Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
62
Kronik Böbrek Yetmezliğinde Etyolojik Değerlendirme
The Assessment of Etiology in Chronic Renal Failure
Işılay NADİR *, Saniye TOPÇU**, Füsun GÜLTEKİN**, Özlem YÖNEM*
* Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Uzman Dr. Sivas
** Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Prof. Dr Sivas
ÖZET
Son dönem böbrek yetmezliği tanı ve tedavideki ilerlemelere rağmen morbidite ve mortalitesi yüksek olması nedeni ile halen önemini korumaktadır. Bu amaçla Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kliniğinde Ocak 1999- Haziran 2002 tarihleri arasında son dönem kronik böbrek yetmezliği tanısı ile izlenen 174 hastanın etyolojileri retrospektif olarak araştırıldı. Çalışmaya dahil edilen olguların diabetes mellitus 64 (% 36.7)’ ünde, hipertansiyon 47 (% 27)’sinde en sık saptanan neden olarak bulundu. Bu nedenle son dönem böbrek yetmezliğinin önlenmesinde hipertansiyon ve hipergliseminin agressif tedavisi öncelikli amaç olmalıdır.
Anahtar Kelimeler: son dönem böbrek yetmezliği,
etyoloji
SUMMARY
End stage renal disease is still an important healthcare problem despite the new advances in diagnosis and treatment because of its high morbidity and mortality. One hundred-seventy four end-stage chronic renal failure patients who were hospitalized in our clinic, between January 1999 and June 2002 were included in the study. Most common etiological reasons were diabetes mellitus 36.7 % and hypertension 27 %. As a result aggressive treatment of hypertension and hyperglycemia should be aimed by the physicians in order to prevent end-stage renal disease.
Key Words: end-stage renal failure, etiology
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (2): 62 – 64, 2002 GİRİŞ
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlamada ve metabolik, endokrin fonksiyonlarda kronik, ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. KBY bir çok nedenle gelişebilir. Bu nedenlerin sıklığı ülkelere göre değişmektedir. Genel olarak en sık görülen nedenler arasında kronik glomerülonefrit, diyabet, hipertansiyon, polikistik böbrek hastalığı, obstriktif üropati ve interstisiyel nefritler vardır. Hastaların önemli bir kısmı hekime ileri üremik tablo içinde başvurduğu için temelde yatan hastalığın bulunması mümkün olmayabilir (1,2).
Bu çalışmada son dönem böbrek yetmezliği kabul edilip renal replasman tedavisi (periton diyalizi veya hemodiyaliz) uygulanan hastalarda etyolojik dağılımın belirlenmesi amaçlandı.
Kronik Böbrek Yetmezliğinde Etyolojik Değerlendirme
63 GEREÇ VE YÖNTEM
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı’na 1 Ocak 1999-1 Haziran 2002 tarihleri arasında başvuran kreatin klirensi 10 ml/dk altında olan ve diyaliz programına (hemodiyaliz veya periton diyalizi) alınan son dönem böbrek yetmezlikli 174 hastanın dosyalarını retrospektif olarak inceledik.
BULGULAR
Olgularımızın 90’ı (% 51.8) kadın, 84’ü (% 48.2) erkek idi. En genç hasta 17, en yaşlısı 77 yaşında olup, yaş ortalamaları 51 olarak saptandı. CAPD programına 30 hasta, hemodiyaliz programına ise 144 hasta alınmıştı. Çalışmamızda 174 hastanın 64’ünde (% 36.7) diyabet, 47’sinde (% 27) hipertansiyon, 8’inde (% 4.6) FMF, 3’ünde (% 1.8) renal tbc, 2’sinde (% 1.2) multiple myeloma tanısı ve buna bağlı KBY geliştiğini saptadık. Sekiz (% 4.6) hastada nefrolitiazis ve buna bağlı obstrüktif üropati gelişmişti. Üç (% 1.8) hastada polikistik böbrek hastalığı mevcuttu. Hastaların 14’ünde (% 8) son dönem böbrek yetmezliği olmasına rağmen nefrotik düzeyde (3 gramın üzerinde) proteinüri olduğunu tesbit ettik. Bu hasta gurubunda sadece bir hastada fokal glomerüloskleroz ile histopatolojik tanı mevcuttu. Dört (% 2.3) hasta pyelonefrit tanısı almıştı. 21 (% 12) hastada ise etyolojik herhangi bir neden saptamadık (Tablo 1).
Tablo 1: Olguların etyolojik dağılımı
Etyolojik Nedenler Sayı Yüzde
DM 64 36.7 Hipertansiyon 47 27 Glomerulonefrit 14 8 Ürolojik nedenler 8 4.6 Amiloidoz 8 4.6 Pyelonefrit 4 2.3 Renal Tbc 3 1.8
Polikistik Böbrek Hastalığı 3 1.8
Malign nedenler 2 1.2
Nedeni tesbit edilemeyenler 21 12
Toplam 174 100
TARTIŞMA
KBY önemli bir halk sağlığı sorunu olup, morbidite ve mortalite oranı yüksektir. Hastalığın erken
tanısı; komplikasyonların önlenmesi, hastalığın progresyonunun geciktirilmesi ve renal replasman tedavisi için zamanında hazırlık yapılması açısından önemlidir (3). KBY medikal yönünün yanı sıra hastaların sosyal, ekonomik ve psikolojik durumlarını da etkilemektedir.
KBY bir çok nedenle gelişebilir. Bu nedenlerin sıklığı ülkelere göre değişmektedir. ABD’de son dönem böbrek yetmezliğinin % 39’unu diabetes mellitus, % 26’sını hipertansiyon ve % 11’ini glomerulonefrit oluşturmaktadır (4). Türkiye de son dönem böbrek yetmezliği nedenleri ile ilgili en sağlıklı veriler Türk Nefroloji Derneği tarafından elde edilmiştir. Türk Nefroloji Derneği-2000 Registry raporuna göre 31 Aralık 2000 tarihi itibarıyla düzenli diyaliz programına giren hasta sayısı (15 yaş üzerinde) 13944. Bunların 6000’i kadın (% 43), 7826’sı erkek (% 57). 2000 yılı içinde KBY saptanan olguların etyojik dağılımı Tablo 2’de belirtilmektedir. Ülkemizde KBY saptanan olgularda kronik böbrek yetmezliğine götüren ilk üç neden kronik glomerulonefrit, diyabet ve hipertansiyon olarak bulunmuştur (5). Bizim hasta gurubumuzda en sık KBY nedenleri diyabet ve hipertansiyondur. Yaklaşık % 12’lik gurubu ise nedeni bilinmeyenler oluşturmaktadır. Bu oranın yüksekliği hastaların bize geç başvurması ve histopatolojik tanının eksikliğine bağlıdır. Hastaların hastaneye geç başvurmaları diyaliz tipini seçmede, diyalize başlama zamanına karar vermede ve uygun vasküler yol konusunda zorluklara neden olmaktadır (6,7). Hastalarımızın büyük kısmının üremik tablo ile başvurmaları klinik pratikte en sık karşılaştığımız sorundur.
Tablo 2: Türk Nefroloji Derneği 2000 yılı içinde KBY saptanan
olguların etyolojik dağılımı
Etyolojik Nedenler Sayı Yüzde
Glomerülonefrit 1750 22.8
DM 1212 15.8
Hipertansiyon 1159 15.2
Ürolojik nedenler 737 9.6
Kronik interstisiyel nefrit 367 4.8
Kistik Böbrek hastalığı 334 4.4
Diğerleri (Nedeni belli) 723 9.5
Nedeni belli olmayan 1361 17.8
Nadir ve ark.
64
Bizim hasta gurubumuzda en sık KBY nedeni olarak diyabet ve hipertansiyonu saptamamız bu hastaların takibinde dikkatli olmamız konusunda bizi uyarmaktadır. Bu açıdan bakıldığında son dönem böbrek yetmezliğinin önlenmesinde en önemli noktalardan biri de hipertansiyon ve hipergliseminin agressif tedavisinin yapılması gerektiğidir. Hipertansiyon ve Diyabet taramaları son dönem böbrek yetmezliğini azaltmada en iyi yaklaşımdır (8). Çünkü tanı almamış hipertansiyon ve Tip 2 diyabet son dönem böbrek yetmezliği ile açığa çıkabilir. Ayrıca sürekli renal replasman tedavisi alan diyabetik hastaların yaşam kalitesi ve süresi kötüdür. Başlıca ölüm nedeni kardiyovasküler komplikasyonlardır. Kardiyovasküler komplikasyonların çoğu renal replasman programı öncesinde görülmeye başlar. Bu gözlemlerin ışığında son dönem böbrek yetmezliği evresine ulaşmadan hastaların tesbiti ve tedaviye başlanması gereklidir. Yine diyabetik hastalarda diyalize nondiyabetik hastalardan daha erken başlanması önerilmektedir (9). Vasküler giriş yolu glomeruler filtrasyon oranı yaklaşık 20 ml/dk olduğu zaman uygulanmalıdır. Diyabetik hastalarda prognozu düzeltmede normotansiyonun sağlanması, ACE inhibitörü verilmesi, lipid düşürücü ajanların başlanması ve aneminin tedavisi uygun olacaktır (9,10).
Bölgemiz açısından önemli bir nokta da yapılan bir çalışmada FMF prevalansıın % 1.3 oranında saptanmış olmasıdır (11). Bizim verilerimizde de amiloide bağlı son dönem böbrek yetmezliği % 4.6 gibi yüksek orandadır. Bu nedenle bölgemiz için FMF’in erken tanısı ve tedavisi önemlidir.
Sonuç olarak son dönem böbrek yetmezliğinde hastalığın erken tanısı, komplikasyonların önlenmesi ve
uygun hastalarda vasküler giriş yolunun zamanında açılması önemlidir. Diyabet ve hipertansiyon taramalarının yapılması, hastalık saptanan olguların ise agresif tedavilerinin yapılması son dönem böbrek yetmezliğinin önlenmesinde altın standarttır.
KAYNAKLAR
1- Jacobson HR. Chronic renal failure pathophysiology. Lancet 1991; 338:419-423.
2- Hishida A. Diagnosis and treatment of kidney failure.Nippon Naika Gakkai Zasshi 2002; 91:127-31. 3- Pereira BJ. Overcoming barriers to the early detection
and treatment of chronic kidney disease and improving outcomes for end-stage renal disease. Am J. Manag Care 2002; 8 (4 Suppl):122-35.
4- United States Reanl Data System. Incidence and prevelance of ESRD. Am J Kidney Dis 1998; 32(2):38-49.
5- Türk Nefrology Derneği 2000 Registry raporu
6- Lameire N, Wauters JP, Teruel JL, et al. An update on
the referral pattern of patients with end-stage renal disease. Kidney İnt 2002; 61(80):27-34.
7- Wieland T, Brunner W. Chronic renal failure: when do
patients beed a nephrologist? Ther Umsch 2002; 59(3):105-9.
8- Reikes ST. Trend in end stage renal disease epidemiology, morbidity and mortality. Postgrad Med 2000; 108(1):124-6.
9- Ritz E,Koch M, Fliser D et al. How can we improve prognosis in diabetic patients with end-stage renal disease? Diabetes Care 1999; 22(2):80-3.
10- Stein G, Schmechel H. Diabetes and the Kidneys. Z. Arztl Fortbild Qualitatssich 2002; 96(3) :172-82.
11- Önen F, Sümer H, Türkay S ve ark. Sivas ilinde ailesel akdeniz ateşi sıklığı. SSK İzmir Eğitim Hastenesi Tıp Dergisi. 1997; 3(3):93-96.
Yazışma Adresi :
Dr. Işılay Nadir
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tlf: 0-346-2191010/ 2526
