Erken ve geç preeklampside birinci trimester
inflamasyon belirteçlerinin yeri
Cenk Gezer, Atalay Ekin, Mehmet Özeren, Cüneyt Eftal Taner, Muhittin Eftal Avc›, Aflk›n Do¤an ‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Perinatoloji Klini¤i, ‹zmir
Girifl
Preeklampsi (PE), daha önce normotansif oldu¤u bi-linen bir gebede 20. gebelik haftas›ndan sonra ortaya
ç›-kan hipertansiyon (HT) ve efllik eden proteinüri ile karak-terize bir hastal›kt›r.[1]Gebeliklerin %3-5’inde görülen bu
hastal›k, dünya çap›nda görülen maternal mortalitenin Özet
Amaç: Çal›flmam›zda gebeli¤inde erken bafllang›çl› veya geç bafl-lang›çl› preeklampsi geliflen hastalar›n birinci trimester nötro-fil/lenfosit oran› (NLR), trombosit/lenfosit oran› (PLR), eritrosit da¤›l›m geniflli¤i (RDW) ve ortalama trombosit hacmi (MPV) dü-zeyleri aras›ndaki fark›n karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. Yöntem: Klini¤imizde preeklampsi tan›s› alm›fl 118 hasta retros-pektif olarak de¤erlendirildi. Hastalar erken bafllang›çl› ve geç bafl-lang›çl› preeklampsi olarak iki gruba ayr›ld›. Birinci trimester la-boratuvar verileri topland› ve iki grup inflamasyon belirteçleri aç›-s›ndan incelendi.
Bulgular: Her iki grup aras›nda inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan anlaml› fark saptanmad›. Erken preeklampsi grubunda do¤um haf-tas›, ortalama do¤um kilosu ve ortalama yenido¤an persantil de-¤erleri (s›ras›yla 33.12±3.05 hafta, 1703±640 gram ve 11.15±15.54 persantil) geç preeklampsi grubuna göre anlaml› derecede düflük saptand› (s›ras›yla 37.42±1.50 hafta, 2760±580 gram ve 29.16± 30.36 persantil; p<0.001, p<0.001, p=0.002). Erken preeklampsi grubunda sezaryen ile do¤um oran› ve geliflme gerili¤i olan bebek s›kl›¤› ise (s›ras›yla %100 ve %64) geç preeklampsi grubuna göre anlaml› derecede fazla bulundu (s›ras›yla %86 ve %37; p=0.024, p=0.018).
Sonuç: Erken preeklampside geliflme gerili¤i s›kl›¤›n›n daha fazla olmas› plasental bir patolojinin bu grupta daha ön planda oldu¤u-nu düflündürmektedir. Biz bu patolojinin sistemik yans›mas›n› er-ken gebelik haftalar›ndaki inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan de-¤erlendirdi¤imizde herhangi bir fark saptayamad›k.
Anahtar sözcükler: ‹nflamasyon, preeklampsi, trombosit, nötro-fil/lenfosit oran›, trombosit/lenfosit oran›.
Yaz›flma adresi: Dr. Cenk Gezer. ‹zmir Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Perinatoloji Klini¤i, ‹zmir.
e-posta: drcenkgezer@gmail.com
Gelifl tarihi: Ocak 24, 2014; Kabul tarihi: April 30, 2014
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20140223003 doi:10.2399/prn.14.0223003 Karekod (Quick Response) Code:
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):128-132 Perinatal Journal 2014;22(3):128-132 künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
R Ü N
A TO L O J Ü DE RG
Abstract: The role of the first trimester inflammation
markers at early and late preeclampsia
Objective: Our aim was to compare the difference between the lev-els of first trimester neutrophil/lymphocyte rate (NLR), platelet/lymphocyte rate (PLR), red blood distribution width (RDW), mean platelet volume (MPV) in patients developing early-onset or late-early-onset preeclampsia during their pregnancies. Methods: In our clinic, 118 patients diagnosed as preeclampsia were evaluated retrospectively. The patients were separated into two groups as early-onset and late-onset preeclampsia. First trimester laboratory data were collected and the two groups were evaluated in terms of inflammation markers.
Results: No significant difference was found among two groups in terms of inflammation markers. Birth week, mean birth weight and mean newborn percentile values (33.12±3.05 weeks, 1703±640 g and 11.15±15.54 percentile, respectively) of early preeclampsia group were found to be significantly lower than the late preeclampsia group (37.42±1.50 weeks, 2760±580 g and 29.16±30.36 percentile, respec-tively; p<0.001, p<0.001, p=0.002). The rate for delivery by cesarean section and the incidence for baby with growth retardation in the early preeclampsia group (100% and 64%, respectively) was signifi-cantly higher than the late preeclampsia group (86% and 37%, respectively; p=0.024, p=0.018).
Conclusion: High rate of growth retardation in early preeclampsia brings to mind that a placental pathology has a significant role in this group. We found no difference when we evaluate the systemic reflection of this pathology in terms of the inflammation markers in early weeks of gestation.
Keywords: Inflammation, preeclampsia, platelet, neutrophil/lym-phocyte rate, platelet/lymneutrophil/lym-phocyte rate.
%12’sinden sorumlu tutulmaktad›r.[1,2]Hastal›k
bulgular›-n›n 34. gebelik haftas›ndan önce ortaya ç›kmas› erken bafllang›çl› PE olarak adland›r›l›rken, 34. haftadan sonra tespit edilmesi geç bafllang›çl› PE olarak tan›mlan›r.[3]
Preeklampsiyi aç›klamak için birçok patolojik meka-nizma öne sürülmüfltür. Literatürde birinci trimesterdeki defektif trofoblastik invazyonun PE’ye yol açt›¤› bildiril-mifltir.[4]
Öne sürülen bir di¤er mekanizma ise, gebenin ba¤›fl›kl›k sistemindeki de¤iflikliklerin artm›fl inflamatuar yan›ta neden olarak hatal› plasentasyona yol açmas› ve bunun sonucunda kapiller permeabilitede art›fl, mikro-vasküler tromboz ve artm›fl mikro-vasküler tonusun meydana gelmesidir.[4,5]
Fareler üzerinde yap›lan bir çal›flmada ge-beli¤in 14. gününde düflük tek doz endotoksin verilen fa-relerden sadece gebe olanlarda HT ve proteinüri meyda-na gelmifltir.[6]
Bu durum bize implantasyon ve plasentas-yon s›ras›nda meydana gelen bir inflamatuar reaksiplasentas-yonun ileriki dönemde PE ile sonuçlanabilece¤ini göstermesi aç›s›ndan önemlidir.
‹nflamasyon, gebe olmayan hastalarda görülen HT patogenezinde, kardiyovasküler sistem hastal›klar›n›n (KVH) bafllang›c› ve progresyonunda da rol oynar.[7-9]
Gestasyonel proteinürik HT olarak da tan›mlanan PE’nin gebe olmayan hastalarda ortaya ç›kan KVH ile benzer yanlar›n›n olmas› bize her iki hastal›¤›n artm›fl sistemik inflamasyona dayal› ortak bir patolojik sürece sahip olabilece¤ini düflündürmektedir.[10] Pratikte bu
hastal›klardaki sistemik inflamasyonun düzeyi, baz› kan parametreleri ya da formüller kullan›larak kolay bir fle-kilde de¤erlendirilebilir.
Son zamanlarda periferik kandaki nötrofil/lenfosit oran› (NLR), trombosit/lenfosit oran› (PLR) ve eritrosit da¤›l›m geniflli¤i (RDW) gibi sistemik inflamasyonu gös-teren ve basit bir tam kan say›m› (hemogram) tetkiki ile kolayca elde edilen belirteçler ile yap›lan çal›flmalar ilgi çekmektedir. Bu çal›flmalarda yüksek NLR’nin artm›fl kardiyovasküler risk ve baz› malignensilerde de artm›fl mortalite ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir.[7,11]
Artm›fl trom-bosit aktivasyonunun göstergesi olan ortalama tromtrom-bosit hacmi (MPV) ve PLR de aterosklerozun bafllang›c› ve progresyonu ile iliflkili bulunmufltur.[7,11]
RDW ise gebe olmayan hastalardaki HT fliddeti ve varl›¤› ile ve ayr›ca da non-dipper HT ile iliflkili bulunmufltur.[12,13]
Literatür-de, sistemik inflamasyonun göstergesi kabul edilen ve klinik olarak kullan›m› yayg›nlaflmaya bafllayan NLR, PLR ve RDW’nin, PE hastalar›ndaki birinci trimester düzeyini araflt›ran çok az say›da çal›flma bulunmaktad›r. Çal›flmam›zda erken ve geç PE tan›s› alan gebelerin 1.
trimester NLR, PLR, MPV ve RDW düzeyleri aras›n-daki fark›n karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
Yöntem
Çal›flmam›za Ocak 2010 ile Ocak 2013 tarihleri ara-s›nda Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Perinato-loji Klini¤i’nde PE tan›s› konulan 118 hasta dahil edildi. Preeklampsi tan›s› ‘American College of Obstetrics and Gynecology’ kriterlerine göre konuldu.[14]
Tan› konulan tüm PE hastalar› 22-40 hafta aras›nda olup, 34 hafta ön-cesinde tan› alan hastalar erken PE, 34 hafta ve sonras›n-da tan› alan hastalar ise geç PE olarak grupland›r›ld›. Tüm hastalar›n birinci trimester (7-14 hafta) hemogram de¤erleri tarand› ve birden fazla hemogram sonucu ol-mas› durumunda 7. haftaya en yak›n olan de¤erler kabul edildi. Doksan iki hastan›n do¤um verilerine ulafl›l›rken, 26 hastan›n do¤um verilerine çeflitli nedenlerle d›fl mer-kezde do¤um yapmalar› sebebiyle ulafl›lamad›.
Herhangi bir sistemik rahats›zl›¤›, akut ya da kronik inflamatuar hastal›¤› olan, daha önceden herhangi bir hematopoetik sistem hastal›k öyküsü, malignensi öykü-sü ya da kan tablosunu etkileyebilecek ilaç kullan›m› olan hastalar çal›flmadan ç›kar›ld›.
Hastalar›n demografik bilgileri, birinci trimester hemogram de¤erleri, tan› ald›¤› hafta, do¤um flekli, cinsiyet, do¤um kilosu ve yenido¤an persantil bilgileri hasta kay›tlar› geriye yönelik incelenerek elde edildi.
Tam kan say›m› merkezimiz laboratuar›nda Coul-ter LH 750 cihaz› (Beckman CoulCoul-ter, Brea, CA, ABD) ile çal›fl›ld›. Nötrofil/lenfosit oran›, mutlak nötrofil sa-y›s› mutlak lenfosit sasa-y›s›na bölünerek, PLR ise mutlak trombosit say›s› mutlak lenfosit say›s›na bölünerek he-sapland›. Fetal persantil de¤erleri Hadlock formülü kullanarak hesapland›, 5 persantil alt›ndaki de¤erler ge-belik haftas› için küçük (SGA) olarak kabul edildi.[15]
Çal›flma grubu erken ve geç PE gruplar› aras›ndaki birinci trimester inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan de-¤erlendirildi. Verilerin istatistiksel analizi SPSS versiyon 20.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, ABD) program› kullan›-larak yap›ld›. Sürekli de¤iflkenler ortalama±standart sap-ma (SD) olarak verildi. ‹ki grup karfl›laflt›r›lsap-mas›nda Mann-Whitney U ve χ2testleri kullan›ld›. Bütün testler
için p<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. Bulgular
Çal›flmam›za dahil edilen 118 PE hastas›ndan 43 has-ta erken PE, 75 hashas-ta ise geç PE olarak has-tan› ald›. Her iki
grubun genel özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas› Tablo 1’de gösterilmektedir. Erken PE grubunun ortalama yafl de-¤eri 28.7 (da¤›l›m: 18-41) saptan›rken geç PE grubunda 28.6 (da¤›l›m: 17-43) olarak saptand›. Her iki grup ara-s›nda yafl, gebelik say›s› ve bebek cinsiyeti aç›ara-s›ndan fark saptanmad› (s›ras›yla p=0.868, p=0.595 ve p=0.511). Er-ken ve geç PE grubunun tan› ald›klar› haftalar s›ras›yla 29.57±2.62 ve 36.69±1.55 olarak saptand›. Erken PE grubunda do¤um haftas›, ortalama do¤um kilosu ve or-talama yenido¤an persantil de¤erleri (s›ras›yla 33.12± 3.05 hafta, 1703±640 gram ve 11.15±15.54 persantil) geç PE grubuna göre anlaml› derecede düflük saptand› (s›ra-s›yla 37.42±1.50 hafta, 2760±580 gram ve 29.16±30.36 persantil; p<0.001, p<0.001, p=0.002). Erken PE gru-bunda sezaryen ile do¤um oran› ve SGA bebek s›kl›¤› ise (s›ras›yla %100 ve %64) geç PE grubuna göre anlaml› derecede daha fazlayd› (s›ras›yla %86 ve %37; p=0.024, p=0.018). Tan› konulmas› ile do¤umun gerçekleflmesi aras›ndaki süre aç›s›ndan de¤erlendirme yap›ld›¤›nda er-ken PE grubunda hastalar›n daha uzun sure takip
edildi-¤i, geç PE grubunda ise bu sürenin anlaml› derecede k›-sa oldu¤u izlendi (s›ras›yla 14.05±20.07 gün ve 3.43±6.98 gün; p<0.001).
Hastalar birinci trimester inflamasyon belirteçleri aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde ortalama beyaz küre say›-s› (WBC), MPV, nötrofil, lenfosit, trombosit de¤erleri erken PE grubunda daha yüksek olmakla birlikte geç PE grubuna göre anlaml› derecede fark saptanmad› (s›ras›y-la p=0.792, p=0.678, p=0.954, p=0.689, p=0.896). Di¤er inflamasyon belirteçlerinden NLR, PLR ve RDW ise erken PE grubunda daha düflük olmakla birlikte geç PE grubuna göre yine anlaml› bir fark bulunamad› (s›ras›yla p=0.608, p=0.637, p=0.498). Her iki grubun inflamasyon belirteçlerinin karfl›laflt›r›lmas› Tablo 2’de gösterilmek-tedir.
Tart›flma
Erken ve geç bafllang›çl› PE’nin klinik sonuçlar› bak›-m›ndan birbiri ile baz› noktalarda farkl›l›klar gösterdi¤i Tablo 1. Çal›flma grubunun genel özelliklerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Erken PE grubu Geç PE grubu p de¤eri
(n=43) (n=75)
Maternal yafl (y)* 28.7±6.37 28.6±5.76 0.868
Gebelik say›s› * 2.34±1.41 2.51±1.49 0.595
Tan› ald›¤› hafta (h)* 29.57±2.62 36.69±1.55 <0.001
Tan› ile do¤um aras› süre (g) 14.05±20.07 3.43±6.98 <0.001
Do¤um haftas› (h)* 33.12±3.05 37.42±1.50 <0.001
Do¤um kilosu (gram) 1703±640 2760±580 <0.001
Persantil* 11.15±15.54 29.16±30.36 0.002
SGA s›kl›¤› 22/34 (0.64) 22/58 (0.37) 0.018
Sezaryen oran› (%) 100 86 0.024
K›z erkek oran› 16/18 (0.88) 22/36 (0.61) 0.511
*De¤erler ortalama±standart sapma olarak verilmifltir. y: Y›l; h: Hafta; g: Gün.
Tablo 2. Erken ve geç bafllang›çl› preeklampsi gruplar›nda inflamasyon belirteçlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Belirteç* Erken PE grubu Geç PE grubu p de¤eri
(n=43) (n=75) WBC (103/ mm-3) 10.07±2.62 9.94±2.27 0.792 Nötrofil (103/ mm-3) 7.01±2.40 6.99±1.81 0.954 Lenfosit (103/ mm-3) 2.22±0.58 2.17±0.67 0.689 Trombosit (103/ mm-3) 258.28±62.34 256.77±58.34 0.896 RDW (%) 14.11±1.86 14.47±3.15 0.498 MPV (fL) 8.44±0.97 8.35±1.20 0.678 NLR 3.31±1.22 3.42±1.04 0.608 PLR 123.19±39.38 126.91±41.91 0.637
görülmektedir. Erken PE’de yenido¤anlar›n daha k›sa ve zay›f oldu¤u, geç PE’de ise yenido¤anlar›n zay›f olabile-ce¤i gibi, fazla kilolu da olabileolabile-ce¤i bildirilmifltir.[16]
Ayn› hastal›¤›n fetal geliflim aç›s›ndan iki farkl› tablo çizmesi, erken PE’nin görünürde plasental yetmezli¤e daha fazla neden olmas›, implantasyon ve plasentasyon sürecinde bir tak›m farkl›l›klar›n olabilece¤ini düflündürmektedir.
Gebelerde plasentasyon ve implantasyon aflamas›nda meydana gelen baz› patolojilerin maternal periferik kan de¤erlerinde de¤iflikli¤e neden oldu¤u gösterilmifltir. Tzur ve ark. yapt›klar› çal›flmada PE hastalarda yüksek bi-rinci trimester trombosit düzeyleri saptam›fllard›r.[17]
Bu durum plasental hipoksinin, eritropoetin salg›s›n› artt›ra-rak kemik ili¤ini stimule etmesi, megakaryosit ve trombo-sitlerde art›fla neden olmas›na ba¤l› olabilir.[18]
Ayr›ca PE olan ve olmayan hastalar erken gebelik döneminde trom-bosit aktivasyonu aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda da iki grup aras›nda fark oldu¤u görülmüfltür.[19]
Klinik olarak PE tablosu bafllamadan önce trombositlerin aktif halde ol-duklar› gösterilmifl ve trombosit aktivasyonu PE için er-ken bir belirteç olarak tan›mlanm›flt›r.[19-21]
Trombosit ak-tivasyonunun bir göstergesi de tam kan say›m›ndaki MPV de¤eridir.[22]
Ortalama trombosit hacmi ayn› za-manda inflamasyonu da yans›tmakta olup kronik inflama-tuar hastal›klarda artt›¤› gösterilmifltir.[22]
Ayr›ca yüksek MPV de¤erleri HT ve miyokard infarktüsü için ba¤›ms›z bir risk faktörü, KVH için ise kötü prognoz belirteci-dir.[23,24]
Ortalama trombosit hacminin PE’yi öngörmede-ki de¤erini araflt›ran çal›flmalar aras›nda çeliflöngörmede-kili sonuçlar mevcuttur.[22] Alt›nbafl ve ark. yapt›klar› çal›flmada
MPV’nin PE geliflimini ve fliddetini öngörmede yetersiz oldu¤unu ifade etmifllerdir, yine benzer bir çal›flmada ise PE grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek MPV de¤erleri saptanm›flt›r.[22,25]
Sistemik inflamasyonu yans›tt›¤› düflünülen NLR ve PLR de¤erleri ise birçok hastal›kta çal›fl›lm›flt›r. Yüksek NLP ve PLR de¤erlerinin artm›fl inflamasyonu gösterdi-¤i, diyabetik hastalarda kötüleflen renal fonksiyonlarla, malignensi hastalar›nda artm›fl mortaliteyle ve KVH has-talar›nda kötü prognoz ile iliflkili olduklar› bildirilmifl-tir.[7,11,26,27]
Yüksek NLR de¤erindeki artm›fl nötrofil say›s› artm›fl inflamasyona, düflük lenfosit say›s› ise genel sa¤l›k durumundaki bozuklu¤a, fizyolojik stres nedeniyle artan kortizol seviyelerine ve artm›fl apopitoza ba¤l›d›r.[17,28]
End organ hasar› ve kardiyovasküler mortalite ile birlikte gö-rülen non-dipper hipertansiyonda da yüksek NLR ve PLR de¤erleri saptanm›flt›r.[29]
Non-dipper HT’deki or-gan hasar›, PE’de oldu¤u gibi HT’nin endotelyal hasara
yol açmas›na ba¤l›d›r.[29] Preeklampside ise NLR ve PLR
ile ilgili az say›daki çal›flma olup sonuçlar› çeliflkilidir. Kurt ve ark. NLR’yi PE ve kontrol grubunda, ayr›ca ha-fif ve a¤›r PE gruplar›nda karfl›laflt›rm›fl ancak anlaml› fark bulmam›fllard›r, ancak bu konuda Oylumlu ve ark.’n›n yapt›¤› son çal›flmada, PE grubunda NLR, kontrol gru-buna göre anlaml› derecede yüksek bulunmufltur.[25,30]
Klinikte kullan›lan bir di¤er belirteç olan RDW ise hemogram tetkiklerinde eritrosit hacminin da¤›l›m›n› gösteren bir parametredir. Defektif eritropoez, artm›fl inflamasyon ya da hemoliz sonucunda RDW de¤erleri artar.[30,31]
Eritrosit da¤›l›m geniflli¤inin anemi d›fl›nda kli-nikte iliflkili oldu¤u birçok durum vard›r. Artm›fl RDW de¤erleri HT varl›¤› ve fliddeti, non-dipper HT ile iliflki-lidir.[12,13]
Ayr›ca kalp hastal›klar›nda, kalp yetmezli¤i ve myokard infarktüsünde kötü prognoz ile de iliflkisi vard›r ve bu iliflkinin kronik inflamasyon ve artm›fl inflamatuar aktivite ile alakal› oldu¤u düflünülmektedir.[30,32]
Gebeler-de ise RDW 16-34 haftalar› aras›nda çok fazla Gebeler-de¤iflmez ve sabit kal›r.[32]
Preeklampside RDW düzeyinin incelen-di¤i nadir yay›nlardan biri olan Kurt ve ark.’n›n yapt›kla-r› çal›flmada, yazarlar RDW’yi preeklamptik gebelerde ve özellikle a¤›r preeklamptik gebelerde daha yüksek ola-rak saptam›fllar ve bu durumun artm›fl inflamasyona ba¤-l› olabilece¤ini ifade etmifllerdir.[30]
Hastalardan elde etti¤imiz verileri karfl›laflt›rd›¤›m›z-da, SGA yenido¤an s›kl›¤›n›n erken PE grubunda daha fazla oldu¤unu saptad›k. Literatürle de uyumlu bu durum bize erken PE grubundaki patolojinin plasental hasara da-ha fazla neden oldu¤unu düflündürmektedir. Erken ve geç PE’yi birinci trimester NLR, PLR, RDW ve MPV aç›s›n-dan de¤erlendirdi¤imizde ise iki grup aras›nda anlaml› fark elde etmedik. Bu durum literatürle çelifliyor gibi gö-rünmekle birlikte di¤er çal›flmalarda hastalar›n birinci tri-mester de¤erlerinden çok PE tan›s›n›n al›nd›¤› haftadaki de¤erlerin incelenmifl olmas› bu fark› aç›klayabilir. Sonuç-lar›m›z iki grup aras›nda birinci trimesterde sistemik inf-lamasyon aç›s›ndan fark olmad›¤›n› göstermekteyse de ay-n› zamanda bir limitasyonumuz da olan normotansif kon-trol grubunun çal›flmaya al›nmam›fl olmas›, genel olarak PE’de birinci trimesterde inflamasyon art›fl›n›n olmad›¤›-n› göstermemektedir. Bu konuyu ayd›nlatmak için daha çok randomize prospektif çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
Sonuç
Erken PE’de SGA s›kl›¤›n›n fazla olmas› plasental bir patolojinin bu grupta daha ön planda oldu¤unu göstermektedir. Söz konusu patolojinin sistemik
yans›-mas›n› erken gebelik haftalar›ndaki inflamasyon belir-teçlerinde görmememiz ise kan de¤erlerine yans›ma-yan bir tak›m baflka faktörlerin de rol oynad›¤›n› dü-flündürmektedir.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia. Lancet 2001;357:53-6.
2. World Health Organization Collaboration. The world health report: make every mother and child count. 2005. Department of Reproductive Health and Research, WHO. www.who.int/whr/2005/en/index.html (accessed Aug 2006). 3. von Dadelszen P, Magee LA, Roberts JM. Subclassification
of preeclampsia. Hypertens Pregnancy 2003;22:143-8. 4. Pijnenborg R, Bland JM, Robertson WB, Brosens I.
Uteroplacental arterial changes related to interstitial tro-phoblast migration in early human pregnancy. Placenta 1983;4:397-413.
5. Saito S, Shiozaki A, Nakashima A, Sakai M, Sasaki Y. The role of the immune system in preeclampsia. Mol Aspects Med 2007;28:192-209.
6. Faas MM, Schuiling GA, Baller JF, Visscher CA, Bakker WW. A new animal model for human preeclampsia: ultra-low-dose endotoxin infusion in pregnant rats. Am J Obstet Gynecol 1994;171:158-64.
7. Tamhane UU, Aneja S, Montgomery D, Rogers EK, Eagle KA, Gurm HS. Association between admission neutrophil to lymphocyte ratio and outcomes in patients with acute coro-nary syndrome. Am J Cardiol 2008;102:653-7.
8. Turak O, Ozcan F, Tok D, Iflleyen A, Sökmen E, Taflo¤lu I, et al. Serum uric acid, inflammation, and nondipping circa-dian pattern in essential hypertension. J Clin Hypertens 2013;15:7-13.
9. Ross R. Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-26.
10. Belo L, Santos-Silva A, Quintanilha A, Rebelo I. Similarities between pre-eclampsia and atherosclerosis: a protective effect of physical exercise? Curr Med Chem 2008;15:2223-9. 11. Tsiara S, Elisaf M, Jagroop IA, Mikhailidis DP. Platelets as predictor of vascular risk: is there a practical index of platelet activity? Clin Appl Thromb Hemost 2003;9:177-90. 12. Tanindi A, Topal FE, Topal F, Celik B. Red cell distribution
width in patients with prehypertension and hypertension. Blood Press 2012;21:177-81.
13. Gunebakmaz O, Kaya MG, Duran M, Akpek M, Elcik D, Eryol NK. Red blood cell distribution width in ‘non-dippers’ versus ‘dippers’. Cardiology 2012;123:154-9.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002;99:159-67.
15. Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analy-sis of fetal growth: a sonographic weight standard. Radiology 1991;181:129-33.
16. Rasmussen S, Irgens LM. Fetal growth and body proportion in preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;101:575-83.
17. Tzur T, Sheiner E. Is there an association between platelet count during the first trimester and preeclampsia or other obstetric complications later in pregnancy? Hypertens Pregnancy 2013;32:74-82.
18. Troeger C, Holzgreve W, Ladewig A, Zhong XY, Hahn S. Examination of maternal plasma erythropoietin and activin A concentrations with regard to circulatory erythroblast lev-els in normal and preeclamptic pregnancies. Fetal Diagn Ther 2006;21:156-60.
19. Pijnenborg R, Dixon G, Robertson WB, Brosens I. Throphoblast invasion of human decidua from 8-18 weeks of pregnancy. Placenta 1980;1:3-19.
20. Zemel MB, Zemel PC, Berry S, Norman G, Kowalczyk C, Sokol RJ, et al. Altered platelet calcium metabolism as an early predictor of increased peripheral vascular resistance and preeclampsia in urban black women. N Engl J Med 1990;323:434-8.
21. Felfernig-Boehm D, Salat A, Vogl S, Murabito M, Felfernig M, Schmidt D, et al. Early detection of preeclampsia by determination of platelet aggregability. Thromb Res 2000;98:139-46.
22. Alt›nbas S, To¤rul C, Orhan A, Yücel M, Dan›sman N. Increased MPV is not a significant predictor for preeclamp-sia during pregnancy. J Clin Lab Anal 2012;26:403-6. 23. Bath P, Algert C, Chapman N, Neal B. Association of mean
platelet volume with risk of stroke among 3134 individuals with history of CVD. Stroke 2004;35:622-6.
24. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factors: prevention and treatment. JAMA 1996;275:1571-6. 25. Oylumlu M, Ozler A, Yildiz A, Oylumlu M, Acet H, Polat
N, et al. New inflammatory markers in pre-eclampsia: echocardiographic epicardial fat thickness and neutrophil to lymphocyte ratio. Clin Exp Hypertens 2014 Jan 16. [Epub ahead of print]
26. Azab B, Daoud J, Naeem FB, Nasr R, Ross J, Ghimire P, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a predictor of worsen-ing renal function in diabetic patients (3-year follow-up study). Ren Fail 2012;34:571-6.
27. Azab B, Shah N, Akerman M, McGinn JT Jr. Value of platelet/lymphocyte ratio as a predictor of all-cause mortali-ty after non-STelevation myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2012;34:326-34.
28. Gibson PH, Cuthbertson BH, Croal BL, Rae D, El-Shafei H, Gibson G, et al. Usefulness of neutrophil/lymphocyte ratio as predictor of new-onset atrial fibrillation after coro-nary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2010;105:186-91. 29. Sunbul M, Gerin F, Durmus E, Kivrak T, Sari I, Tigen K, et
al. Neutrophil to lymphocyte and platelet to lymphocyte ratio in patients with dipper versus non-dipper hypertension. Clin Exp Hypertens 2014;36:217-21.
30. Keskin Kurt R, Aras Z, Silfeler DB, Kunt C, Islimye M, Kosar O, et al. Relationship of red cell distribution width with the presence and severity of preeclampsia. Clin Appl Thromb Hemost 2013 May 31. [Epub ahead of print] 31. Means RT Jr. Free and easy? Red cell distribution width
(RDW) and prognosis in cardiac disease. J Card Fail 2011;17:299-300
32. Ozcan F, Turak O, Durak A, Iflleyen A, Uçar F, Ginifl Z, et al. Red cell distribution width and inflammation in patients with non-dipper hypertension. Blood Press 2013;22:80-5.
