Grup B Streptokoklara Bağlı Perianal Selülit Sonrası
Tetiklenen Bir Guttat Psoriazis Olgusu
Guttate Psoriasis Triggered by Perianal Cellulitis Due to Group B Streptococci
Sibel Ergin, Gonca Elçin, Sedef Şahin
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Özet
Perianal streptokokkal dermatit olarak da bilinen perianal selülit özellikle A grubu beta hemolitik streptokoklara bağlı olarak gelişen bir enfeksiyondur. Ancak birçok aerobik ve anaerobik mikroorganizmaların da perianal selülite neden olabileceği bilin-mektedir. Guttat psoriazis indüksiyonu ve/veya alevlenmesi farinks veya perianal bölgenin streptokokkal enfeksiyonunu takip edebilmektedir. Burada grup B streptokoklara bağlı perianal selülit ile eş zamanlı guttat psoriazis alevlenmesi olan bir olgu tanımlanmıştır. (Türk Der ma to lo ji Der gi si 2009; 3: 70-72)
Anah tar ke li me ler: Psoriazis, perianal selülit, streptokok Geliş Tarihi: 12. 02. 2009 Kabul Tarihi: 25. 04. 2009
Abstract
Perianal cellulitis also known as perianal streptococcal dermatitis is an infection which is particularly caused by group A beta-hemolytic streptococci. However, a variety of other aerobic and anaerobic microorganisms had been reported to be capable of causing perianal cellulitis. Induction and/or exacerbation of guttate psoriasis may follow streptococcal infection of the pharynx or perianal region. Although the association between prior infection with group A streptococci and guttate psoriasis is well known, previous studies suggest that the ability of streptococci to trigger guttate psoriasis is not group or serotype specific. Here we report a patient with perianal cellulitis due to group B streptococci, who had a concurrent flare of guttate psoriasis.
(Tur kish Jour nal of Der matology 2009; 3: 70-72)
Key words: Psoriasis, perianal cellulitis, streptococci Received: 12. 02. 2009 Accepted: 25. 04. 2009
Perianal streptokokkal dermatit (perianal selülit) özellikle A grubu beta hemolitik streptokoklar baùta olmak üzere birçok mikroorganizmaya baülÕ olarak olu-ùabilen bir enfeksiyondur. Bu olgu sunumunda grup B streptokoklara baülÕ perianal selülit ile eù zamanlÕ guttat psoriazis alevlenmesi olan bir olgu tanÕmlanmÕù ve nadir de olsa psoriazisi alevlendirebileceüi bilinen perianal streptokokkal enfeksiyonlarÕn hastalÕüÕ tetikleyebilme mekanizmalarÕ üzerinde durulmuùtur.
Olgu Sunumu
Yirmi iki yaùÕndaki kadÕn hasta perianal bölgede bir haftadÕr olan hassasiyet, aürÕ ve defekasyon sÕrasÕnda
kanama ùikayetleri ile Hacettepe Üniversitesi Eriùkin Acil Servisi’ne baùvurdu. Eù zamanlÕ oluùan gövde ve ekstremitelerdeki yaygÕn eritemli papül ve plaklarÕ için dermatoloji bölümüne konsülte edildi. DetaylÕ anamnez sÕrasÕnda hastanÕn son sekiz aydÕr saçlÕ derisinde psori-azis nedeni ile takip edildiüi ve topikal kortikosteroid tedavisi almakta olduüu öürenildi. Dermatolojik muaye-nede gövde, sÕrt, kol ve bacaklarda yaygÕn eritemli, sku-amlÕ 0.5 ile 3 cm arasÕnda deüiùen büyüklüklerde papül ve plaklar; perianal bölgede keskin sÕnÕrlÕ, parlak eritem-li yamalar saptandÕ (úekil 1). Perianal bölge ve farinksten bakteriyel kültür için örnekler alÕndÕ. Farinksten alÕnan örnekte üreme olmazken perianal bölgeden alÕnan kül-türde Streptococus agalactiae (grup B streptokok)
üre-Yaz›şma Adresi / Corresponding Author: Dr. Sibel Ergin, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tel: 0312 305 17 04 Faks: 0312 309 72 65 e-posta: sibel.dogan@hacettepe.edu.tr
Olgu Sunumu / Case Report
70
mesi oldu. Bu verilerle hastaya Grup B streptokokkal peria-nal selülit ile tetiklenen guttat psoriazis tanÕsÕ konuldu ve penisilin tedavisi baùlandÕ. Penisilin tedavisi baùlangÕcÕnÕ takip eden 10 gün içerisinde perianal bölgedeki belirtiler kay-boldu. Tedavi sonrasÕ alÕnan perianal kültürde üreme olmadÕ. Penisilin tedavisi ile gerilemeyen guttat psoriatik lezyonlar çok sayÕda ve yaygÕn olduüu için hastaya darbant UVB foto-terapisi baùlanÕldÕ. HastanÕn psoriatik lezyonlarÕnda üç hafta-lÕk tedavi sonrasÕ tam iyileùme elde edildi (úekil 2).
TartÕùma
Perianal selülit perianal bölgenin lokalize, hassas, kes-kin sÕnÕrlÕ, eritematöz inflamasyonudur. Özellikle 8 yaù altÕn-daki çocuklarÕ etkileyen perianal selülitin en sÕk etkeni grup A beta hemolitik streptokoklardÕr. Son dönemde yapÕlmÕù bir mikrobiyolojik araùtÕrmaya göre grup A beta hemolitik streptokoklar dÕùÕnda E.coli, B. fragilis, S. aureus, alfa hemolitik streptokoklar ve peptostreptokok türleri gibi aerob ve anaerob mikroorganizmalar da perianal sürüntü ve iüne aspirayon kültürlerinde üretilmiùtir (2). Bu mikroorga-nizmalar aynÕ zamanda kolonun normal bakteriyel florasÕn-da bulunmaktadÕr. Farinks ve perineal alanÕn streptokokkal enfeksiyonlarÕ ile guttat psoriazis indüksiyonu literatürde tanÕmlanmÕù ve klinik pratik uygulamalar içerisinde de yer alarak sÕk sorgulanÕr hale gelmiù bir durumdur (3, 4). A grubu beta hemolitik streptokoklara baülÕ geçirilen enfeksi-yonlar ile guttat psoriazis arasÕndaki iliùki bilinmesine karùÕn daha önce yapÕlan çalÕùmalar streptokoklarÕn psoriazisi tetikleyebilme özelliüinin grup veya serotipe özgül olmadÕüÕ-nÕ göstermektedir (5, 6). Olgumuzda perianal selülit ve gut-tat psoriazisin tetikleyici faktörü olarak saptanan grup B streptokoklar alt gastrointestinal ve genitoüriner sistemde kolonize olabilen, cinsel yolla bulaùabilen mikroorganizma-lardÕr. Grup B streptokoklar özellikle vajinal doüum ile dün-yaya gelen yenidoüanÕn patojeni olarak bilinmektedirler. Mikrobiyolojik incelemelere göre hamile kadÕnlarda alt
geni-toüriner sistem %20-30 oranÕnda selülit, menenjit ve sepsis gibi neonatal enfeksiyonlara neden olan grup B streptokok-lar ile kolonize olabilmektedir (7).
Streptokokkal enfeksiyonlar T lenfositleri çeùitli meka-nizmalar ile aktive edebilirler. TartÕùÕlan mekameka-nizmalardan biri direkt olarak intraselüler iùleme gerek olmadan major histokompatabilite kompleksi peptit baülayÕcÕ oluüa baüla-narak süperantijen gibi davranan streptokokkal proteinler-dir (8). Süperantijenin bu oluüa baùarÕlÕ ùekilde baülanmasÕ T hücre reseptör kompleksinde bulunan Vbeta bölgesine baülÕdÕr (9). YapÕlan bir çalÕùmada guttat psoriazisli hastala-rÕn farinksinden izole edilen streptokoklahastala-rÕn streptokokkal pirojenik ekzotoksin C adÕ verilen bir ekzotoksin ürettiüi ve bu süperantijenin T hücre reseptör komplekslerinde Vbeta2 molekülü taùÕyan T hücreleri ùiddetle uyardÕüÕ gösterilmiùtir. AynÕ aktive T lenfositlerin hastalarÕn yeni geliùen psoriatik lezyonlarÕnda da bulunduüu gösterilmiùtir (5). Bir diüer mekanizmanÕn streptokokkal M proteinleri ile tip I keratinler arasÕndaki homoloji nedeni ile geliùen çapraz reaksiyon ola-bileceüi bildirilmiùtir (10). Valdimarsson ve arkadaùlarÕ (11), psoriazisli hastalarÕn T lenfositlerinin M proteinleri ile uyarÕ-labildiüini ve daha küçük M protein peptitlerinin tip I kera-tinler ile aynÕ aminoasit sekanslarÕnÕ içerdiüini göstermiùtir. Literatürdeki son bilgiler streptokoklarÕn süperantijen veya M proteini aracÕlÕ olmak üzere psoriazis indükleme yetene-üinin grup veya serotip özgün olmadÕüÕnÕ ortaya koymuùtur. ûlerleyen çalÕùmalarla konaüÕn genetik ve immünolojik altya-pÕsÕnÕn aydÕnlatÕlmasÕ streptokoklarÕn psoriazisi tetikleme mekanizmalarÕnÕn tam olarak anlaùÕlmasÕnÕ saülayacaktÕr.
Sonuç olarak, olgumuzda da gösterildiüi gibi guttat psoriazisin akut alevlenmesi ile karùÕlaùÕldÕüÕnda boüaz kül-türünün yanÕ sÕra perianal bölgede hassasiyet, defakasyon-da güçlük, aürÕ veya kanama ùikayeti olan hastalardefakasyon-da peri-anal bölgeden de sürüntü kültürü almak gerekmektedir. Guttat psoriazis için deüiùik tetikleyici faktörler tanÕmlan-makta olsa da eùlik eden streptokokkal bir perianal selülit
úekil 1. Perianal bölgede eritem, bilateral gluteada eritemli
sku-amlÕ psoriatik papül ve plaklar úekil 2. Penisilin tedavisi sonrasÕ perianal selülitte tam iyileùme,
fototerapiye baülÕ psoriatik lezyonlarda gerileme
Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 70-72
tablosunun psoriazis aktivasyonu ile iliùkili olduüunu düùün-mek ve hastanÕn psoriazisinin doüru ve tam tedavi edilebil-mesi için mutlaka perianal selüliti de tedavi etmek önemli-dir. Psoriazis aktivasyonu ile birlikte perianal selüliti olan hastalarda mikrobiyolojik incelemelerle gösterilen mikroor-ganizmalar tanÕmlandÕkça, altta yatan mekanizmalar ile ilgi-li daha geniù bilgi elde edilecektir. Grup B streptokoklarÕn da perianal selülit etkeni olarak psoriazis aktivasyonuna neden olabileceüi akÕlda tutulmalÕdÕr.
Kaynaklar
1. Herbst R, Hoch O, Kapp A, Weiss J. Recognition and manage-ment of perineal streptococcal dermatitis/disease. Am J Clin Dermatol 2003;4:555-60.
2. Brook I. Microbiology of perianal cellulitis in children: com-parison of skin swabs and needle aspiration. Int J Dermatol 1998;37:922-4.
3. Telfer NR, Chalmers RJ, Whale K, Colman G. The role of strepto-coccal infection in the initiation of guttate psoriasis. Arch Dermatol 1992;128:39-42.
4. Honig PJ. Guttate psoriasis associated with perianal streptococ-cal disease. J Pediatr 1988;113:1037-9.
5. Leung DY, Travers JB, Giorno R, Norris DA, Skinner R, et al. Evidence for a streptococcal superantigen driven process in acute guttate psoriasis. J Clin Invest 1995;96:2106-12.
6. Manjula BN, Trus BL, Fischetti VA Presence of the distinct regi-ons in the coiled-coil structure of the streptococcal PepM5 pro-tein: Relationship to mammalian coiled-coil proteins and implica-tions to its biological properties. Proc Natl Acad Sci 1985;82: 1064-1068.
7. Peterson K. Perinatal infection with Group B streptococci Semin Fetal Neonatal Med 2007;12 (3):193-7.
8. Ergin ú, Baùak P. Deri hastalÕklarÕnda süperantijenlerin rolü T Klin Dermatol 2000;10:51-7.
9. Moller G. Superantigens Immunol Rev 1993;131:1-200.
10. McFadden J, Valdimarsson H, Fry L. Cross reactivity between streptococcal M surface antigen and human skin Br J Dermatol 1995;125:443-7.
11. Valdimarsson H, Sigmundsdóttir H, Jónsdóttir I. Is psoriasis indu-ced by streptococcal superantigens and maintained by M-protein specific T cells that cross react with keratin. Clin Exp Immunol 1997;107:21-4.
Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 70-72 Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 70-72 Ergin ve ark.
Grup B Streptokoklara Bağlı Perianal Selülit Sonrası Tetiklenen Bir Guttat Psoriazis Olgusu
