Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(1):65-67
künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi OLGU SUNUMU
Yaz›flma adresi: Dr. Eren Cansü. Mehtap Sok. 34/7, Caddebostan, ‹stanbul, Tel: 0532 - 274 25 56 e-posta: erencansu@hotmail.com
Baflvuru tarihi: 20.03.2011 Kabul tarihi: 22.12.2011 ©2013 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i
Bilek kanal› seviyesinden kaynaklanan tetik parmak:
Üç olgu sunumu
Fatih PARMAKSIZO⁄LU1, Eren CANSÜ2, Mehmet Bekir ÜNAL3
1
Yeni Yüzy›l Üniversitesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul;
2
Özel Yüzy›l Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Kocaeli;
3
Medipol Üniversitesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2013.2659 Karekod (Quick Response Code):
Tetik parmak genellikle A1 pulley seviyesindeki sorun nedeni ile ortaya ç›ksa da, literatürde farkl› ne-denler de bildirilmifltir. Çal›flmam›zda, tetiklenme nedeni olarak karpal tünel seviyesinde tümör sapta-nan ve bu tümörlerin lokal eksizyonu ile tedavi edilen üç hastay› sunuyoruz.
Anahtar sözcükler: A1 pulley; karpal tünel; stenozan tenosinovit; tetik parmak.
Tetik parmak el cerrahisinde s›k karfl›lafl›lan bir du-rumdur. Fleksör tendonlarda geliflen stenozan tenosino-vit sonucunda tendon hareketlerinin A1 pulley taraf›n-dan engellenmesi ile karakteristik semptomlar ortaya ç›-kar. Ancak, nadir de olsa, görülen farkl› etiyolojik sebep-ler benzer klinik tablolar› oluflturabilece¤i için tan› ve te-davi aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r. Cerrahi tete-davisi A1 pulleyin gevfletilmesidir. Karpal tünel seviyesinde yumu-flak doku kitleleri de tetik parma¤a yol açabilir.
Çal›flmam›zda karpal tünel seviyesinde yumuflak do-ku kitlesine rastlanan ve tedavileri bu kitlelerin cerrahi eksizyonu ile gerçeklefltirilen üç hasta sunuyoruz.
Olgu Sunumu
Olgu 1
28 yafl›nda kad›n hasta, 2 ay önce bafllayan dominant sa¤ el 5. parma¤›nda tetiklenme ve a¤r›, ayr›ca parma¤›n fleksiyon ve ekstansiyonu ile bilekte a¤r› olmas› flikayet-leri ile baflvurdu. Karpal tünelin eksplorasyonunda 5. de-rin fleksör tendon üzede-rinde 1×0.6×0.3 cm boyutlar›nda kitle saptand› (fiekil 1). Kitle 5. parma¤›n tam
fleksiyon-da fleksör retinakulum alt›nfleksiyon-da tak›larak kilitlenmesine neden olmaktayd›. Tümoral kitle zorlama ile retinaku-lum alt›ndan geçebilmekteydi. Kitlenin rezeksiyonu ile tak›lman›n giderildi¤i, tendon hareketinin sorunsuz ol-du¤u görüldü. Ameliyat sonras› hastan›n flikayetleri tek-rarlamad›. Histopatolojik incelemede kitlenin miks tip hemanjiom oldu¤u saptand›.
Olgu 2
52 yafl›nda kad›n hasta, sa¤ el 3. parma¤›nda 7 ayd›r süregelen tak›lma flikayeti ile baflvurdu. Hastan›n A1 pulley üzeri basmakla hassast›. Fizik muayenede ek pa-toloji saptanmad›. A1 pulleyin gevfletilmesi önerilen hastaya lokal anestezi alt›nda gevfletme uyguland›. Ameliyat esnas›nda aktif parmak hareketleri istendi¤in-de patolojinin istendi¤in-devam etti¤i gözlendi. Bunun üzerine, hastan›n onay› al›nd›ktan sonra aksiller blok ile pnöma-tik turnike hemostaz›nda karpal tünelin eksplorasyou yap›ld›. Üçüncü parma¤›n derin tendonundan köken alan 2.5×2×1 cm boyutlar›ndaki kitlenin saptanarak ek-size edilmesini takiben tak›lman›n ortadan kalkt›¤›
gö-rüldü (fiekil 2). Kitlenin histolojik muayenesi ganglion kisti ile uyumlu idi.
Olgu 3
55 yafl›nda erkek hasta, 4 ayd›r süren non-dominant sol el 4. parma¤›n hareketlerinde tak›lma, ani a¤r› olan te-tik parmak tablosu ve parmak hareketleri ile birlikte, bi-lekte hareket eden kitle flikayetleri ile baflvurdu. Manyetik rezonans (MR) incelemede, görülen kitlenin 4. parma¤›n derin fleksör tendonundan köken ald›¤› saptanarak hasta-ya amelihasta-yat önerildi (fiekil 3). Aksiller blok, pnömatik tur-nike alt›nda karpal tünelin eksplorasyonu ile ulafl›lan 4x1.5x1 cm boyutlar›ndaki kitlenin eksize edilmesini taki-ben hastan›n flikayetleri geçti (fiekil 4). Kitlenin histopa-tolojik inceleme sonucu schwannoma olarak belirtildi. Hastan›n ameliyat sonras› yap›lan muayenesinde medyan sinire ait duysal veya motor kusur saptanmad›.
Hastalar›n s›ras› ile dokuz, dört ve üç y›ll›k takip sü-relerinde flikayetleri tekrarlamad›.
Tart›flma
Tetik parmak üst ekstremitenin en s›k karfl›lafl›lan problemlerinden biridir.[1]
Fleksör tendonlar›n genellik-le stenozan tenosinovit sonucunda dejenerasyon ve ka-l›nlaflmaya u¤rayan A1 pulley taraf›ndan tuzaklanmas› ile kendini gösterir. Fleksör tendon ile üzerindeki pulley aras›ndaki boyut uyumsuzlu¤u en önemli ve s›k nedeni-dir.[2]
A1 pulleyin kal›nlaflmas› ve sekonder olarak tendon k›l›f›n›n enflamasyonu, fleksör tendonda fliflmeye neden olmaktad›r.[2]Muayenede A1 pulley üzerinde hassasiyet,
palpe edilen nodül, tetiklenme ve kilitlenme tipik bulgu-lard›r. Tan›s› klinik olarak rahatl›kla konulsa da, tetik-lenmenin nedenleri aras›nda A1 pulley haricindeki di¤er olas› sorunlar da ak›lda bulundurulmal›d›r. Literatürde
Acta Orthop Traumatol Turc 66
fiekil 1. Beflinci parma¤›n derin fleksör tendonundan köken alan kit-le. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
fiekil 2. Daire içinde görülen kitleye ek olarak saptanan tenosinovit alanlar› da ç›kar›ld›. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr ad-resindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
fiekil 3. Aksiyel MR kesitinde bilek seviyesinde saptanan yer kapla-yan lezyonun fleksör tendonlardan köken ald›¤› görülüyor.
fiekil 4. Dördüncü parma¤›n derin fleksör tendonundan köken alan kitlenin karpal tünelin eksplorasyonunu takiben görünümü. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
Parmaks›zo¤lu ve ark. Bilek kanal› seviyesinden kaynaklanan tetik parmak 67
tetik parmak nedeni olarak sesamoid kemik,[3]
parmakta ekzostoz,[2]
kalsifik tendonit,[4]
lumbrikal kaslar›n anor-mal insersiyonu[5]
ve post-travmatik lezyon[6]
gibi vakalar bildirilmifltir. Fizik muayenede A1 pulley üzerinde a¤r› ve/veya nodül olmamas› di¤er patolojileri akla getirme-li, bunlar›n tan›nmas› için de radyografi, bilgisayarl› to-mografi (BT), MR gibi ek tetkikler yap›lmal›d›r.
Lee ve Pho[2]
taraf›ndan bildirilen bir olgunun A1 pulley muayenesinde özellik bulunmam›fl ancak proksi-mal falanks üzerinde lokal hassasiyet saptanmas› üzerine yap›lan radyografik ve BT incelemesinde fleksör tendon yata¤›nda ekzostoz teflhis edilmifl ve bunun eksizyonu ile hastan›n flikayetinin kayboldu¤u belirtilmifltir.
Karpal tünel seviyesindeki baz› patolojiler de fleksör tendonlar›n hareketi s›ras›nda fleksör retinakuluma tak›-larak parmaklar›n tetiklenmesine neden olur. Patoloji-nin bilekte oldu¤u bu durum baz› yazarlar taraf›ndan “tetik bilek” olarak tan›mlansa da, Giannikas ve ark.’na[7]
göre bu tart›flmal› bir ifadedir. Sadece bilek hareketleri ile olan tetiklenmenin mi, yoksa patolojinin bilekte ol-du¤u parmak tetiklenmesi olgular›n›n da m› tetik bilek olarak tan›mlanaca¤› konusunda fikir birli¤i oluflmam›fl-t›r. Desai ve ark.’na[8]
göre “tetik bilek” terimi ancak bi-lek hareketleri ile meydana gelen tetiklenme varsa kulla-n›lmal›d›r. Lemon ve Engber[9]
ve daha sonra Koob ve Steffens[10]
de “gerçek” tetik bilek olgular› bildirmifller ve her iki makalede de, yazarlar, tetik bilek kavram›n›n par-maklar›n bilek seviyesinde tetiklenmeleri durumunu ifa-de eifa-decek flekilifa-de hatal› kullan›ld›¤›n› belirtmifllerdir. Tetiklenme bilek hareketleri ile de¤il ama parmak hare-ketleri ile ortaya ç›kt›¤›ndan, bu tür olgular için daha do¤ru bir tan›mlama “bilekte tetiklenen parmak” ola-cakt›r.[9]
Bildirdi¤imiz olgularda da bilek de¤il parmaklar tetiklenmekte, ancak tetiklenme bilek seviyesindeki pa-toloji nedeni ile olmaktad›r.
Lemon ve Engber[9]
“gerçek” bir tetik bilek olgusu bildirmifltir. Yazarlar ekstansör karpi radialis longus ten-donundaki nodülün bilek hareketleri ile 2. dorsal kom-partmana girmesi s›ras›nda geliflen bilek tetiklenmesini nodülün eksizyonu ile tedavi etmifllerdir. El bile¤i hare-ketlerinin k›s›tlanmas› ve a¤r›l› ‘klik’e sebep olan birçok eklem içi patoloji oldu¤u gibi eklem d›fl› patolojilerin de benzer semptomlara yol açabilece¤inden dikkatli olun-mas› gerekti¤ini belirtmifllerdir. Parmaklardaki tetiklen-menin stenozan tenosinovit d›fl›ndaki nedenlerinden biri de blok oluflturarak tendonlar›n kaymas›n› engelleyen tümoral kitlelerdir. Çeflitli yazarlar taraf›ndan farkl› his-topatolojik karakterli tümörler bildirilmiflse de, bu tü-mörler nadiren tetik parma¤a yol açarlar.[11-15]
Yerleflim-leri genellikle A1 pulleyin proksimalinde (avuç içi ve kar-pal tünelde) olsa da, bu tümörler fizik muayenede her za-man saptanamayabilir ve tipik tetik parmaktan ay›rt edi-lemeyebilirler.
Özellikle klasik belirti ve bulgularla baflvurmayan muhtemel olgular› atlamamak için ameliyat öncesinde tetik parma¤›n nadir görülen di¤er nedenleri de mutlaka göz önüne al›nmal›, flüpheli durumlarda ileri inceleme yap›lmal›d›r.
A1 pulley muayenesi sonucunun pozitif oldu¤u has-talarda dahi avuç içi ve karpal tünel gibi daha proksimal-deki bölgelerin de muayenesi yap›lmal›d›r. ‹kinci olgu-muzda oldu¤u gibi, her ne kadar A1 pulleyin stenozan tenosinoviti tan›s› konulsa da, buna proksimalde, örne-¤in karpal tünelde, efllik eden bir baflka patolojinin ola-bilece¤i konusunda dikkatli olmak gerekir.
Stenozan tenosinovit nedeniyle A1 pulley gevfletme karar› al›nd›¤›nda ise ameliyat›n lokal anestezi ile yap›l-mas›n› öneriyoruz. Böylece, hastaya yapt›r›lacak aktif parmak hareketleri ile tak›lman›n devam edip etmedi¤i-nin ameliyat s›ras›nda görülmesi, e¤er varsa daha prok-simaldeki baflka bir patolojinin de fark›na var›lmas› ve ayn› seansta tedavi edilmesi mümkün olabilecektir.
Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Wolfe SW. Tenosynovitis. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW, editors. Green’s operative hand surgery. Vol. 2, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p. 2137-58.
2. Lee SJ, Pho RW. Report of an unusual case of trigger finger secondary to phalangeal exostosis. Hand Surg 2005;10:135-8. 3. Brown M, Manktelow RT. A new cause of trigger thumb. J
Hand Surg Am 1992;17:688-90.
4. Hansen U, Battista V. Pediatric trigger finger from calcific tendonitis. J Hand Surg Am 2007;32:1558-9.
5. Bartell TH, Shehadi SI. Trigger finger secondary to anom-alous lumbrical insertion: a case report and review of the lit-erature. Plast Reconstr Surg 1991;87:354-7.
6. Kalms SB, Højgaard AD. Trigger finger: report of an unusu-al case. J Trauma 1991;31:582-3.
7. Giannikas D, Karabasi A, Dimakopoulos P. Trigger wrist. J Hand Surg Eur Vol 2007;32:214-6.
8. Desai SS, Pearlman HS, Patel MR. Clicking at the wrist due to fibroma in an anomalous lumbrical muscle: a case report and review of literature. J Hand Surg Am 1986;11:512-4. 9. Lemon RA, Engber WD. Trigger wrist: a case report. J
Hand Surg Am 1985;10:61-3.
10. Koob E, Steffens K. True trigger wrist (a case report). [Article in German] Handchir Mikrochir Plast Chir 1988;20:288-90.
11. Oni OO. A tendon sheath tumour presenting as trigger fin-ger. J Hand Surg Br 1984;9:340.
12. Stockley I, Norris SH. Trigger finger secondary to soft tis-sue chondroma. J Hand Surg Br 1990;15:468-9.
13. Laing PW. A tendon tumour presenting as a trigger finger. J Hand Surg Br 1986;11:275.
14. Rankin EA, Reid B. An unusual etiology of trigger finger: a case report. J Hand Surg Am 1985;10:904-5.
15. Suematsu N, Hirayama T, Takemitsu Y. Trigger wrist caused by a giant cell tumour of tendon sheath. J Hand Surg Br 1985; 10:121-3.
