Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu Ve Uyku Yapısı İle İlişkisi = Excessıve Daytıme Sleepıness And Sleep Archıtec Ture Inobstruct Ive Sleet Apnea Syndrome

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu Ve Uyku

Yapısı İle İlişkisi

Excessıve Daytıme Sleepıness And Sleep Archıtec Ture Inobstruct Ive Sleet Apnea Syndrome

Özlem KAYIM *, Esen YÜKSEKKAYA *, Galip AKHAN, **

ÖZET

Giriş: Obstrüktif uyku apne sendromunun (OUAS)

major semptomlarından biri aşırı gündüz uykululuğudur (AGU). Epworth Uykululuk Skalası (EUS) gündüz uykululuğunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir ankettir. Amaç: Bu prospektif çalışma farklı şiddette OUAS’u olan tedavi edilmemiş hastalarda EUS ile AGU’nu değerlendirmek ve sonuçları sağlıklı kontrollerle karşılaştırmak için yapıldı. Diğer amacı ise, OUAS şiddeti, uyku yapısındaki değişiklikler ve AGU arasındaki olası ilişkileri ortaya koymaktı. Yöntem: OUAS’u olan 58 hasta ve 43 sağlıklı birey çalışmaya dahil edildi. Tüm katılımcılara EUS ve polisomnografi (PSG) uygulandı.

Sonuç: OUAS grubunun ortalama EUS skoru kontrol

grubundan daha yüksekti (p<0,05). Apne Hipokne İndeksi (AHİ) ile EUS skorları arasında pozitif korelasyon saptandı. OUAS grubunda EUS skoru minimal ve ortalama oksijen saturasyonları ile ters korelasyon gösteriyordu. OUAS grubundaki hastaların ortalama yavaş dalga uykusu (YDU) oranları kontrol grubundakilerden daha düşüktü (p<0.05). OUAS grubunda YDU oranı EUS skoru ve AHİ ile ters yönde korelasyon gösteriyordu. Sonuç olarak, OUAS’da AGU hastalığın şiddeti ile korele idi. EUS, OUAS’da AGU’nu saptamak ve PSG’ye yönlendirmek üzere şiddetli OUAS hastalarını öngörmek için kullanılabilir. Uyku etkinliği yönünden gruplar arasında fark saptanmadığı için OUAS ile ilişkili AGU, uyku kantitesindeki değişiklikten değil, bozulmuş uyku yapısı ve azalmış YDU oranından kaynaklanıyor görünmektedir.

Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apne sendromu, polisomnografi, uyku etkinliği, aşırı gündüz uykululuğu, Epworth uykululuk skalası

C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 29 (2): 62-68, 2007

ABSTRACT

Background: Excessive daytime sleepiness

(EDS) is one of the major symptoms of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). The Epworth Sleepiness Scale (ESS) is a questionnaire which is widely used to estimate the daytime sleepiness. Objectives: This prospective study was designed to evaluate EDS using ESS in untreated patients with different levels of OSAS and to compore the results with the healthy controls. Another purpose of the study was to elucidate the possible connections between the severity of OSAS, changes of sleep structure and the extent of EDS. Methods: Fifty-eight patients with OSAS and 43 healthy control subjects were included. All patents and controls underwent a nocturnal polysomnography and ESS questionnaire was administered. Results: The mean ESS score of the OSAS group was higher than that of the control group (p<0,05). There was a positive correlation between AHI and ESS scores. ESS score was inversely correlated with the minimal and mean oxygen saturations. The mean slow wave sleep (SWS) amount of the OSAS group was lower than that of the control group (p<0.05). In the OSAS group, the SWS amount was inversely correlated with the ESS score and AHI. Conclusion: EDS assessed by ESS in OSAS was positively correlated with the severity of the disorder. ESS might be used to detect EDS in OSAS and to prioritize severe OSAS patients for PSG. Because there was no difference regarding sleep efficiency, EDS in OSAS could be a consequence of disturbed sleep and reduced SWS stage percentage rather than altered sleep quantity.

Key words: Obstructive sleep apnea syndrome,

polysomnography, excessive daytime sleepiness, Epworth sleepiness scale

.

* Uz. Dr. Özlem KAYIM, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği * Uz. Dr. Esen YÜKSEKKAYA, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği ** Prof. Dr. Galip AKHAN, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği

Cumhuriyet Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu ve Uyku Yapısı ile İlişkisi

GİRİŞ

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS),

yineleyici arousal reaksiyonları ve normal uyku

yapısında bozulmaya yol açan solunumsal olaylarla

karakterizedir. Aşırı gündüz uykululuğu (AGU)

OUAS’nun iyi bilinen bir sonucudur. AGU, trafik

kazaları ve endüstriyel kazalara ve psikososyal ve

bilişsel yetilerde kötüleşmeye yol açarak belirgin

morbidite oluşturur. AGU hem subjektif hem de

objektif yöntemlerle değerlendirilebilir. Epworth

Uykululuk Skalası (EUS), erişkinlerde subjektif

gündüz uykululuğunu belirlemek üzere geliştirilmiş 8

maddelik bir ankettir (1). EUS, yaygın olarak

karşılaşılan durumlarda bireyin uykuya dalma

eğilimini sorar. Çoklu uyku latans testi (ÇULT) en

yaygın kullanılan objektif yöntemdir (2). Bununla

birlikte, ÇULT pahalı ve zaman alan bir yöntemdir.

Bu çalışma, farklı şiddette OUAS olan

hastalarda EUS ile AGU’nu değerlendirmek ve

sonuçları

sağlıklı

kontrollerle

karşılaştırmak

amacıyla yapıldı. Diğer bir amaç ise, OUAS şiddeti,

uyku yapısındaki değişiklikler ve AGU arasındaki

olası ilişkileri ortaya çıkarmaktı.

GEREÇ ve YÖNTEM

Horlama, yorgunluk ve AGU yakınmaları ile

başvuran hastalara bir gecelik polisomnografi (PSG)

uygulandı, 58 hastaya (14 kadın, 44 erkek, ortalama

yaş 51,9±9,4) ve OUAS tanısı konarak çalışma

grubu oluşturuldu. Uyku yapısında bozulmaya

neden olabilecek diğer uyku bozuklukları olan

hastalar dışlandı.

Kontrol grubu yaş ve cinsiyet olarak

eşleştirilmiş 43 kişiden oluşturuldu (13 kadın, 30

erkek, ortalama yaş 49,2±10,8). Kontrol grubundaki

bireylere de bir gecelik PSG uygulandı. Çalışma ve

kontrol gruplarında bilgisayarlı bir sistem (Stellate

Harmonie) kullanılarak şu değişkenler sistematik

olarak kaydedildi: elektroensefalogram (C4/A1;

C3/A2, O1/A2 ve O2A1); elektrokülogram; çene ve

bacak

elektromyogramı;

elektrokardiyogram

(modifiye V2), nazal ve oral hava akımı ölçümü

(termistörler ile), torasik ve abdominal respiratuar

hareketler, arteriyel oksijen (pulse oksimetri ile),

horlama (boyun mikrofonu ile) ve vücut pozisyonu.

PSG ile kaydedilen aşağıdaki parametreler analiz

edildi: (1) uyku etkinliği (2) apne-hipopne indeksi

(AHİ) (3) ortalama oksijen (O

) satürasyonu, (4)

minimal O

satürasyonu, (5) yavaş dalga uykusu

(YDU) ve REM uykusu oranları ve REM latansı (6).

Tutarlılığı sağlamak için tüm veriler ve

polisomnogramlar

tek

araştırmacı

tarafından

standart Rechtschaffen ve Kales kriterlerine göre

analiz edildi (3). Apne en az 10 saniye süreyle hava

akımının tam olarak kesilmesi, hipopne ise, en az

10 saniye süreyle hava akımında bazal düzeyin

%50’sinin üzerinde azalma ile birlikte arteriyel O

satürasyonunda

%4

azalma

ve/veya

elektroensefalografik

arousal

varlığı

olarak

tanımlandı. AHİ her bir uyku saatindeki apne ve

hipopnelerin toplam sayısı olarak belirlendi.

Tüm hasta ve kontrollere EUS uygulandı.

Olası skorlar 0 (en az uykulu) ile 24 (en çok uykulu)

arasında değişmektedir. 10 ve üzerindeki skorların

AGU’na işaret ettiği kabul edildi.

Çalışma grubu hafif (AHİ 5-19/saat, n=29,

%50), orta (AHİ, 20-39/saat, n=14, %24,1) ve ağır

(AHİ, >=30/saat, n=15, %25,9) alt gruplara ayrıldı.

Sınıflama ve sıralama düzeyinde ölçülen

değişkenler (yaş, cinsiyet, AGU oranı) için

Chi-Square Test, eşit aralıklı ve oranlama düzeyinde

ölçülen değişkenler (ortalama EUS skoru, uyku

etkinliği, YDU oranı, REM oranı, REM latansı) için

Kruskal Wallis Test, Mann Whitney Test ve

Independent Samples Test kullanıldı. Değişkenler

arasındaki ilişkinin yönünü ve derecesini belirlemek

amacıyla Pearson Korelasyon Analizi kullanıldı.

Sınıflama

ve

sıralama

düzeyinde

ölçülen

değişkenler sayı ve yüzde, eşit aralıklı ve oranlama

düzeyinde ölçülen değişkenler ortalama ± SD olarak

özetlendi.

Tüm analizler SPSS 10.0 for Windows istatistik

paket programında % 95 güvenle yapıldı ve p<0,05

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAROUAS alt gruplar

ı arasında yaş ve

cinsiyet açısından fark yoktu (Tablo 1).

Aşırı Gündüz Uykululuğu

OUAS grubunun ortalama EUS skoru

kontrol grubundan daha yüksekti (Şekil 1).

Ayrıca, OUAS alt gruplarının ortalama

EUS skorları, hastalık şiddeti ile uyumlu olarak

birbirlerinden farklılık gösteriyordu (Şekil 2)

Şekil 2. OUAS alt gruplarının ortalama

EUS s korları

7,31

10,21

14,67

0

10

20

HAFIF

ORTA

AGIR

Kruskal Wallis H test, p=0,001, üç

grup birbirinden farklılık

HAFIF

ORTA

AGIR

OUAS grubunda AGU olanların oranı kontrol

grubundan daha yüksekti (Şekil 3)

Şekil 3. OUAS ve kontrol grubunda AGU oranları 50 50 18,6 81,4 0 50 100 NORMAL AGU Chi-Square test, p=0,002 % OSAS KONT ROL

Ayrıca, ağır OUAS alt grubunda AGU olanların

oranı hafif ve orta alt gruptakilerden daha yüksekti

(Şekil 4)

Şekil 4. OUAS alt gruplarında AGU

oranları

69

50

_13,3

₃₁

50

86,7

0

100

NORMAL

AGU

Chi-Square test, p=0,002, ağır

OUAS alt grubu diğer

%

HAFİF

ORTA

AĞIR

OUAS hastalarında AHİ ile EUS skoru arasında

istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon vardı

(r= 0,575, p= 0,000). OUAS grubunda, EUS skoru

ile minimal ve ortalama O

satürasyonları arasında

anlamlı negatif korelasyonlar vardı (sırasıyla

r=-0,655, p=0,000 ve r=-0,622, p=0,000).

Uyku Yapısı OUAS ve kontrol grupları ve OUAS alt

grupları

arasında

uyku

etkinliği

açısından

istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 1 ve 2).

Tablo 1. OUAS alt gruplarında EUS

skorları ve uyku yapısı özellikleri

Hafif n=29 (%50) Orta n=14 (%24,1) Ağır n=15 (%25,9) p Yaş 53,93±1 0,32 50,91±8, 02 50,0±10, 24 Krus kal Walli s H test, p=0,1 98

Cinsiyet, E/K 21/8 10/4 13/2 Chi-Squa re test, p=0,5 23 Uyku etkinliği (%) 75,28±14,42 70,86±1 3,23 72,27±1 5,79 Krus kal Walli s H test, p=0,6 29 REM latansı (dakika) 180,95± 110,21 183,83± 120,39 188,96± 100,74 Krus kal Walli s H test, p=0,9 15

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu ve Uyku Yapısı ile İlişkisi

OUAS grubunun ortalama YDU oranı kontrol

grubundan daha düşüktü (Şekil 5).

Şekil 5. OUAS ve kontrol grubunun

YDU oranları

12

17,77

0

10

20

O

U

A

S

K

O

N

T

R

O

L

Independent samples

t test, p=0,013

%

OUAS

KONTROL

OUAS ve kontrol grubu arasında REM uykusu oranı

ve latansı açılarından anlamlı fark yoktu (Tablo 2).

OUAS alt grupları arasında, ağır alt grubun

ortalama YDU oranı hafif ve orta alt gruplardan

daha düşüktü (Şekil 6).

Şekil 6. OUAS alt gruplarının YDU

oranları

15,89

_12,2

4,29

0

10

20

HAFIF

ORTA

AGIR

Kruskal Wallis H test,

p=0,003, ağır alt grup hafif

%

HAFIF

ORTA

AGIR

Orta alt grubunun OUAS ortalama REM uykusu

oranı hafif alt gruptan daha düşüktü, ancak ağır alt

grup ve diğerleri arasında REM uykusu oranı

açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 1).

OUAS grubunda, YDU oranı EUS skoru ve

AHİ ile ters yönde korelasyon gösteriyordu (sırasıyla

r=-0,347, p=0,008 ve r=-0,442, p=0,001), bununla

birlikte, REM uykusu oranı ne EUS skoru ne de AHİ

ile korele değildi (sırasıyla r=0,017, p=0,902 ve

r=-0,243, p=0,066). REM latanıs ile AHİ arasında

korelasyon yoktu (r = 0,025, p = 0,856).

TARTIŞMA

AGU

yaygın

bir

durumdur,

Populasyon

çalışmalarında oranı %5 ile 12 arasında

bildirilmektedir (4–6). Uykululuk belirgin morbidite

yaratarak iş performansı (7), aile ilişkileri (8) ve

yaşam kalitesi (8, 9) üzerine olumsuz etkilerde

OUAS prevalansının erişkinlerde %1–4

olduğu belirtilmektedir (5, 14, 15). AGU, OUAS’nun

iyi bilinen bir sonucudur. Dahası, ilişkili bir uyku

bozukluğunun yokluğunda bile, respiratuar distres

indeksi

ile

ölçülen

uykuyla

ilişkili solunum

bozukluğunun AGU ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (15,

16). Birçok çalışmada OUAS trafik kazaları ile

ilişkilendirilmiştir ve tedavi ile kazalarda azalma

olduğu gösterilmiştir (10, 16–22).

Çalışmamızda

AGU,

EUS

ile

değerlendirildi. Bu skala, erişkinlerde subjektif

gündüz uykuluğunu belirlemek için geliştirilmiştir (1).

EUS, bireylerden 8 durumda uykuya dalma

eğilimlerini 0–3 arasında puanlamalarını ister (Tablo

4). Uygulanışı kolaydır ve gündüz uykululuğunu

değerlendiren subjektif yöntemler arasında en

popüler olanıdır. ÇULT, gündüz uykululuğunu

değerlendiren objektif bir yöntemdir ve bireyin

uykuya dalması için gereken zamanı ölçer (2, 23).

Subjektif bir yöntem olmasına karşın, EUS’nın

erişkinlerde persistan gündüz uykululuğunu güvenilir

bir biçimde değerlendirebildiği gösterilmiştir (1, 24).

EUS skorunun hem ÇULT’de hem de uyanıklığı

sürdürme testinde uyku latansı ile ters yönde korele

olduğu gösterilmiştir (25–27). EUS skoru OUAS,

narkolepsi ve idyopatik hipersomni hastalarında

sağlıklı kontrollerden daha yüksektir (1). OUAS

hastalarında EUS skoru ile pozitif yönde koreledir

(1, 26, 27) ve uyku apnesinin etkili tedavisi ile

anlamlı

düzeyde

düşmektedir

(24).

Genel

populasyonda EUS skorunun araç kullanırken

uykuya dalma eğilimi ile anlamlı düzeyde ilişkili

olduğu

bulunmuştur

(12).

Ayrıca,

OUAS

hastalarında EUS skorunun trafik kazaları ile ilişkili

olduğu gösterilmiştir (11, 13, 22). OUAS

hastalarında EUS ile ÇULT ve EUS skoru ile AHİ

arasındaki korelasyonlar daha önce araştırılmış ve

çelişkili sonuçlar saptanmıştır (27–33). Gottlieb ve

ark. iki çalışmalarında EUS skorunun RDİ ile anlamlı

düzeyde korelasyon gösterdiğini bildirmişlerdir (28,

29). Benzer biçimde, Fong ve ark. EUS skorunun

ile korele olduğunu bulmuşlardır (33). Diğer yandan,

Chervin ve ark. iki çalışmalarında EUS skoru ile RDİ

arasında korelasyon bulmamışlardır (31, 32).

Ayrıca, çalışmalardan EUS skoru ile ÇULT

arasındaki korelasyona ilişkin çelişkili sonuçlar elde

edilmiştir (31–33).

OUAS hastalarında toplam uyku süresi ve

uyku etkinliğinin korunmuş olmasına karşın, uyku

yapısında, REM ve YDU evrelerinde defisitler gibi

majör değişiklikler gözlenmektedir (34, 35). Bu

değişiklikler AGU ile ilişkilendirilmiştir (36). Devamlı

pozitif airway basıncı (CPAP) ile OUAS’nun başarılı

tedavisinden sonra REM ve YDU’da artış olduğu

gözlenmiştir (37). CPAP tedavisi hipoksemiyi de

düzeltir. Colt ve ark. CPAP tedavisi ile hipokseminin

devam

etmesine

karşın AGU’nun azaldığını

bildirmişlerdir (38). Bu bulgu, OUAS’da AGU’nu

uyku yapısındaki değişikliklerle ilişkilendiren hipotezi

desteklemektedir. OUAS hastalarında AGU’nun,

YDU’da azalma, hipoksemi ve AHİ ile ilişkili

olduğunu saptadık.

Çalışmamızda EUS ile değerlendirilen

AGU’nun OUAS hastalarında sağlıklı kontrollerden

daha yaygın olduğunu bulduk. Ayrıca, EUS skoru

hastalık şiddeti ile ilişkiliydi. Uyku etkinliği yönünden

gruplar arasında fark saptanmadığı için OUAS ile

ilişkili AGU, uyku kantitesindeki değişiklikten değil,

bozulmuş uyku yapısı ve azalmış YDU oranından

kaynaklanıyor

görünmektedir.

Ayrıca,

AGU

hipoksemi ile ilişkili olabilir. Bir çok uyku merkezinde

OUAS kuşkusu ile polisomnografi yapılmak üzere

beklenen bir çok hasta bulunmaktadır. ÇULT,

AGU’nu saptamak için kullanılan pahalı ve zaman

alan bir yöntemdir, bu nedenle EUS, OUAS

hastalarında AGU’nu saptamak ve ağır OUAS

hastalarının PSG için önceliğini belirlemekte

kullanılabilir.

KAYNAKLAR

1. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;14:540-545.

2. Reynolds CF 3rd, Coble PA, Kupfer DJ, Holzer BC. Application of the multiple sleep latency test in disorders of excessive sleepiness.

Electroencephalogr Clin Neurophysiol

1982;53:443-452.

3. Rechtschaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep states of human subjects. NIH publication. Washington: U.S. Government Printing Office, 1968. 4. Klink M, Quan SF. Prevalence of reported sleep

disturbances in a general adult population and their relationship to obstructive airways diseases. Chest 1987:91:540–546.

5. Lavie P. Incidence of sleep apnea in a presumably healthy working population: a significant relationship with excessive daytime sleepiness. Sleep

1983;6:312–318.

6. Bixler EO, Kales AS, Soldatos CR, Kales JD, Healey S. Prevalence of sleep disorders in the Los Angeles metropolitan area. Am J Psychiatry 1979;136:1257– 1262.

7. Akerstedt T. Sleepiness as a consequence of shift work. Sleep 1988;11:17–34.

8. Roth T, Roehrs TA. Etiologies and sequelae of excessive daytime sleepiness. Clin Ther

1996;18:562–576.

9. Briones B, Adams N, Strauss M, Rosenberg C, Whalen C, Carskadon M, Roebuck T, Winters M, Redline S. Relationship between sleepiness and general health status. Sleep 1996;19:583–588. 10. Findley L, Unverzagt M, Guchu R, Fabrizio M,

Buckner J, Suratt P. Vigilance and automobile accidents in patients with sleep apnea or narcolepsy.

Chest 1995;108: 619-624.

11. Howard ME, Desai AV, Grunstein RR, Hukins C, Armstrong JG, Joffe D, Swann P, Campbell DA, Pierce RJ. Sleepiness, sleep-disordered breathing, and accident risk factors in commercial vehicle drivers. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1014– 1021

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Aşırı Gündüz Uykululuğu ve Uyku Yapısı ile İlişkisi

.

12. Maycook G. Sleepiness and driving: the experience of U.K. car drivers. Accid Anal Prev 1997;29:453-462

13. Powell NB, Schechtman KB, Riley RW, Li K,

Guilleminault C. Sleepy driving: accidents and injury. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:217–22 12. Smirne S, Franceschi M, Zamproni P, Crippa D,

Ferini-Strambi L. Prevalence of sleep disorders in an unselected inpatient population. In C. Guilleminault and E. Lugaresi, editors. Sleep/Wake Disorders: Natural History, Epidemiology, and Long-Term Evolution. Raven Press, New York. 1983. 61–71. 13. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S,

Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med

1993;328:1230–1235.

14. Findley LJ, Unverzagt ME, Suratt PM. Automobile accidents involving patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1988;138: 337-340. 15. Teran-Santos J, Jimenez-Gomez A,

Cordero-Guevera J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999;340:847–851. 16. George CF. Reduction in motor vehicle collisions following treatment of sleep apnoea with nasal CPAP.

Thorax 2001;56:508–512.

17. Lloberes P, Levy G, Descals C, Sampol G, Roca A, Sagales T, de la Calzada MD. Self-reported sleepiness while driving as a risk factor for traffic accidents in patients with obstructive sleep apnoea syndrome and in non-apnoeic snorers. Respir Med 2000;94:971–976.

18. Barbe F, Pericas J, Munoz A, Findley L, Anto JM, Agusti AG. Automobile accidents in patients with sleep apnoea syndrome: an epidemiological and mechanistic study. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:18–22.

19. Horstmann S, Hess CW, Bassetti C, Gugger M, Mathis J. Sleepiness-related accidents in sleep apnea patients. Sleep 2000;23:383–389.

20. Shiomi T, Arita AT, Sasanabe R, Banno K, Yamakawa H, Hasegawa R, Ozeki K, Okada M, Ito A. 21. Falling asleep while driving and automobile accidents

among patients with obstructive sleep apnea–

22. hypopnea syndrome. Psychiatry Clin Neurosci 2002;56:333–334

23. van den Hoed J, Kraemer H, Guilleminault C, Zarcone VP Jr, Miles LE, Dement WC, Mitler MM. Disorders of excessive daytime somnolence: polygraphic and clinical data for 100 patients. Sleep 1981;4:23- 37.

24. Johns MW. Reliability and factor analysis of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1992;15:376–381. 25. Johns MW. Sleepiness in different situations

measured by the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1994;17:703–710.

26. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea, The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993;103:30–36.

27. Chung KF. Use of the Epworth Sleepiness Scale in Chinese patients with obstructive sleep apnea and normal hospital employees. J Psychosom Res 2000;49:367–372.

28. Gottlieb DJ, Whitney CW, Bonekat WH, Iber C, James GD, Lebowitz M, Nieto FJ, Rosenberg CE. Relation of sleepiness to respiratory disturbance index, the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit

Care Med 1999;159:502–507

29. Gottlieb DJ, Yao Q, Redline S, Ali T, Mahowald MW. Does snoring predict sleepiness independently of apnea and hypopnea frequency? Am J Respir Crit

Care Med 2000;162:1512–1517.

30. Zimmermann C, Kohler D, Schonhofer B. Value of retrospective assessment of the Epworth Sleepiness Scale after long-term CPAP therapy in obstructive sleep apnea disorder. Pneumologie 2000;54:572– 574.

31. Chervin RD, Aldrich MS, Pickett R, Guilleminault C. Comparison of the results of the Epworth Sleepiness Scale and the Multiple Sleep Latency Test. J Psychosom Res 1997;42:145–155.

32. Chervin RD, Aldrich MS. The Epworth Sleepiness Scale may not reflect objective measures of sleepiness or sleep apnea. Neurology 1999;52:125– 131.

33. Fong SY, Ho CK, Wing YK. Comparing MSLT and ESS in the measurement of excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnoea syndrome. J

Psychosom Res 2005;58:55–60

34. Guilleminault C. Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: MH Kryger, T Roth and WC Dement (Eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1989:552–559.

35. Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea.

Lancet 2002; 360:237–245.

36. Engleman HM, Douglas NJ. Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality of life in obstructive

sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59:618–622.

37 Verma A, Radtke RA, VanLandingham KE, King JH, Husain AM. Slow wave sleep rebound and REM rebound following the first night of treatment with CPAP for sleep apnea: correlation with subjective improvement in sleep quality.

Sleep Med 2001;2:215–223.

38 Colt HG, Haas H, Rich GB. Hypoxemia vs sleep as cause of excessive daytime sleepiness in obstructive sleep apnea. Chest 1991;100:1542

Yazışma Adresi

Özlem KAYIM, Sivas Devlet Hastanesi Nöroloji Kliniği 05056862814, ozlemkayim@yahoo.com