO ve PLO’nun atak dışı dönemdeki inflamasyonun bir göstergesi olup olamayacağının araştırılması amaçlandı.
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanelerinde AAA tanısıyla takip edilen 93 çocuk hastadan kayıt altına alınmış yaşları 0-18 yıl arası olan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya alınan 93 hastanın 50’si kız, 43’ü erkek olup, yaşları 1-18 yıl arasında değişmekteydi. Kontrol grubu olarak yaş ve cinsiyet yönünden hasta grubu ile benzer 43’ ü kız, 38’ i erkek olmak üzere 81 sağlıklı çocuk calışmaya dahil edildi.
Çalışmaya Dicle Üniversitesi Çocuk Nefroloji Polikliniğinde takipli Tel-Hashomer tanı kriterlerine göre tanı konulmuş karın ağrısı, ateş, eklem ağrısı, göğüs ağrısı ve cilt döküntüsü gibi atak ile ilişkili semptomu olmayan, akut faz rektanları negatif olan (C-reaktif <5 mg/l, sedimantasyon < 20 mm/saat) olan AAA hastaları çalışmaya dahil edildi. Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı dışında herhangi bir sistemik hastalığı olan ve atak döneminde başvuran hastalar (karın ağrısı, ateş, eklem ağrısı, göğüs ağrısı ve cilt döküntüsü gibi atak ile ilişkili semptomu olan, akut faz rektanları pozitif olan (C-reaktif >5 mg/l, sedimantasyon > 20 mm/saat) olan hastalar) çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara yaş, cinsiyet, tanı yaşı, takip süresi, kolşisin tedavisine yanıt, atak sıklığı, ailede AAA hastasının varlığı, hastanın varsa sahip olduğu mutasyon, atak esnasında hangi klinik bulguların olduğu önceden hazırlanmış bir forma işlendi. Yine hastanın en son ataksız başvuru esnasındaki beyaz küre sayısı, absolü nötrofil, absolü lenfosit sayısı ve trombosit sayısı kaydedildi, nötrofil sayısı lenfosit sayısına bölünerek nötrofil lenfosit oranı, trombosit sayısı lenfosit sayısına bölünerek trombosit lenfosit oranı elde edildi. Çalışmaya yaşları ve cinsiyetleri benzer hasta grubu ile uyumlu ayrıca herhangi bir enfeksiyon bulgusu ve kronik hastaığı olmayan rutin kontrol için başvurmuş ve tetkik edilmiş sağlıklı çocukların beyaz küre sayısı, absolü nötrofil, absolü lenfosit sayısı ve trombosit sayısı kaydedildi, nötrofil sayısı lenfosit sayısına bölünerek nötrofil lenfosit oranı, trombosit sayısı lenfosit sayısına bölünerek trombosit lenfosit sayısı elde edildi.
Genetik analiz olarak enzimatik DNA sentezine dayanan ve günümüzün en yaygın kullanılan DNA dizi analizi tekniği olan Sanger-Coulson’un zincir sonlanma yöntemi kullanıldı.
Bu yöntemde Hastalardan EDTA içeren vakumlu tüplere 2 ml kan alındı ve kanlar buzdolabında -4 ºC’den fazla 5 gün saklanarak her haftanın Cuma günü genomik DNA izolasyonları yapıldı. DNA izolasyonu her hastadan 200 µl periferik kanörneği ve “İnvisorb Spin Blood Mini Kit” kullanılarak yapıldı .
Periferik kandan Genomik DNA izolasyon aşamaları aşağıdaki gibidir. Çalışmaya başlamadan önce hasta başına 200 µl olacak şekilde Elution buffer D 56 ºC’de ısıtılır ve 1,5 ml Epandorf Tüplere hasta isimleri yazılarak hazır hale getirilir.
1-200 µl hasta örneği 1.5 ml Epandorf tüpe konur ve üzerine 200 µl Lysis buffer A ve 20 µl Proteinaz K eklenir ve 5 saniye vortekslenir.
2-Tüpler 15 dk 56 ºC’determomikser de inkübe edilir.
3-Üzerine 400 µl Binding Buffer B6 eklenir ve 5 saniye vortekslenir. Filtreli tüpler 2.0 ml Receiver tüp içine yerleştirilir ve tüm karışım filtreli tüp içine konur. Ardından 1 dakika oda ısısında inkübe edilir.
4-Tüpler 2 dk 13000 rcf de santrifüj edilir ve ardından filtrat ve Receiver tüp atılır; filtreli tüpler yeni Receiver tüpe konur.
5-Tüplere 500 µl Wash Buffer I eklenir, 1 dk 13000 rcfde santrifüj edilir, Filtrat ve Receiver tüp atılır.
6-Filtreli tüpü yeni 2,0 ml Receiver tüpe yerleştir, 800 µl Wash Buffer II’yedeklenir, 1 dk 13000 rcfde santrifüj edilir.
7-Filtrat dökülür ve filtreli tüp aynı Receiver tüpe konur ve etanolün tamamını uzaklaştırmak için 4 dk maksimum hızda santrifüj edilir.
8-Filtreli tüpler yeni 1.5 ml Receiver tüpe yerleştirilir. 200 µl 56 ºC’deki Elution Buffer D eklenir. 3 dk oda sıcaklığında inkube edilir.
9-Son olarak tüpler 1 dk 8000 rcf’de santrifüj edilir ve filtreli tüpler atılır. Artık genomik DNA 1.5 ml Epandorf tüp içindedir. Epandorf tüplerin kapakları kapatılıp, hasta isimleri yazılır ve DNA -20 ºC’de saklanır.
İzole edilen DNA’nın miktarı ve saflığı Nanodrop 2000C cihazında 2 µl DNA örneği kullanılarak ölçüldü. Örnekler spektrofotometrede 260 nm ve 280 nm arasında okutuldu. A260 nm dalga boyutunda DNA konsantrasyonunu, 280 nm dalga boyutunda protein konsantrasyonunu, OD260/OD280 formülü ise DNA saflığını vermektedir. A260/A280 oranının 1.8 ile 2.0 arasında olması beklenir. OD’nin 2.0’nin üzerinde olması protein kontaminasyonuna, 1.8’in altında olması da RNA kontaminasyonuna işaret eder. Bu durumda PZR sonuçlarının sağlıklı çıkması için DNA’ların temizlenmesi gerekmektedir. Stripassay (ViennaLab) kitinde MEFV geni mutasyon analizi için istenilen optimum DNA konsantrasyonu 5-40 ng/µl ve DNA miktarı ise 25-200 ng/reaksiyon değerleri arasındadır.
3.2. İstatiksel Analiz
Veriler SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA) istatistik programı ile değerlendirildi. Değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği görsel (histogram) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Simirnov test) kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama±SD, normal dağılım göstermeyen değişkenler ise ortanca (minimum-maksimum) değerler verilerek gösterildi. Bağımsız grupların karşılaştırılmasında Student-t testi kullanıldı. Oranla belirlenen değişkenlerin istatistiksel analizleri ki-kare testi testi ile yapıldı. P<0.05 istatistiksel değerlendirmede anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya 93 hasta (%53.4) ve 81 kontrol grubu (%46.6) olmak üzere 174 olgu dahil edildi. Hasta grubu 51 (%54.8) kız ve 42 (%45.2) erkek olgudan; kontrol grubu ise 42 (%51.8) kız 39 (%48.2) erkek olgudan oluşturuldu. Hasta grubunun ortalama yaşı 8.8±4.4, kontrol grubunun ortalama yaşı ise 8.4±4.6 idi. Gruplar arasında cinsiyet ve yaş açısından istatistiksel değerlendirmede anlamlı fark bulunmadı (p=0.46 ve p=0.56, sırasıyla). Şekil 3’te grupların cinsiyete göre dağılımı görülmektedir.
Şekil 3 Grupların cinsiyete göre dağılımı
Olguların semptomlarının ortalama başlama yaşı 4.65±3.30 yıl idi. Semptomların başlama yaşı en az 6 ay en fazla ise 14 yaş idi. Tablo 4’te olguların semptomlarının başlama yaşına göre dağılımı görülmektedir.
Tablo 4 Olguların semptomlarının başlama yaşı
Yaş n %
0-1 17 18.3
1-4 36 38.7
4-9 29 31.2
Olguların tanı yaşı 6.5±3.5 yıl idi. En düşük tanı yaşı 1 yaş en büyük tanı yaşı ise 18 yaş idi. Tablo 5’te olguların tanı yaşı görülmektedir.
Tablo 5 Olguların tanı yaşı
Yaş n %
0<-1 2 2.2
1<-4 27 29.1
4<-9 45 48.4
9<-18 19 20.3
Tanıda gecikme süresi 1.85±2.55 yıl idi. Olguların tanıda gecikme süresi değerlendirildiğinde; 50 olgunun (%54) 0-1 yıl, 36 olgunun (%38.7) 1-4 yıl tanıda geç kaldığı görüldü. Tablo 6’da olguların tanısındaki gecikme yılı görülmektedir.
Tablo 6 Olguların tanıda gecikme süresine göre dağılımı
Yıl n %
0-1 50 53.8
1-4 36 38.7
4-9 5 5.3
9-18 2 2.2
Olguların FMF gen mutasyonları incelendiğinde; 84 olgudan (%90.3) mutasyon taramasının yapıldığı, 9 (%9.7) olguda yapılmadığı görüldü. En sık görülen mutasyonlar; E148Q heterozigot 15 olgu (%8.6), R202Q heterozigot 14 olgu (%8), R761H 10 olgu (%11.9), M694V heterozigot 7 olgu (%8.3), M694V/M694V 6 olgu (%7.1) ve V726A heterozigot 6 olgu (%7.1) olarak tespit edildi. Tablo 7’de olguların mutasyon dağılımı verildi.
Tablo 7 Olguların mutasyon dağılımı
MEFV genotip (n=93)
Tek allel N (%) Çift allel N (%)
E148Q / - 15 (17.9) M694V / M694V 6 (7.1)
R202Q / - 14 (16.7) M694V+R202Q 3 (3.6)
R761H / - 10 (11.9) M694V/R202Q/R761H 2 (2.2)
M694V / - 7 (8.3) E148Q / E148Q 1 (1.2)
V726A / - 6 (7.1) E148Q / R761H 1 (1.2)
A744S / - 3 (3.6) V726A / V726A 1 (1.2)
P369S / - 1 (1.2) E148Q / M694V 1 (1.2)
M694I / - 1 (1.2) V726A / R202Q 1 (1.2)
S148P / - 1 (1.2)
Olguların soygeçmişleri incelendiğinde; 71 olguda (%76.3) anne ile baba arasında akrabalık yoktu, 22 olguda (%23.7) ise 2.derece akrabalık vardı. Şekil 4’te olguların soygeçmişi görülmektedir.
Şekil 4 Olguların anne-baba akrabalık durumu
Soygeçmiş ve ateş şikayeti incelendiğinde; anne baba akrabalığı olmayan 71 olgunun 64’ünde (%90.1) ateş şikayeti var iken, anne baba akrabalığı olan 22 olgunun
18’inde (%82) ateş şikayeti vardı. Bu istatistiksel değerlendirmede anlamlı idi (p=0.03). Şekil 5’te anne baba akrabalığı ve ateş şikayeti görülmektedir.
Şekil 5 Anne baba akrabalığı ve ateş ilişkisi
Olguların ailelerinde FMF hikayesi sorgulandığında; 47 olguda (%50.5) FMF hastalığının olduğu görüldü. Şekil 6’da olguların ailelerinde FMF hikayesi gösterildi.
