23
Pnömoni Etkeni Streptococcus pneumoniae Sufllar›nda
Penisilin Duyarl›l›¤›
Dilara Ö⁄ÜNÇ (*), Gözde ÖNGÜT (*), Mehmet Bak›r SAYGAN (*), Sibel GÖKAY (*)
Dilek ÇOLAK (*), Meral GÜLTEK‹N (*)
ÖZET
Pnömonili hastalar›n balgam ve kan kültürlerinden izole edilen 50 pnömokok suflunda E test yöntemi ile penisilin duyarl›l›¤› araflt›r›ld›. K›rk suflun (%80) M‹K düzeyi 0.1 μg/ml alt›nda idi. On suflta (%20) düflük düzey penisilin direnci saptand›. Yüksek düzey penisilin direnci gözlenmedi.
Anahtar kelimeler : Pnömoni, S.pneumoniae, penisilin duyarl›l›¤›.
SUMMARY
Susceptibility of Streptococcus pneumoniae Strains Isolated from Cases of Pneumonia against Penicillin Susceptibility to penicillin of fifty pneumococcus strains recovered from sputum and blood cultures of patients with pneumonia were investigated by using E test method. It was found that the MIC values of penicillin for fourty strains (80%) were under 0.1 μg/ml. Ten (20%) strains showed low-level resistance to penicillin. High level resistance was not observed.
Key words : Pneumonia, S.pneumoniae, penicillin susceptibility.
Türk Mikrobiyol Cem Derg 30: 23-25
G‹R‹fi
S.pneumoniae’nin ilk izolasyonu ve tan›mlanmas›
1880 y›llar›nda ABD’nde George Miller Sternberg
ve Fransa’da Louis Pasteur taraf›ndan yap›lm›flt›r.
Pnömokoklar günümüzde de tüm dünyada önemli
bir morbidite ve mortalite nedeni olan pnömoni
olgular›n›n en s›k rastlanan etkenidirler. Uygun
tedavi uygulanmad›¤› takdirde, yetiflkinlerde fatalite
oran› %30-35 gibi yüksek oranlara ulaflmaktad›r (1).
Penisilinin klinik kullan›ma girmesinden k›sa bir
süre sonra, pnömokoklar›n in-vitro direnç
gelifltirebildikleri gösterilmiflse de, 1980’li y›llara
de¤in, penisilin pnömokok infeksiyonlar›n›n
tedavisinde antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›na
gereksinim duyulmadan ilk seçenek olarak
kullan›lan antibiyotik olma özelli¤ini sürdürmüfltür.
Pnömokoklarda penisilin direnci ilk kez 1967 y›l›nda
Avustralya’dan bildirilmifltir. Söz konusu izolat için
penisilin minimal inhibitör konsantrasyon (M‹K)
de¤eri 0.6μg/ml’dir, dolay›s› ile düflük düzey direnç
söz konusudur (2). On y›l sonra ise Güney Afrika’da
penisiline yüksek düzeyde dirençli ve yan›s›ra di¤er
antibiyotiklere de ço¤ul dirençli sufl saptanm›fl (3) ve
dirençli pnömokok salg›nlar› bildirilmeye
bafllanm›flt›r (4).
Günümüzde, pnömokoklarda penisilin direnci tüm
dünyada giderek artan bir sorun olarak karfl›m›za
ç›kmaktad›r (5,6,7,8). Bu direncin art›m›nda en
önemli etken, uygunsuz antibiyotik kullan›m›d›r (9).
Pnömokoklarda direç, penisilinin hedefi olan
penisilin ba¤layan proteinlerde mutasyonlar sonucu
aminoasit de¤iflikli¤i ile oluflmaktad›r (10). Penisilin
için M‹K de¤erleri yükseldikçe, di¤er beta-laktam
antiboyotiklerin de M‹K de¤erleri artmaktad›r.
Dolay›s› ile, pnömokoklarda penisilin direnci sorunu
asl›nda beta-laktam antibiyotiklere direnci de
gündeme getirmektedir (5,10).
Sunulan çal›flmada, pnömoni etkeni S. pneumoniae
sufllar›nda penisilin duyarl›l›¤› araflt›r›lm›flt›r.
(*) Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, 07070 ANTALYA
Türk Mikrobiyol Cem Derg 30: 23-25
24
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmada, Eylül 1996 - Nisan 1999 tarihleri
aras›nda Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi,
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim
Dal›nda, pnömonili hastalar›n balgam (n:48) ve kan
(n: 2) kültürlerinden izole edilen 50 pnömokok
suflunda penisilin duyarl›l›¤› araflt›r›ld›.
Koyun kanl› agarda, α hemoliz yapan, optokine
duyarl› gram olumlu diplokok morfolojisindeki
bakteriler S. pneumonie olarak tan›mland›.
Penilisin duyarl›l›¤›n› araflt›rmak için,
pnömokoklarda güvenilir sonuçlar al›nan ve
kullan›m› önerilen E test yöntemi uyguland› (11).
Kontrol suflu olarak S. pneumoniae ATCC 49619
kullan›ld› 0.5 McFarland yo¤unlu¤unda haz›rlanan
bakteri süspansiyonu %5 koyun kan› PDM
-Antibiotic sensitivity (AB Biodisk, ‹sveç) besiyerine
yay›ld›; kuruduktan sonra 0.02 μg/ml’den bafllayarak
32 μg/ml’ye kadar artan dilüsyonlarda penisilin G
emdirilmifl E test fleriti (AB Biodisk, ‹sveç)
besiyerine yerlefltirildi ve %5 CO
2’li ortamda
35°C’de 18-24 saat inkübe edilerek inhibisyon
zonunun E test flerit kenar›n› kesti¤i noktadaki de¤re,
penisilin M‹K (μg/ml) de¤eri olarak saptand›.
BULGULAR
Toplam 50 pnömonili hastan›n balgam ve kan
kültürlerinden izoe edilen S.pneumoniae sufllar›n›n
M‹K de¤erleri Tablo 1’de gösterilmifltir. Pnömokok
sufllar›nda penisilin için M‹K
90: 0.38 μg/ml olarak
saptanm›flt›r. Yüksek düzey penisilin direnci
gözlenmemifltir. Sufllar›n 10’unda (%20) düflük
düzey penisilin direnci gözlenmifltir (Tablo 2).
Tablo 1. Pnömonili olgulardan izole edilen S.pneumoniae sufllar›nda penisilin M‹K de¤erleri.
TARTIfiMA
Pnömokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde penisilin G
y›llard›r baflar› ile kullan›lm›flt›r. Ancak, özellikle
1980 y›l›ndan itibaren dünyan›n her yerinden
giderek artan oranda dirençli sufllar bildirilmeye
bafllanm›flt›r. Tayvan’da pnömokok sufllar›n›n %28’i
penisiline orta düzeyde, %33’ü yüksek düzeyde
dirençlidir (12). ‹spanya’da, pnömokoklarda
penisilin direnci %49’a ulaflm›flt›r (13). Finlandiya,
ABD ve Kanada’dan bildirilen yay›nlarda, de¤erler
daha düflük olmas›na karfl›n, direnç oran› giderek
art›fl göstermektedir (14,15,16).
Türkiye’de, pnömokok sufllar›nda penisilin direnci
ilk kez 1992 y›l›nda Tunçkanat ve ark. (17)
taraf›ndan gösterilmifltir. ‹zleyen y›llarda yap›lan
araflt›rmalar sonucunda, pnömokok sufllar›nda %23
-%51 oranlar›nda düflük düzey penisilin direnci
saptanm›flt›r (18-25). Bizim serimizde bu oran daha
düflüktür (%20). Yüksek düzeyde penisiline dirençli
sufl saptanmam›flt›r. Gür ve ark. (19) inceledikleri
sufllar›n %17’sinde yüksek düzey penisilin direnci
oldu¤unu göstermifllerdir. Ancak araflt›rma gruplar›
immunsuprese çocuklar oldu¤undan, bu hasta
grubunda dirençli pnömokok kolonizasyonu
sonucun bu denli yüksek ç›kmas›n›n nedeni olabilir.
Türkiye’deki di¤er araflt›rmalarda, S.pneumoniae
sufllar›nda yüksek düzey penisilin direnci %0-%7
oranlar›nda bulunmufltur (Tablo 3) (17-26). Tüm
dünyada , bu alanda ciddi problemler yaflan›rken
(1,5,6,7,8), yurdumuzda pnömokoklarda penisilin
direnci henüz bu düzeylere ulaflmam›fl
görünmektedir. Ancak, bizim serimizde saptad›¤›m›z
M‹K
90de¤eri 0.38 μg/ml olup, bu sonuç pnömoni
tedavisinde penisilin dozunun yükseltilmesi
uyar›s›n› yapmaktad›r. Rutin uygulamada, 1 μg
oksasilin diski ile penisilin direncinin araflt›r›lmas›
25
önerilmektedir. Ancak bu yöntem duyarl› olmas›na
karfl›n, özgüllü¤ü düflüktür. Bu nedenle disk
difüzyon yöntemi ile dirençli olduklar› saptanan
sufllarda penisilin M‹K de¤eri araflt›r›lmal›d›r
(27,28). Pnömokoklarda penisilin direncinin
basamak basamak yükseldi¤i de göz önüne al›n›rsa,
laboratuvarlarda pönomok sufllar›nda penisilin
duyarl›¤›n›n devaml› oarak izlenmesi gerekmektedir.
Tablo 3. Türkiye’de S.pneumoniae sufllar›n›n penisilin direnç oranlar›.
KAYNAKLAR
1. Austrain R : The Pneumococcus at the millenium : Not down not out, J Infect Dis, 179 (Suppl 2): 338 (1999).
2. Hansman D, Bullen MM : A resistant pneumococcus, Lancet 2: 264 (1967).
3. Appelbaum PC, Bhemjee A, Scragg JN, Hallett AF, Bowen AJ, Cooper RC : Streptococcus pneumoniae resistat to penicillin and chloramphenical. Lancet 2: 995 (1977).
4. Jacos MR, Koornhof HJ, Robins-Browne RM : Emergence of multiply resistant pnemococci, N Engl J Med 299: 735 (1978). 5. Barry AL, Brown SD, Novik WJ : In vitro activities of cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefpirome and penicillin against Streptococcus pneumoniae isolates, Antimicrob Agent Chemother 39: 2193 (1995).
6.Butle JC, Hofmann, J, Cetron MS, Elliott JA, Facklam RR, B reiman RF and the Pneumococcal Sentinel Surveillance Working Group : The continued emergence of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in the United States : on update from the Centers for Disease Control and Prevention Pneumococcal Sentinel Surveillance System, J Infect Dis 174: 986 (1996). 7. Pallares R, Linares J, Vadillo M, Cabellos C, Manresa, F, Viladrich PF : Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain, N Engl J Med 333: 474 (1995).
8. Tomasz A : Antibiotic resistance in Streptococcus pneumoniae, Clin Infect Dis 24:85 (1997).
9. Listes PD : Multiply-resitant pneumococcus, Therapeutic problems in the managemert of serious infections, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 14 (Supp 1): 18 (1995).
10. Hakenbeck R, Tarpay M, Tomasz A : Multiple changes of penicllin-binding proteins in penicillin-resistant clinical isolates of Streptococcus pneumoniae, Antimicrob Agents Chemother 17:364 (1980).
11. Jorgenson JH, Ferraro MJ, McElmeel LM, Sparga J, Swenson JM, Tenover FC : Detection of penicillin and extented spectrum cephalosporin resistance among Streptococcus pneumoniae clinical isolates by use of the E tets, J Clin Microbiol 32: 159 (1994).
12. Hsueh PR, Teng LJ, Lee LN, Yang PC, Ho SW, Luh KT : Extremely high incidence of macrolide and trimethoprim-sulfamethoxazole resistance among clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Taiwan, J Clin Microbiol 37: 897 (1999).
13. Fenoil A, Jado I, Vicioso D, Perez A, Casal J : Evolution of Streptococcus pneumoniae serotypes and antibiotic resistance in Spain: update (1990 to 1996). J Clin Microbiol 36: 3447 (1998). 14. Manninen R, Huovinen P, Nissinen A : Increasing antimicrobial resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuluenzae and Moraxella catarrhalis in Finland, J Antimicrob Chemother 40: 387 (1997).
15. Thorsberry C, Ogilvie P, Kahn J, Mauriz Y : Surveillance of antimicrobiol resistance in Streptococcus pneumoniae, Haemopilus influenzae, and Moraxella catarrhalis in the United States in 1996-1997 respiratory season, Diagn Microbiol Infect Dis 29: 249 (1997).
16. Blondeau JM, Sutor M, Borsos S : Determination of the antimicrobiol susceptibilities of Canadian isolates of Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae and Moraxella catarrhalis, Canadian Antimicrobiol Study Group, J Antimicrob Chemother 43 Suppl A : 25 (1999).
17. Tunçkanat F, Akan O, Gür D, Akal›n HE : Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae strains, Mikrobiyol Bült 26:307 (1992).
18. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M, Do¤anay M : Pnömokok infeksiyonlar› ve penisili direnci, VII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, Poster No. 56, Ürgüp 11-15 Eylül (1994).
19. Gür D, Tunçkanat F, fiener B, Kanra G, Akal›n HE : Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 13: 440 (1994).
20. Öngen B, Kayfusuz A, Özalp M, Gürler N, Töreci K : ‹stanbul’da çocukluk yafl gruplar›nda Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin direnci aranmas›, ANKEM Derg 8: 94 (1994). 21. Kocabeyo¤lu Ö, Özperçin ‹, Koflan E, Keskin K, Birinci ‹, Fidan A, Konmaz M : Streptococcus pneaumoniae sufllar›nda de¤iflik antibiyotiklere dirençlilik oranlar›, ANKEM Derg 9: 113 (1995).
22. K›l›ç D, AG : Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin duyarl›l›¤›, Mikrobiyol Bült 30: 333 (1996).
23. Kanra G, Akan Ö, Ceylan M, Erdem G, Ecevit Z, Seçmeer G : Çocuklarda hastal›k etkeni olan Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci, Mikrobiyol Bült 30: 25 (1996). 24. Çavuflo¤lu C, Hoflgör M, Tünger A, Özinel MA : Streptococcus pneumoniae sufllar›nda penisilin duyarl›l›¤›n›n araflt›r›lmas›, Mikrobiyol Bült 31: 113 (1997).
25. Kocagöz S, Gür D, Ünal S : Eriflkin hasta grubundan izole edilen Streptococcus pneumoniae sufllar›n›n antimikrobiyal direnci ve serotip da¤›l›mlar›, ANKEM Derg 11: 96 (1997). 26. Kansak N, Kaygusuz A, Öngen B, Töreci K : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes ve Streptococcus pneumoniae sufllar›nda antibiyotik direnci ANKEM Derg 11: 97 (1997).
27. National Committee for Clinical Laboratory Standards : Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 6th ed. Approved Standard M2-A6, NCCLS, Villanova, Pa (1997).
28. Jette LP, Sinave C : Use of an oxacillin disk screening test for detection of penicillin - and ceftriaxone - resistant pneumococci, J Clin Microbiol, 37: 1178 (1999.
