Gastrointestinal traktus nöroendokrin neoplazilerinde Ki-67 proliferasyon indeksinin hesaplanmasının optimizasyonu

137  Download (0)

Tam metin

(1)

T.C

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI

Prof. Dr. Taner AKALIN

GASTROİNTESTİNAL TRAKTUS NÖROENDOKRİN

NEOPLAZİLERİNDE Kİ-67 PROLİFERASYON İNDEKSİNİN

HESAPLANMASININ OPTİMİZASYONU

UZMANLIK TEZİ

Dr. Emin BÜYÜKTALANCI

Tez Danışmanı Doç. Dr. Murat SEZAK

İZMİR 2020

(2)

ÖNSÖZ

Patoloji uzmanlık eğitim sürecimde ben ve diğer asistan arkadaşlarım için her zaman uygun eğitim ve çalışma koşullarını en ideal şartlarda hazırlamaya çalışan, bilgi ve birikimiden her daim yararlandığımız Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Taner Akalın başta olmak üzere eğitimimiz için fedakarca çalışan, sabırla tecrübelerini bizlere aktaran ve sonsuz destekleriyle tüm hocalarım ve uzmanlarıma,

Her konuda desteği ve çözümleriyle her zaman yanımda olan, akademik olarak başta olmak üzere pek çok konuda bana ışık tutan, çalışmaktan onur duyduğum çok değerli hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Murat Sezak’a,

Fikirleri ve önerileriyle bizleri aydınlatan, eğitimimiz için her türlü özveriyi gösteren, ben ve arkadaşlarıma patolojiyi sevdiren, tez sürecimde de büyük katkıları olan değerli hocam Prof. Dr. Başak Doğanavşargil Yakut’a,

İstatistiksel değerlendirme sürecindeki çok değerli katkıları için Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı Başkanı ve öğretim üyesi Prof. Dr. Mehmet Orman ve her daim yardımlarını esirgemeyen araştırma görevlisi Ömer Faruk Dadaş’a,

Tezimin teknolojik alandaki destekçisi Virasoft firmasının tüm değerli çalışanları ve özellikle çok değerli destekleri için Gökhan Hatipoğlu, Özgür Teke ve Gizem Solmaz’a,

Tezimin hazırlık süreci de olmak üzere eğitimim boyunca desteklerini ve katkılarını eksik etmeyen tüm laboratuvar, arşiv, sekreterlik, idari bölüm görevlilerimize ve özellikle tezimin boya tekniğinde çok büyük emeği olan değerli Kimyager Hayriye Köktaş başta olmak üzere tüm immünhistokimya laboratuvarı çalışanlarına,

Rutin yoğunluğu içinde beraber çalışmaktan zevk aldığım, her zaman desteklerini arkamda hissettiğim bana ekip ruhunu hissettiren tüm asistan arkadaşlarıma;

Beni tek başına bu günlere getiren, elinden geleni fazlasıyla bize vermeye çalışan ve oğlu olmaktan gurur duyduğum sevgili anneme,

Patolojiyi bana sevdiren, bitmeyen hoşgörüsü, sabrı ve desteğiyle her zaman yanımda olan değerli eşim Uzm. Dr. Dilara Özyiğit Büyüktalancı’ya sonsuz teşekkürlerimle…

Dr. Emin Büyüktalancı İzmir,2020

(3)

III İÇİNDEKİLER

TABLOLAR LİSTESİ ... VII RESİMLER LİSTESİ ... IX GRAFİKLER LİSTESİ ... X KISALTMALAR LİSTESİ ... XIII ÖZET ... XIV ABSTRACT ... XVI

1.GİRİŞ ... 1

2. GENEL BİLGİLER ... 4

2.1. Nöroendokrin Hücre Tanımı ... 4

2.2. Normal Gastrointestinal Nöroendokrin Hücre Popülasyonu ... 4

2.3. Epidemiyoloji ... 7

2.4. Etiyoloji ve Patogenez ... 8

2.5. Klinik ... 9

2.6. Histopatoloji ... 10

2.7. Moleküler/Genetik ... 11

2.8. Lokalizasyona göre Gastrointestinal Sistem Nöroendokrin Neoplazmları ve Evrelemeleri ... 12

2.8.1.Özofagus Nöroendokrin Neoplazmları ... 12

2.8.2.Mide Nöroendokrin Neoplazmları ... 13

2.8.3. İnce bağırsak ve Ampüller bölge Nöroendokrin Neoplazmları ... 15

2.8.4. Apendiks Nöroendokrin Neoplazmları ... 17

(4)

IV

2.9. Tedavi ... 21

2.10. İmmünhistokimya ... 22

2.11. Derecelendirme ve Sınıflama ... 23

2.11.1 Mitotik aktivitenin değerlendirilmesi ... 23

2.11.2 Ki-67 Proliferasyon indeksi ... 24

2.12. Ki-67 ... 24

2.13. Ki-67 sayım yöntemleri ... 25

2.14. Ki-67 Proliferasyon indeksinin değerlendirilmesi ... 26

3.GEREÇ VE YÖNTEM ... 28

3.1. Olguların Seçimi ... 28

3.2. Etik Kurul Onayı ... 28

3.3. Klinik ve Histopatolojik Özelliklerin Değerlendirilmesi ... 28

3.4. İmmünhistokimyasal Boyama Yöntemi ... 28

3.4.1. Non-Dual (standart) İmmunhistokimyasal boyama işlemi ... 29

3.4.2. Dual İmmunhistokimyasal boyama işlemi ... 29

3.5. Ki-67 Proliferasyon İndeksinin Değerlendirilmesi ... 30

3.6. Non-dual Grupta Sinaptofizin Boyalı Camlarda Tümör Hücre Sayımı... 34

3.7. Süre hesabının yapılması: ... 34

3.8. Nükleus-Hücre Alanı ve Nükleus-Hücre Çapı Hesabı ... 34

3.9. İstatiksel Analiz ... 35

4.BULGULAR ... 37

(5)

V

4.2. Sayım Yöntemlerine Göre Dual ve Non-Dual Gruplarda, Toplam Hücre, Ki-67 (%) ve

Süreleri ... 37

4.2.1. FS Yönteminde Toplam Hücre, Ki-67 (%) ve Süre Değerleri ... 37

4.2.2. GKD Yönteminde (patolog-1) Toplam Hücre, Ki-67 (%) ve Süre Değerleri ... 40

4.2.3. DGS Yönteminde Toplam Hücre, Ki-67 (%) Değerleri ... 41

4.2.4. GKD Yönteminde (patolog-2) Toplam Hücre, Ki-67 (%) ve Süre Değerleri ... 44

4.3. Sayım Yöntemlerine Göre, Toplam Hücre, Ki-67 (%)’leri Arasındaki Korelasyonlar (SKK) ... 44

4.3.1. FS ve GKD (patolog-1) Yöntemi Arasındaki Korelasyonlar ... 44

4.3.2. FS ve DGS Yöntemi Arasındaki Korelasyonlar ... 48

4.3.3. FS ve GKD (patolog-2) Yöntemi Arasındaki Korelasyonlar ... 51

4.3.4. GKD Yöntemi Patolog-1 ve Patolog-2 Arasındaki Korelasyonlar ... 54

4.4. Tüm Sayım Yöntemleri Arası Bland-Altman Analizleri ... 57

4.4.1. FS Yöntemi ve GKD (Patolog-1) Yöntemi Blant-Altman Analizleri ... 57

4.4.2. FS Yöntemi ve DGS Yöntemi Blant-Altman Analizleri ... 60

4.4.3. FS Yöntemi ve GKD (Patolog-2) Yöntemi Blant-Altman Analizleri ... 62

4.4.4. GKD Yöntemi Patolog-1 ve Patolog-2 Blant-Altman Analizleri ... 64

4.5. Tüm Sayım Yöntemlerine Göre Tümör Derece Dağılımları ve Derece Uyumları ... 66

4.6. Tüm Sayım Yöntemleri Göre Derece-1 ve Derece-2 Tümörlerde, Ki-67 (%) Korelasyonları ... 68

4.7. Non-dual grupta sadece Ki-67 ve sadece sinaptofizin boyalı camlarda toplam hücre ve süre değerlerinin karşılaştırılması ... 70

4.8. Dual ve Non-Dual Gruplarda Ki-67 Sayım Yöntemleri İçin Harcanan Süreler ... 72

(6)

VI

4.10. Tümör Derecelerinin ve Hücre Çapı-Nükleus Çapı-Toplam Hücre Sayısı İle İlişkileri

... 76

4.11. Tümör Lokalizasyon ve Hücre Çapı, Nükleus Çapı İlişkisi ... 77

4.12. Tümör Lokalizasyon ve Tümör Derece İlişkisi ... 78

4.13. Derece 1 Tümörlerde Mide ve İnce Bağırsak Nükleus Çapları İlişkisi ... 78

5. TARTIŞMA ... 83

6. SONUÇ VE ÖNERİLER ... 92

7.KAYNAKLAR ... 94

8. EKLER ... 110

(7)

VII TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1-Nöroendokrin Hücreleri Tespit Etmek İçin Kullanılan Tarihsel Gümüş Boyaları ... 4

Tablo 2-Gİ sistemde bulunan NE hücreler, lokalizasyonları ve ana etkileri ... 6

Tablo 3-GEP-NEN’lerde Moleküler Değişiklikler ... 12

Tablo 4-DSÖ 2019 Sınıflamasına göre Gİ traktus ve Hepatobiliyer sistem NEN’lerinin sınıflama ve derecelendirilmesi ... 23

Tablo 5-Klinik özelliklerin dağılımı ... 37

Tablo 6- FS yönteminde gruplara göre toplam hücre, Ki-67(%), süre değerleri ... 38

Tablo 7-GKD yönteminde (patolog-1) gruplara göre toplam hücre, Ki-67(%), süre değerleri 40 Tablo 8-DGS kullanılarak saptana toplam hücre, Ki-67(%) değerleri ... 41

Tablo 9-GKD yönteminde (patolog-2) gruplara göre toplam hücre, Ki-67(%), süre değerleri 44 Tablo 10-FS yöntemi ve GKD yöntemi (patolog-1) arasındaki toplam hücre ve Ki-67(%) sonuçlarının korelasyonu ... 45

Tablo 11-FS yöntemi ve DGS yöntemi arasındaki toplam hücre ve Ki-67(%) sonuçlarının korelasyonu ... 48

Tablo 12-FS yöntemi ve GKD yöntemi (patolog-2) arasındaki toplam hücre ve Ki-67(%) sonuçlarının korelasyonu ... 51

Tablo 13-GKD yönteminde gözlemciler arasındaki (patolog-1 ve patolog-2) toplam hücre ve Ki-67(%) sonuçlarının korelasyonu ... 54

Tablo 14- Bland-Altman Analizinde Tüm Grupların Karşılaştırılması... 66

Tablo 15-Ki-67 sayma yöntemlerine göre tümör dereceleri ... 67

Tablo 16-Ki-67 sayma yöntemleri arası Kappa değerlerine göre derece uyumları ... 67

Tablo 17-Derece-1 ve Derece-2 tümörlerde Ki-67 sayma yöntemlerine göre sınıf içi korelasyon katsayılarının (SKK) karşılaştırılması ... 69

(8)

VIII

Tablo 18-Non-dual grupta sadece Ki-67 ve sadece sinaptofizin boyalı camlarda toplam hücre

ve süre değerlerinin karşılaştırılması ... 70

Tablo 19-Dual ve non-dual gruplarda Ki-67 sayım yöntemleri için harcanan süreler(sn) ... 72

Tablo 20-Tüm Gruplar için SKK, Bland-Altman Analizi, Kappa Derece Uyumları ... 73

Tablo 21-Ortalama ve medyan nükleus ve hücre çapları (µm) ... 74

Tablo 22-Toplam hücre, nükleus çapı ve hücre çapı ilişkisi ... 74

Tablo 23-Tümör derece – hücre çapı, nükleus çapı, toplam hücre sayısı ilişkisi ... 76

Tablo 24-Tümör derece ve nükleus çapları (µm) ... 76

Tablo 25-Lokalizasyon ve ortalama hücre ve nükleus çapları ... 77

Tablo 26-Tümörlerin lokalizasyona göre derece dağılım yüzdeleri ... 78

Tablo 27-Tümörlerin lokalizasyon ve derecelerine göre tüm olgular arasındaki yüzdeleri ... 78

Tablo 28-Derece 1 tümörlerde mide ve ince bağırsak nükleus çapları (µm) ... 79

Tablo 29-Tüm Ki-67 sayım yöntemlerinde non-dual immünhistokimya boyalı olgulardaki toplam tümör hücresi, Ki-67 % ve tümör dereceleri ... 81

Tablo 30-Tüm Ki-67 sayım yöntemlerinde dual immünhistokimya boyalı olgulardaki toplam tümör hücresi, Ki-67 % ve tümör dereceleri ... 82

(9)

IX RESİMLER LİSTESİ

Resim 1- Mikroskop üzerine mobil telefonu sabitleme aparatı (Vimo) ... 31

Resim 2-AxioVision programı yardımıyla FS yöntemi ... 32

Resim 3- DGS yöntemi ile Ki-67 proliferasyon indeksi analizi ... 33

Resim 4-Ki-67 (sol) ve sinaptofizin (sağ) boyalı camlarda FS yöntemi ile tümör hücrelerinin sayımı ... 34

Resim 5-AxioVision morfometri programı yardımıyla alan hesabı ... 35

Resim 6-Non-dual grupta FS yöntemi ile tümör hücrelerinin sayımı ... 39

Resim 7-Dual grupta FS yöntemi ile tümör hücrelerinin sayımı... 39

Resim 8-DGS ile non-dual grupta ilgili bölgenin anotasyonu ... 42

Resim 9-DGS ile non-dual grupta ilgili bölgenin analizi ... 42

Resim 10-DGS ile dual grupta ilgili bölgenin anotasyonu ... 43

Resim 11-DGS ile dual grupta ilgili bölgenin analizi ... 43

Resim 12-Aynı dokuya ait eş kesitlerde Ki-67 (sol) ve sinaptofizin (sağ) immünhistokimya boyaları (40x) ... 70

Resim 13- Dual immünhistokimya yöntemi kullanılmış 2 olguda, Ki-67 pozitifliği gösteren tümör dışı hücreler (40x) (kırmızı oklar ile işaretli) ... 71

Resim 14-40x’lik büyütmede dual immünhistokimya boyama yöntemi kullanılan olgularda tümör hücre sayılarına göre görsel skala (40x) ... 80

(10)

X GRAFİKLER LİSTESİ

Grafik 1-GEP NEN’lerin SEER ve DSÖ verilerine göre dağılım yüzdeleri ... 8

Grafik 2-Non-dual grupta GKD (patolog-1) ve FS yöntemi toplam hücre dağılımı ... 46

Grafik 3-Dual grupta GKD (patolog-1) ve FS yöntemi toplam hücre dağılımı ... 46

Grafik 4-Non-dual grupta GKD (patolog-1) ve FS yöntemi Ki-67(%) dağılımı ... 47

Grafik 5-Dual grupta GKD (patolog-1) ve FS yöntemi Ki-67 (%) dağılımı ... 47

Grafik 6-Non-dual grupta FS yöntemi ve DGS toplam hücre sayısı dağılımı ... 49

Grafik 7-Dual grupta FS yöntemi ve DGS toplam hücre sayısı dağılımı ... 49

Grafik 8-Non-dual grupta FS yöntemi ve DGS Ki-67(%) dağılımı ... 50

Grafik 9-Dual grupta FS yöntemi ve DGS Ki-67(%) dağılımı ... 50

Grafik 10-Non-dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) toplam hücre sayısı dağılımı .... 52

Grafik 11-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) toplam hücre sayısı dağılımı ... 52

Grafik 12-Non-dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemi Ki-67 (%) dağılımı .... 53

Grafik 13-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemi Ki-67 (%) dağılımı ... 53

Grafik 14-Non-dual grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki toplam hücre sayıları dağılımı ... 55

Grafik 15-Dual grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki toplam hücre sayıları dağılımı ... 55

Grafik 16-Non-dual grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 (%) dağılımı ... 56

Grafik 17-Dual grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 (%) dağılımı ... 56

Grafik 18-Non-dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-1) yöntemine ait toplam tümör hücre sayıları arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 58

(11)

XI

Grafik 19-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-1) yöntemine ait toplam tümör hücre sayıları arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 58 Grafik 20-Non-dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-1) yöntemine ait Ki-67 (%)’leri arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 59 Grafik 21-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-1) yöntemine ait Ki-67 (%)’leri

arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 59 Grafik 22-Non-dual grupta FS yöntemi ve DGS’ye ait toplam tümör hücre sayıları arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 60 Grafik 23-Dual grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine ait toplam tümör hücre sayıları arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 60 Grafik 24-Non-dual grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine ait Ki-67 (%)’leri arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 61 Grafik 25-Dual grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine Ki-67 (%)’leri arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 61

Grafik 26-Non-dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemine ait toplam tümör

hücre sayıları arasındaki Bland-Altman grafiği... 62 Grafik 27-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemine ait toplam tümör hücre sayıları arasındaki Bland-Altman grafiği ... 62 Grafik 28-Non-dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemine ait Ki-67 (%)’leri arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 63 Grafik 29-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemi Ki-67 (%)’leri arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 63 Grafik 30-Non-dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arası toplam hücre sayıları arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 64 Grafik 31-Dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arası toplam hücre sayıları arasındaki Bland-Altman analiz grafiği ... 64

(12)

XII

Grafik 32-Non-dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 (%)’leri

Bland-Altman analiz grafiği ... 65

Grafik 33-Dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 (%)’leri Bland-Altman analiz grafiği ... 65

Grafik 34-Ortalama hücre çapı - toplam hücre sayısı dağılımı ... 75

Grafik 35-Ortalama nükleus çapı – toplam hücre sayısı dağılımı ... 75

(13)

XIII KISALTMALAR LİSTESİ

NET : Nöroendokrin Tümör NEN : Nöroendokrin Neoplazm : Gastrointestinal

GİS : Gastrointestinal Sistem

SEER : The Surveillance, Epidemiology, and End Results ZES : Zollinger-Ellison sendromu

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü EM : Elektron mikroskobik GEP : Gastroenteropankreatik CgA : Kromogranin A

NCI : Ulusal Kanser Enstitüsü NEK : Nöroendokrin karsinom

MiNEN : Mikst nöroendokrin-non nöroendokrin neoplazm BBA : Büyük büyütme alanı

ENETS : European Neuroendocrine Tumor Society NANETS : North American Neuroendocrine Tumor Society ECL : Enterokromafin benzeri

SKK : Sınıf içi korelasyon katsayısı GKD : Göz Kararı Değerlendirme DGS : Dijital Görüntü Analiz Sistemi FS : Fotoğraf üzerinden sayım : Proliferatif İndeks

(14)

XIV ÖZET

Gastrointestinal Traktus Nöroendokrin Neoplazilerinde Ki-67 Proliferasyon İndeksinin Hesaplanmasının Optimizasyonu

Nöroendokrin tümör (NET)’ler morfolojik, immünfenotipik ve ultrastrüktürel olarak nöroendokrin özellikler taşıyan epitelyal tümörlerdir. NET’ler ayrıca heterojen tümörler olup çok çeşitli klinik ve biyolojik karakterde olabildikleri bildirilmiştir. NET’lerin derecelendirilmesi proliferatif aktivite temeline dayandırılarak; mitotik aktivite ve Ki-67 proliferasyon indeksinin (Pİ) değerlendirilmesi ile yapılır. Bu iki belirtecin farklı dereceleri önermesi durumunda yüksek olan kabul edilir ve Ki-67 Pİ’nin genellikle daha yüksek dereceyi gösterdiği görülmüştür. Sınıflamada Ki-67 Pİ’deki %1 gibi çok küçük bir farkın tümör derecesini değiştirmesi nedeniyle hasta tedavisi ve takip açısından da doğru sayımın yapılması kritik öneme sahiptir.

Ki-67 değerlendirilmesinde fotoğraf üzerinden sayım (FS), göz kararı değerlendirme (GKD), dijital görüntü analiz sistemi (DGS) gibi yöntemler kullanılmaktadır. En az 2000

hücrenin / 2mm2 alanın sayılmasının önerildiği NET’lerde, değerlendirmedeki temel sıkıntı;

zeminde sayımı etkileyebilecek tümöre benzeyen hücreler ile tümör içinde ve çevresinde bulanabilen tümör-dışı proliferatif hücrelerin varlığıdır. Çalışmamızda, bu problemlere yönelik olarak en doğru sayım yöntemi ve tümör hücrelerindeki Ki67 proliferasyon indeksini en doğru şekilde saptamamıza destek olabileceğini düşündüğümüz dual immunhistokimya yöntemininin olası katkısı araştırılmaktadır. Bu yöntemde; tümör hücreleri ve Ki-67, aynı kesit üzerinde farklı renkte kromojenler ile boyanarak Ki-67’nin gerçekten “tümör hücresinde” değerlendirilebilmesi hedeflenmektedir.

Çalışmamızda 2013-2018 yılları arasında tanı almış ve 60’ı non-dual yöntem (sadece Ki-67), 60’ı dual yöntemle (sinaptofizin+Ki-67 beraber) boyanmış, gastrointestinal sistem lokalizasyonlu toplam 120 NET olgusu değerlendirilmiştir. Her iki grupta da Ki-67 boyanmasının en yoğun olduğu alandan çekilen fotoğraf üzerinden tek tek sayılarak (FS) “toplam hücre sayısı” ve “Ki-67 pozitif hücre sayısı/Pİ” belirlenmiş ve “altın standart” olarak kabul edilmiştir. Dual ve non-dual boyama yöntemlerinin FS, GKD ve DGS gibi 3 farklı Ki-67 sayım yöntemi ve GKD için gözlemciler arası uyum üzerindeki etkisi istatistiksel olarak sınıf içi korelasyon katsayısı (SKK) ve Bland-Altman analizleri ile; tümör dereceleri arasındaki uyum Kappa analizi ile incelenmiştir.

FS yöntemi ile karşılaştırıdığında GKD yönteminde patolog-1 için toplam hücre sayısı açısından non-dual ve dual gruptaki SKK’ları sırasıyla 0,513 ve 0,805; Ki-67 yüzdeleri

(15)

XV

için non-dual ve dual grupta sırasıyla 0,952 ve 0,994 bulundu. Bu oranlar Patolog-2’de toplam hücre sayısı için sırasıyla 0,627 ve 0,823; Ki-67 yüzdeleri için sırasıyla 0,957 ve 0,989 idi (p<0,001). GKD yönteminde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki gözlemciler arası uyum dual yöntemde daha yüksek olacak şekilde; non-dual ve dual gruplarda toplam hücre sayısı için sırasıyla 0,641 ve 0,958; Ki-67 yüzdeleri için sırasıyla 0,907 ve 0,998 olarak değerlendirildi (p<0,001).

DGS yönteminde ise toplam hücre sayısı için non-dual ve dual gruptaki SKK’lar FS ile uyum açısından sırasıyla 0,873 ve 0,930 iken Ki-67 yüzdeleri için non-dual’e göre dual grupta daha düşük (0,996’ya karşılık 0,978) bulundu. Tümör derece uyumları tüm gruplarda (DGS yöntemi hariç) dual grupta çok daha iyi bulundu (p<0,001, Kappa). Bland-Altman analizlerinde ise toplam hücre sayıları ve Ki-67 yüzdeleri için dual gruplardaki farklar non-dual gruplardan daha az olacak şekilde saptandı. Tüm yöntemlerde non-dual grupta harcanan süreler daha kısa idi (p<0,001).

Sonuç olarak; çalışmamızda Ki-67 Pİ değerlendirmesinde dual immünhistokimya yönteminin özellikle FS ve GKD yöntemlerinde yüksek uyum oranları sağlayan hızlı, güvenilir, pratik bir yöntem olduğu saptanmıştır. Dual immunhistokimyanın DGS ile kullanımı, renk analiz sorunları nedeniyle daha kısıtlı olmasına rağmen, gelişen teknolojiler ile birlikte, DGS yöntemlerinin de Ki-67 proliferasyon indeksinin saptanmasında güvenli sonuçlar vermeye başlayarak daha fazla öne çıkabileceği düşünülmektedir.

Anahtar kelimeler: Nöroendokrin tümör, gastrointestinal kanal, Ki-67, sinaptofizin,

(16)

XVI ABSTRACT

Optimization Of Ki-67 Proliferation Index In Gastrointestınal Tractus Neuroendocrine Neoplasms

Neuroendocrine tumors (NET) are epithelial tumors with neuroendocrine features that are morphological, immunophenotypic and ultrastructural. NETs are also heterogeneous tumors and have been reported to have a wide range of clinical and biological characteristics. The grading of NETs is based on proliferative activity; it is performed by evaluating mitotic activity and Ki-67 proliferation index (PI). If these two markers suggest different degrees, the higher one is accepted and Ki-67 PI generally shows higher degree. Since a very small difference of 1% in Ki-67 PI in the classification changes the tumor grade, accurate counting is critical for patient treatment and follow-up.

In the Ki-67 evaluation, methods such as manuel counting on photo (MC), eyeball estimation (EE), digital image analysis system (DIA) are used. In NETs where it is

recommended to count at least 2000 cells / 2mm2 area; the main problem in evaluation is the

presence of tumor-like cells that can affect counting on the ground and non-tumor proliferative cells that can be found in and around the tumor. In our study, we investigate the most accurate counting method for these problems and the possible support of the dual immunohistochemistry method, which we think can support us to determine the Ki67 proliferation index in tumor cells in the most correct way. In this method; the tumor cells and Ki-67 are stained with different colored chromogens on the same section and it is aimed that the Ki-67 can really be evaluated in the "tumor cell".

In our study, a total of 120 NET cases with gastrointestinal system localization diagnosed between 2013-2018, 60 were stained by non-dual method (Ki-67 only) and 60 were dual method (synaptophysin + Ki-67 together) were evaluated. In both groups, the total number of cells and the number of Ki-67 positive cells / PI were determined and accepted as the "gold standard" by counting one by one from the photograph taken from the area where Ki-67 staining was the most intense. The effects of dual and non-dual staining methods on 3 different Ki-67 counting methods such as MC, EE and DIA, and inter-observer compliance for EE were statistically analyzed by intraclass correlation coefficient (ICC) and Bland-Altman analyzes. The agreement between tumor grades was examined by Kappa analysis.

In comparison with the MC method and EE method for pathologist-1, in terms of total number of cells, the ICCs in the non-dual and dual groups were 0.513 and 0.805, respectively; for the Ki-67 percentages in the non-dual and dual groups were 0.952 and 0.994,

(17)

XVII

respectively. These rates were 0.627 and 0.823 for the total number of cells in pathologist-2, respectively; the Ki-67 percentages were 0.957 and 0.989 respectively (p <0.001). In the EE method, the inter-observer agreement between pathologist-1 and pathologist-2 will be higher in dual method; 0,641 and 0,958 for the total number of cells in non-dual and dual groups, respectively; for Ki-67 percentages, it was evaluated as 0,907 and 0,998, respectively (p <0,001).

In the DIA method, the ICCs in the non-dual and dual group for the total number of cells were 0.873 and 0.930, respectively, in terms of compliance with the MC; while the percentage of Ki-67 was lower in the dual group compared to non-dual (0.996 vs 0.978). Tumor grade correlations in all groups (except DIA method) was found to be much better in dual group (p <0.001, Kappa).In Bland-Altman analysis, differences in dual groups for total cell numbers and Ki-67 percentages were found to be less than non-dual groups (p <0.01). The time spent in the dual group was shorter in all methods (p <0.001).

As a result; in our study, it was found that dual immunohistochemistry method is a fast, reliable and practical method that provides high correlation rates especially in MC and EE methods. Although the use of dual immunhistochemistry with DGS is more limited due to color analysis problems, it is thought that, along with the developing technologies, DGS methods may become more important by starting to give safe results in determining the Ki-67 proliferation index.

Keywords: Neuroendocrine tumor, gastrointestinal tract, Ki-67, synaptophysin,

(18)

1 1.GİRİŞ

Nöroendokrin hücreler tüm vücutta yaygın olarak bulunmakta olup, nöroendokrin diferansiyasyon gösteren epitelyal neoplazmlar şeklinde tanımlanan nöroendokrin neoplazmlar çoğu organda ortaya çıkabilirler (1,2). Nöroendokrin tümörler (NET) morfolojik, immünfenotipik ve ultrastrüktürel olarak nöroendokrin özellikler taşıyan epitelyal tümörlerdir. Bu tümörlerin bazı klinik ve patolojik özellikleri köken aldığı organa özgün olmakla birlikte, diğer karakteristik özellikleri yerleşim yerinden bağımsız olarak ortaktır (3).

Tüm NET'lerin yaklaşık %70’i gastrointestinal (Gİ) kanalda ortaya çıkmaktadır (4,5). NET’ler tübüler bağırsak boyunca herhangi bir yerde gelişebilmekle birlikte özofagus ve anüste de çok nadir olarak görülebilmektedir. Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) verilerine göre 1973’ten itibaren Gİ NET insidansında düzenli bir artış olmuştur. Bu artış ise daha iyi raporlama, endoskopinin yaygın kullanımı ve gelişmiş görüntüleme teknikleriyle ilişkilendirilmiştir (5,6). Bununla birlikte, diyet alışkanlıklarındaki, çevresel faktörlerdeki ve ilaçlardaki değişikliklerin katkısı bilinmemektedir.

NET'lerin çoğu, spesifik olmayan şikayetler veya atrofik gastrit gibi ilişkili durumların değerlendirilmesi sırasında tesadüfen tanı almaktadır. Semptomlar; lokal kitle etkisi, tümör tarafından salgılanan hormonlar veya tümör fibrozu nedeniyle ortaya çıkabilir (4,7). Zollinger-Ellison sendromu (ZES) gibi aşikar bir sendromla ilişkili olduğunda ise bazı NET'ler çok erken bir aşamada ortaya çıkabilir. Diğer tümörler ise başlangıçta klinik olarak sessiz olabilir ve bu nedenle hastalar daha ileri aşamada karaciğer metastazı veya karsinoid sendrom ile başvurabilirler. Karsinoid sendrom; deride kızarma, ishal ve hastaların yaklaşık %50'sinde endokardiyal fibrozise bağlı kısıtlayıcı kardiyomiyopati ile karakterizedir. Dolaşımdaki Kromogranin A düzeyleri ise Gİ NET'leri olan hastaların yaklaşık %60-80'inde yükselir ve tanı amaçlı olarak kullanılır (1,8). Dolaşımdaki Kromogranin A düzeyleri ayrıca hastalık progresyonu ve tedaviye yanıtı izlemek için de kullanılmaktadır (8).

Tarihsel olarak, çeşitli anatomik bölgelerin NET'leri ayrı ayrı sınıflandırılmış ve çeşitli sınıflandırma sistemleri bazı ortak özellikleri paylaşmış olsa da, organ sistemleri arasındaki terminoloji ve sınıflandırma kriterlerindeki farklılıklar büyük karışıklığa neden olmuştur (9). Dünya sağlık örgütü (DSÖ) 2017 yılında yapılan bir konsensus toplantısına dayanarak 2018 yılında tüm NET’ler için tek tip bir sınıflandırma sistemi yayınladı (10). Bu yeni ortak sınıflandırmanın temel özelliği, Gİ kanalda daha önce karsinoid tümörler olarak tanımlanan iyi diferansiye NET'ler ile, NET'lerle aynı ifadeyi paylaşan az diferansiye nöroendokrin karsinomlar (NEK) arasındaki ayrımdır. NEK’ler, NET’ler gibi nöroendokrin belirteçleri eksprese etmelerine rağmen, günümüzde benzer neoplazmlar olmadığı

(19)

2

bilinmektedir. NEN'lerin, NET'lere ve NEK'lere morfolojik olarak sınıflandırılması, genetik kanıtlarla ve ayrıca klinik, epidemiyolojik, histolojik ve prognostik farklara dayandırılarak yapılır (11).

NET’lerin derecelendirilmesi G1, G2, G3 olarak, proliferatif aktivite temeline dayandırılarak; mitotik aktivite ve Ki-67 proliferasyon indeksinin değerlendirilmesi ile yapılır (12). Mitotik aktivite düzeyi ve proliferasyon indeksi, klinik davranış ve prognoz ile ilişkilidir (13). Bu iki proliferasyon belirtecinin farklı dereceleri önermesi durumunda yüksek olan kabul edilir. Derecelendirmede her iki belirtecin arasında uyumsuzluk olan durumlarda ise Ki-67 proliferasyon indeksinin genellikle daha yüksek dereceyi gösterdiği görülmüştür (14).

Ki-67 proliferasyon indeksi, proliferatif aktivitenin en yüksek olduğu (hot spot) alandaki 500-2000 hücrede ölçülmelidir (15). Ancak Ki-67 proliferasyon indeksinin sağlıklı değerlendirilebilmesi için sayım yöntemi konusunda üzerinde uzlaşılmış bir yöntem bulunmamaktadır (16,17). Kullanılan Ki-67 sayım yöntemleri başlıca 4 başlık altında toplanabilir. Bu yöntemler GKD, mikroskopta “gözle” sayım, FS ve DGS ile sayım olarak bilinmektedir (13,16,18,19). Özellikle G1 ve G2 tümörler arasında kullanılan eşik değerlerin birbirine yakın olması bu değerlendirmenin hassasiyetle yapılmasının önemini arttırmaktadır (16). Ki-67 proliferatif indeks değerlendirmesinin zorluklarından biri de, lenfositler, endotel hücreleri ve diğer stromal hücreler gibi tümör olmayan nükleusların da sayıma dahil olabilmesidir (3). Ki-67 proliferatif indeksini belirlemek için FS yöntemi veya dijital görüntü analizi kullanarak bu araya karışan diğer hücrelerin dikkatli bir şekilde dışlanması gerçekleştirilmelidir (16). Yakın tarihli bir makalede, iyi diferansiye NET'lerin derecelendirilmesinde; tümör dışı hücrelerin sayım dışı bırakılmasına ve gözlemciler arası uyumun artmasına yönelik bir yöntem olarak, Ki- 67 ve sinaptofizin dual boyasının kullanımı vurgulanmıştır (20). NET’lerin görünebilir olmalarını sağlamak için, immunhistokimyasal olarak sinaptofizin ve kromogranin gibi nöroendokrin belirleyiciler kullanılmaktadır. Doku kesitleri immunhistokimyasal olarak sinaptofizin ile işaretlenerek tümör alanlarının görünür olması sağlanır, aynı kesit üzerine immunhistokimyasal olarak Ki-67 ile işaretleme yapılarak

(Dual immunohistokimya), proliferasyon indeksi sadece tümör hücrelerinde

değerlendirilebilir.

Bu çalışmada amacımız, dual immünhistokimyasal boyama yöntemi ile standart immünhistokimyasal boyama yapılan olguların değerlendirilmeye alınması ve yukarıda bahsedilen yöntemler ile (Ki-67 sayım yöntemleri) tümör hücrelerindeki Ki-67 proliferasyon indeksinin hesaplanmasıdır. Mikroskopik dijital fotoğraf üzerinde sayım yöntemi altın standart olarak kabul edilerek, diğer yöntemlerden elde edilen sonuçların doğruluğu

(20)

3

değerlendirildi. Ayrıca bu yöntemlerde sonuca ulaşmak için gereken süre not edildi. Dual ve standart immünhistokimyasal boyama yöntemlerinin, “GKD”,“ FS” ve “DGS ile sayım” metodları arasında doğru değerlendirmeye katkısı karşılaştırıldı. Patologlar için günlük pratikte bu tümörleri değerlendirmesi ve Ki-67 proliferasyon indeksinin belirlenmesi zaman zaman çok zorlayıcı olmaktadır. Bizde bu sebeplerden dolayı bu yöntemlerin optimizasyonu ve 2015 yılından itibaren kullandığımız dual immünhistokimya yöntemi hakkındaki sonuçlarımızı da toparlayarak günlük pratikte patologlar için nasıl daha pratik kullanıma sahip olabileceği üzerine çalışmamızı gerçekleştirdik.

(21)

4 2. GENEL BİLGİLER

2.1. Nöroendokrin Hücre Tanımı

Nöroendokrin kelimesi sözlük anlamı olarak nöral ve endokrin etkiye sahip ve özellikle sinir ve endokrin sistemler arasındaki etkileşime ilişkindir (21). Nöroendokrin hücre ise nöral uyarana yanıt olarak dolaşıma hormon salgılayan hücrelere denir (22). Endokrin hücreler olarak işlev görmelerine ek olarak, parakrin, otokrin ve lokal nöromodülatör etkileri vardır (23). Yani nöroendokrin hücreler endokrin ve parakrin etkilerine ek olarak nörotransmitter fonksiyonları da sergilerler (24,25). Bu nedenle, kabul edilen mevcut terminoloji, "endokrin" hücresi yerine "nöroendokrin" hücredir.

NE hücreleri rutin olarak boyanmış hematoksilen ve eozin (H&E) kesitlerinde, bazal membran boyunca uzanan piramidal, eozinofilik veya berrak hücreler olarak tanınabilir. Tüm NE hücreleri H&E boyalı kesitlerde kolaylıkla tanınamayabilir; bu nedenle varlıklarını tespit etmek için çok sayıda teknik geliştirilmiştir. En eski teknikler, çeşitli ağır metallerle, özellikle gümüşle (Tablo 1) veya elektron mikroskopik (EM) olarak ultrastrüktürel değerlendirmeyi içeriyordu. Günümüzde ise immünohistokimyasal boyama yöntemleri büyük ölçüde bu tekniklerin yerini almıştır (26).

Tablo 1-Nöroendokrin Hücreleri Tespit Etmek İçin Kullanılan Tarihsel Gümüş Boyaları

Hücreler Özellik

Argentaffin Hücreler Amonyak gümüş nitrat çözeltisinde gümüşü çökeltir

Enterokromafin Hücreler Potasyum dikromat ile reaksiyona girer

Argirofilik hücreler Gümüşü sadece harici bir indirgeyici ajan varsa çöktürür

2.2. Normal Gastrointestinal Nöroendokrin Hücre Popülasyonu

Enteroendokrin sistem olarak da adlandırılan Gİ nöroendokrin sistem ise en fazla toplam nöroendokrin hücresini içeren, en geniş çeşitlilikte hormon üreten, vücuttaki en büyük ve en karmaşık endokrin organdır (27). Bağışıklık, endokrin ve enterik sinir sistemleri arasındaki etkileşimlerin bağırsakta entegre edilerek bir konak savunma ağı oluşturduğu düşünülmektedir (28). Ek olarak birçok gastointestinal sistem (GİS) hormonu, lokal kan akışının modülasyonu; asit, bikarbonat ve enzimlerin salgılanması dahil olmak üzere etkili

(22)

5

sindirim için gerekli aktiviteleri düzenlemek için hipotalamik-hipofizer aks ile etkileşime girer. Bazı GİS hormonları ise metabolik aktiviteyi etkiler ve Gİ sistemin büyümesini ve gelişmesini destekler (27).

NE hücreleri distal özofagus, mide, bağırsak ve anüs epiteli boyunca yaygın şekilde dağılım gösterir. Nöroendokrin hücre yoğunluğu, yapısı ve dağılım paternleri lokalizasyona göre farklılık gösterir. Çoğu NE hücresi epitel içinde bulunur; bununla birlikte, midede ve apendikste, lamina propria içinde de görülebilir. Nöroendokrin hücreler kimyasal ve mekanik uyaranlara duyarlı olup ekstrasellüler mediatör salınımı ile yanıtlarını oluştururlar. Gİ mukozada, en az 15 tip NE hücre popülasyonu bulunur (26,29,30) (Tablo 2). Alternatif splicing gibi mekanizmalar sayesinde ise Gİ traktus tarafından 100'den fazla farklı işlevsel peptit üretilir (31). Bazı peptitler sadece üst Gİ traktusta üretilir ve yemeklerden sonra sadece kısa bir süreliğine çalışır; diğerleri ise bağırsak boyunca dağılmış olup ve uzun süreli stimülasyon sonucu işlev görürler. Gastrin, öncelikle gastrik antral bir hormon olup, sekretin, kolesistokinin, gastrik inhibitör polipeptit ve motilin esas olarak üst ince bağırsak hormonları; glukagon benzeri peptit-1 (GLP-1), glukagon benzeri peptit-2 (GLP-2) ve nörotensin alt bağırsak segment hormonlarıdır. Aksine, vazoaktif bağırsak polipeptidi (VIP), P maddesi, enkefalinler, bombesin ve somatostatin, Gİ traktus boyunca daha yaygın olarak üretilir (26). NE hücreler lümene doğru açık veya kapalı olabilir. Çoğu NE hücresi bazal laminadan lümene uzanacak şekilde “açıktır” ve özel apikal mikrovillus aracılığıyla lümen içeriği ile etkileşime girer. Diğer taraftan, "kapalı" NE hücreleri lümen ile devamlılık göstermez ve mekanik, distansiyon, sıcaklık seviyeleri, nöral veya hormonal faktörler gibi diğer uyaranlara reaksiyon gösterirler (26).

(23)

6 Tablo 2-Gİ sistemde bulunan NE hücreler, lokalizasyonları ve ana etkileri

Hücre Lokalizasyon Ana ürün Ana Etki

D

Mide İnce bağırsak

Kolon Apendiks

Somatostatin Gastrin salınımı inhibisyonu İnsülin salınımı düzenlenmesi

EC

Mide İnce bağırsak

Kolon Apendiks

Serotonin İntestinal motiliteyi artırır

ECL

Mide İnce bağırsak

Kolon Apendiks

Histamin Sindirime yardımcı olur

G

Mide (antrum) İnce bağırsak(duodenum)

Kolon Apendiks

Gastrin Asit sekresyonu stimülasyonu

I İnce bağırsak Kolesistokinin Safra kesesi kontraksiyonu

Pankreatik enzim salınımı

K İnce bağırsak

Gastrik inhibitör polipeptit

İnsülin salınımı stimülasyonu

L İnce bağırsak Kolon (rektum) GLP-1 GLP-2 Peptid YY Motilite inhibisyonu Mukozal büyüme

M İnce bağırsak Motilin İntestinal motilite artışı

N İnce bağırsak

Apendiks Nörotensin

Gastrik ve intestinal motilite inhibisyonu

P/D1 Mide

İnce bağırsak Ghrelin

İştahı düzenler

PP Pankreas

İnce bağırsak

Pankreatik polipeptit

Pankreatik enzim salınımı modülasyonu

(24)

7 2.3. Epidemiyoloji

Gastroenteropankreatik (GEP) NET'leri, bu bölgedeki adenokarsinomlara göre çok daha nadir olarak görülürler (1). Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) programında 35.618 hastadan oluşan bir seride SEER verilerine göre, non-pankreatik primerlerin yaşa göre insidansı 100.000’de 4.7’dir (32). Irklara göre vaka dağılımına bakıldığında, Afrika kökenli Amerikalılar için yıllık insidans oranı Kafkasyalılara göre daha yüksektir (100.000'de 6.46'ya karşı 4.6). Cinsiyete göre ise erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre biraz daha yüksektir (100.000'de 4.97'ye karşı 4.49). NET tanısı olan tüm hastalar için ortanca tanı yaşı 63'tür.

1958 ve 1998 yılları arasında Gİ-NET tanısı alan 5184 olgunun yer aldığı, İsveç veritabanı çalışmasında kabaca benzer insidans oranları bulunmuştur (33). Erkekler ve kadınlar için görülme sıklığı 100.000'de sırasıyla 2.0 ve 2.4 olarak bulunmuştur. Açık risk faktörleri tanımlanmamış olsa da, bu veri tabanında birinci dereceden bir akrabada Gİ-NET öyküsünün olması riskin arttığını göstermiştir (rölatif risk 3.6).

NET’lerin insidansı tüm dünyada giderek artmaktadır (34–37). Örnek olarak, SEER kayıtlarında bildirilen 64.971 NET analizinde, tüm NET'ler için yaşa göre insidans, 1973 ve 2012 arasında 100.000’de 1,09'dan 6,98'e yükselmiştir (34). Bu artışın nedeni kısmen radyolojik görüntüleme ve endoskopide artan tespit oranlarına bağlıdır.

GEP NEN’lerin SEER ve DSÖ verilerine göre dağılımı ince bağırsak %38, rektum %19, apendiks %15, kolon %10, pankreas %9, mide %7, diğer lokalizasyonlar %2 olarak bildirilmiştir (Grafik-1). Küçük apendisyel tümörler sıklıkla SEER'e bildirilmediğinden, apendiks NEN'lerinin yüzdesi gösterilenden oldukça yüksektir (6,35,38,39).

İnsidanslardaki yıllık değişimlere bakıldığında en büyük değişiklik mide ve rektum NET'leri insidansındaki fark olup, bu nedenle gelecekteki analizlerde rektum en yaygın bölge olarak karşımıza çıkabilir (35). Bazı NET’ler ise Meckel divertikülü, kistik duplikasyonlar, mezenter gibi alışılmadık lokalizasyonlarda da gelişebilmekte olup, bu neoplazmların genellikle NE hücre hiperplazisi zemininde meydana geldiği düşünülmektedir (40,41).

(25)

8 Grafik 1-GEP NEN’lerin SEER ve DSÖ verilerine göre dağılım yüzdeleri

2.4. Etiyoloji ve Patogenez

NET’lerin, genellikle diferansiye olan nöroendokrin hücrelerin ya da kök hücrelerin malign transformasyonu sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Bu olayların mekanizması büyük ölçüde bilinmemektedir. Nöroendokrin kök hücrelerinde oluşan erken dönem hasarın, yüksek derece ya da nöroendokrin karsinomlar (NEK’ler) ile ilişkili olduğu varsayılmaktadır. Derece 1 ya da derece 2 NET’ler ise daha ileri aşamadaki kök hücrelerden ya da kısmen diferansiye hücrelerden gelişirler (42,43).

Hasar mekanizmaları bilinmemektedir, ancak sekellerin büyük ölçüde ya histon asetilasyonundaki veya kromozomal metilasyondaki farklılıklar gibi epigenetik modifikasyonlar veya kritik genlerdeki spontan mutasyonlar (örneğin MEN1) nedeniyle olduğu düşünülmektedir (43). Ayrıca ilgi çekici bir patolojik konsept olmasına rağmen düşük dereceli NET’lerin derecesinin aşamalı olarak artarak NEK’e progrese olması (NET-NEK sekansı) hakkında kanıt sayısı şu an için yeterli değildir (44).

GEP-NET'lerin çoğunluğu (>%95) sporadik olsa da küçük bir yüzde ya aileseldir ya da otozomal dominant kalıtsal sendromlarla ilişkilidir (1). Gastrointestinal NET’lerin aile öyküsüne ilişkin kanıtlar büyük kanser veri tabanlarına göre ebeveyn öyküsü (rölatif risk: 4.33) olanlarda, kardeş öyküsü (rölatif risk: 2.88) olanlara göre daha yüksek bulunmuştur (45). Ebeveyn NET'leri, çocuklarda ince bağırsak (RR 11.80) ve kolon NET'lerinin (RR 2.78)

%38 %19 %15 %10 %9 %7 %2

GEP NET Dağılımı

İnce bağırsak(%38) Rektum(%19) Apendiks(%15) Kolon(%10) Pankreas(%9) Mide(%7) Diğer(%2)

(26)

9

gelişimi ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bu tür analizler genleri spesifik olarak tanımlayamasa da GEP-NET’lere bireysel yatkınlık olduğunu göstermektedir. NET ile ilişkili genetik hastalıklar ise MEN tip 1 ve 2 (en yaygın), VHL hastalığı, von Recklinghausen hastalığı veya nörofibromatoz, tüberoskleroz ve Carney kompleksi’ni içerir (42).

2.5. Klinik

GEP NET'ler oldukça nadir görülmektedir. Bu tümörler, farklı sendromlarda görülen çeşitli peptitleri ve nöroaminleri sentezler, depolar ve salgılar (4,7). Çoğu GEP-NET sporadik olmakla birlikte, multiple olarak da görülebilirler. Ayrıca MEN1, von Hippel-Lindau sendromu ve nörofibromatoz tip 1 gibi ailesel bir sendromun parçası da olabilirler (1). Klinik, primer tümörün yerine ve fonksiyonel olup olmadığına yani salgılanan peptitlerin semptom üretip üretmediğine bağlıdır. Çoğu GEP-NET non-fonksiyonel olup, kitle etkisine bağlı belirtiler ya da uzak metastaz (genellikle karaciğere) gibi bulgular ile oldukça geç dönemde ortaya çıkar (4,46). Gecikmiş tanı tipik olup (ortalama 5-7 yıl) bu durum metastatik hastalık olasılığını arttırır (1).

Gastrik karsinoidler tipik olarak, kronik atrofik gastritle (tip 1) ilişkili olarak veya Zollinger-Ellison sendromunun (tip 2) bir parçası olarak hipergastrinemi ile ilişkili multiple, küçük, lokalize tümörlerdir. Bu tümörler, benign veya düşük malign potansiyelli olup, % 2-5'ten az oranda metastaz yapar. Aksine, büyük soliter gastrik karsinoidler (tip 3) hipergastrinemi ile ilişkili olmamakla birlikte, bu tümörlerde genellikle metastaz da görülmektedir (4,7). Duodenal NET'lerin çoğu ise gastrin salgılamaktadır, Zollinger-Ellison sendromuna neden olur ve MEN1'li hastalarda ortaya çıkarlar (7).

Karsinoid tümörler nöroendokrin sistemdeki enterokromafin hücrelerden gelişmekte olup genellikle fonksiyonel değildirler (4). İnce bağırsak ve appendiks en sık görülen primer bölgelerdir. Appendisyel karsinoidler, genellikle küçük boyutlu (appendikse sınırlı) olup tümör dışı cerrahi operasyonu ya da akut appendisit sırasında tesadüfen tanısı alır. Kolon karsinoidleri, büyük boyutlu tümörlerdir ve tüm Gİ-NET’ler içinde en kötü prognoza sahiplerdir. Hastalar genellikle karaciğer metastazları ile birlikte başvururlar. Rektal karsinoidlerin ise genellikle kolonoskopi sırasında tesadüfen tanısı konulur ve tipik olarak küçük, lokalize, fonksiyonel olmayan, nadiren metastaz yapan (muhtemelen erken tanı nedeniyle) tümörlerdir (4,7).

Distal jejenum ve ileum kaynaklı karsinoid tümörler ise sıklıkla karaciğere metastaz yaparlar. Tümör boyutu metastatik potansiyelin güvenilir olmayan bir göstergesidir ve çapı 1

(27)

10

santimetreden küçük tümörlerde bile metastazlar görülmüştür. Jejuno-ileal NET’i olan hastaların yaklaşık %18’inde tipik karsinoid sendrom görülmekte olup karaciğer metastazları da belirgindir. Karaciğer metastazı varlığında serotonin, taşikininler ve diğer biyoaktif maddelerin sistemik dolaşıma ulaşmasıyla kutanöz kızarma, ishal, karın ağrısı gibi karsinoid sendrom bulguları görülür (4,7). Ayrıca, metastatik hastalık olarak karaciğer tutulumu, tümör kitlesi ve kapsüler invazyon ile ilişkili semptomlara da neden olabilir.

NET’lerin belirgin bir özelliği, geniş mezenterik fibrozise ve bazen de mezenterik iskemiye neden olma eğilimidir. Fibrozis ayrıca sağ kalp endokardiyumunu, triküspit ve pulmoner kapakları etkileyerek kardiyak fonksiyonları da bozabilmektedir. Karsinoid sendromlu hastaların % 10-20'sinde ise başvuru sırasında kalp hastalığı görülmektedir (1,47).

2.6. Histopatoloji

Temel olarak Gİ-traktustaki iyi diferansiye NET’ler, submukozada ya da kas tabakasına da uzanabilen genellikle iyi sınırlı lezyonlardır (48). Makroskopik olarak kesit yüzeyi yoğun mikrovaskülariteye bağlı olarak kırmızıdan açık kahverengiye değişen bir spektrumda görünebilirken bazen de yüksek lipid içeriği nedeniyle sarı renkte de olabilir (42,49). Morfolojik olarak iyi diferansiye NET’ler solid adalar oluşturan, trabeküler, girus şeklinde ya da bazen glandüler paternde olan organoid düzenlenim ile karakterize tümör hücrelerinden oluşur. Hücreler oldukça uniform olup, yuvarlak ya da oval olabilen nükleus, kaba kromatin, ince granüler sitoplazmaları mevcuttur. Hücreler, sinaptofizin ve kromogranin gibi nöroendokrin belirteçlerin güçlü ve yaygın immünhistokimyasal ekspresyonunu sağlayan bol miktarda nörosekretuar granül üretirler. Ayrıca midgut (özellikle ileum) lokalizasyonlu iyi diferansiye NET’ler solid ya da keskin sınırlı luminal boşluklar yapan kribriform yuvalardan oluşan, periferal nükleer palizadlanma gösteren ve sitoplazması daha az granüler, retraksiyon artefaktıyla birlikte ince fibröz stromalı karakteristik bir paterne sahiptirler (50).

NEK’ler ise non-neoplastik nöroendokrin hücrelerden farklı olarak, daha az sitoplazmik granülarite ve düzensiz görünümlü nükleusları bulunan, tabakalar yapmış ya da diffüz arşitektürde hücrelerden oluşur (51). NEK’ler için küçük hücreli ve büyük hücreli NEK olmak üzere iki farklı histolojik alt tip mevcuttur (52). Küçük hücreli karsinomlar, belirsiz nükleollü, hiperkromatik nükleusları olan, dar sitoplazmalı, küçük-orta boy ve yuvarlak-oval hücrelerden oluşur (53). Büyük hücreli alt tipi ise eozinofilik sitoplazmalı, belirgin nükleollü, veziküler nükleuslu büyük hücrelerden oluşur (54). Her iki alt tipte de tümör hücreleri

(28)

11

tabakalar halinde büyür ve sıklıkla geniş konfluent nekroz alanları olan yuva benzeri yapılar oluşturur (55). Sıklıkla da perinöral ve vasküler invazyon görülür (34).

Derece 3 GEP-NET’ler ve NEK ayrımı her zaman güvenilir morfolojik özellikler olmaması ve ayrımı sağlayabilecek Ki-67 üst sınırı olmaması nedeniyle kafa karıştırıcı olabilmektedir. NEK’lerin aksine derece 3 GEP-NET’ler non-neoplastik nöroendokrin hücrelere daha çok benzerler ve tümör hücreleri solid yuvalar, trabeküler, girus benzeri, bazen glandüler paternde organoid yapıda dizilime sahiptir (56). Hücreler nispeten uniform, yuvarlak-oval nükleuslu, kaba kromatinli ve ince granüler sitoplazmalıdırlar. Ayrıca Ki-67’nin %20-55 arasında olması NET derece 3 ve NEK’de görülebilmekle birlikte, Ki-Ki-67’nin aşırı yüksek olması (>%75) NEK tarafına yönlendirmektedir (52).

NEK’lerin yaklaşık %40’ında adenokarsinom, taşlı yüzük hücreli karsinom nadiren de skuamoz hücreli karsinom gibi non-nöroendokrin komponent de görülebilmektedir (11). Eğer bu neoplazmda tariflenen nöroendokrin ve non-nöroendokrin komponentler %30 oranından fazla olursa, 2019 DSÖ sınıflamasına göre bu tümör mikst nöroendokrin-non nöroendokrin neoplazm (MiNEN) olarak adlandırılır (57).

2.7. Moleküler/Genetik

İyi diferansiye NET’ler ve NEK’ler nöroendokrin diferansiyasyonu ve bazı histolojik özellikleri paylaşmalarına rağmen, birbirinden farklı moleküler özelliklere sahiplerdir (3) (Tablo-3). Bu iki grubun moleküler özellikleri arasındaki farklılıklar, en açık şekilde pankreasta gösterilmiştir. Spesifik olarak pankreasın iyi diferansiye NET’lerinde tümör baskılayıcı gen olan MEN1’in, olguların %45’inde inaktivasyonu, DAXX veya ATRX’in mutasyonu gösterilmiştir (58). Ayrıca MUTYH, CHEK2 ve BRCA2 mutasyonlarını içeren DNA hasarı onarım kusurları da ortaya konmuştur (59).

NEK’lerde bulunan en sık moleküler alterasyon ise p53 geninde görülmekte olup, vakaların %50-100’ünde p53 mutasyonu görülmektedir (60). NEK’lerde görülen diğer değişiklikler ise KRAS, p16, Rb1 ve cyclin D1 mutasyonlarını içermektedir (61). Diğer yandan Mikrosatellit instabilite (MSI) NEK’ler ve MiNEN’lerle ilişkili olarak bulunmuştur. NEK ve MiNEN tanıları olan 89 olgunun bulunduğu bir çalışmada olguların %12.4’ünde MSI gözlenmiş olup bu olguların çoğunda MLH1 metilasyonu bulunmaktadır (62). Az sayıda NEK vakasında ise BRAFV600E mutasyonu da görülmüştür (63). Bu konu ile ilgili ise bir çalışmada, BRAF mutasyonu olan NEK’li 2 hastanın BRAF-MEK inhibisyonuna hızlı ve kalıcı yanıt verdikleri bildirilmiştir (64).

(29)

12 Tablo 3-GEP-NEN’lerde Moleküler Değişiklikler

NET NEK (Küçük hücreli/Büyük hücreli) Moleküler Değişiklikler (Nokta mutasyonları, delesyon, insersiyon) DAXX/ATRX TP53 MEN1’de inaktivasyon RB1

mTOR yolu alterasyonları

(TSC2, PTEN, PIK3CA) CDKN2A

2.8. Lokalizasyona göre Gastrointestinal Sistem Nöroendokrin Neoplazmları ve Evrelemeleri

2.8.1.Özofagus Nöroendokrin Neoplazmları

Özofagus NEN’leri son derece nadir olarak görülmekte olup tüm GEP-NEN’lerin %0.04-1’ini oluştururlar (65–67). Erkek kadın oranı:6/1 olup, 6. ve 7. dekatlar en sık görüldükleri yaş aralığıdır (66–68). Etiyoloji net olarak bilinmemektedir. Alt segment özofagusta NEN’ların daha çok görülmesinin nedeni olarak ise alt segment özofagusta submukozal alandaki endokrin hücreler ve Barrett mukozasının görülebilmesi düşünülmektedir (69,70). NEK’ler ise alkol tüketimi ve yoğun şekilde sigara tüketimi ile ilişkili bulunmuştur (71).

Özofagus iyi diferansiye NEN’leri, histolojik olarak tipik iyi diferansiye NEN özelliklerini gösterirler. NEK’leri ise özofagus NEN’lerinin % 90’ını oluşturlar. Diğer bölgelerin NEK’leri gibi özofagus NEK’leri de genellikle solid, rozet benzeri ya da palizatik paternde olmakla birlikte nekroz genellikle sık ve yoğun şekilde görülür (65).

Özofagus NET’lerine spesifik TNM evreleme sistemi bulunmamakla birlikte, NEK ve MiNEN’lerin evrelemesi ise özofagus karsinomları ile aynıdır (65). DSÖ 2019 sınıflamasına göre özofagus NEN’leri alt tipleri aşağıdaki listede belirtilmektedir (65).

(30)

13 Özofagus NEN’leri Alt tipleri:

 NET Derece 1  NET Derece 2  NET Derece 3

 NEK, Küçük hücreli tip  NEK, Büyük hücreli tip

 Kombine küçük hücreli-Adenokarsinom

 Kombine küçük hücreli-Skuamoz hücreli karsinom

2.8.2.Mide Nöroendokrin Neoplazmları

Mide NEN’leri son 15 yılda artan endoskopi sayılarına bağlı olarak giderek artmaktadır. İnsidans yılda 0.4/100.000 olarak bildirilmiş olup kadınlarda biraz daha sık, ortalama ise 64 yaş civarında görülmektedir (70,72). Gastrik NEK’leri ise tüm gastrik NEN’lerin %21’ini oluşturmakta olup erkeklerde biraz daha sıktır. Lokalizasyon dağılımı bölgeye spesifik olup Enterokromafin benzeri(ECL)-hücreli NET korpus/fundus; D-hücreli ve G-hücreli NET’ler antrum; Enterokromafin hücreli NET antrum ve korpus/fundusta görülür (72). NEK ve MiNEN’ler ise midenin herhangi bir lokalizasyonunda görülmekle birlikte genellikle antrum ve kardiyada daha sıktır (72).

Etiyolojilere bakılacak olursa, Tip-1 ECL-hücreli NET’lerde otoimmün kronik atrofik gastrit, Tip-2 ECL-hücreli NET’lerde multiple endokrin neoplazi tip-1 ile ilişkili olarak hipergastrinemi sorumlu tutulmaktadır. Tip-3 NET, NEK, MiNEN için ise bilinen bir etiyolojik faktör yoktur (73).

ECL-hücreli NET’ler genellikle küçük mikrolobüler ve/veya trabeküler arşitektürde olup nekroz görülmez (74). Tip-3 NET’ler genellikle mide duvarını infiltre ederek, lenf nodu ve uzak metastaz yaparlar ve çoğunlukla yüksek derecelidirler. NEK’ler geniş, kötü biçimli trabeküller ve tabakalardan oluşur ve Ki-67 proliferasyon indeksi sıklıkla %60-70’den büyüktür. MiNEN’lerde ise solid/organoid yapılar, yoğun nekroz, nöroendokrin belirteçlerdeki pozitiflikle beraber nöroendokrin komponentte genellikle Ki-67 proliferasyon indeksinin %55’den fazla olması tanıyı destekler (57). 2019 DSÖ sınıflamasına göre gastrik NEN’lerin alt tipleri ve TNM sınıflaması aşağıdaki listedelerde belirtilmektedir (74).

(31)

14 Mide NEN’leri Alt tipleri:

 Tip 1 Enterokromafin benzeri hücreli NET  Tip 2 Enterokromafin benzeri hücreli NET  Tip 3 NET Derece 1

 Tip 3 NET Derece 2  Tip 3 NET Derece 3

 Somatostatin üreten D-hücreli NET  Gastrin üreten G-hücreli NET

 Serotonin üreten Enterokromafin-hücreli NET  NEK, Küçük hücreli tip

 NEK, Büyük hücreli tip  Mikst adenokarsinom-NEK  Mikst adenokarsinom-NET

Mide NEN’leri TNM Sınıflaması:

T-Primer tümör

TX : Primer tümör değerlendirilememiş T0 : Primer tümör kanıtı yok

T1 : Tümör mukoza ya da submukozaya invaze ve ≤ 1cm T2 : Tümör muskularis propriaya invaze ya da >1cm T3 : Tümör subserozaya invaze

T4 : Tümör visseral peritonu perfore etmiş (seroza) ya da komşu yapılara invaze

(Herhangi bir T evresinde multiple tümör varsa: T(m) yazılır)

N-Bölgesel Lenf Nodları

NX : Bölgesel lenf nodları değerlendirilememiş N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmamakta N1 : Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmakta

M-Uzak Metastaz

M0 : Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz

(32)

15 M1a : Sadece hepatik metastaz

M1b : Sadece ekstrahepatik metastaz M1c : Hepatik ve ekstrahepatik metastaz

2.8.3. İnce bağırsak ve Ampüller bölge Nöroendokrin Neoplazmları

İnce bağırsak NET’leri son 30 yılda giderek artmakta olup, klinik olarak insidans yıllık 1.2/100.00 dir. Duodenal NET’lerin %95’i duodenum 1. ve 2. kısmında lokalize olup, 2. kısımdakilerin ise büyük kısmı ampüller bölgededir. Somatostatin eksprese eden NET ve paraganglioma ise özellikle ampüller bölgede lokalizedir. Jejuno-ileal NET’ler ise çoğunlukla distal ileumdadır. İnce bağırsak NEK’leri ise çoğunlukla ampüller bölgeye spesifik tümörlerdir (75,76). İnce bağırsak NET’leri için etiyoloji bilinmemekte olup duodenal NEN’lerin belli bir kısmında herediter kanser sendromu görülmektedir. MEN tip-1 olan bazı hastalarda ise duodenal gastrinomalar görülmektedir (76).

İnce bağırsak NET’leri yuvarlak-oval nükleuslu, ince granüler kromatinli, uniform tipik NET hücrelerinden oluşur. Genellikle bir miktar pleomorfizm görülür. Somatostatin eksprese eden D-hücreli NET’ler (ampüller) tübüloglandüler yapıda olup Psammom cisimcikleri içerirler. Serotonin eksprese eden enterokromafin hücreli NET’ler (jejunoileal) periferik palizatlanma gösteren tümör yuvalarından oluşur. NEK’ler ise tabakalar, bizar şekilli trabekül yapıları ya da yuvalardan oluşur. Ganglionik paraganglioma ise trifazik histolojide olup nöroendokrin, schwanian ve gangliyon hücresi benzeri komponentlerden oluşur (76,77). 2019 DSÖ sınıflamasına göre ince bağırsak ve ampüller bölge NEN’leri alt tipleri ve TNM sınıflaması aşağıdaki listelerde belirtilmektedir(76).

İnce bağırsak ve Ampüller bölge NEN’leri Alt tipleri:

 NET Derece 1  NET Derece 2  NET Derece 3

 Gastrinoma, tanımlanmamış  Somatostatinoma, tanımlanmamış  Enterokromafin hücreli karsinoid

(33)

16

 NEK, Küçük hücreli tip  NEK, Büyük hücreli tip

Duodenal ve Ampüller bölge NEN’leri TNM Sınıflaması:

T-Primer tümör

TX : Primer tümör değerlendirilememiş T0 : Primer tümör kanıtı yok

T1 : Duodenal: Tümör mukoza ya da submukozaya invaze ve ≤ 1cm

Ampüller: Tümör ≤ 1cm ve oddi sfinkterine sınırlı

T2 : Duodenal: Tümör muskularis propriaya invaze ya da >1cm

Ampüller: Tümör oddi sfinkterini geçerek duodenal submukoza ya da muskularis proriaya invaze olmuş ya da >1cm

T3 : Tümör pankreas ya da peripankreatik yağ dokuya invaze

T4 : Tümör visseral peritonu perfore etmiş (seroza) ya da diğer organlara invaze

(Herhangi bir T evresinde multiple tümör varsa: T(m) yazılır)

N-Bölgesel Lenf Nodları

NX : Bölgesel lenf nodları değerlendirilememiş N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmamakta N1 : Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmakta

M-Uzak Metastaz

M0 : Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz

M1a : Sadece hepatik metastaz M1b : Sadece ekstrahepatik metastaz M1c : Hepatik ve ekstrahepatik metastaz

Jejunum/İleum NEN’leri TNM Sınıflaması:

T-Primer tümör

TX : Primer tümör değerlendirilememiş T0 : Primer tümör kanıtı yok

T1 : Tümör mukoza ya da submukozaya invaze ve ≤ 1cm T2 : Tümör muskularis propriaya invaze ya da >1cm

(34)

17 T3 : Tümör muskularis propriayı invaze ederek subserozal yağ dokuya ulaşmış

fakat serozayı infiltre etmemiş (jejunal ya da ileal)

T4 : Tümör visseral peritonu perfore etmiş (seroza) ya da komşu yapılara invaze

(Herhangi bir T evresinde multiple tümör varsa: T(m) yazılır)

N-Bölgesel Lenf Nodları

NX : Bölgesel lenf nodları değerlendirilememiş N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmamakta

N1 : <12 sayıda bölgesel lenf nodu metastazı, 2 cm’den büyük

mezenterik kitle olmaması şartıyla

N2 : ≥12 sayıda bölgesel lenf nodu metastazı ve/veya ≥2 cm mezenterik kitle

M-Uzak Metastaz

M0 : Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz

M1a : Sadece hepatik metastaz M1b : Sadece ekstrahepatik metastaz M1c : Hepatik ve ekstrahepatik metastaz

2.8.4. Apendiks Nöroendokrin Neoplazmları

Son SEER verilerine göre apendiks NET’leri 5. en sık Gİ-NET olup ince bağırsak, rektum, pankreas, mide lokalizasyonlarından sonra gelmektedir (34). Yıllık insidansı 0.15-0.6/100.000 olup hafif bir kadın predominansı mevcuttur ve en sık 40 yaştan küçüklerde görülür (78–80). Yeni geniş olgu serili bir çalışmada 2001-2015 yılları arasında yapılan apendektomilerde, apendisyel NET saptanma oranı %1.86’dır. (81). Apendisyel NET’ler sıklıkla çocuklarda görülmekte olup ve bu yaş grubunda ise uzun süreli takipte çok iyi bir prognoza sahiptirler (82,83). Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Apendisyel NET’ler çoğunlukla apendiksin uç kısmında lokalizedirler (83,84). Apendisyel NEK’lerinin ise spesifik bir lokalizasyonu bulunmamaktadır (85).

Apendiks NEN’leri içinde Enterokromafin hücreli NET en sık görülen alt tipi olup, histolojik olarak ileal enterokromafin hücreli NET’lere benzer olarak uniform poligonal tümör hücrelerinden oluşan büyük yuvalar, periferik palizatlanma ve glandüler formasyon yapılarından oluşur. Mitoz ve nekroz genellikle beklenmez. Tümör çoğu vakada fibrotik stromal cevap ile birlikte görülür. Olguların üçte birinde mezoapendiks infiltrasyonu görülür

(35)

18

(84,86). NEK ve MiNEN olguları apendikste nadir görülmekle birlikte, apendiks NEK’leri kolonik NEK’ler ile morfolojik olarak idantiktir (84,86,87). 2019 DSÖ sınıflamasına göre apendiks NEN’leri alt tipleri ve TNM sınıflaması aşağıdaki listelerde belirtilmektedir (85).

Apendiks NEN’leri Alt tipleri:

 NET Derece 1  NET Derece 2  NET Derece 3  L-hücreli tümör  Glukagon-benzeri peptid-üreten tümör  PP/PYY-üreten tümör

 Enterokromafin hücreli karsinoid  Serotonin üreten karsinoid  NEK, Küçük hücreli tip  NEK, Büyük hücreli tip

Apendiks NEN’leri TNM Sınıflaması:

T-Primer tümör

TX : Primer tümör değerlendirilememiş T0 : Primer tümör kanıtı yok

T1 : Tümör ≤ 2cm

T2 : Tümör >2 cm ve ≤4 cm

T3 : Tümör >4 cm ya da subserozal invazyon ya da mezoapendiks invazyonu T4 : Tümör peritonu perfore etmiş ya da komşu organ ve yapılara invaze

(abdominal duvar ve iskelet kası gibi yapılara)

N-Bölgesel lenf Nodları

NX : Bölgesel lenf nodları değerlendirilememiş N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmamakta N1 : Bölgesel lenf nodu metastazı

(36)

19

M-Uzak Metastaz

M0 : Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz

M1a : Sadece hepatik metastaz M1b : Sadece ekstrahepatik metastaz M1c : Hepatik ve ekstrahepatik metastaz

2.8.5. Kolorektal Nöroendokrin Neoplazmları

Rektal ve kolonik NEN insidansı 100.000 insanda yıllık sırasıyla 1.2 ve 0.2 saptanmıştır (34). Hastalar genellikle 6. ve 7. dekatta olup, ortalama yaş rektal NEN’lerde 56, kolonik NEN’lerde ise 65 dir. NEK ve MiNEN için bir miktar erkek dominansı mevcuttur (88–90). Etiyoloji bilinmemekle birlikte güncel bir meta analize göre aile hikayesi, sigara, alkol, artmış vücut-kitle indeksinin riski artırdığı gösterilmiştir (91).

Histopatolojisine bakılacak olursa Serotonin-üreten enterokromafin hücreli NET’ler,

jejuno-ileal enterokromafin hücreli NET’ler ile aynı histolojik, sitolojik ve

immünhistokimyasal profile sahiptir. NET hücreleri hafif-orta düzeyde atipi gösteren, iri sitoplazmalı, monomorfik nükleuslu, tuz-biber kromatin paternine sahip hücrelerden oluşur. Genellikle derece 1 ya da derece 2 olup nadiren derece 3 olarak görülür. Nekroz genellikle izlenmemekle birlikte görülürse belirsiz ya da noktasal görünümde olup, daha solid yapılar, orta-yüksek derecede atipi ile birliktedir (92,93). Kolonik NEK’ler ise genellikle organoid yapıda geniş trabeküller, rozet benzeri palizatik paternde, solid yuvalar ve ortasında santral nekroz bulunan hücrelerden oluşur. Küçük hücreli NEK’lerde solid patern, büyük hücreli NEK’lerde ise organoid patern mevcuttur (53). MiNEN’ler çoğunlukla az diferansiye NEK komponenti ve adenokarsinom komponenti ile birlikte görülür ve genellikle zeminde eskiden beri süregelen bir idiyopatik inflamatuar hastalık durumu mevcuttur (94–96). NET’ler nadiren ise adenom ile ilişkilidirler (97). 2019 DSÖ sınıflamasına göre kolorektal NEN’lerin alt tipleri ve TNM sınıflaması aşağıdaki listelerde belirtilmektedir (93).

(37)

20 Kolorektal NEN’leri Alt tipleri:

 NET Derece 1  NET Derece 2  NET Derece 3  L-hücreli tümör  Glukagon-benzeri peptid-üreten tümör  PP/PYY-üreten tümör

 Enterokromafin hücreli karsinoid  Serotonin üreten tümör

 NEK, Küçük hücreli tip  NEK, Büyük hücreli tip

Kolorektal NEN’leri TNM Sınıflaması:

T-Primer tümör

TX : Primer tümör değerlendirilememiş T0 : Primer tümör kanıtı yok

T1 : Tümör lamina propriaya ya da submukozaya invaze ya da ≤ 2 cm

T1a: Tümör < 1cm

T1b: Tümör 1 ya da 2 cm

T2 : Tümör muskularis propriaya invaze ya da >2 cm

T3 : Tümör subseroza ya da peritonsuz perikolik ya da perirektal dokulara invaze T4 : Tümör visseral peritonu perfore etmiş ya da diğer organlara invaze

(Herhangi bir T evresinde multiple tümör varsa: T(m) yazılır)

N-Bölgesel lenf Nodları

NX : Bölgesel lenf nodları değerlendirilememiş N0 : Bölgesel lenf nodu metastazı bulunmamakta N1 : Bölgesel lenf nodu metastazı

(38)

21

M-Uzak Metastaz

M0 : Uzak metastaz yok M1 : Uzak metastaz

M1a : Sadece hepatik metastaz M1b : Sadece ekstrahepatik metastaz M1c : Hepatik ve ekstrahepatik metastaz

2.9. Tedavi

NET’lerin klinik olarak takibi uzun soluklu olup ilk tedaviden birkaç yıl sonra rekürrens ya da metastaz görülebilir. Tedavide medikal ve cerrahi onkologlar, gastroenterologlar, radyologlar ve patologlar dahil olmak üzere ekip yaklaşımı önerilmektedir. Lokal hastalığın tedavisi lezyonların büyüklüğüne, sayısına ve yerine bağlı olarak takip, endoskopik rezeksiyon ya da cerrahi tedavi olacak şekilde değişmektedir. Hepatik metastazlar rezeksiyon, radyofrekans ablasyon, kemoembolizasyon yöntemleri ile tedavi edilebilirler (98). Düşük proliferatif oranları olan NET’lerde, sitotoksik kemoterapi rejimleri etkili değildir.

Gİ-NET’lerin somatostatin reseptörü (SSTR) eksprese etmeleri tanısal ve terapötik stratejilerde kullanılmaktadır. Örneğin somatostatin analogları (örn. Oktreotid) tümörün salgıladığı hormonları baskılayarak semptomları azaltır ve tümörün büyümesini stabilize eder. Ayrıca radyoaktif olarak işaretlenmiş olan somatostatin analogları, ameliyat sırasında tümörü sintigrafik olarak işaretleyerek (radyoaktif güdümlü cerrahi), tümörün kolayca bulunmasını sağlar (99). Radyoaktif işaretli somatostatin analoglarını kullanan peptit reseptörü radyonüklid tedavisi (PRRT), Avrupa'da ameliyat edilmesi mümkün olmayan Gİ NET'ler için umut verici sonuçlar doğurmaktadır (100).

Kötü diferansiye NET’lerin agresif klinik davranışı olduğu için erken dönemde sıklıkla uzak metastazları görülebilmektedir. Bu olguların, 1 yıllık ve 5 yıllık medyan sağkalımları tek haneli rakamlardır (101). NEK’lerin küçük hücreli ve büyük hücreli tipleri arasında prognoz açısından fark yoktur. NEK’lerin tedavisinde platin bazlı kombinasyonlardan oluşan kemoterapi rejimleri tercih edilen tedavi yöntemidir (102,103). Son yıllarda ayrıca BRAF-MEK kombinasyonu üzerinden hedefe yönelik yeni tedavi modaliteleri önerilmiş olup, NEK’lerde halen etkileri araştırılmaktadır (64).

Şekil

Tablo 4-DSÖ 2019 Sınıflamasına göre Gİ traktus ve Hepatobiliyer sistem NEN’lerinin

Tablo 4-DSÖ

2019 Sınıflamasına göre Gİ traktus ve Hepatobiliyer sistem NEN’lerinin p.40
Tablo 5-Klinik özelliklerin dağılımı

Tablo 5-Klinik

özelliklerin dağılımı p.54
Tablo 6- FS yönteminde gruplara göre toplam hücre, Ki-67(%), süre değerleri

Tablo 6-

FS yönteminde gruplara göre toplam hücre, Ki-67(%), süre değerleri p.55
Tablo 8-DGS kullanılarak saptana toplam hücre, Ki-67(%) değerleri

Tablo 8-DGS

kullanılarak saptana toplam hücre, Ki-67(%) değerleri p.58
Grafik 3-Dual grupta GKD (patolog-1) ve FS yöntemi toplam hücre dağılımı

Grafik 3-Dual

grupta GKD (patolog-1) ve FS yöntemi toplam hücre dağılımı p.63
Tablo  11-FS  yöntemi  ve  DGS  yöntemi  arasındaki  toplam  hücre  ve  Ki-67(%)  sonuçlarının

Tablo 11-FS

yöntemi ve DGS yöntemi arasındaki toplam hücre ve Ki-67(%) sonuçlarının p.65
Grafik 7-Dual grupta FS yöntemi ve DGS toplam hücre sayısı dağılımı

Grafik 7-Dual

grupta FS yöntemi ve DGS toplam hücre sayısı dağılımı p.66
Grafik 11-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) toplam hücre sayısı dağılımı

Grafik 11-Dual

grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) toplam hücre sayısı dağılımı p.69
Grafik 13-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemi Ki-67 (%) dağılımı

Grafik 13-Dual

grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemi Ki-67 (%) dağılımı p.70
Grafik 15-Dual grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki toplam hücre

Grafik 15-Dual

grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki toplam hücre p.72
Grafik 17-Dual grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 (%)

Grafik 17-Dual

grupta GKD yöntemlerinde patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 (%) p.73
Grafik 19-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-1) yöntemine ait toplam tümör hücre

Grafik 19-Dual

grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-1) yöntemine ait toplam tümör hücre p.75
Grafik 22-Non-dual grupta FS yöntemi ve DGS’ye ait toplam tümör hücre sayıları arasındaki

Grafik 22-Non-dual

grupta FS yöntemi ve DGS’ye ait toplam tümör hücre sayıları arasındaki p.77
Grafik 23-Dual grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine ait toplam tümör hücre sayıları

Grafik 23-Dual

grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine ait toplam tümör hücre sayıları p.77
Grafik 24-Non-dual grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine ait Ki-67 (%)’leri

Grafik 24-Non-dual

grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine ait Ki-67 (%)’leri p.78
Grafik 25-Dual grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine Ki-67 (%)’leri arasındaki

Grafik 25-Dual

grupta FS yöntemi ve dijital analiz sistemine Ki-67 (%)’leri arasındaki p.78
Grafik 26-Non-dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemine ait toplam tümör

Grafik 26-Non-dual

grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemine ait toplam tümör p.79
Grafik 27-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemine ait toplam tümör hücre

Grafik 27-Dual

grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemine ait toplam tümör hücre p.79
Grafik 29-Dual grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemi Ki-67 (%)’leri arasındaki

Grafik 29-Dual

grupta FS yöntemi ve GKD (patolog-2) yöntemi Ki-67 (%)’leri arasındaki p.80
Grafik 30-Non-dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arası toplam hücre sayıları

Grafik 30-Non-dual

grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arası toplam hücre sayıları p.81
Grafik 31-Dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arası toplam hücre sayıları

Grafik 31-Dual

grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arası toplam hücre sayıları p.81
Grafik 32-Non-dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67

Grafik 32-Non-dual

grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 p.82
Grafik 33-Dual grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67

Grafik 33-Dual

grupta GKD yöntemi patolog-1 ve patolog-2 arasındaki Ki-67 p.82
Tablo 17-Derece-1 ve Derece-2 tümörlerde Ki-67 sayma yöntemlerine göre sınıf içi

Tablo 17-Derece-1

ve Derece-2 tümörlerde Ki-67 sayma yöntemlerine göre sınıf içi p.86
Tablo 18-Non-dual grupta sadece Ki-67 ve sadece sinaptofizin boyalı camlarda toplam hücre

Tablo 18-Non-dual

grupta sadece Ki-67 ve sadece sinaptofizin boyalı camlarda toplam hücre p.87
Tablo 19-Dual ve non-dual gruplarda Ki-67 sayım yöntemleri için harcanan süreler(sn)

Tablo 19-Dual

ve non-dual gruplarda Ki-67 sayım yöntemleri için harcanan süreler(sn) p.89
Tablo 22-Toplam hücre, nükleus çapı ve hücre çapı ilişkisi

Tablo 22-Toplam

hücre, nükleus çapı ve hücre çapı ilişkisi p.91
Tablo 21-Ortalama ve medyan nükleus ve hücre çapları (µm)

Tablo 21-Ortalama

ve medyan nükleus ve hücre çapları (µm) p.91
Tablo 23-Tümör derece – hücre çapı, nükleus çapı, toplam hücre sayısı ilişkisi

Tablo 23-Tümör

derece – hücre çapı, nükleus çapı, toplam hücre sayısı ilişkisi p.93
Tablo 27-Tümörlerin lokalizasyon ve derecelerine göre tüm olgular arasındaki yüzdeleri

Tablo 27-Tümörlerin

lokalizasyon ve derecelerine göre tüm olgular arasındaki yüzdeleri p.95

Referanslar

Updating...

Benzer konular :