Eklem dışı radius distal uç kırıklarında kapalı redüksiyon+ alçılama ve kapalı redüksiyon +k.teli ile tespit sonuçlarının karşılaştırılması

1

T.C

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

EKLEM DIŞI RADİUS DİSTAL UÇ KIRIKLARINDA KAPALI

REDÜKSİYON+ ALÇILAMA VE KAPALI REDÜKSİYON +K.TELİ İLE

TESPİT SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

(UZMANLIK TEZİ)

Dr.ABDOLJALİL AMİRİ

TEZ DANIŞMANI

PROF.DR.OĞUZ ÖZDEMİR

2

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince ve tez çalışmalarım sırasında bilgi ve tecrübelerini cömertçe paylaşan Sayın Prof.Dr.Oğuz Özdemir‘e,

eğitimim sırasında katkı ve emekleri olan tüm hocalarıma teşekkür ederim.

Her zaman desteğini gördüğüm ve tezimin hazırlanma

aşamasında yardımlarını benden esirgemeyen Op.Dr.Levent Küçük’e çok teşekkür ederim.

Asistanlık eğitimim süresince bana güç veren aileme, tüm zorluklara dayanmam için bana destek olan, sabırlı ve her zaman yanımda hissettiğim sevgili eşim Setareh’ye teşekkür ederim…

3

İÇİNDEKİLER

EL BİLEĞİ TENDONLARI VE KOMŞULUKLARI 22

EL BİLEĞİ EKLEMİNİN DOLAŞIMI 24

El bileği ekleminin innervasyonu 28

El Bileğinin Biyomekanik ve Kinematik Özelikleri 31

Travma Mekanizması 34

Klinik değerlendirme 35

Radyolojik değerlendi 36

SINIFLANDIRMA 44

Terminoloji 45

Güncel Sınıflandırma Sistemi 50

DİĞER SINIFLAMALAR 63

TEDAVİ YÖNTEMLERİ 65

4

KapalıRedüksiyon + Perkutan Çivileme 72

Eksternal Fiksatör Uygulaması 74

Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasiyon 76

Distal radius kırıklarında "Üç Kolon Teorisi" ve ikili plak uygulaması 80

Artroskopi Destekli Redüksiyon 83

Ameliyat Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon 83

Komplikasyonlar

Major Komplikasyonlar

84MİNÖR KOMPLİKASYONLAR 89

HASTALAR VE YÖNTEM 90

İstatistiksel Analiz Sonuçları 120

TARTIŞMA 136

Çıkarım 146

5

GİRİŞ VE AMAÇ

El bileği eklemi, çok yönlü hareket açıklığına sahip bir

eklemdir. Günlük yaşantımızda ince hareketler gerektiren işlerde önemli rolü vardır. Anatomik yeri itibari ile travmalara en çok maruz kalan

eklemlerden birisidir. Bu eklemi ilgilendiren kırıklar,uygun tedavi edilmediği takdirde yüksek oranda fonksiyon bozukluğuna sebeb olurlar. Bu nedenle, kırık redüksiyonunun uygun şekilde olması ve gelişebilecek eklem sertliği nedeni ile mümkün olan en erken zamanda harekete başlanması gerekmektedir. Radius distal uç kırıkları; tüm vücut kemik kırıkları içinde en sık görülen kırık tipidir.Tüm kırıkların %8-15’ ini ve ön kol kırıkların % 75’ini oluşturur¹. Acil serviste tedavi edilen

kırıkların yaklaşık 1/6’sı radius distal uç kırıklarıdır². Radius distal uç kırıklarının %75-80’ i eklem dışı stabil kırıklardır ve acil serviste

konservatif olarak tedavi edilirler³.Yaş dağılımı incelendiğinde en sık karşılaşılan birinci grubu 6-10 yaş arası fiziksel olarak aktif çocukların, ikinci grubu ise kemik kalitesi iyi olmayan daha sedanter bir hayat süren 60-69 yaş arası kişilerin oluşturduğu görülmektedir4,5_.

Tedavi yöntemlerinin seçiminde kırık tipi kadar, hastanın yaşı,

yaşam tarzı, yandaş sağlık sorunları, tedaviye uyumu, fiziksel ve mental kapasitesi gibi faktörler de göz önüne alınmalıdır6,7,8_{.Radius distal uç}

kırıklarının büyük çoğunluğu konservatif olarak tedavi edilebilmektedir. Bununla birlikte; özellikle gençlerde görülen ve yüksek enerjili

travmalarla oluşan kompleks tip instabil kırıkların konservatif yöntemlerle tedavisinde gözlenen klinik ve fonksiyonel başarısız sonuçlar tedavide yeni arayışlara neden olmuştur. Kırık tedavisinde amaç, kemik ve yumuşak dokuda anatomik düzelmeyi sağlamaktır.

6

İnstabil kırıkların tedavisinde çeşitli cerrahi girişim yöntemleri ve tespit materyalleri tanımlanmakla birlikte, standart bir tedavi metodu ortaya konmamıştır. Cerrahi tedavi alternatifleri arasında kapalı

redüksiyon sonrasında perkütan çivileme veya eksternal fiksatör uygulaması, sınırlı açık veya açık redüksiyon sonrasında çivileme, internal tespit, tüm bu girişimlerin birbirleriyle olan bazı

kombinasyonları ve bu girişimlere ek olarak greftleme, artroskopi destekli redüksiyon ve stabilizasyon sayılabilir3_.

Hangi yöntem seçilirse seçilsin sağlanması gereken temel şart distal radial eklem yüzünün anatomik olarak onarılmasını sağlayacak şekilde radial uzunluk, radial inklinasyon ve palmar eğimi en uygun düzeye getirmektir9,10,11_.

Kliniğimizde izole kapalı distal radius kırıklarının büyük çoğunluğu Kapalı redüksiyon ve uzun kol sirküler alçı uygulaması ile tedavi

edilmektedir.Kabul edilebilir redüksiyon sağlanamayan veya takiplerinde redüksiyon kaybı olan hastalarımıza cerrahi tedavi önerilmektedir.

Radius distal uç kırıkları ile ilgili bir çalışma yapmamın nedeni; travmaya sıkça maruz kalan bu eklemi incelemek, tedavi farklılıklarının sonuca etkilerini literatur ışığında tartışmaktır.Bu amaçla çalışmamızda stabil olmayan eklem dışı radius distal uç kırıklarında kapalı redüksyon- alçılama ve kapalı redüksiyon-k.teli ile tespit tedavisinin sonuçları

7

Tarihçe

Radius distal uç kırıkları eski çağlardan beri bilinmekle beraber, kırık morfolojisi ve cerrahi tedavisi 200 yıl önce tanımlanarak yazıya

aktarılmıştır12,13_{. Radius distal uç kırıkları ve tedavisiyle ilgili olarak ilk}

önemli çalışmada 1783’te Pouteau kendisinden önce çıkık şeklinde değerlendirilen radius distal uç kırıklarını tanımlamıştır. 1814 yılında İrlandalı Abraham Colles tarafından kırığın oluş şeklini, klinik

özelliklerini, tedavisini ve komplikasyonlarını belirten bir makale yayınlanmıştır12,13 _{.Makalesinde bu kırıkları radius eklem yüzeyinin}

2cm proksimal bölgesini içeren; dorsale yer değiştirmiş kırık olarak tanımlamış, redüksiyon için traksiyonu, tespit için ise anterior ve posterior atellemeyi önermiştir14,15_.

Dupuytren, 1832’ yılında yapmış olduğu bildirilerle bu kırıklara dikkat çekmiş, 1838’ de John Rhea Barton, volar ve dorsal yönlü radius eklem içi kırıkları tanımlamıştır16_.

. Daha sonra diğer yazarlar tarafından yeni kırık tipleri tanımlanmaya başlamıştır. 1847 yılında Robert William Smith,

radiusun distal eklem yüzünün 2cm proksimaline kadar olan bölgesini içeren, kırık parçalarının elbileği volar tarafına doğru açılandığı bir kırık çeşidini tanımlamıştır. Bu kırığa Smith kırığı (ters Colles kırığı) ismi

verilmiştir17_{. 1891’de Rutheford ve Cotton daha sonraları Scheck}

tarafından “die punch” olarak tanımlanacak olan radial medial eklem yüzü kırığının önemini vurguladılar. Carl Beck 1897 yılında Colles kırığının röntgen bulgularını tanımlamıştır16_.

8

Edwards, 1910 yılında dönemin otomobillerini kullanan

şöförlerde vites kolunun geri tepmesi sonucu ortaya çıkan radial stiloidi içeren oblik kırıklar olan şöför kırıklarını tanımlamıştır4_.

Radius distal uç kırıkları, yakın zamana kadar konservatif tedavi edilmesi gerektiği düşünülen kırıkların başında gelmiştir. Colles, bu kırıklar ile ilgili çalışmasında, ‘’distal radius kırığının kapalı redüksiyonu daima kolaylıkla uygulanabilir ve ekstremite daima eski haline

döner’’şeklinde görüş bildirmiştir18_{. Pouteau ve Dupuytren, bu kırıkların}

yapılan tedaviden bağımsız olarak, iyi prognozlu kırıklar olduğunu bildirmişlerdir19_{. Bu sebeble, önceleri radius distal uç kırıklarının}

tedavisinde konservatif tedavi uygulanmış, kötü sonuçların ortaya çıkması ile birlikte, farklı tedavi seçenekleri aranmaya başlanmıştır. 1920’li yıllara kadar kırığın tedavisi redüksiyon ve alçı ile yapılmaktaydı, Böhler 1929’da çivi ve inkorpore alçı tedavisini (olekranon ve metakarplardan geçirilen çivilerle) yayınladı, bu aynı zamanda cerrahi girişimlerin öncüsüydü 7_{. Eklem içi kırıkların önemi}

1929’da Clayton ve Edwards tarafından bildirilirken, Platt 1932’de kırığın parçalanma derecesini tanımlandı. 1931’de Caldwell tarafından parmak kapanı kullanarak redüksiyon yapılmaya başlandı. 19. yüzyılda kullanılmaya başlanan eksternal fiksatörler 1940’lı yıllarda Anderson ve O’Neil tarafından parçalı distal radius kırıklarına başarıyla

uygulandı20,21,22,23_.

Gartland ve Werley kaynamış olguları değerlendirdiklerinde %30 oranında başarısız sonuç elde etmelerini alçı tedavisinin yetersizliğine bağladılar24_{. De Palma, 1952' de 5 dereceden fazla dorsal açılanmanın}

prognozu kötü yönde etkileyeceğini belirtmiş, radius distal uç parçalı kırıklarının tedavisinde redüksiyon sonrası ulnadan geçirilen çivi ile

9

distal radial parçayı tutma esasına dayanan ulnar çivileme metodu ile başarılı sonuçlar aldığını bildirmiştir25_.

1967’de Frykman tarafından biyomekanik ve klinik çalışmalara dayanılarak ayrıntılı sınıflandırma yapıldı. Bu çalışmalarda radiokarpal ve radioulnar eklemi ilgilendiren kırıklardaki kötü sonuçlara dikkat çekilmekteydi 26_{. 1968’de Kristiansen ve Gjersoe redüksiyon kaybı olan}

kırıklarda greftleme ve tespit önerdiler26_.

Sarmiento, 1975 yılında radius distal uç parçalı eklem içi kırıklarda supinasyonda fonksiyonel cihazlama ile iyi sonuçlar elde ettiğini

bildirmiştir27_.

1975’de Stein parçalı radius distal uç kırıklarında Kirschner telleri ile tespit sonrası başarılı sonuçlara ulaştı 28_{. Kapandji, 1976'da ikili}

intrafokal çivilemeyi, 1987'de üçlü intrafokal çivilemeyi ilk defa tanımlamıştır28_.

De Bastiani, 1979’da dinamik aksiyel fiksatörü geliştirmiş, "Iigamentotaksis" kavramını ortaya atmıştır29,30_.

1980’lere gelindiğinde eksternal tespit ile başarılı sonuçlar yayınlanırken, yöntemle ilgili sorunlar ve komplikasyonlar nedeniyle Bassett instabil eklem içi parçalı kırıklarda açık redüksiyon plak tespitini gündeme getirmiştir31_.

Günümüzde radius distal uç kırıklarında tedavi seçimi, hastanın yaşı, aktivite derecesi, sosyoekonomik düzeyi, mesleği ve kırığının tipine göre değişebilmektedir.Tedavi seçimi ve kırık tiplerinin belirlenmesi için, klinik ve radyolojik incelemeler yapılmalıdır . Artık distal radius kırıklarının, düşünülenin aksine, karmaşık yaralanmalar olduğu, kırık

10

tipine ve yapılan tedaviye bağlı olarak prognozunun değiştiği

bilinmektedir20,21,22,32,33_{.Kırık tipinin iyi belirlenmediği, uygun tedavi}

şeklinin yapılmadığı, özellikle stabil olmayan eklem içi kırıklarda,

radiusta kısalma, eklem yüzeyinde düzensizlik, deformite ve fonksiyon kaybı gelişebilir34,35_{.Eklem içi kırık varlığında, travma sonrası artroz}

olasılığı fazladır34_{.Tedavide amaç; kırık parçaları arasında normal}

anatomik dizilimi sağlamak, elde edilen bu dizilimi tedavi süresince koruyup yeterli kaynamayı elde etmektir. Bu amaçla, günümüzde anatomik redüksiyonu sağlamak ve fonksiyonel sonuçları

iyileştirebilmek için, perkütan çivileme, açık redüksiyon, internal

fiksasyon ve kırığın artroskopik redüksiyonu sonrası perkütan çivileme teknikleri uygulanmaktadır.

.

GENEL BİLGİLER

El bileği ekleminin en önemli özelliği, dairesel hareket açıklığına sahip olmasıdır. El bileği eklemi; radiokarpal, distal radioulnar ve interkarpal eklem hareketleri nedeniyle vücudun mekanik olarak en kompleks eklemidir. Bu sayede fleksiyon, ekstansiyon, ulnar

deviasyon, radial deviasyon , pronasiyon, supinasiyon ve bu hareketlerin kombinasyonlarını yapabilmektedir36,37_.

El bileği ekleminin normal hareket açıklığı şöyledir;

-Ekstansiyon:50-80 derece -Fleksiyon:60-85 derece

-Ulnar deviasyon:30-46 derece -Radial deviasyon: 15-29 derece -Pronasyon:80-90 derece -Supinasyon:80-90 derecedir37_.

11

Emberyoloji

Distal radius epifizi bir yaş civarında ortaya çıkmakla birlikte 0-3 yaş arasında görülebilmektedir. Distal radius epifizi erkeklerde 20-26 yaş, kadınlarda, 17- 21 yaş aralığında kapanır ve diyafizle birleşir. Distal radial ve ulnar büyüme kıkırdakları, ön kolun büyümesinin yaklaşık olarak %75 ile %80’ini oluştururlar.Üst ekstremitenin büyümesinin ise %40’ını oluşturur38_{.Distal radius}

distal ulna ile eklemleşerek distal radioulnar eklemi oluşturur. EL BİLEĞİ ANATOMİSİ

El bileği, pronotor kuadratus kasının proksimalinden

karpometakarpal ekleme kadar uzanır39_{. El bileği önden arkaya}

doğru çok sayıda nörovasküler yapı ve tendonları içerir. Bu nedenle el bileği yaralanmalarında birçok yapı zarar görebilmektedir40_.

KEMİK YAPI RADİUS

Anatomik pozisyona göre radius ön kolun lateral tarafındadır. Distal radiusun eklem yüzü, karpal kemiklerle eklem yaparak fonksiyon görür.

Distal radius üç iç bükey eklem yüzeyi içerir:

1. Skafoid fossa, skafoid kemik ile, 2. Lunat fossa, os lunatum ile, 3. Sigmoid çentik ulna başıyla eklem yapar

Lunat fossa, radiustan korpusa yük transferinin primer gerçekleştiği yerdir.(şekil1)

12

Şekil 1: Radius distal eklem yüzeyi

Metafizer kemik eklemden 2 cm proksimalde başlar ve kortikal kemik yapı azalırken kansellöz kemik yapı artar. Radius, el bileği ekleminde ulna ve karpal kemiklerle eklem yapar. Radiusun kortikal kemik yapısı, distale doğru gidildikçe dorsal yüzde daha fazla olmak üzere incelir ve kemiğin en zayıf noktasını oluşturur. Bu da genelde proksimal ve dorsal yönde olan kırık hattını açıklar. Radius stiloidi kolayca palpe edilir ve tepe noktasına radial kollateral ligaman yapışır.

Distal radiusun dorsal yüzü volardan daha dar ve düzensizdir. Üzerinde ele giden kas tendonlarının geçtiği oluklar yer alır. En

çıkıntılı noktası Lister tüberkülüdür. Bu tuberkül, radiusun lateral ve dorsal yüzleri arasındaki sınırı oluşturur. M. Ekstansör pollisis

13

longus bu tüberkülü dayanak noktası olarak kullanıp ulnar taraftan radial tarafa döner41_{.(şekil2a,b)}

14

ULNA

Önkol iskeletini yapan ve birbirine paralel olan iki uzun kemikten iç yanda olanıdır. Ulna cisminde kemikleşme intra uterin 8. haftada başlar. Distal epifız’i 5 yaşında belirir ve diyafizle

birleşme 18 yaşında olur.Ulna’nın alt uçta sırasıyla bulunan oluşumlar şunlardır:

a- Caput Ulna:Medial tarafa doğru bakan kaput ulna' nın

çevresindeki eklem yüzüne "sircumferentia artikularis" denir. Radiusun incisura ulnaris'i ile eklem yapar.Caput ulna bileğin arka yüzünün iç yan tarafında küçük ve yuvarlakça bir kabartı deri altında hissedilir.

b- Processus styloideus: Caput ulna’nın iç yan ve arkasında bulunan sivri bir çıkıntıdır. Bu çıkıntının ucuna bilek ekleminin iç yan bağı tutunur.Ulna’nın alt ucunun distal yüzü düz değildir ve bilek eklemleri ile de eklem yapmaz. Bilek eklem kemiklerinden biri olan triquetrum kemiği ile ulna’nın alt ucu arasında artiküler diskus (triangularis) bulunur. Diskus artikularis, el bileğinden kola geçen direkt kuvvetlere karşı ulna ve dirsek eklemini koruyan bir darbe emici olarak görev yapar32,42,43_.

KARPAL KEMİKLER: El bileği ekleminde proksimal ve distal olmak üzere iki sıra halinde dizilmiş sekiz kemik mevcuttur. (şekil 3a,b) Proksimal sıra, dıştan içe doğru:

1) Scaphoid 2) Lunatum 3) Triquetrum

15

4) Psiforme

Distal sıra, dıştan içedoğru: 5) Trapezium

6) Trapezoideum 7) Capitatum 8) Hamatum

1- Scaphoid: Üst sıranın dıştan içe doğru birinci

kemiğidir.Ekseni yukarıdan aşağı, iç yandan dış yana doğrudur.Üst yüzü iç bükey olup radiusun alt ucu ile eklem yapar. Alt yüzü ise trapezium ve trapezoideum üst yüzleri ile eklem yapar. Dış yan yüzü ve ön yüzüne ligamanlar tutunur.

2-Lunatum : Hem radius hem de ulna ile eklem yapar.

Lateralden mediale doğru kapitatum ve hamatum ile eklemleşir. İç yan yüzü trikuetrumun dış yan yüzü, skafoidin iç yan yüzünün üst kısmı ile eklem yapar 42_.

3-Trikuetrum: Proksimal sırasının lateralden mediale üçüncü kemiğidir. Proksimal tarafta üçgen şeklindeki artiküler disk ile, lateral tarafta lunatumla, anteromedial tarafta psiform ve distal tarafta da lunatum ile eklem yapar.

4-Psiforme: Üst sıranın dıştan içe doğru dördüncü kemiğidir.İki yüzlü, önden arkaya basık,nohut büyüklüğünde bir kemiktir. M.fleksör carpi ulnaris'in tendonuna gömülmüş sesamoid bir kemiktir42_.

5-Trapezium: Alt sıranın dıştan içe doğru birinci kemiğidir.Üst yüzü scaphoid kemik alt yüzü ile, alt yüzü birinci metakarp’ın üst

16

ucu ile eklem yapar. İç yan yüzü yukarıda trapezoideum, aşağıda ikinci metakarp’ın üst ucu ile eklem yapar.

6-Trapezoideum: Alt sıranın dıştan içe doğru ikinci kemiğidir.Üst yüzü scaphoid kemik ile, alt yüzü ikinci metakarp’ın üst ucu ile

eklem yapar. İç yan yüzü capitatum ile eklem yapar. Dış yan yüzü trapezium ile eklem yapar.

7- Capitatum: Alt sıranın dıştan içe doğru üçüncü kemiğidir. El bileği kemiklerinin en büyüğüdür.Üst yüzü os scaphoideum ile, iç yan yüzü os lunatum ile eklem yapar. Alt yüzü ikinci metakarpın üst ucunun iç yan kısmı, üçüncü metakarpın üst ucu ve dördüncü

metakarp’ın üst ucunun dış yan kısmı ile eklem yapar.İç yan yüzü os hamatum ile eklemleşir.Dış yan yüzü, os scaphoideum ve os

trapezoideum ile eklem yapar.

8-Hamatum: Alt sıranın dıştan içe doğru dördüncü

kemiğidir.Tepesi yukarıda, tabanı aşağıda dört yüzlü bir piramite benzer.Tepesi os lunatum ile, tabanı dördüncü ve beşinci

metakarp’ların üst ucu ile eklem yapar.İç yan yüzü os triquetrum alt yüzü ile, dış yan yüzü os capitatum iç yan yüzü ile eklem yapar.

17

Şekil 3a,b:

trapezoideum; D3: Os capitatum; D4: Os hamatum; M1-M5: Metakarpal kemikler

EL BİLEĞİ EKLEMLERİ VE LİGAMENTLERİ

Distal radius, karpal kemikler ile plato yapan bir oluşumdur6_.El

bileği ekleminde radius kemiği, ulna kemiği ve karpal kemikler

eklem yaparak el bileğinin anatomik yapısını oluştururlar.Radius ve ulna karpal kemikler ile eklemleşerek el için destek görevi görürken, distal radius, distal ulna ile eklemleşerek distal radioulnar eklemi oluşturur.Bu eklem, ulna başı ile radiusun sigmoid çentiği arasında oluşan diartrodial bir eklemdir. Yapısı condyloidtipte sinovyal

eklemdir. Ulna ve radius kemikleri interosseoz membran aracılığı ile distalde distal radioulnar eklem ile, proksimalde proksimal

18

Eklem yüzeyi, radiusun distal ucu ile skafoid ve lunat kemik arasındadır (Şekil 4a,b). Abduksiyon-adduksiyon ve fleksiyon

ekstansiyon olmak üzere iki tip harekete izin verir. Bu iki tip hareket nedeni ile sirkumdiksiyon hareketi de yapılabilir. Eklemin proksimal tarafını oluşturan radius distal çıkıntı konkav olup kıkırdak ile

kaplıdır ve dar bir çıkıntı ile skafoid ve lunatum fasetlerine uyan girintilere bölünmüştür. Eklem diskinin alt yüzü ise konkavdır44_.

Şekil 4a,b: Radiokarpal eklem

Radius palmar yüzeyi düzdür ve vasküler yapılar gözlenir. Bu yüzeyden el bileğini destekleyen major ligamentöz yapılar köken alır. Bunlar radial kollateral, radiokapitat ve radio-triquetral ligamentlerdir(Şekil 5,6). Dorsal yüzey konvekstir ve ekstensör tendon fonksiyonları için önemli olan girintiler vardır. Dorsalde göreceli olarak zayıf ve daha az önemli ligamentler vardır. Bunlar; radio-skafoid ve radio-trikuetral ligamentlerdir.

19

20

Şekil 6: Elbileği bağlarının volar görünüşü

Radiustan başlayan destekleyici bağ yapısı, el bileği fonksiyonlarında önemlidir.İkincil ligamentöz yapı ulnadan

başlayan triangüler fibrokartilaj komplekstir (TFCC). Radio-ulnar eklem yüzünde tüm ulnar yüzeyi kaplayan triangüler fibrokartilaj kompleks (TFCC) distal radioulnar eklem ve ulnar karpal kemiklerin major stabilizatörüdür. TFCC ulnar stiloid tabanından başlar ve

distalde os lunatuma lunat ligament), os trikuetruma (ulno-trikuetral ligament), os hamatuma ve son olarak beşinci metakarpal kemiğin tabanına yapışır (Şekil 7,8).

21

Şekil 7.

Şekil 8.

22

EL BİLEĞİ TENDONLARI VE KOMŞULUKLARI Ekstansör tendonlar:

El bileğin dorsal yüzü anatomik olarak en yüzeldedir.Ön koldan gelen tendonlar el bileği dorsalinde ekstansör retinakulumun

altından geçerler, bu şekilde el bileği stabilitesine katkı sağlarlar. Ekstansör retinakulum, vertikal septalarla ekstansör tendonları altı kompartmana ayırır. Bunlar lateralden mediale, 1’den 6’ya kadar numaralandırılır46_{. (Şekil 9a,b)}

1. kompartmanda, ekstansör pollisis brevis ve abduktor pollisis longus kaslarının (m. ekstensor pollicis brevis ve m. abductor

pollicis longus) tendonları ortak bir sinoviyal kılıfla sarılı bir şekilde bulunur.

2.kompartmanda, ekstansör karpi radiyalis longus ve ekstansör karpi radiyalis brevis kaslarının (m. extensor carpi radialis longus ve m. extensor carpi radialis brevis) tendonları yine tek sinoviyal kılıf içinde bulunur.

3. kompartmanda, ekstansör pollisis longus (m. extensor pollicis longus) tendonu tek başına uzanır.

3. ve 4. kompartmanlar radius’ta bulunan Lister tüberkülü vasıtasıyla ayrılmışlardır.

4.kompartman, en geniş olanıdır ve tek bir sinoviyal kılıfla sarılı olan ekstansör digitorum ve ekstansör indisis’in (m. extensor

23

5. kompartmandan, sadece ekstansör digiti minimi kasının (m. extensor digiti minimi), tendonu geçer.

6.kompartmandan,dasadece ekstansör karpi ulnaris kasının (m.extensor carpi ulnaris) tendonu geçer.

Bu tendonların tümünün etrafında sinoviyal kılıf bulunur. Bu kılıflar proksimalde ektansör retinakulumu biraz geçerek

sonlanırlar. Distalde ise, birinci, ikinci, üçüncü ve altıncı kanallardan geçen kılıflar metakarpal kemiklerin hemen proksimalinde

sonlanmalarına karşılık, dördüncü ve beşinci kanallardan geçen kılıflar metakarpal kemiklerin orta 1/3’üne kadar uzanırlar.

Şekil 9a,b :el bileğin dorsal kanalları,APL(abductor polisis longus), EPB(ekstansör polisis brevis),ECRL(ekstansör karpi radialis

longus),ECRB(ekstansör karpi radialis brevis),EPL(ekstansör polisis longus),EDC(ekstansör digitorum komonis),EİP(ekstansör indisis propius),EDQ(ekstansör digitorum quinti),ECU(ekstansör karpi ulnaris)

24

Fleksör tendonlar

Fleksör tendonları, karpal kanalın içinde veya dışında olmalarına göre ikiye ayırabiliriz. Fleksor digitorum superfisialis, fleksor digitorum profundus ve fleksor pollisis longus kaslarının tendonları fleksör retinakulumun altında kanalın içinde bulunur. Fleksör karpi radialis kası, fleksör retinakulumun iki yaprağı arasında, fleksor karpi ulnaris ve palmaris longus kaslarına ait tendonlar ise kanalın dışında bulunur.Fleksör karpi ulnaris’in

tendonu, os pisiforme’nin yanında, Guyon kanalı’nın medial sınırını oluşturur. Bu kas, el bileği seviyesinde ulnar sinir ve arteri korur. Ayrıca ulnar sinirin lokal blokajında klinik referans noktası olarak kullanılır. Kirişin bir kısım lifleri os pisiforme ve os hamatum’a, bir kısmı da 5. metakarpal kemiğin proksimal ucuna tutunur46,47_.

Sinoviyal bir kılıftan ziyade parateno bağ dokusuyla sarılı olan palmaris longus’un tendonu, feksör retinakulum ve palmar

aponörozda sonlanır. El cerrahisinde greft olarak oldukça sık kullanılan ve ebatları oldukça fazla varyasyon gösteren düz bir tendondur43,47_{. Yüzde 25 oranında bulunmayabilir.Bazen de kas}

lifleri palmar aponevrozdan başlayıp proksimale uzanarak

humerus’da sonlanır. ‘Reversed palmaris longus’ olarak bilinen bu varyasyon, median sinir üzerine mekanik baskı yaparak karpal tünel sendromu gibi semptom verebilir32,43_.

EL BİLEĞİ EKLEMİNİN DOLAŞIMI A.Radialis

El bileğinin kanlanması radial, ulnar ve anterior interosseöz arterlerden anastomozlarla meydana gelen radiokarpal, interkarpal ve derin karpal arklardan sağlanır48 _{(Şekil 10,11). Radial arter;}

25

lateralde M.brakioradialis ve medialde M. fleksör karpi radialis arasında seyreder. Daha sonra M. pronotor kuadratus kasının üzerinden distale geçer. Bu bölümde üzerini sadece fasya

örtmektedir. Radial arter bu lokalizasyonda kolayca palpe edilebilir. Radial stiloid seviyesinde ana arter dorsale doğru yön değiştirirken ayrılan bir dalı ulnar arterle anastomoz yapmak üzere el bileğini geçer. Dorsale dönen dal anatomik enfiye çukurunu çaprazlayıp, dallar vererek el dorsaline ilerler 49,50_.

A.Ulnaris

Bu arter A.brachialis’in iki son arterinden daha büyük olanıdır. Fleksor retinakulumun üzerinden geçerek, N.ulnaris’in lateral

kısmından palmar bölgeye girer. A.ulnaris, ospsiform’un lateral kısmından geçerek yüzeyel palmar arkını vermeden derin palmar dalı verir. Derin palmar dal hipotenar kaslara girerek A.radialis ile anastomos yapar. Bu şekilde derin palmar ark oluşur 49,50_.

26

27

şekil 11:el bileğin dolaşımı (dorsal)

Distal radiusun esas beslenmesi, anterior interosseöz arter ve radial arter tarafından sağlanır.

28

El bileği ekleminin innervasyonu: El bileğinin inervasyonu;

• Median sinir,

• Median sinirin anterior interosseöz ve palmar kutanöz dalı, • Ulnar sinir,

• Ulnar sinirin dorsal kutanöz dalı, • Radial sinir,

• Radial sinirin posterior interosseöz ve süperfisyal sensöriyel dalı tarafından sağlanmaktadır.

Median sinir:

El bileğinde orta hatta m.fleksor carpi radialis ve m.fleksor digitorum superficialis kasları arasında ve m.palmaris longus

kasının arkasında ilerleyerek karpal tünele girer (Şekil 14). Motor ve duyasal lifler taşır.Karpal tünele girmeden palmar kutanöz dalını verir. Elin volar yüzündeki 1., 2. ve 3. parmakların tamamının ve 4. parmağın radial tarafının duysal innervasyonunu sağlar. El

dorsalinde ise 2. ve 3. parmakların distaldeki iki falanksı ile 4. parmağın lateral yüzünün duyusunu taşır. M.abduktor pollucis brevis, m.opponens pollucis ve m.fleksor pollucis brevise motor dallar verir. Ayrıca radial taraftaki iki lumbrikal kası da innerve eder49,50_.

Ulnar Sinir:

Medial epikondil arkasında bulunan ulnar oluktan geçerek fleksör karpi ulnaris'in humeral ve ulnar başları arasından ön kola girer. Ulnar sinir de median sinir gibi motor ve duyusal lifler içerir. Bu sinir, bütün hipotenar kasların, fleksör pollisis brevis' in derin başının, M. abduktör pollisis ve ulnar taraftaki iki lumbrikal kasın motor innervasyonunu sağlar. Elin volar yüzünde 4. parmağın ulnar yarısı ve 5. parmağın duyusunu alır. Dorsal yüzde ise median sinirin uyarım alanı dışında kalan bölgelerden, 4.parmak ulnar yarısı ve 5.

29

parmağın duyusal sinirlerini alır. Spesifik duyu alanı beşinci parmağın tepe noktasıdır. Ulnar sinir bütün ön kol boyunca, os pisiformeye kadar anteromedialde seyreder. Pisiform seviyesinde iki terminal dala ayrılır. Fleksör karpi ulnarisin altında seyreder. Guyon kanalına girmeden tendonun lateraline yer değiştirir, daha sonra A. ulnarise komşu olur. Ulnar sinir, hamatum, pisiforme ve ulnar baştan oluşan dar bir kanaldan geçer. El bileği travmalarında N. medianustan daha az zarar görür. Guyon kanalı nadiren etkilenir. Kanalda basınç artışı yapan nedenler sinirde fonksiyonel

bozukluğa neden olur32,43_.

Radial Sinir:

Kolun ön kompartmanında lateral epikondil üstünde

m.brakialis’in küçük birparçasına, m.brakioradialis’e, m.ekstansör karpi radialis longus’a dal verir. Fossa cubitiden sonra ramus profundus m.ekstansör karpi radialis brevis ve m.supinatora dal verir. Motor dal ayrıca m.ekstansör karpi ulnaris, m.ekstansör pollucis longusbrevis,m.ekstansör digiti minimi, m.ekstansör

digitorum, m.abduktor pollucis longus, m.ekstansör indicis’e motor dallar verir (Şekil13). Fossa kubiti seviyesinde yüzeyel duyu dalı ayrılır ve dorsal karpal ligament proksimalinde dallanarak el sırtının dış yan parçasındaki deriyi ve dış yandaki üç buçuk parmağın dorsal yüzünü, tırnak yataklarının proksimaline kadar innerve eder49,50_.

30

31

Şekil13a,b:el bileğinin dorsal ve palmar innervasyonu

El Bileğinin Biyomekanik ve Kinematik Özelikler

El bileği eklemi dairesel hareket yeteneğine sahip kompleks bir eklemdir. Fleksiyon-ekstansiyon (140), radial-ulnar deviasyon (60°) ve pronasyon-supinasyon (150°) olmak üzere üç planda çok geniş bir hareket arkı vardır51_{. Normal el bileğinin belirtilen ortalama}

maksimum hareketleri nötral sıfır metoduna göre şu şekildedir (Şekil 14 );

Dorsal fleksiyon (Ekstansiyon) : 50°-80° Volar fleksiyon (Fleksiyon) : 60°-85° Ulnar deviasyon (Adduksiyon) : 30°-45° Radial deviasyon (Abduksiyon) : 15°-30° Pronasyon : 80°-90°

Supinasyon : 80°-90°

El bileği hareketleriyle ilgili çalısmalar 100 yılı aşkın bir süredir devam etmektedir. Baslangıçta sadece el gonyometrisi ve direk

grafiler kullanılırken,günümüzde elektrogonyometri, düsük

frekanslı manyetik alan veya bilgisayarlı tomografi gibi yöntemlerle ele alınabilir hale gelmis olmasına rağmen elde edilen değerler ilk yapılan çalısmalardan çok farklı olmamaktadır52_.

El bileğindeki eklemlerin fazlalığı ve hareket açıklığının

32

güçtür. Birçok çalışmaya göre el bileği rotasyonunun merkezinin kapitat kemik olduğu saptanmıştır53_{.Koronal planda nötral}

pozisyonda önkolun rotasyon merkezinden çizilen çizgi 3.metakarp bazisinden, kapitat kemikten, lunat kemiğin radialinden ve lunat fossanın merkezinden geçer. Sagittal planda nötral pozisyonda

kapitatum, lunatum ve radius’un longitudinal aksları aynı hatta iken skafoid 45° açı yapar.

El bileği dış bir güç ile pasif olarak veya eklemi çaprazlayan tendona ait kasın kasılması ile aktif olarak hareket edebilir. Aslında sadece el bileği motor tendonları değil, ekstrinsik parmak fleksör ve ekstansörleri de harekete katılır. Pisiform kemikhariç, proksimal karpal sıraya hiç direkt tendon yapışması yoktur. Bu nedenle kas kontraksiyonu ile oluşan momentler, mutlaka distal karpal sıradan başlayan rotasyonel hareket ile sonuçlanır. Midkarpal eklemi

çaprazlayan bağların gerginliği kesin bir seviyeye ulaşınca proksimal sıra kemikleri daha sonra harekete başlar 50,54_.

Normal el bileğinde, distal karpal sıra kemikleri arasında

hareket çok küçük düzeydedir. Aslında, distal sıra oldukça katıdır ve tek bir fonksiyonel ünite olarak kabul edilir. El bileği fleksiyon

esnasında, distal sıra kemikleri fleksiyona döner, ayrıca biraz da ulnar deviasyon yapar. Ekstansiyon esnasında tüm distal karpal kemikler ekstansiyona ve hafif bir radial deviasyona döner. Radial deviasyonda, hepsi radiale deviye olur, ekstansiyon ve supinasyon yapar. Ulnar deviasyonda, ulnar deviasyona, fleksiyona ve

33

Şekil14: El bileği hareketleri

Fleksiyon, ekstansiyon, radial ve ulnar deviasyon

hareketlerinin birlesmesiyle sirkümdiksiyon hareketi ortaya çıkar. Bu dönme hareketiyle karıstırılmamalıdır. Sirkümdiksiyon hareketi aynı zamanda dart atma hareketi olarak da adlandırılmaktadır.Bu hareket esnasında el bileği ekstansiyon ve radial deviasyon

pozisyonundan, fleksiyon ve ulnar deviasyon pozisyonuna ilerler. Bu hem güç hem de ince motor kontrol gerektiren bir harekettir31_.

Distal radius eklem yüzünün yük dağılımı hakkında çeşitli çalışmalar vardır. Palmer; normal kişilerde elbileğindeki aksiyel yük dağılımının %80’inin radiokarpal eklem yüzeyinden olduğunu ve ancak %20’lik yük dağılımının ulnar eklem yüzü ve trianguler fibrokartilaginöz kompleks üzerinden (TFCC)

34

gerçekleştiğini göstermiştir. Bundan dolayı, Radius’ un 5mm’ den fazla kısalması,yük dağılımını etkileyerek ulnar sıkışmaya ve TFCC’in fonksiyonunun bozulmasına yol açmaktadır56_.

Travma Mekanizması Radius distal uç kırıkları iki şekilde oluşur:

a)Direk Mekanizma: Radius alt ucuna doğrudan gelen, vurma ve çarpma gibi zorlamalarla olur.

b)İndirek Mekanizma: En sık görülen travma mekanizmasıdı. İnsanlar düşerken, savunma refleksi şeklinde içgüdüsel veya bilinçli olarak

pozisyon değiştirirler. Düşme sırasında genellikle el parmakları ekstansiyonda açılmıştır. El bileği; pronasyon ve dorsifleksiyona

zorlanır. Dirsek ekstansiyonda, kol abduksiyon ve ekstansiyondadır57_.

Kırık oluşumu için deneysel olarak tespit edilen ortalama yük kadınlarda 195 kg, erkeklerde 282 kg’dır. Kırık oluşumunda el bileği dorsifleksiyonu 40-90 derece arasında değişir.Küçük açılarda kırık oluşumu için daha az yük gereklidir.

Zorlayıcı radial deviasyon, dorsal fleksiyon veya rotasyon yaptıran güçler,TFCC’nin yırtılmasına yol açarsa ulna stiloidinde kırık oluşmaz. Ancak bu bağ sağlam kalırsa radiale kayan radius beraberinde ulna stiloidini kırarak radiale deplase eder. Ulna stiloidi kırıldığı durumlarda ulnar kollateral bağ kopabilir ve bu da

subluksasyona sebep olur. Kırıkların % 50-60' ında ulna stiloidinde avülsiyon görülür57,58_.(şekil15)

35

Şekil 15. Kırık mekanizması.

KLİNİK DEĞERLENDİRME

El bileği kırığı olan hastalar ilk başvurduğunda gözle görülen bulgu, “çatal sırtı deformitesi”dir.Kırıkta deplasman mevcut ise,

normal şartlar altında distalde palpe edilmesi gereken radial styloid, proksimale doğru yer değiştirir, radius kısalmış olarak görülür.

Distal radioulnar eklemde çıkık mevcut ise, ulnar styloid de belirginleşebilir.El bileğinde şişlik ve hareket ile ağrı mevcuttur. Genellikle belirgin ekimoz vardır. Muayene sırasında çok dikkatli nörovasküler muayene yapılmalıdır. Radial arter ve ulnar arter muayene edilmeli, median sinir fonksiyonları gözden geçirilmelidir. Ekstansör ve fleksör tendonlar (özellikle M. ekstansor pollicis

longus) titizlikle değerlendirilmelidir. Aynı zamanda hastanın dirsek ve omuz eklemlerinin de muayenesi yapılmalıdır.(şekil16a,b)

36

şekil 16a,b:radius distal uç kırığında “çatal sırtı deformitesi” Radyolojik değerlendirme

El bileği kırığı düşünülen bir hastada radyolojik olarak ilk basamak, direkt posteroanterior (PA) ve yan grafilerdir. Gerekli olgularda oblik grafiler de istenebilir. Ön-arka röntgen

incelemesinde omuz 90°abduksiyonda, dirsek omuz seviyesinde ve 90° fleksiyonda olacak şekilde avuç içi röntgen kaseti üzerine

yerleştirilir. Bu pozisyon ön kolun nötral supinasyon-pronasyon durumudur. Lateral grafide ise dirsek 90° fleksiyonda röntgen kaseti üzerine el bileği yan olarak yerleştirilir.

PA grafide, radial eklem yüzünün eğimi, radial ve ulnar stiloidin durumu, distal parçadaki deplasman ve parçalanma miktarı, kırık hattının distal radioulnar ve radiokarpal ekleme uzantısı, ulna boyun kırığı ve karpal kemikler değerlendirilir. Ayrıca radial açılanma, radial yükseklik, radial kayma, unlar varyans ile

eklemdeki basamaklaşma miktarı ölçülür. Lateral grafide; distal radial parçanın dorsale açılanması ve radioulnar subluksasyon değerlendirilir. Oblik grafide ve ulnar deviasyonda PA grafide ise

37

eklem içi ile kırık iliskisi, karpal kemik hasarı ve karpal kemik instabilitesi değerlendirilebilir59,60 _.

Bu ölçümlerin hepsinde radiusun uzun ekseni kullanılır. Ön-arka ve yan grafide uzun eksen, radiokarpal eklemin 3 ila 6 cm proksimalindeki radius diyafizinin orta noktasını birleştiren çizgi olarak tanımlanmaktadır61_.

1. Radial uzunluk: PA grafide radial stiloidden radius uzun

eksenine dik olan yatay çizgi ile buna paralel ulnanın distal eklem yüzeyinden teğet geçen çizgi arasındakiuzaklıktır. Normalde 8-18 mm(ortalama 11-12 mm ) arasındadır60 (Sekil 17).

Şekil 17:radial yükseklik

2. Radial inklinasyon: PA grafide radial stiloidinin ucundan radioulnar köseye çizilen çizgiyle radius uzun eksenine dik olan

38

yatay çizgi arasındaki açılanmadır. Ortalama 22-23º(15-30º)dir 60

(Sekil18a,b ).

Şekil 18a,b

3.Dorsal Açılanma (Palmar tilt, Volar tilt, Dorsal inklinasyon): Lateral grafide radiusun volar ve dorsal uçlarını birleştiren doğru ile radiusun longitudinal aksına çizilen dik çizgi arasındaki açıdır.

Normalde 0°-22° (ortalama 11°-12°) arasında ve volare dönüktür

39

şekil Şekil 19,20:Dorsal Açılanma

40

4. Ulnar varyans: Ulna basının eklem yüzeyi ile distal radiusun lunat faseti arasındakivertikal mesafedir. Normali 0-2mmdir. (Sekil 21).

Şekil 21: Ulnar varyans

5. Radial Kayma (Radial şift):

Radisun merkezinden geçen longitüdinal çizgi ile, radial styloidin en lateral tarafının arasındaki mesafenin, sağlam ve kırık taraftaki ölçümünün yapılmasıdır. İkisi arasındaki ölçüm farkı 1 mm’yi aşmamalıdır 63_{.(şekil22,23)}

41

Şekil 22,23:Radial Kayma (Radial şift) Ulnar Varyans:

Ulna başının eklem yüzeyi ile distal radiusun lunat faseti arasındaki vertikal mesafedir.Normalde sık olarak bu iki

42

yapıaynıseviyede olup mesafe sıfırdır ve bu durum " nötral

anatomik varyans " olarak bilinir. Normal bileklerin %10’ unda ise ulna daha ileride olup "pozitif varyans" söz konusudur. Eğer ulna daha geride ise "Negatif varyans" söz konusudur.Normal değeri 0±2 mm’ dir 64_.(şekil24)

Şekil24 :ulnar varyans

Klinik olarak kapalı yöntemlerle redükte edilemeyen, redükte edilse dahi alçı tespiti ile redüksiyonun devamının sağlanamadığı her kırık cerrahiye adaydır. Cerrahi tedaviye karar verirken

hastanın yaşı, kırığın tipi, ilave travmanın mevcudiyeti, eldeki

mevcut ekipmanın yanında cerrahın tercihi de önemlidir. Bunların yanında kırığın stabil olup olmadığına karar vermek önemlidir. Cerrah kırığa redüksiyon denemeden de mevcut radyolojik bulgularla kırığın stabil olmadığına karar verip, hemen cerrahi tedaviye geçebilir. Buna rağmen alışılmış bir yöntem olarak çoğu distal radius kırığı önce acil koşullarda kapalı olarak redükte edilir. Distal radius anatomisi göz önünde bulundurulduğunda volar

açılanmada herhangi bir yöndeki 10 derecelik bir değişim, radial eğimdeki 5 derecelik bir artma veya azalma, ana kırık parçaları arasında 5 mm'lik bir kayma veya radial yükseklikteki 5 mm'lik değişme kırığın stabil olmadığını gösteren radyolojik bulgulardır

65,66_{. (Tablo 1). Bunların yanında klinik çalışmalar eklem içi}

kırıklarda 1 mm'lik bir basamaklaşma yada açıklığın ileride osteoartritle sonuçlandığını göstermiştir65,67_.

43

Tablo 1: Distal radius kırıklarında radyolojik stabilite kriterleri

Eklem içi kırık fragmanları arasındaki açıklık >1mm

Eklem içi kırık fragmanlar arasındaki basamaklaşma >1mm

Radial eğim ± 5º

Volar açılanma ± 10º

Radial yükseklikteki değişiklik ± 5 mm

Dorsal veya volar eklem yüzü kırığı > % 50

Major kırık fragmanlar arasında kayma > 5 mm

Yine volar yada dorsal eklem yüzünü içeren kırıklar, eklem yüzünün % 50'sinden fazla bir parçayı içine alıyorsa kırık stabil değildir 67,68_.

BT

Kırık şüphesi mevcut ise veya kırık tanısı konmasına rağmen, deplasmanın derecesini tesbit etmek amacı ile bilgisayarlı tomografi uygun bir seçenektir 69_{. Üç boyutlu BT görüntülemesinin, henüz}

geniş bir kullanım alanı bulmamasına rağmen elbileği travmalarının değerlendirilmesinde çok yararlı bir yöntem olduğu bildirilmektedir

70_.

MRI

Rutin olarak distal radius kırıkları tanısında kullanılmaz. Ancak karpal instabilite, karpal ligament ve triangüler fibrokartilaj

44

ekstansör tendon yaralanması, skafoid velunatum avasküler nekrozlarının tanısında çok değerlidir 1_.

Sintigrafi

Özellikle grafilerde saptanamayan küçük kırıkların, ligament avulsiyon yaralanmalarının, kırık iyileşmesinin ve refleks sempatik distrofinin tespitinde yardımcı olmaktadır 2_.

Artroskopi

Son yıllarda eklem içi kırıkların durumu ve bağ yaralanmalarını değerlendirme yanında görerek tedavi amaçlı olarak

kullanılmaktadır 69._.

SINIFLANDIRMA

Ameliyat öncesi değerlendirme başarılı bir cerrahi için mutlak gereklidir ve bunun için yeterli radyolojik görüntüler elde edilmelidir. Standart ön-arka ve yan filmlerin yanında, anatomik açıların kişiye özel olarak değişebileceği göz önünde bulundurularak sağlam olan karşı tarafın da filmlerinin çekilmesi karşılaştırma için gereklidir. Aşırı parçalı ve ezilmiş kırıkların varlığında standart filmler yetersiz kalabilir. Bu durumda bilgisayarlı tomografi (BT) kırık fragmanları değerlendirme ve deplasmanın miktarını belirlemede yardımcıdır. BT ile aksiyel kesitlerin yanında koronal ve sagital reformat (rekonstrüksiyon) görüntülerin elde edilmesi kırığın değerlendirilmesinde yardımcıdır.

Distal radius kırıklarının sınıflandırmasında bir çok sistem olmasına karşın, hekimlerin büyük çoğunlu günlük kullanımda klasik olarak bilinen Colles, Smith, şöför(Chauffer’s) veya Barton gibi isimleri kullanmanın yanında, daha çok kırığın anatomik özelliklerini (dorsale deplase parçalı kırık gibi) tanımlamayı tercih etmektedirler. Frykmann,

45

Jupiter, Fernandez,Mayo ve Universal gibi değişik sınıflandırmalar daha çok akademik çalışmalar için kullanılan sistemler olmasına karşın, bugün AO sınıflandırması bugün en yaygın kullanılan geniş kapsamlı bir

sistemdir 67,71_.

Terminoloji

Colles kırığı:

Şekil 26 :Colles kırığı

Smith kırığı: Robert William Smith tarafından 1847 yılında tanımlanmıştır. Eklem yüzeyinden 1 veya 2cm proksimalde distal parçanın volarde,proksimal parçanın dorsalde olduğu eklem dışı

46

kırıktır.Ters Colles kırığı adı ile de adlandırılır 72_{.Smith kırıkları için 1957}

yılında Thomas tarafından üç alt tip tanımlanmıştır.

Smith I:Ekstra-artiküler,palmare açılanmış kırıktır (şekil26). Smith II: kırıklar volar Barton kırıklarıdır.(intra-artiküler kırık) (şekil27,28)

Smith III: kırık hattı tip I kırığa göre daha oblik olan, palmar deplasman ve subluksasyon ile karakterize ekstra artiküler kırıktır.(şekil29)

47

48

Şekil 29:Smith tip III kırığı

Şöför (Chauffeur) kırığı: Radial stiloidde geri tepme kuvvetiyle

oluşan oblik, eklem içi kırıktır. Harol C. Edwards tarafından 1910 yılında tanımlanmıştır. İki şekilde olur:Birincisi radial stilodin proksimale yer değiştirmesi ve skafolunat ayrılma, ikincisi skafoid ve karpal kemiklere bağlı kalan kırık parçası ve el bileğinin ulnare subluksasyonu şeklindedir

73 .

49

Lunate yüklenme,Medial cuneiform veya Die-Punch kırığı: Radiusun medial eklem yüzeyinin deplasmanıyla oluşan intra-artiküler

kırıktır.Lunat fossa çökmüştür.1962 yılında Sheck tarafından tanımlanmıştır 104_{.(şekil 31)}

Şekil 31 :Die-Punch kırığı Barton Kırığı:

1938 yılında John Rhea Barton tarafından tanımlanmıştır.Radius distal uç eklem yüzünün dorsal veya volar kenar kırığıdır.Gerçekte distal radiusun el ve karpal kemiklerle beraber dorsale veya volare deplase olduğu kırıklı çıkık veya subluksasyondur.Fragmanın çıkışyönüne göre dorsal veya volar Barton kırığı olarak adlandırılır 56_.(şekil32)

50

Güncel Sınıflandırma Sistemleri 1. Frykman sınıflandırması

2. Fernandez sınıflandırması 3. Melone sınıflandırması 4. Universal sınıflandırması 5. Rayhack sınıflandırması 6. Mayo klinik sınıflandırması 7. AO sınıflandırması

FRYKMAN SINIFLANDIRMASI

Frykman, radius alt uç kırıklarını, 1967 yılında kırığın

intraartiküler ya da ekstraartiküler oluşuna, ulna stiloidinin sağlam kalışı ve kırık oluşu ile inferior radioulnar ve radiokarpal eklem tutulumuna göre 8 gruba ayırmıştır .

Kırığın deplasmanını ve parçalanmanın derecesini belirtmez. Kırık lokalizasyonundan bahsettiği için prognoz ve tedavi açısından kullanışlı değildir 44,75_{(Sekil 33).}

51

Şekil 33:Frykman sınıflandırması

Tip 1: Eklemi ilgilendirmeyen radius distal uç kırığı Tip 2: Tip1 + ulna stiloid kırığı

Tip 3: Radiokarpal eklemi içeren radius distal uç kırığı Tip 4 : Tip 3 + ulna stiloid kırığı

Tip 5 :Radioulnar eklemi içeren radius distal uç kırığı Tip 6: Tip 5 +ulnar stiloid kırığı

Tip 7 :Radiokarpal ve radioulnar eklemi içeren kırık Tip 8 : Tip 7 + ulnar stiloid kırığı

52

2.FERNANDEZ SINIFLANDIRMASI

Yaralanma mekanizmasını temel alır, eşlik eden yumuşak doku

lezyonları için detanımlayıcıdır. Yaralanma mekanizmasının bilinmesi tedavi planı için de yolgösterici olabilir.

1992 yılında Fernandez tarafından ortaya konulmuştur.Bu sınıflama 5 ayrı alt gruptan oluşmaktadır.

Tip 1: Bending (bükülme) kırıkları: Eklem dısı kırıklardır (Colles, Smith kırığı)

Tip 2: Shearing (makaslama) kırıkları: Eklem yüzeyinin kırığıdır (Barton,Stiloid kırığı)

Tip 3: Kompresyon kırıkları: Metafizer ve subkondral kemiğin impaksiyonu ile birlikte kırık (Die-punch kırığı)

Tip 4: Avulsiyon (kopma) kırıkları: Rotasyonel zorlanmalar sonucunda olusur,radiokarpal dislokasyonlar olabilir

Tip 5: Kombine kırıklar.(şekil 34),(tablo 2)

53

Tablo 2:Fernandez sınıflandırması Kırık

tipi

Mekanizması Çocuklardaki kırık tipi

Stabilite Kayma tipi İlave lezyon Önerilen tedavi tipI Metafizden bükülme (Colles vb) Salter II Stabil instabil Dorsal veya volar Nadir Konservatif Perkütan pin Eksternal fiksatör tipII Makaslama Barton, Chauffeur

Salter IV instabil Barton Chauffeur Nadir değil Açık redüksiyon internal tespit tipIII Kompresyon Salter III,IV,V Stabil

instabil Nondeplase veya her yöne olabilir Yaygın Konservatiften kombine tedavilere kadar, kemik grefti tipIV Avulsiyon kırıklı çıkık

Nadir instabil Her yöne Sıklıkla Açık/kapalı redüksiyon tipV Kombine Nadir instabil Her yöne

olabilir

Daima Kombine metodlar

MELONE SINIFLANDIRMASI

1984 yılında Charles P.Melone, distal radius kırıklarını

sınıflandırmış ve kırıkları diyafiz, radial stiloid, dorsal medial faset, palmar medial faset olmaküzere 4 kompomente ayırmıştır.Bu

sınıflandırma sistemi radiusun distal uc eklemi ilgilendiren kırıklarında kırık parçaların durumunun,tedavi seçimi ve prognozunun belirlenmesi özelliğine dayalıdır.

Tip 1: Stabil,parçalanmamış

Tip 2:İnstabil die-punch,dorsal veya volar barton kırığı 2A:Redükte edilebilen

2B:Redükte edilemeyen

54

Tip 4:Yarık tipi kırık,medial kompleksin dorsal ve volar palmar parçaların

deplase şekilde ayrıldığı kırık Tip 5:Patlama kırığı (şekil35)

Şekil 35. Melone eklem içi kırıkların sınıflandırması

ÜNİVERSAL SINIFLANDIRMASI

1990’da Cooney tarafından önerilmis olup kırığı eklem içi veya dısı ve stabil olup olmamasına göre sınıflandırmıstır (Tablo 3).Bu sınıflamanın temeli, kırığın intraartiküler veya ekstraartiküler, stabil veya instabil olması prensiplerine dayanır.Tedavi önerilerini de

55

Şekil 36 :Universal sınıflandırması

Kırık sınıflaması tedavi

1)Ekleme uzanmayan nondeplase Alçı ile immobilizasyon 2) Ekleme uzanmayan deplase

a)Stabil redükte edilebilir b)Redükte edilebilir instabil c)Redükte edilemez

Alçı ile immobilizasyon Perkütan çivileme

Açık redüksiyon+eksternal fiksasyon 3) Ekleme uzanımlı nondeplase Alçı ile immobilizasyon+perkütan

çivileme 4) Ekleme uzanımlı deplase

a)Redükte stabil

b) Redükte edilebilir instabil c)Redükte edilemez

d)Kompleks kırıklar

Kapalı redüksiyon+perkütan çivileme Kapalı redüksiyon+perkütan çivileme Açık redüksiyon+eksternal

fiksasyon+perkütan

Çivileme Tablo 2:Universal Sınıflamalar

56

RAYHACK SINIFLANDIRMASI

Basit bir sınıflandırma yöntemidir.

Ekstra-artiküler/intra-artiküler ve stabil/instabilayırımına göre sınıflandırma yapılır.1990 yılında John Rayhack tarafından ortaya konulmuştur.(şekil 37)

57

MAYO KLİNİK SINIFLANDIRMASI

1992’de Mayo Klinikte kullanılan bu sınıflama Rayhack sınıflandırmasıyla benzerlik gösteririr 59,75_{(Sekil 38).}

Şekil 38: Mayo klinik sınıflaması

AO(Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesfragen) sınıflandırması

ASIF/AO tarafından 1986 yılında geliştirilmiş bir sınıflandırma

sistemidir.Çok detaylı olarak kırığı 27 alt gruba ayırmaktadır. AO tip A kırıklar eklem dışı kırıklar olup metafizde bükülme kuvvetleriyle oluşurlar.Radiokarpal veya radioulnar eklem yüzeylerini

etkilemezler.Colles ve Smith kırıkları bu gruptandır.AO tip B kırıklar kısmi eklem içi olup makaslama veya impaskiyon kuvvetleriyle

oluşur. Volar ve dorsal Barton, radial stiloid, medial köşe veya

santral eklem yüzeyinin die-punch kırıklarıdır. Kırığın bir kısmının metafizle devamlılığının mevcut olması kırığa stabilite

58

yüksek enerjili, makaslama ve impaksiyon kuvvetleriyle oluşur.(şekil 39)

şekil39:

59

Üç grup da kendi içinde, kırığın stabilitesine, impaksiyonuna, parçalı olup olmamasına,redükte edilebilirliğine ve yerine göre 27 farklı alt gruba ayrılır.(şekil 40)

AO: A1, A2, A3 Ekleme uzanım göstermeyen kırıklardır.

A1: Ulnanın ekleme uzanım göstermeyen kırığıdır. Radiusta kırık yoktur.

A1.1. Styloid çıkıntı kırığı A1.2. Sadece metafiz kırığı A1.3. Metafizyel parçalı kırık

A2: Radiusun basit ve nondeplase kırığıdır. A2.1. Eğim yoktur. Kırık nondeplasedir

A2.2. Kırık dorsale açılanmıştır. A2.3. Kırıkta volare açılanma vardır.

A3: Radiusun parçalı ekleme uzanım göstermeyen kırığı A3.1. İmpakte, radiusta aksiyel kısalık mevcut.

2) Açılanmış 3) Parçalı

AO: B Parsiyel eklemiçi kırık mevcuttur. B1: Radiusun parsiyel eklem içi kırığı 1) Lateral kenar basit kırığı

2) Lateral kenar çok parçalı kırığı 3) Medial kenar kırığı

B2: Radius dorsal eklem yüzünün parsiyel kırığı (Barton kırığı) 1) Basit

2) Lateral sagittal kırık

3) Elbileğinin dorsale çıkığı ile birlikte olan kırıklar B3: Radius eklem yüzünün parsiyel kırığı (Ters Barton). 1) Basit küçük parçalı

2) Basit büyük parçalı 3) Çok parçalı

AO: C Kompleks eklemiçi kırıktır.

C1: Radiusun basit eklemiçi komplet kırığı,metafiz nondeplase kırığı 1) Posteromedial eklemiçi parçalı kırık

60

2) Sagittal eklem içi kırık 3) Frontal eklem içi kırık

C2: Komplet basit eklem içi radius kırığı+metafiz çok parçalı kırığı 1)Sagittal eklem içi kırık

2)Frontal eklem içi kırık

3)Diafize uzanan eklemiçi kırık C3: Çok parçalı kompleks eklemiçi kırık 1) Metafiz basit kırığı

2) Metafiz çok parçalı kırığı

3) Diafize uzanan çok parçalı kırık

Şekil40 :AO sınıflandırması

Anderson ve arkadaşları bu sınıflandırmayı, kullanımını pratik hale getirmek için üç sınıfa ayırmışlardır. 76,77,78 _{(Şekil 41)}

TipA: Eklem dışı kırıklar

61

Tip A-2: Radius distal uç basit parçalı olmayan kırık Tip A-3: Radius distal uç parçalı kırığı

TipB: Parsiyel eklem içi kırıklar Tip B-1: Radial stiloid kırığı

Tip B-2: Dorsal kenar kırığı (Dorsal Barton) Tip B-3: Volar kenar kırığı (Volar Barton) Tip C: Kompleks eklem içi kırıklar

Tip C-1: Basit eklem içi iki parçalı (Colles ve Smith) kırıkları Tip C-2: Eklem yüzü basit, metafizi parçalı eklem içi kırıklar Tip C-3: Eklem yüzü ve metafizi çok parçalı kırıklar

62

63

DİĞER SINIFLAMALAR

1.Watson- Jones, radius distal uç kırıklarını; a- kapalı

b- açık

c- parçalı olarak sınıflamıştır 79_.

Campbell, bu kırıklar içinde sadece açık kırıklarda cerrahi tedaviyi önermiştir.80

2.Gartland-Werley Sınıflandırması

Colles kırığının eklem ile ilişkisine, eklem tutulum derecesine ve deplasman miktarına dayanan bir sınıflandırmadır 81_.

Tip 1: Radial eklem yüzünü tutmayan basit Colles kırığı

Tip 2: Radial eklem yüzünü tutan fakat deplase olmayan parçalı Colles kırığı

Tip 3: Radial eklem yüzünü tutan, deplase, parçalı Colles kırığı. 3.Sarmiento Sınıflandırması

Sarmiento tarafından tanımlanmıştır. Dört tipe ayrılır. Tip 1: Radiokarpal eklem tutulumu olmayan ayrılmamış kırık Tip 2: Radiokarpal eklem tutulumu olmayan ayrılmış kırık Tip 3: Radiokarpal eklem tutulumu olan ayrılmamış kırık Tip 4: Radiokarpal eklem tutulumu olan ayrılmış kırık 4.Lidström ve Anders Sınıflandırması

Lidström ve Anders tarafından tanımlanmıştır. Tip 1: Ayrılmamış kırık

Tip 2a: Dorsale açılanmış, eklem dışı kırık

Tip 2b: Dorsale açılanmış, parçalarda büyük ayrılmanın bulunmadığı eklem içi kırık

Tip 2c: Dorsale açılanmış ve deplase, eklem dışı kırık

Tip 2d: Dorsale açılanmış ve deplase, parçalarda büyük ayrılmanın bulunmadığı eklem içi kırık

64

Tip 2e: Dorsale açılanmış ve deplase, parçalarda büyük ayrılmanın bulunduğu eklem içi kırık

5.Older Sınıflandırması

Colles kırıklarının deplasman ve parçalanma miktarını esas alan bir sınıflandırmadır. 1965 yılında tanımlanmıştır. Özellikle İsviçre ve Danimarkada popüler olarak kullanılmaktadır. Dört tipe ayrılır 50 _{(Şekil 42);}

Tip 1: Dorsal açılanma 5 derece altında + radial uzunluk ulnaya göre en az 7mm

Tip 2: Dorsal açılanma + radial uzunluk 1- 7 mm arası + ayrılma yok Tip 3: Dorsal radial ayrılma var +radial uzunluk 4 mm altında

+distal parçalarda önemsiz bir ayrılma. Tip 4: Belirgin ayrılma + radial kısalma

65

Şekil 42 :Older Sınıflandırması

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Distal radius kırıklarının tedavi planlamasında temel olarak klinik ve radyolojik verilerle beraber kişisel faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Fizik muayene bulguları ve çekilen

radyografilerdeki kırığın durumunun yanı sıra hastanın yaşı, fiziksel ve bilişsel durumu, mesleği, kemik kalitesi, eşlik eden diğer

patolojiler,travmanın şekli ve şiddeti, kırığın açık ya da kapalı kırık oluşu gibi faktörler de tedavi planlanmasında oldukça önemlidir33_.

66

Radius distal uç kırıklarında tedavide amaç erken hareket ve

rehabilitasyona izin verecek kadar stabil bir anatomik redüksiyonun sağlanmasıdır. En iyi tedavi yöntemi çevre dokulara en az hasar veren ve anatomiyi en fazla düzelten yaklaşımdır82_.

Distal radius kırıkları için tedavi seçenekleri; 1. Kapalı redüksiyon ve alçılama

2. Perkütan çivileme ve alçı tatbiki

3. Perkütan çivileme ve/veya eksternal fiksatör tatbiki 4. Açık redüksiyon ve osteosentez, gerekirse greftleme 5. Artroskopik yardımlı internal veya eksternal tespit

Deplase radius distal kırıklarında redüksiyon gerekli midir? Bu sorunun cevabı birçok klinik ve deneysel biyomekanik çalışmayla anlaşılmaya çalışılmıştır. Ağrısız kötü kaynamalarda (mal-union), ciddi olmayan hareket kayıplarının fonksiyonel sonucu etkilemediği kabul edilir. Ancak biyomekanik çalışmalarda küçük miktarlardaki radial kısalığın bile ulnar tarafta aksiyel yükün artmasına yol açtığı gösterilmiştir.

Radius distal uç kırıklarının %75-80’ i stabil eklem dışı

kırıklardır25_{. Bu nedenle çoğu konservatif olarak tedavi edilirler.}

İnstabil kırıkların ise anatomik redüksiyonu ve alçı ile tespiti zordur. Distal radius kırıklarında tedavi seçiminde Cooney ve

arkadaşlarının primer ve sekonder instabilite kriterleri değerlendirilmelidir6_.

Primer İnstabilite Kriterleri:

1- Başlangıçtaki dorsal açılanmanın 20 dereceden fazla olması, dorsal kortikal parçalanma veya defekt varlığı

2- Başlangıçtaki radial kısalığın 10 mm’ den fazla olması 3- İntraartiküler (Radiokarpal-Radioulnar) uzanım gösteren kırık olması

4- Kemik kaybına neden olan metafizer parçalanması bulunan kırık varlığı

67

Kapalı redüksiyon ve alçılamadan sonra dorsal açılanmanın 5 dereceden, radial kısalığın 5 mm’ den fazla olması.

Konservatif Tedavi

Hiç deplasman göstermeyen kırıklar basit immobilizasyon yöntemleriyle tedavi edilebilir. Alçı atel, sirküler alçı (kireç ya da plastik alçı) ve bileklikler kullanılabilir.Elastik bandaj ile bile tedavinin sorunsuz olduğunun savunan yazarlar vardır63_.

İmmobilizasyon süresinin 2 ya da 3 hafta olması yeterlidir. Kapalı Redüksiyon ve Alçılama

Kapalı redüksiyon ve alçılama tekniği ile cerrahinin

potansiyel komplikasyonlarından korunarak iyi sonuçlar elde etmek mümkündür. Bununla birlikte kırık çökmesi (kollaps) ve yanlış

kaynama (malunion) riski her zaman vardır.

Redüksiyon öncesi anestezi için 3-5 cc %2’ lik lidokainin steril şartlarda kırık bölgesine uygulanabilir ancak yetersiz anestezi ve enfeksiyon riski nedeni ile bunun yerine genel veya rejyonel anestezi tercih edilmelidir 83_.

Alçı tespitinin nasıl olacağı konusunda farklı görüşler vardır. Alçının yüksekliği ve şekli ile bileğin alçı içindeki pozisyonu tespitte farklılıklara yol açan üç ana unsurdur. Redüksiyon sonrası

uygulanan alçılamanın dirsek üstü yada dirsek altı yapılması konusunda çeşitli görüşler mevcuttur. Poole ve arkadaşlarının

yaptıkları çalışma, tedavide ön kol alçısının dirsek üstü uzun kol alçı tespiti kadar etkili olduğunu saptamıştır 25_.

Sarmiento, distal parçanın üzerinde brakioradialis kasının

deformiteyeneden olduğunu ve bunun önlenmesi için supinasyonda alçılama ile bu kasın gevşediğini ve repozisyonun daha stabil

olduğunu belirtmiştir 84_{. Buna karşın Wahlström redüksiyon}

kaybından pronator quadratusu sorumlu tutmuş ve pronasyonda alçıyı önermiştir. Stewart ve ark. 243 hastayı prospektif olarak incelemiş, ön kolu supinasyonda veya pronasyonda alçılamanın

68

anatomik ve fonksiyonel olarak sonuçta bir farklılık yaratmadığını göstermişlerdir85 _.

Bileğin alçı içindeki tespit pozisyonunda da değişik görüşler olmasına rağmen pek çok yazar hafif fleksiyon (10-20°) ve ulnar deviasyonda (15°) alçı önermektedir. Median sinir sıkışmasına neden olabileceğinden önceden kullanılan‘’ Cotton-Loder ‘’

pozisyonu diye tarif edilen akut fleksiyon, aşırı pronasyon ve ulnar deviasyon terkedilmiştir 23_{. Kırkbeş dereceden fazla volar fleksiyon,}

median sinirde kritik düzeyde iskemi gelişiminin yanı sıra parmak ve el bileğinde hareket kısıtlılığına yol açmaktadır23_{. Grenn ve}

arkadaşları, 204 hastayı incelemiş,el bileğinin nötralde,

ekstansiyonda ya da fleksiyonda tespitinin daha sonra redüksiyon kaybı yönünden bir farklılık göstermediğini belirtmiştir85_.

Literatürde önerilen tespit süresi, 4-6 hafta arasında değişmektedir 83_.

Kliniğimizde kullandığımız redüksiyon tekniği; traksiyon

hastanın baş parmak, işaret parmağı ve uzun parmaklarından, karşı traksiyon ise asistan tarafından dirsekten yapılarak gerçekleştirilir. Dorsale açılanmış kırıklarda, distal parça volare ve distale itilir. Amaç dorsal açılanmayı nötrale ya da hafif volar eğime ulaştırmak ve radial yüksekliği sağlamaktır.

Redüksiyondan sonra kullanılacak immobilizasyon redüksiyonun stabilitesine, kırığın eklem içi ve eklem dışı

tutulumuna ve kırıktaki ayrılma derecesine göre yapılmalıdır. Redüksiyon için literatürde değişik yöntemler (Colles, Watson-Jones,Böhler, Compare, Charnley, Cave, Ralston, Conolly, De Palma, Mc Reie, Dobyns ve Linschoid, Ege redüksiyon yöntemi) tarif

edilmiştir. Temel olarak kırığı meydana getiren kuvvetlerin aksi yönünde uygulanan kuvvetlerle redüksiyon sağlanmaktadır57_.

69

a-Böhler yöntemi:

Hasta supin olarak yatırılır, dirsek fleksiyona alınır. Dirsekten karşı traksiyon yapılırken, başparmak ve diğer parmaklardan da ayrı ayrı sargı ile tutularak traksiyon uygulanır. Elbileği ulnar tarafa eğilir. Genellikle başparmak vasıtası ile radial doğrultuda traksiyon devam ettirilirken, distal parça ulnar ve volar yöne doğru bükülerek redüksiyon sağlanır. El bileği fleksiyon, pronasyon ve ulnar

deviasyonda kısa kol alçısına alınır47 _.

b)Colles Yöntemi:

Klasik olarak Colles tipi kırıklarda longitudinal traksiyon, palmar fleksiyon,ulnar deviasyon ve pronasyon uygulanır. Uzunluğun

sağlanıp korunması için ilk önce traksiyon ile birlikte kırık oluş mekanizmasının aksi yönünde kuvvet uygulanarak iki korteksin birbiri içine geçmesi, kırığın dişlenmesi sağlanır. Bu temas noktası kaldıraç görevi yapar. Redüksiyon manevrasındaki temel prensip, angulasyonun konkav yüzündeki yumuşak dokulara kuvvet

uygulanmasıdır86 _.

c)Charnley yöntemi:

Dirsek 90 derece fleksiyonda tutulurken, redüksiyonu uygulayacak hekim,bir elinin ayasını proksimal parçanın volar yüzüne, diğer elinin ayasını da distal parçanın dorsal yüzüne yerleştirir. Distal parçanın dorsal fleksiyonunu artırarak

dişlenmeyi çözer. Daha sonra alt parçayı dorsalden volare doğru iter. El bileğini ulnar deviasyona ve pronasyona getirerek redükte edilen parçaları dişlendirmeye çalışır. Bu pozisyonda kısa kol alçısına alır 87_.

d)Cave yöntemi:

Supin pozisyonunda yatırılan hastanın kolu masaya tespit edilir. Dirsek 90derece fleksiyondayken elden traksiyon yapılır. Buna karşılık kola asılan 4-5 kg lık bir ağırlıkla da karşı traksiyon yapılır.