YASAL GEBELİK TAHLİYESİNDE PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI*

* _{Bu çal›flma II. Ulusal Aile Hekimli¤i Kongresinde tebli¤ edilmifltir. (7-8 Aral›k 1995, Ankara)} 1)

Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Aile Hekimli¤i Uzman›

2)

Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fief Muavini, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman›

3)

Haydarpafla Numune Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i fiefi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Uzman› Girifl

P

elvik inflamatuar hastal›k (P‹D), gebelik tahliye-sinin en s›k görülen komplikasyonudur.1,2_{Bu risk}

vajina ve serviks’in mikrobiyal floras› ile yak›n-dan ilgilidir.3-6_{Gebelik tahliyesi sonras›nda P‹D geliflme}

riskinin de¤iflik toplumlarda %1-20 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmektedir.6-9_{Bu nedenle P‹D riskini azaltmak}

ama-c› ile gebelik tahliyesi öncesinde profilaktik antibiyotik kullan›m›n yararl› olup olmad›¤› tart›flma konusu olmufl-tur. De¤iflik araflt›rmac›lar postabortal P‹D riskini azalt-mada penisilin/ampisilin10_{, metranidazol}8,11,12_,

eritromi-sin1_{, ofloksasin}7_{, 3. kuflak sefalosporinler}6,11,17_ve

doksi-siklinin2, 9,13_{etkisini araflt›rm›fllar ve de¤iflik sonuçlar}

el-de etmifllerdir. Biz bu çal›flmada yasal gebelik tahliyesi sonras›nda kullan›lan doksisiklin’in P‹D insidans›n› azalt›p azaltmad›¤›n› araflt›rmay› amaçlad›k.

Gereç ve Yöntem

Çal›flmam›z›n materyalini Haydarpafla Numune Has-tanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i Aile Planla-mas› Ünitesine gebelik tahliyesi için baflvuran ve rasgele seçilen 128 hasta oluflturuyordu. Jinekolojik muayenede ve son adet tarihine (SAT) göre 8 haftay› aflmayan gebe-li¤i olan hastalar randevu verilerek rasgele iki gruba ay-r›ld›. 1. gruptaki 64 hastan›n küretajdan 2 saat önce 200 mg doksisiklin ve analjezik, 2. gruptaki 64 hastan›n ise sadece analjezik almas› istendi. Küretaj öncesinde vajina ve serviks povidon-iyot solüsyonu ile temizlendikten sonra Karman aspiratör ve kanüller yard›m› ile gebelik sonland›r›ld›. 1. gruptaki hastalar›n oral olarak günde 2 kez 200 mg doksisiklin’i 7 gün süre ile kullanmalar›, analjezi¤i ise a¤r›lar› olunca almalar› istendi. 2. gruptaki hastalar›n ise sadece analjezik kullanmalar› önerildi. Aile Hek Derg 1997; 1(2): 83-85

Y

YA

AS

SA

AL

L G

GE

EB

BE

EL

L‹‹K

K T

TA

AH

HL

L‹‹Y

YE

ES

S‹‹N

ND

DE

E

P

PR

RO

OF

F‹‹L

LA

AK

KT

T‹‹K

K A

AN

NT

T‹‹B

B‹‹Y

YO

OT

T‹‹K

K K

KU

UL

LL

LA

AN

NIIM

MII

*

*

PROPHYLACTIC USE OF ANTIBIOTICS IN FIRST-TRIMESTER ABORTION

E. Zeynep Tuzcular Vural1, Sevim Duman1, Ülkü Taflk›n2, Eflref Yaz›c›o€lu3

Ö Özzeett

Gebelik tahliyesi s›ras›nda rutin antibiyotik kullan›m›n›n gerekli olup olmad›¤› tart›flma konusudur. Bu çal›flmada gebelik tahliyesi isteyen 128 hasta 2 gruba ayr›larak incelendi. 1. gruptaki 64 hastaya cerrahi ifllemden sonra doksisiklin ve analjezik, 2. gruptaki 64 hastaya ise sa-dece analjezik verildi. Hastalar tahliyeden bir hafta sonra kontrole ça¤r›ld›. Hastalar›n 107’si (%83.6) kontrole geldi. 1. grupta hiç en-feksiyon görülmedi. 2. gruptaki 4 hastada pelvik enen-feksiyon geliflti (%6.8). Servikal ve vaginal kültür yap›lamayan tüm hastalarda profi-laktik antibiyotik kullan›m›n›n yararl› oldu¤u sonucuna var›ld›.

A

Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Gebelik tahliyesi, doksisiklin, pelvik inflama-tuvar hastal›k

S

Suummmmaarryy

The use of prophylactic antibiotics for first-trimester abortion is controversial. In this study, 128 patients who were eligible for legal abortion were divided randomly into two groups. 64 patients in the first group received doxycycline and analgesics, and the remaining 64 patients in the second group received analgesics only. Patients were assessed after a week for postabortal pelvic infection. None of the patients in the first group developed pelvic infection and 4 pati-ents in the second group (%6.8) were diagnosed as having pelvic inflammatory disease. It was concluded that antibiotic prophylaxis is necessary in patients in which cervical and vaginal cultures are not performed.

K

Keeyy wwoorrddss:: First-trimester abortion, doxycycline, pelvic inflamma-tory disease

1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.

Tüm hastalara 10 gün süre ile cinsel pehriz tavsiye edil-di. Enfeksiyöz morbidite tan›s› afla¤›daki bulgu ve semp-tomlar›n iki veya daha fazlas›n›n pozitif olmas› durumunda kondu: 1) kar›n alt kadran›nda a¤r›, has-sasiyet; 2) uterus, adneks veya serviks hareketlerinde hassasiyet; 3) pürülan lökore; 4) 1500 / mm3_üstü lökosi-toz ; 5) 38°C üstü atefl (aksiller).6,9

Bulgular

‹ncelenen hasta gruplar›n›n özellikleri Tablo 1’de gösterilmiflitir.

T

Taabblloo 11Hastalar›n demografik özellikleri

Hastalar›n gebe kald›klar› dönemde kulland›klar› kontraseptif yöntemler Tablo 2’de gösterilmifltir.

T

Taabblloo 22Hastalar›n kulland›¤› kontraseptif yöntemler

Hastalar aras›nda en s›k tercih edilen kontraseptif yöntem coitus interruptus olup (%52.3), hastalar›n %25’i herhangi bir yöntem kullanmad›klar›n› ifade etmekte idi. Tablo 3’de kontrole gelen hastalarda pelvik enfek-siyon geliflme s›kl›¤› izlenmektedir. Hastalar›n 107’si (%83.6) kontrole geldi. 1. gruptan 48 hasta kontrole gel-di (%75) ve hiç bir hastada pelvik enfeksiyon görülmegel-di. 2. gruptan 59 hasta kontrole geldi (%92.2) ve 4 hastaya pelvik enfeksiyon tan›s› kondu (%6.8).

T

Taabblloo 33Hastalarda postabortal pelvik enfeksiyon s›kl›¤›

Doksisiklin kullan›lan grupta 2 hastada bulant› (%4.2), 1 hastada kusma (%2.1) d›fl›nda yan etkiye rastlanmad›.

Tart›flma

Gebelik tahliyesi geçiren her hastada P‹D olas›l›¤› düflünülerek gerekli tedbirler al›nmal›d›r. Tahliye ifllemi

öncesinde servikal kanalda Neisseria gonorrhoeae,

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Urea-plasma urealyticum, Gardnerella vaginalis gibi potansi-yel patojenlerin varl›¤› postabortal P‹D geliflme riskini artt›r›r.1,3,4,5,8,14_{Küretaj s›ras›nda yap›lan dilatasyon}

servi-kal kanal bariyerini ortadan servi-kald›rarak bu patojen mikro-organizmalar›n asendan olarak uterus içine girmeleri do-lay›s› ile P‹D geliflmesi riskini yükseltir.9 _{Paavonen’in}

yapt›¤› bir çal›flmaya göre C.trachomatis veya N.gonorr-hoea servisiti bulunan kad›nlar›n %10-20’sinde P‹D ge-liflmektedir.4_{Bu oran›n küretaj gibi cerrahi bir müdahele}

sonras›nda artaca¤› aç›kt›r. Sorensen ve arkadafllar› yap-t›klar› iki ayr› çal›flmada gebelik tahliyesi öncesi servikal

kanalda Chlamydia trachomatis saptanan hastalar›n

%43’ünde postabortal P‹D geliflti¤ini1_{ve 24 ay süreyle}

gözlendi¤inde bu riskin kümülatif olarak %72’ye yüksel-di¤ini göstermifllerdir.15_{Levallois ve arkadafllar› küretaj}

öncesi C.trachomatis pozitif olan olgularda profilaktik olarak verilen 300 mg doksisiklin’in postabortal P‹D ge-liflmesini %80 oran›nda engelledi¤ini saptam›fllard›r.2

Qvigstad ise yapt›¤› bir çal›flmada C.trachomatis’in servikal kanalda bulunmas› halinde tahliye sonras› P‹D geliflme riskini %20-25 olarak belirtmifltir.16_Servikal

ka-nal’da M.hominis, U.urealyticum, T.vaginalis’in

bulun-mas› ise orda derecede P‹D riski oluflturmaktad›r.17

P‹D’lerde kuldosentezle al›nan pelvik s›v› ve tubo-ovar-yal abselerde s›kl›kla M.hominis ve U.urealyticum üretil-mifltir. Abortus sonras› (t›bbi veya spontan) enfeksiyon geliflenlerin %7.8’inde M.hominis sorumlu bulunmufl-tur.18_{Gardnerella vaginalis ve B grupu streptokoklar da}

P‹D’de izole edilen etkenler aras›ndad›r.19 _{P‹D’lerin}

orta-lama %30’unda ise anaeroblar ve/veya fakültatif bakteri-ler sorumludur.20

P‹D hem k›sa vadede morbidite, hem uzun vadede meydana getirece¤i tubal hasar nedeniyle infertilite ve ektopik gebelik gibi sekellere yol açmas› dolay›s› ile çok önemlidir.21_{P‹D geliflmesi her zaman dramatik bir tablo}

yaratmad›¤› için22 _{hasta taraf›ndan önemsenmeyebilir.}

Atipik P‹D s›kl›kla N.gonorrhoeae d›fl› etkenler taraf›n-dan meytaraf›n-dana gelir.17,23_{Dolay›s› ile bu etkenleri tan›mak,}

küretaj öncesi hastalar› ve efllerini uygun antibiyotikler ile tedavi etmek, populasyondaki enfekte kifli say›s›n› azaltmaya yard›mc› olacakt›r.24_{‹deal olarak gebelik}

tah-liyesi öncesinde hastalarda servikal ve vajinal kültürlerin yap›lmas› maddi aç›dan külfetli görülürse de uzun vade-de P‹D ve sekellerinin tedavi givade-derlerini düflündü¤ümüz zaman bunun pahal› olmad›¤› anlafl›l›r.

84 Tuzcular Vural EZ ve ark.Yasal Gebelik Tahliyesinde Profilaktik Antibiyotik Kullan›m›

Ortalama yafl (aral›k) Ortalama gebelik (aral›k) Ortalama do€um (aral›k) Ortalama gebelik tahliyesi (aral›k)

Grup 1 n=64 Doksisiklin + analjezik 28.8 (21-43) 6.3 (2-14) 3.3 (0-7) 2.7 (1-8) Grup 2 n=64 Analjezik 29.3 (20-44) 7.1 (3-15) 2.9 (0-6) 3 (0-9) Coitus interruptus Kullanm›yor Kondom Oral kontraseptif Kondom + spermisid Takvim

Rahim içi araç (R‹A) Spermisid n 67 32 13 4 4 3 3 2 % 52.3 25 10.6 3.1 3.1 2.3 2.3 1.6 Pelvik enfeksiyon (+) Pelvik enfeksiyon (-) Toplam 1. grup Doksisiklin + analjezik 0 48 48 2. grup Analjezik 4 55 59

Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 2 1997 85 Doksisiklin oral al›n›mdan bir saat sonra iyi

absorb-siyonu ve spesifik spektrumu ile uterus dokusunda

etki-sini göstermektedir.1 _{Doksisiklinin N.gonorrhoeae,}

C.trachomatis, E.coli ve stafilokoklar›n %90’›n› eradike etmek için minimal bakterisidal konsantrasyonu 2.4 μg/ml’d›r ve yar›lanma ömrü 20 saattir. ‹n vitro deney-lerde tetrasiklin ve ofloksasin Chlamydia trachomatis’i inhibe etmekte eflit derecede etkili görülseler de, pratikte ofloksasinin yar›lanma ömrünün 6 saat olmas› 40 mg’l›k tek doz ofloksasinin postabortal P‹D riskini önlemede 400 mg’l›k tek doz doksisiklinden daha az etkili olmas›-n› aç›klamaktad›r.7

Baz› yazarlar doksisikline ait gastrointestinal yan et-ki insidans›n› oldukça yüksek bulmufllard›r.1,22_Biz

dok-sisiklin kullanan hastalardan yaln›zca 2’sinde (%4.2) bu-lant›, 1 hastada (%2.1) kusmaya rastlad›k. Yan etki ora-n›n›n düflük olmas›n›n gebelik tahliyesi ifllemini genel anestezi de¤il de lokal anestezi alt›nda yapmam›z nedeni ile hastalar›n doksisiklini tok karn›na alabilmelerine ba¤-lad›k.

Doksisiklin özellikle genital traktus patojenlerini içi-ne alan genifl aerobik ve anaerobik spektrumu ile uterus-ta ve özellikle endometriumda efektif doku konsantras-yonuna ulaflmaktad›r. Ayr›ca uzun etkili oluflu, düflük maliyeti ve düflük toksisitesi gibi avantajlar› da mevcut-tur.13

Kanada’da yap›lan bir çal›flmada enfeksiyon preva-lans› %6-7’den fazla oldu¤unda servikal ve vaginal kül-tür yapman›n maddi aç›dan zararl› olmad›¤› gösterilmifl-tir.25 _{Biz çal›flmam›z›n materyalini oluflturan olgularda}

böyle bir tarama uygulayamad›k. Ancak doksisiklin kul-lanan grupta hiç enfeksiyon geliflmedi. Sadece analjezik kullanan grupta ise %6.8 oran›nda pelvik enfeksiyon ta-n›s› kondu.

Sonuç olarak mümkün oldu¤unda gebelik tahliyesi isteyen hastalarda vajinal ve servikal kültürler yap›larak küretaj öncesi uygun tedavi verilmelidir. Mümkün olma-yan durumlarda küretaj iflleminden 1-2 saat önce verilen doksisiklinin enfeksiyonu önlemede etkili oldu¤unu sap-tad›k.

Kaynaklar

1

1.. SSoorreennsseenn JJLL,, TThhrraannooww II,, HHooffff GG vvee aarrkk..A double-blind randomized study of the effect of erytromycin in preventing pelvic inflamatory disease after first trimester abortion. Br J Obstet Gynecol 1992; 99: 434-8. 2

2.. LLeevvaallllooiiss PP,, RRiioouuxx JJEE.. Prophylactic antibiotics for suction curettage abortion: Results of a clinical controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 100-5.

3

3.. CCaasssseell GGHH,, CCoollee BBCC.. Mycoplasmas as agents of human disease.N Eng J Med 1981; 304: 80-9.

4

4.. PPaaaavvoonneenn JJ,, RRoobbeerrttss PPLL,, SStteevveennss CCEE vvee aarrkk..Randomized treatment of mucopurulent cervicitis with doxycycline or amoxicillin. Am J Obstet Gynecol1989; 161: 128-35.

5

5.. SSiinneell SSKKAA,, SScchhuullzz KKff,, LLaammpptteeyy PPRR vvee aarrkk..Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxcycline at insertion. Br J Obstet Gynecol 1990; 97: 412-9.

6

6.. HHeennrriiqquueess CCUU,, WWiillkkeenn--JJeennsseenn CC,, TThhoorrsseenn PP vvee aarrkk..A randomised con-trolled trial of prophylaxis of post-abortal infection: ceftriaxone versus placebo. Br J Obstet Gynecol1994; 101: 610-4.

7

7.. NNiieellssaall IIKK,, EEnnggddaahhll EE,, LLaarrsseenn TT.. No effect of single dose ofloxacin on potsoperative infection rate after first-trimester abortion. Acta Obst Gynecol Scand 1993; 72: 556-9.

8

8.. LLaarrssssoonn PP--GG,, PPllaattzz CChhrriisstteennsseenn JJ--JJ,, TThheejjllss HH vvee aarrkk..Incidence of PID after first-trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: A double-blind, randomised study. Am J Obstet Gynecol1992; 166: 100-3.

9

9.. PPrriieettoo JJAA,, EErriikksseenn NNLL,, BBllaannccoo JJDD.. A randomised trial of prophylactic doxycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol1995; 85: 692-6.

1

100.. SSoonnnnee--HHoollmm SS,, HHeeiisstteerrbbeerrgg LL,, HHeeppjjoorrnn SS vvee aarrkk..Propylactic antibiotics in first-trimester abortionse a clinical, controlled trial. Am J Obstet Gynecol1981; 139: 693-6.

1

111.. HHeeiisstteerrbbeerrgg LL,, PPeetteerrssoonn KK.. Metronidazole prophylaxis in elective first-trimester abortion. Obstet Gynecol1985; 65: 371-4.

1

122.. HHeeiisstteerrbbeerrgg LL.. Prophytactic antibiotics in women with a history of PID undergoing first-trimester abortion. Acta Obstet Gynecol1987; 66: 15-8. 1

133.. DDaarrjj EE,, SSttrraalliinn EE--BB,, NNiillssssoonn SS.. The prophylactic effect of doxycycline on postoperative infection rate after first-trimester abortion. Obstet Gynecol 1987; 70: 755-8.

1

144.. SSttaacceeyy CCMM,, MMuunnddaayy PPEE,, TTaayylloorr--RRoobbiinnssoonn DD vvee aarrkk..A longitudinal study of PID. Br J Obstet Gynecol1992; 99: 994-9.

1

155.. SSoorreennsseenn JJLL,, TThhrraannoouuss SS,, HHooffff GG vvee aarrkk..Early-and late-onset PID among womes with cervical Chlamydia trachomatis infection at the time of induced abortion: a follow-up study. Infection1994; 22(4): 242-6. 1

166.. QQvviiggssttaadd EE,, SSkkaanngg KK,, JJeerrvvee FF vvee aarrkk..PID associated with chlamydia trachomatis infection after therapeutic abortion. A prospective study. Br J Venereal Disease1993; 59: 189-92.

1

177.. CCoohhnn MM,, SStteewwaarrtt PP.. Prevalance of potential pathogenis in cervical canal before termination of pregnancy. BMJ1992; 304: 1479.

1

188.. TTaayylloorr--RRoobbiinnssoonn DD,, MMccCCoorrmmaacckk WWMM.. The genital Mycoplasmas. N Eng J Med 1980; 302(18): 1003-10.

1

199.. DDaavviillaa GG.. Acute pelvic inflammatory disease. Ob/Gyn Secrets’de. Ed. Fredericson HL, Wilkins-Haug L. Philadelphia, Hanley and Belfus, Inc., 1994.

2

200.. JJoosssseennss MMOORR,, SScchhaacchhtteerr JJ,, SSwweeeett RRLL.. Risk factors associated with PID of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol1994; 83: 989-97. 2

211.. HHiilllliiss SSDD,, JJooeessooeeff RR,, MMaarrcchhbbaannkkss PPAA vvee aarrkk..Delayed care of pelvic inflammatory disease as a risk factor for impaired fertility. Am J Obstet 1993; 168: 1503-9.

2

222.. GGrriimmeess DDAA,, SScchhuullzz KKFF,, CCaatteess WW.. Prophylactic antibiotics for curettage abortion. Am J Obstet Gynecol1984; 150: 689-94.

2

233.. CCeetteess WW,, JJooeessooeeff MMRR,, GGoollddmmaann MMBB.. Atypical pelvic inflammatory dis-ease: Can we identify clinical predictors? Am J Obstet Gynecol1993; 169: 341-6.

2

244.. BBllaacckkwweellll AALL,, TThhoommaass PPDD,, WWaarreehhaamm KK vvee aarrkk..Health gains from screening for infection of lower genital tract in women attending for ter-mination of pregnancy. Lancet1993; 342: 206-10.

2

255.. AAssiinn JJDD,, NNaahhoorrsstt RRRR,, TThhiijjss CCJJ vvee aarrkk..Routine testing for Chlamydia trachomotic on Cura-çao, Netherlands Antilles. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 375-8.

Gelifl tarihi: 02.03.1996 Kabul tarihi: 09.02.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii::

Uz. Dr. E. Zeynep Tuzcular Vural Eminbey Sok. Badem Sitesi, A-2 Blok D:1 Ac›badem 81020 ‹STANBUL