New Therapeutic Interventions to Pressure Sores in Spinal Cord Injuries

(1)

89

Medulla Spinalis Yaralanmalar›nda Bas›

Yaras› Tedavisindeki Yenilikler

New Therapeutic Interventions to Pressure Sores in Spinal Cord Injuries

Ö Özzeett

Bas› yaralar› medulla spinalis yaralanmalar›ndan sonra erken ve uzun dönemde ortaya ç›kabilen, hasta ve bak›m verenler için ›zd›rapl›, rehabili-tasyon süresini uzatan, maliyetleri art›ran, hasta bak›m kalitesinin önemli bir göstergesi olan önemli bir sa¤l›k sorunudur. Bas› yaralar› için tedavi seçenekleri son y›llarda artm›fl olmas›na ra¤men, bu yöntemler oldukça maliyetlidir. Ayr›ca bu çeflitli tedavi flekillerinin etkinli¤i yüksek düzeyde bilimsel kan›tlarla gösterilebilmifl de¤ildir. Bu yüzden tedaviden önce risk de¤erlendirme, iyi hasta bak›m›, pozisyonlama, e¤itim, uygun destek yüzeylerinin kullan›m› gibi önleme stratejilerine önem vermek gerekir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010; 56 Özel Say› 2: 89-92

A

Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Medulla spinalis yaralanmas›, bas› yaras›, yara iyileﬂmesi

S

Suummmmaarryy

Pressure sores can develop anytime in spinal cord injured patients and can be used as a quality indicator of patient care. These lesions are an important source of suffering for patients and their caregivers. They also extend the duration of rehabilitation process and eventually increase the costs. Although several treatment options for pressure sores have been promoted in the last two decades, they are significantly expensive. Besides, the effectiveness of these therapeutic approaches is unclear yet. Therefore, the prevention strategies including risk assessment, good patient care, positioning, education and using proper support surfaces must be considered.Turk J Phys Med Rehab 2010; 56 Suppl 2: 89-92

K

Keeyy WWoorrddss:: Spinal cord injury, pressure ulcer, wound healing

E¤itim / Education

R›dvan ALACA

Gülhane Askeri T›p Akademisi, Askeri T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. R›dvan Alaca, TSK Rehabilitasyon Merkezi, Bilkent 06530, Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 291 14 07 E-posta: ridvanalaca@hotmail.com GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 01.06.2010 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 04.10.2010

G

Giirriiﬂ

ﬂ

Bas› yaras› (BY), medulla spinalis yaralanmas› (MSY) olan hasta-larda görülen önemli bir komplikasyon olup, tama yak›n iyi uygulan-mam›fl bir t›bbi bak›m göstergesidir. Önlenmesinde ve tedavisinde birçok yenilik sa¤lanm›fl olmas›na karfl›n, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ünitelerine baflvuran MSY’li hastalar›n büyük bir k›sm›nda de¤iflik derecelerde BY görülüyor olmas› ülkemizin ac› bir gerçe¤idir.

Akut dönemde BY görülme s›kl›¤› %32-40 civar›ndayken, tüm yaflamlar› boyunca MSY’li hastalarda BY görülme olas›l›¤› %50-80 aras›d›r (1). Hastalarda BY varl›¤› hastay›, bak›m veren aile bireylerini ve rehabilitasyon sürecini kötü yönde etkilemekte ve hastanede kal›fl sürelerini %50 uzatarak (2) maliyetleri yaklafl›k 3-5 kat art›rmaktad›r (3,4).

Bas› yaras› tedavisini önleme ve tedavi olarak iki ana bafll›kta inceleyebiliriz. Son 10 y›lda BY tedavisinde birçok yenilikler öne sürülmüfl olmas›na karfl›n, bu malzemeler, yöntemler ve teknikler ile ilgili bilimsel kan›t ne yaz›k ki yeterli düzeyde de¤ildir. En iyi tedavi yöntemi olarak birçok yazar “önleme”yi vurgulamaktad›r (5).

Ö

Ön

nlle

em

me

e

BY tedavisinin en etkili ve kolay yolu BY’yi önlemektir. Etkin bir önleme program› için gerekli elemanlar Tablo 1’de s›ralanm›ﬂt›r (6).

Önlemede en önemli konular›n bafl›nda BY oluflumu için risk faktörlerinin bilinmesi ve risk de¤erlendirmesinin yap›larak has-taya özgü önleme planlar›n›n yap›labilmesidir. Çeflitli çal›flmalarda

(2)

birçok risk faktörü tan›mlanm›flt›r (Tablo 2). Bunlar›n baz›lar› iyi bilinen ekstrensek faktörler iken, hastaya iliflkin olan intrensek faktörler üzerinde tam bir fikir birli¤i oluflmam›flt›r.

Risk de¤erlendirme için 40’dan fazla skala önerilmiﬂtir. Bunlar›n en yayg›n kullan›lanlar› Braden, Norton ve Waterlow skalalar› olup, her birinin farkl› pozitif ve negatif yönleri mevcuttur. Ayr›ca farkl› hasta gruplar›nda duyarl›l›k ve özgüllükleri de¤iﬂken-lik göstermektedir.

Risk faktörlerinin de¤erlendirilmesi ve ortaya konmas›ndan sonra s›rada uygun t›bbi bak›m prensiplerini uygulamak yer al›r. T›bbi bak›m ba¤lam›nda ilk olarak malnutrisyon önlenmelidir. Özellikle serum albumin seviyeleri kritik de¤er olan 3,4 g/dl’nin üzerinde tutulmal›d›r. Son zamanlarda yar›lanma ömrü albuminden daha k›sa olan prealbumin tercih edilmektedir. Bunun için 1,25-1,5 kg/gün protein al›m› önerilmektedir. Kalori için de önerilen günlük al›m 30-35 kcal/kg/gün olarak hesaplanmaktad›r. Anemi de tedavisi gereken bir di¤er sorundur. Hemoglobin seviyeleri 12 mg/dl’den yukar›da olmal›d›r (7). Yeterli s›v› al›m›, vitamin C ve çinko baﬂta olmak üzere vitamin ve mineral deste¤i sa¤lanmal›d›r (6). Daha sonra e¤er mevcutsa spastisite, ödem ve psikolojik sorunlarla ilgilenilmelidir.

Hemﬂirelik bak›m›n›n ilk basama¤› pozisyonlama ve çevirme program›n›n uygulanmas›d›r. Günlük cilt muayenesi ve ekstrensek faktörlerin elimine edilmesi önlemede önemli yer tutar.

Bas› yaras›n›n önlenmesinde en önemli basamaklardan biri hasta ve bak›m verenlerin e¤itimidir. Bu arada hastane personelinin e¤itimi de ihmal edilmemelidir. Bu faaliyetler tüm rehabilitasyon personelinin, hasta, aile ve bak›m verenlerin kat›l›m›yla kapsaml› bir ekip çal›ﬂmas›n› gerektirir.

Evre I ve II bas› yaralar›n›n engellenmesi konservatif yöntemlerle mümkün oldu¤undan, bu evrelerde uygun yatak ve tekerlekli sandalye destek yüzeylerinin kullan›m› gereklidir. Söz konusu destek yüzeylerinin bas› yaralar›n› önleyebildi¤i ve tedavi edilebil-di¤i ortamlar yaratt›¤› konusunda kan›tlar olmakla beraber, hangi destek yüzeyinin bas› yaras›n› önleme ve tedavi etmede di¤erlerinden daha etkin oldu¤una dair kesin kan›tlar yoktur (5). Yüksek riskli hastalar veya bas› yaras› mevcut olan hastalar›n geliflmifl bir destek yüzey sistemine ihtiyaçlar› oldu¤una dair bir flüphe yoktur (8). Ancak henüz ideal bir minder veya yatak yoktur. Bu yüzden, hiç bir fley düzenli çevrilmenin oldu¤u, iyi bir hemflirelik bak›m›n›n yerini tutamaz.

T

Te

ed

da

av

vii

Tedavi seçenekleri oldukça genifl bir yelpazede incelenebilir. Bafll›calar› flunlard›r:

11.. YYaarraa BBaakk››mm ÜÜrrüünnlleerrii::

Tüm yara bak›m programlar›n›n merkezinde yer al›rlar ve s›k kullan›l›rlar. En büyük dezavantajlar› pahal› olmalar› ve birço¤unun geri ödemesinin olmay›fl›d›r. Evre I BY durumunda koruyucu veya bariyer kremler tercih edilirken, di¤er evrelerde yaran›n derinli¤i, enfeksiyon varl›¤›, eksuda, nekrotik doku varl›¤› gibi yara yata¤›n›n durumunu gösteren faktörlere bak›larak en uygun yara bak›m ürünü seçilmelidir. Amaç yaray› nemli, canl›, temiz ve hiperemik görünüme ulaflt›rmak, böylece kapanmay› kolaylaflt›rmak veya ameliyata haz›r hale getirmektir. Yara bak›m ürünü kullan›rken belli aralarla yara kontrol edilmeli, e¤er beklenen fayda sa¤lanam›yorsa

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010: 56 Özel Say› 2; 89-92 Turk J Phys Med Rehab 2010: 56 Suppl 2; 89-92 R›dvan Alaca

Medulla Spinalis Yaralanmalar›nda Bas› Yaras› Tedavisi

90

1. Bas› yaras›n› tan›mlama ve s›n›flama 2. Risk de¤erlendirme

3. Günlük deri muayenesi ve bak›m› (inkontinans ve nemi minimize ederek deriyi temiz ve kuru tutmak)

4. Uygun pozisyon verme ile düzenli bas›nç azaltma (çevirme, öne-yana e¤ilme, push-up)

5. Uygun -minder veya yatak- destek yüzeyi kullan›m› 6. Sigara içmeyi kesme, alkol içmeme

7. Uygun diyet 8. Aile ve hasta e¤itimi

Tablo 1. Etkin bir yara önleme program› için gerekli elemanlar.

E

Ekkssttrreennsseekk ffaakkttöörrlleerr ((hhaassttaayyaa iilliiflflkkiinn oollmmaayyaann)) ‹‹nnttrreennsseekk ffaakkttöörrlleerr ((hhaassttaayyaa iilliiflflkkiinn))

• Bas› (art›ﬂ›, da¤›l›m›, süresi) • Beslenme, hipoalbuminemi

• Parçalay›c› (makaslama) kuvvetler • Yaﬂ

• Sürtünme • Arterioler bas›nç, anemi

• Nem • Emosyonel stres

• Deri hijyeni • Vücut ›s›s›

• ‹laçlar • Sigara

• Destek yüzey sistemleri • Kilo, vücut tipi

• Mobilite, nörolojik hastal›k • Duyu kayb›

• ‹nkontinans • Enfeksiyon

• Spastisite, kontraktür

• Sistemik hastal›k (diabet, kalp veya böbrek yetmezli¤i) • Otonomik bozukluklar

• Biliﬂsel durum

• Sosyoekeonomik durum Tablo 2. Bas› yaras› oluﬂumu için risk faktörleri.

(3)

ürün zaman geçirmeden de¤ifltirilmeli veya baflka bir tedavi yöntemi düflünülmelidir. Yara bak›m ürünleri ve özellikleri Tablo-3’de görülmektedir.

2

2.. NNeeggaattiiff BBaass››nnççll›› KKaappaammaa ((VVAACC))

Son 10 y›l›n gözde yara tedavi araçlar›ndand›r. Özellikle kapan-mas› zaman alan, genifl, eksudas› bol yaralarda çok etkilidir. Yara yata¤›ndaki kan ak›m›n› art›r›rken, bakteriyel ço¤almay› azalt›r. ‹nterstisyel s›v›y› ve yara eksudas›n› uzaklaflt›r›r ve böylece granülasyon dokusu oluflumunu uyar›r (9,10).

3

3.. FFiizziikk TTeeddaavvii vvee RReehhaabbiilliittaassyyoonn ((FFTTRR)) YYöönntteemmlleerrii

BY’yi önleme ve tedavide kullan›lan fizik tedavi ve rehabilitas-yon yöntemleri içinde en önemlisi düzenli “egzersiz”dir. Bu pasif, aktif-yard›ml› veya aktif olarak uygulanabilir. Bu flekilde yara bölge-si kan ak›m› ve okbölge-sijenizasyonu art›r›lm›fl, zararl› eksuda ve at›klar uzaklaflt›r›lm›fl olur. Bunun d›fl›ndaki yöntemler s›k kullan›lmasa da ucuz ve genellikle komplikasyonsuz olmalar› nedeniyle tercih edilebilirler.

BY’yi hem önleme hem de tedavide kullan›lan “nöromuskuler elektrik stimülasyonu” yüzeyel veya doku içi elektrodlarla uygulan-abilir. Çal›flmalarda genellikle kesikli do¤ru ak›m kullan›lm›flt›r. Dokuda bakteriyel ço¤almay› inhibe etmenin yan› s›ra dokuya hücre migrasyonunu, kan ak›m›n› ve oksijenizasyonu art›r›rken ödemi azalt›r. Fibroblast ve protein sentezini art›r›r. Büyüme faktörlerinin sal›n›m›n› art›r›r. Kas geliflmesini sa¤lar. Derin doku hasar›n› önler. Yara çevresinde doku iyileflmesini art›r›r. Böylece yaray› küçültür ve yara iyileflmesini h›zland›r›r (11). Evre III-IV BY tedavisinde standart tedavilerle kombine edilmifl elektrik stimülasyonunun yara iyileflmesini art›rd›¤› yönünde birinci derece kan›t mevcuttur (4).

Manyetik alan tedavisi BY’lerin tedavisinde denenen bir di¤er FTR yöntemidir. 80-600 at›m/sn -27.12 MHz olarak uygulanmaktad›r (12). Bu yöntemin etkinli¤i konusunda çeliflkili görüfller mevcuttur. Bir Cochrane derlemesinde BY’lerin tedavisinde manyetik alan kullan›m›n›n yararl› oldu¤unu destekleyen kan›t olmad›¤› ifade edilirken (13), baflka bir yazar MSY sonras› evre II-III BY’lerin

iyileﬂmesini h›zland›rd›¤›n› ve bu konuda birinci derece kan›t oldu¤unu belirtmiﬂtir (4).

Ultrason tedavisi BY’den çok iyilefltirmede güçlük çekilen iskemik bacak ve ayak yaralar›nda etkili olabilmektedir. Histamin sal›n›m› ve mast hücre degranülasyonunu, anjiyogenezi, hücre içi kalsiyumu, kollajeni ve kollajenin tensil gücünü art›rarak yara ebad›n› küçültücü etki gösterir. Genelde 3 MHz ve 5 dk süreyle uygulanmaktad›r. BY tedavisinde ultrasonun yarar› konusunda kan›t yoktur. Yine de yetersiz hasta say›s›, yetersiz say›da çal›flma ve çal›flmalar›n kalitesi bu konuda kesin ç›kar›mlar yapmak için yeterli de¤ildir (15).

Lazer uygulamas› daha çok venöz bacak ülserlerinin tedavisinde kullan›l›r. Yara iyileflmesi için He-Ne veya Ga-As tipi düflük termal etkili gaz lazerleri kullan›l›r. Fibroblast ve mast hücresi degranülasyonunu art›rarak ve lokal prostaglandin de¤ifliklikleri ile epitelyal aktivitede art›fla yol açarak granülasyon dokusunu art›rd›klar› iddia edilmektedir (16). MSY sonras› BY’yi iyilefltirmede standart yara bak›m›na ek herhangi bir yarar› yoktur (4).

Bakterisid etkili ultraviyole kütanöz kapillerlerde kan ak›m›n› ve hücre proliferasyonunu art›rarak etkisini gösterir. Böylece yara debritman›n› ve epidermal kal›nlaﬂmay› art›r›r (17).

BY tedavisinde FTR yöntemlerinin etkinli¤i konusunda yeterli bilimsel kan›t yoktur (5). Olas› yarar ve zararlar› kesin olarak bilin-meyen bu yöntemler pratik uygulamada rutin olarak kullan›lma-maktad›r. Ancak zor iyileﬂen, di¤er tedavi seçeneklerinden yarar görmeyen yaralarda ucuz, kolay ulaﬂ›labilir ve kontrendikasyonu s›n›rl› olan bu yöntemler klasik tedaviye destek olmak için kullan›labilirler.

4

4.. OOkkssiijjeenn TTeeddaavviissii

Oksijen son y›llarda yayg›n olarak yara tedavisinde kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Daha çok hiperbarik oksijen tedavisi tercih edilse de bu yöntem kolay ulafl›labilir olmamas› ve pahal›l›¤› nedeniyle rutin kullan›ma girememifltir. Lokal oksijen tedavisi bir di¤er seçenektir. Bir cihaz yard›m›yla veya hastanede kullan›lan oksijenin yara bölgesinde özel aparatlarla uygulanmas› fleklinde kullan›l›r (18,19).

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010: 56 Özel Say› 2; 89-92 Turk J Phys Med Rehab 2010: 56 Suppl 2; 89-92

R›dvan Alaca

91

M

Maatteerryyeell AAbbssoorrbbssiiyyoonn AdAdeezziivviittee YYaarraayyaa uuyyuumm HHiiddrraassyyoonn KKookkuu kkoonnttrroollüü KKlliinniikk uuyygguullaammaa

Film Yok Tam adeziv Yara yüzeyine tam Yavaﬂ Yok Yüzeyel yara

Hafif eksuda ‹kinci örtü

Hidrojel yaprak Çok az Nonadeziv veya Yara yüzeyine Orta Yok Yüzeyel yara

adeziv kenarl› Hafif/orta eksuda

Amorf jel Hafif/orta Nonadeziv Kavitelere Çabuk Yok Yüzeyel/derin yara

Hafif/orta eksuda

Hidrokolloid Hafif/orta Tam adeziv Yara yüzeyine Orta/h›zl› Kokuyu Yüzeyel yara

yüzey art›rabilir Hafif/orta eksuda

Köpük Yüksek Nonadeziv Kavitelere Yok Hafif Yüzeyel/derin yara

Tam adeziv Orta/a¤›r eksuda

yüzey Adeziv kenarl›

Alginat Yüksek Nonadeziv Kavitelere Yok Hafif Yüzeyel/derin yara

Orta/a¤›r eksuda

Kollajen Orta/yüksek Nonadeziv Kavitelere Yok Yok Yüzeyel/derin yara

Hafif/orta eksuda

Kontakt tabaka Yok Nonadeziv Yara yüzeyine Hafif Yok Eksudal› yüzeyel yara

(4)

5

5.. DDeenneeyysseell TTeeddaavviilleerr

En popüler deneysel tedavi yöntemi trombositten zengin plazmad›r (PRP). Hastadan al›nan venöz kandan özel bir cihaz yard›m›yla PRP üretilir ve yara yüzeyine iki günde bir püskürtülerek tedavi uygulan›r. Etkisini içeri¤inde zengin olarak bulunan büyüme faktörleri yoluyla göstermektedir (20).

Topikal fenitoin uygulamas› bir di¤er deneysel tedavi olarak dikkat çekmektedir. Ancak bu konudaki bilgiler çeliﬂkili ve az say›da çal›ﬂmaya dayanmaktad›r (21,22).

Yara tedavisinde büyüme faktörleri (GF)’de s›k kullan›lmaya bafllanm›flt›r. En yayg›n olarak kullan›lanlar trombositten türetilen GF, sinir GF, fibroblast GF ve epidermal GF’dir. Yap›lan çal›flmalarda etkin oldu¤u gösterilmiflse de pahal› olmalar› nedeniyle rutin kullan›ma girmeleri mümkün olamam›flt›r (5,23,24).

Anabolik steroidler BY tedavisinde kullan›labilirler. Oksandrolon 20 mg/gün ile yap›lm›fl bir çal›flmada olumlu sonuçlar› gösterilmifltir (25).

Yine pahal› yöntemlerden ekstrasellüler matriks ve doku eflde¤erleri BY tedavisinde oldukça baflar›l› sonuçlar vermifltir (23,26).

6

6.. DDeebbrriittmmaann

Tedavi sürecinde gerekli zamanlarda uygun debritman teknikleri ile yara yata¤› temizlenmelidir. Debritmanda amaç yara yata¤›n›n nekrotik ve enfekte dokulardan temizlenmesi, kanlanma ve oksijenizasyonun art›r›lmas› ve bu flekilde iyileflmenin h›zland›r›l-mas› veya yaran›n ameliyata k›sa sürede haz›r hale getirilmesidir. Debritman çeflitli flekillerde uygulanabilir: a) pansuman malzemeleri veya bas›nçl› serum fizyolojik ile yap›lan mekanik veya seçici olmayan, b) kollajenazlardan klostridiopeptidaz A kullan›m› ile enzimatik ya da kimyasal, c) yara nemini art›ran çeflitli yara bak›m ürünleri ile otolitik, d) lucilia sericata larvalar›n›n kullan›ld›¤› maggot tedavisi ile biyolojik ve e) cerrahi debritman.

7 7.. CCeerrrraahhii

Yara yata¤›n›n optimal süre içinde kapat›lmas› mümkün görün-müyorsa, mevcut yaran›n rehabilitasyon sürecini ciddi flekilde uzataca¤› ve geri dönüflü olmayan sorunlara yol açaca¤› düflünülü-yorsa, kapanma için geçecek sürede mortalite riskinin artaca¤› öngörülüyorsa ameliyata haz›r hale getirilmifl olan yaralar için hastalar cerrahiye yönlendirilmelidir. BY tedavisi için kullan›lan ameliyat tiplerinin içinde direk kapatma, deri grefti, deri flepleri, muskulokütanöz veya fasiyokütanöz flep uygulamalar› say›labilir.

S

So

on

nu

uç

ç

MSY sonras› BY oluflumunu önlemenin en ucuz ve kolay flekli BY oluflumunun önlenmesidir. Bunun için risk de¤erlendirme, iyi bir t›bbi bak›m, uygun hemflirelik bak›m›, e¤itim ve uygun destek yüzeylerinin kullan›m› esast›r.

Hastan›n durumu, yaran›n özellikleri, ekonomik olanaklar, kullan›lan malzeme ve tekniklerden yarar görme veya görmeme ve tedavi hedeflerine göre bir ya da birkaç ürün kullan›lmal›d›r. Mutlaka belli aral›klarla yara tekrar de¤erlendirilmeli, gerekti¤inde ürün veya uygulanan tedavi yöntemi de¤iﬂtirilmelidir.

BY oluﬂumunu önleme ve tedavide hasta, ailesi ve bak›mveren-lerin de içinde oldu¤u ekip çal›ﬂmas›n›n yeri yads›namaz.

K

K aa yy nn aa kk llaa rr

1. Byrne DW, Salzberg CA. Majör risk factors for pressure ulcers in the spinal cord disabled: a literature review. Spinal Cord 1996;34:255-63. [Abstract]

2. Tu¤cu ‹, Tok F, Safaz ‹, Y›lmaz B, Alaca R, Yaz›c›o¤lu K. Spinal kord yaralanmal› hastalarda bas› yaralar›. FTR Bil Der 2009;12:110-4.

3. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;3:CD001735. [Abstract] / [PDF]

4. Regan MA, Teasell RW, Wolfe DL, Keast D, Mortenson WB, Aubut JL. A systematic review of therapeutic interventions for pressure ulcers after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:213-31. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

5. Reddy M, Gill SS, Kalkar SR, Wu W, Anderson PJ, Rochon PA. Treatment of pressure ulcers. JAMA 2008;300:2647-62. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

6. Pressure ulcer treatment quick reference guide 2009. [PDF] 7. Alaca R, Hazneci B, Göktepe AS, Gündüz ﬁ, Kalyon TA. Spinal kord

hasarl›larda bas› yaras› geliﬂimi için risk faktörleri. GATA Bülteni 2001;43:25-9.

8. Mackey D. Support surfaces: beds, mattresses, overlays-oh my! Nurs Clin North Am 2005;40:251-65.

9. Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds: a systematic review. Br J Plast Surg 2001;54:238-42. [Abstract] / [Full Text]

10. Gregor S, Maegele M, Sauerland S, Krahn JF, Peinemann F, Lange S. Negative pressure wound therapy. A vacuum of evidence? Arch Surg 2008;143:189-96. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

11. Adunsky A, Ohry A. Decubitus direct current treatment of pressure ulcers: result of randomized double-blinded placebo controlled study. Arch Gerontol Geriatry 2005;41:261-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 12. Salzberg CA, Cooper-Vastola SA, Perez F, Viehbeck MG, Byrne DW.

The effects of non-thermal pulsed electromagnetic energy on wound healing of pressure ulcers in spinal cord injured patients: a random-ized, double-blind study. Ostomy Wound Manage 1995;41:42-4. [Abstract]

13. Olyaee Manesh A, Flemming K, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;2:CD002930. [Abstract] 14. ter Riet G, Kessels AG, Knipschild P. Randomized clinical trial of

ultra-sound treatment for pressure ulcers. BMJ 1995;310:1040-1. [Full Text] / [PDF]

15. Akbari SA, Flemming K, Cullum NA, Wollina U. Therapeutic ultrasound for pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD001275. [Abstract] / [PDF]

16. Taly AB, Sivaraman NKP, Murali T, John A. Efficacy of multiwave-length light therapy in treatment of pressure ulcers in subjects with disorders of the spinal cord: a randomized double-blind controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1657-61. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

17. Nussbaum EL, Biemann I, Mustard B. Comparison of ultrasound/ultra-violet-C and laser for treatment of pressure ulcers in patients with spinal cord injury. Phys Ther 1994;74:812-25. [Abstract] / [PDF] 18. Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Hyperbaric oxygen

for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD004123. [Full Text] / [PDF]

19. Roeckl-Wiedmann I, Bennett M, Kranke P. Systematic review of hyper-baric oxygen in the management of chronic wounds. Br J Surg 2005;92:24-32. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

20. Crovetti G, Martinelli G, Issi M, Barone M, Guizzardi M, Campanati M, et al. Platellet gel for healing cutaneous chronic wounds. Transfus Apher Sci 2004;30:145-51. [Abstract]

21. Rhodes RS, Heyneman CA, Culbertson VL, Wilson SE, Phatak HM. Topical phenytoin treatment of stage II decubitus ulcers in the elder-ly. Ann Pharmacother 2001;35:675-81. [Abstract] / [PDF]

22. Subbanna PK, Margaret SFX, George J, Tharion G, Neelakantan N, Durai S, et al. Topical phenytoin solution for treating pressure ulcers: a prospective randomized double-blind clinical trial. Spinal Cord 2007;45:739-43. [Full Text]

23. Dini V, Bertone MS, Romanelli M. Prevention and management of pressure ulcers. Dermatol Ther 2006;19:356-64.

24. Goldman RJ. Update on growth factors and wound healing: past, pre-sent and future. Adv Skin Wound Care 2004;17:24-35. [Abstract] 25. Spungen AM, Koehler KM, Modeste-Duncan R, Rasul M, Cytryn AS,

Bauman WA. Clinical cases of nonhealing pressure ulcers in patients with spinal cord injury treated with an anabolic agent: a therapeutic trial. Adv Skin Wound Care 2001;14:139-44. [Abstract]

26. Kuroyanagi Y, Yamada N, Yamashita R, Uchinuma E. Tissue-engi-neered product allogeneic cultured dermal substitute composed of spongy collagen with fibroblasts. Artif Organs 2001;25:180-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010: 56 Özel Say› 2; 89-92 Turk J Phys Med Rehab 2010: 56 Suppl 2; 89-92 R›dvan Alaca

92

[Abstract] / [PDF]