• Sonuç bulunamadı

Laktasyon döneminde gebelik ve lohusalık

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Laktasyon döneminde gebelik ve lohusalık"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

Laktasyon döneminde gebelik ve lohusal›k

Burçin Karamustafao¤lu Balc›, Gökhan Göynümer

‹stanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul

Girifl

Bu yaz› laktasyon döneminde gebe kalma, gebe iken emzirmeye devam etme ve do¤umdan sonra farkl› yaflta iki kardefle süt verme (tandem nursing) konusunda mev-cut bilgileri derlemek amac›yla konuyla ilgili sa¤l›k çal›-flanlar›na (kad›n hastal›klar› ve do¤um uzmanlar›, çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar› uzmanlar›, ebeler, hemflireler, em-zirme dan›flmanlar›) yönelik olarak haz›rlanm›flt›r.

Anne sütünün bebek için emsalsiz bir besin oldu¤u bilinmektedir. Anne sütü, bebeklerin yaflamlar›n›n ilk aylar›ndaki gereksinimleri olan besinlerin neredeyse tamam›n› içerir. Anne sütü temizdir, haz›rl›k gerektir-mez, uygun ›s›dad›r, antikorlar içerir ve böylece bebe¤i

korur. Dünya Sa¤l›k Örgütü 2001 y›l›ndan itibaren do-¤umdan sonra ilk 6 ay bebe¤in sadece anne sütü ile bes-lenmesini, 6 aydan sonra ek g›dalar ile birlikte emzir-meye devam edilmesini önermektedir.[1]

Ço¤u anne be-be¤ini beslemek, enfeksiyonlardan korumak ve menin duygusal yönünü yaflamak için uzun süre emzir-mek ister. Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas› 2013 çal›flmas›, 20–23 ayl›k bebeklerin %33.9’unun anne sü-tü ald›¤›n› ve 2013’ten önceki üç y›l içinde do¤an sü-tüm çocuklar için emzirme süresinin ortalama 16.7 ay oldu-¤unu göstermifltir.[2]

Ayn› araflt›rman›n verilerine göre Türkiye’de do¤umlar›n %18’i bir önceki do¤umdan 24 aydan az bir süre sonra gerçekleflmifltir.[2]

Bu rakamlara göre polikliniklerde az›msanmayacak say›da 2 yafl›ndan Özet

Annelerin bebeklerini emzirdikleri süre uzad›kça, tekrar gebe kald›k-lar›nda halen emziriyor olma ihtimalleri artmaktad›r. Çal›flmalar lak-tasyon döneminde oluflan gebeliklerde düflük, preterm do¤um ve in-trauterin geliflme k›s›tlanmas› riskinin artmad›¤›n› göstermektedir. Bununla beraber, gebe anne laktasyona devam etti¤inde do¤acak be-be¤in do¤um a¤›rl›¤› azal›yor gibi durmaktad›r. Literatürde emziren gebelerin günlük kalori, protein, vitamin ve mineral ihtiyac›n› göste-ren bir k›lavuza rastlanmam›flt›r, fakat gebe olup da süt vegöste-ren anne-lerin enerji, protein, vitamin, mineral ve su ihtiyaçlar›n›n artt›¤›n› göz önüne almak gerekir. Bu konudaki veriler gebelikte emzirmenin güvenli oldu¤u yönünde olsa da, mevcut çal›flmalar gebelik döne-minde laktasyonun ne anneye/fetüse/bebe¤e zararl› oldu¤unu, ne de üçü için de tamamen güvenli oldu¤unu kan›tlayabilmektedir.

Anahtar sözcükler: Emzirme, gebelik, anne sa¤l›¤›, düflük riski,

er-ken do¤um.

Yaz›flma adresi: Dr. Burçin Karamustafao¤lu Balc›. ‹stanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul. e-posta: burcinkaramustafaoglu@yahoo.com

Gelifl tarihi: Ekim 15, 2015; Kabul tarihi: Kas›m 13, 2015

Bu yaz›n›n at›f künyesi: Karamustafao¤lu Balc› B, Göynümer G. Pregnancy and

puer-Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20150233012 doi:10.2399/prn.15.0233012 Karekod (Quick Response) Code:

Perinatoloji Dergisi 2015;23(3):194–200

Perinatal Journal 2015;23(3):194–200

künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.

R Ü N

A TO L O J Ü DE R GÜ S

Abstract: Pregnancy and puerperium during lactation

As the lactation period extends, the chance that they still breastfeed when they get pregnant increases. The studies show that there is no increase in the risk of miscarriage, preterm labor and intrauterine growth retardation. On the other hand, when pregnant woman maintains lactation, it seems that birth weight to be born decreases. No guidelines has been found in the literature showing the daily calorie, protein, vitamin and mineral needs of lactating pregnant women; however, it should be taken into consideration that energy, protein, vitamin, mineral and water needs of pregnant women who also lactate increase. Although the data in the literature indicates that lactating during pregnancy is safe, available studies cannot prove that lactation during pregnancy is either harmful or useful for mother/fetus/baby.

Keywords: Lactation, pregnancy, maternal health, miscarriage

(2)

küçük emzirdi¤i bir çocu¤u olan yeni bir gebe ile kar-fl›lafl›yor olmal›y›z. Gebelik, do¤um ve lohusal›k döne-mi kad›nlar›n sa¤l›k personeli ile yak›n iliflkide oldukla-r› dönemlerdir. Bu nedenle bu dönemlerde sa¤l›k ba-k›m hizmetlerinin etkili sunumu önem tafl›maktad›r.

Çeflitli çal›flmalara göre do¤um öncesi dönemde emzirme ile ilgili e¤itim alan kad›nlar ilk 6 ay anne sü-tü ile beslemeye ve sonras›nda da emzirmeye devam et-meye di¤er annelere k›yasla daha e¤ilimli olmaktad›r-lar.[3,4]

Emziren bir anne gebe kald›¤›nda anneyi bilgi-lendirmemiz emzirmenin devam› veya kesilmesi konu-sunda kritik öneme sahiptir. Bizim de konu ile ilgili bil-gilerimizin güncel, görüfllerimizin net olmas› gerekir. Laktasyon fertiliteyi olumsuz etkiliyor mu? Gebe ka-l›nca emzirmeyi kesmek gerekir mi? Gebeyken emzir-mek abortus veya preterm do¤um riskini artt›r›r m›? Do¤umdan sonra ne olacak? Biri yenido¤an, di¤eri süt çocu¤u iki kardefli emzirmek mümkün mü? Annelere ve ailelerine neler önermeliyiz?

Laktasyon ve Subfertilite

Ön hipofizden salg›lanan prolaktin hormonu süt yap›m›n› sa¤lar. Prolaktin hormonu, gebeli¤in beflinci haftas›ndan itibaren, do¤uma kadar giderek artan bir h›zla yükselerek normal düzeyi olan 10–25 ng/ml’den gebeli¤in sonunda maksimum düzeyi olan 200–400 ng/ml düzeyine ulafl›r.[5]

Prolaktin düzeyi do¤um sonra-s› ilk haftalarda yaklafl›k term düzeyinin %50’si düzeyi-ne idüzeyi-ner.[5] Ancak, annenin bebe¤i her emzirmesinde meme ucunda bulunan sinirler arac›l›¤›yla hipotalamu-sa uyar› gönderilir. Yaklafl›k bir hipotalamu-saatlik süre içinde pro-laktin hormonu sekresyonu 10–20 kat art›fl gösterir ve süt yap›m› sa¤lan›r.[5]

Prolaktin hormonu süt yap›m›n› sa¤larken ayn› zamanda folikül uyar›c› hormonu (FSH) ve lüteinizan hormonu (LH) bask›lar, östrojen düzeyle-rinin düflük kalmas›n› sa¤lar ve folikül geliflimini önle-yerek ovülasyon bask›lan›r. Bu hipotez laktasyonun fer-tiliteyi önlemesini aç›klamaktad›r.

Bebe¤ini sadece anne sütü ile besleyen ve adet gör-meyen kad›nlar›n postpartum ilk 6 ay içerisinde gebe kalmalar› beklenmez. Bu durum postpartum dönemde bir süre için do¤um kontrol yöntemi olarak düflünülebi-lir. Laktasyonel amenore yöntemi olarak isimlendirilen bu yöntem, baz› koflullar sa¤land›¤›nda, etkin bir kontra-sepsiyon yöntemi seçilene kadar kullan›labilecek bir yöntemdir. Bu koflullarda menstrüasyonun bafllamam›fl

olmas› ve bebe¤i sadece anne sütü ile beslemesi gerek-mektedir.[6]‹ki koflul da mevcut ise laktasyonel amenore yöntemi %98–99.5 etkili bir yöntem olmaktad›r.[6]

Laktasyonel amenore yönteminin etkinli¤i annenin bebe¤ini emzirme süresi ve s›kl›¤› ile do¤rudan iliflkili-dir. Yap›lan araflt›rmalar bebe¤i sadece anne sütü ile beslemenin (tam emzirmek) k›smi emzirmeye göre lak-tasyonel amenore süresini uzatarak do¤um sonras› do-¤urganl›¤›n geri dönüflünü engelledi¤ini göstermifl-tir.[7–9]Bebe¤i sadece anne sütü ile beslemek iki emzir-me aras› gündüz en fazla 4 saat, gece en fazla 6 saat ol-mas›, bebe¤in s›v› veya kat› ek bir besin almamas›[10]ve emzirme süresinin en az›ndan 4–5 dakika olmas›[5] de-mektir. 6 aydan sonra ek g›dalara geçince annenin em-zirme s›kl›¤› azal›r, annenin üretti¤i süt miktar› da aza-l›r ve böylece vücut yeni bir gebeli¤e imkan verecek duruma gelir. Laktasyonel amenore yöntemi do¤um-dan sonraki ilk alt› ayda etkilidir. Sonras›nda çiftlerin baflka bir do¤um kontrol yöntemine geçmeleri gerekir.

Laktasyon ve Fertilite

Emzirme döneminde gebe kalmak ve genelde gebe-likte emzirmeyi kesmek tüm dünyada karfl›lafl›lan bir durumdur.[11,12]

Emzirmenin daha uzun sürdü¤ü, etkin kontrasepsiyon yöntemlerine eriflimin k›s›tl›¤› oldu¤u geliflmekte olan ülkelerde ve düflük sosyoekonomik im-kanlardaki toplumlarda emzirirken gebe kalmak eski-den beri seyrek de¤ildi.[13]

Örne¤in M›s›r’da gebelik ta-kibine gelenlerin %25’i emzirirken gebe kalm›flt›r.[14] Guatemala’da[11]

gebeliklerin yar›s›n›n emzirirken ger-çekleflti¤ini ve Hindistan’da[15]

kimi fakir bölgelerde an-nelerin %70’inin gebe kald›¤›nda hala emzirdi¤ini bili-yoruz. Bununla beraber literatürde laktasyon dönemin-de oluflan gebeliklerin geliflmifl ülkelerdönemin-deki s›kl›¤› ile il-gili bilgiye rastlanamam›flt›r.[13]

Gebeyken Süt Vermek ve Farkl› Yafllarda ‹ki Kardefle Süt Vermek: Tamam m›, Devam m›? Emziren anne gebe kald›¤›nda ve hem gebeli¤in hem de emzirmenin devam›na karar verdi¤inde klinisyenin akl›na flu noktalar tak›l›r: Annenin beslenme ihtiyac› de-¤iflecektir. Emzirirken gebe kalan bir anneye beslenme ile ilgili neler önermek gerekir? Fetüs ile emzirilen be-be¤in geliflimleri ve büyümeleri yavafllar m›? Sütün mik-tar›/kalitesi/tad› de¤iflir mi? Abortus veya preterm do-¤um tetiklenir mi?

(3)

Besin ‹htiyac›

Gebelikte ve laktasyon döneminde besin maddele-rinin önerilen günlük al›m miktar› artar. Bu art›fl oran› gebelik haftas›na veya emziren annenin yafl›na göre de-¤iflmekle beraber kabaca enerji için %34.6, protein için %54’tür.[16]

Laktasyon gebelikten daha fazla besin ihti-yac›n› beraberinde getirir; laktasyonda karbonhidrat için %61.5, protein için %54.3 art›fl söz konusudur.[16] Vitamin ve eser element ihtiyac› ise kimileri için hiç artmazken (biotin, potasyum ve klorid ihtiyac›), kimile-ri için neredeyse iki kat›na ç›kabilir (örne¤in A ve C vi-taminleri).[17–19]

Do¤umdan sonra bir sonraki gebelik ve do¤uma kadar kad›n vücudunun eksiklerini tamamla-mas› gerekir. Laktasyon döneminde de enerji, vitamin, mineral, protein ihtiyac› artt›¤› için ”gebelikler aras› sürenin” de¤il de, laktasyon bitimiyle sonraki gebelik aras› sürenin daha önemli oldu¤u öne ç›kmaktad›r. Ge-be olunmayan ve Ge-beGe-bek emzirilmeyen bu dönemin sü-resinin en az ne kadar olmas› gerekti¤i halen tart›flma-l›d›r.

Emziren gebe annenin her trimester için günlük ihti-yac›n› gösteren bir k›lavuz olmasa da, annenin di¤er ge-belere göre daha iyi beslenmesi ve protein/enerji/vita-min/mineral/su deste¤ini artt›rmas› gerekti¤i aflikard›r. Fetüsün en h›zl› büyüdü¤ü 3. trimesterde süt veren ge-benin beslenme ihtiyac›n›n en fazla olaca¤› tahmin edile-bilir. Ayr›ca emzirme 1 y›ldan uzun sürdü¤ünde sütün enerji ve ya¤ içeri¤i de k›sa süredir emziren annelerin sü-tüne göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek-tir.[20]

Filipinler’de yap›lm›fl bir çal›flma,[21]

gebe iken em-ziren anneler ile emzirmeyen anneleri karfl›laflt›rm›fl ve gebelik süresince toplam kilo al›m› aç›s›ndan fark sapta-mam›fl, fakat emzirirken gebe kalan kad›nlar›n 3. trimes-terde anlaml› olarak daha h›zl› kilo ald›¤›n› gözlemlemifl-lerdir. Bu çal›flmada emzirirken gebe kalanlar›n gebelik süresince ortalama emzirme süreleri 11.9±0.35 haftad›r. Bununla beraber 3. trimesterde emzirmeye devam eden-lerin kilo al›m› ise olumsuz etkilenmifltir.[21]Bu çal›flmaya göre gebeli¤in sadece bafl›nda emziren anneler gebeli¤in sonunda h›zl›ca kilo alarak fark› kapat›yor, fakat tüm ge-belik boyunca emzirenler ise nihai olarak düflük kilo al-m›fl olarak kal›yor sonucu ç›kmaktad›r. Gebelikte emzi-ren 45 gebe ile emzirmeyen 120 gebeyi karfl›laflt›ran bir çal›flma, emziren gebelerin daha az kilo ald›klar›n› sapta-m›flt›r.[22]

Amerika Birleflik Devletleri T›p Enstitüsü emziren annelerin çeflitli sebze, meyve, tah›llar› içeren, kalsiyum

ve proteinden zengin bir diyet ile beslenmelerini öner-mektedir.[23]Geliflmifl ülkelerde ya¤› ve flekeri bolca içe-ren besinler çok tüketildi¤i için kalori ihtiyac›n› karfl›-lamak kolay olsa da hem geliflmifl hem de geliflmekte olan ülkelerde vitamin ve mineral eksikliklerine dikkat etmek gerekir. Gebelik süresince gebenin normal bes-lenmeye ek olarak ortalama ilk trimesterde 150 kcal/gün, ikinci ve üçüncü trimesterde 300 kcal/gün al-mas› gerekir.[24]Bebe¤in sadece anne sütü ile beslendi¤i dönemlerde süt üretimi nedeniyle annenin her gün faz-ladan 628 kcal harcamas› gerekir.[25]G›dalar ile fazladan bu kadar kalori al›nmas› önerilmez, bir miktar daha az kalori al›nabilir, çünkü normal bir gebelikte postpar-tum dönem için annenin vücudunda ya¤ depolanm›fl-t›r.[25] Nitekim süt veren ve süt vermeyen kad›nlar›n karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada emziren annelerin ortala-ma olarak günde 580 kcal daha fazla tüketti¤i saptan-m›flt›r (2460 kcal’e karfl›n 1880 kcal).[26]

Gebelikte büyüyen fetüs, geliflen plasenta, annede kan hacminin artmas› ve do¤umdaki kayb› tolere ede-bilmek için artan kan yap›m› demir ihtiyac›n› da artt›-r›r. Annenin emzirmedi¤i bir gebelikte gerekli demir deste¤i gebelik boyunca günlük 30–60 mg elementer demir[27]

iken, yine annenin gebe olmad›¤› laktasyon döneminde 19 yafl›ndan sonra 9 mg/gün, 14–18 yafl›n-da 10 mg/gün demir gereksinimi mevcuttur.[18]

Gebe-likte demir deste¤i verilmesi ve verilmemesi karfl›laflt›-r›ld›¤›nda preterm do¤um, düflük do¤um a¤›rl›¤›, ma-ternal anemi ve demir eksikli¤i, demir deste¤i verilme-yenlerde daha yüksek oranda görülür.[27]

Demirin hem fetüslerin[28]

hem de bebeklerin mental geliflimi için önemi[29]

ve ayr›ca preeklampsi ve intrauterin geliflme gerili¤i gibi kimi gebelik hastal›klar›ndaki rolü[30]

de bi-linmektedir. Hem geliflmifl hem de geliflmekte olan ül-kelerde en s›k rastlanan vitamin/mineral eksikli¤i de-mir eksikli¤idir.[31]

Ayrim ve ark. gebelikte laktasyona devam eden kad›nlar›n hemoglobin de¤erlerinde süt vermeyen gebelere k›yasla anlaml› derecede düflme saptam›fllard›r.[22]

Sonuç olarak süt veren gebelerin de-mir deste¤i almalar›n›n hem fetüs, hem anne, hem de emzirilen bebek için önemi vard›r.

Gebelik süresince idrarda folik asit at›l›m› artt›¤› ve gebenin vücudunda çok h›zl› bölünen çok fazla say›da hücre oldu¤u için gebelerin folik asit ihtiyac› artm›fl-t›r.[27]

Nöral tüp 28. günde kapan›r ve bazen bu kadar erken dönemde gebelik tespit bile edilmemifl olabilir. Gebelik tespit edildikten sonra folik asit deste¤i nöral

(4)

tüp geliflimi için yararl› olamayacakt›r, ancak annenin ihtiyaçlar›n› karfl›lamak için gereklidir.[27]Dünya Sa¤l›k Örgütü gebelik boyunca günlük 400 μg folik asit al›m›-n› önermektedir.[27] Laktasyon döneminde ise günlük 500 μg folik asit al›m› önerilmektedir.[17]

Gebelikte artan kalsiyum ihtiyac› ön planda gastro-intestinal sistemden kalsiyum emiliminin artmas› ile karfl›lan›r.[32]

Kemiklerden kalsiyum sal›n›m› da gebelik-teki artan ihtiyac› karfl›lamaya yard›m eder.[32]

Bu ne-denle gebelikte ek olarak kalsiyum deste¤ine gerek yoktur.[33]

Gebelerin beslenme ile 1200 mg/gün kalsi-yum almalar› önerilir.[34]

Kalsiyumdan zengin g›dalar›n tüketiminin yetersiz oldu¤u toplumlarda ise 20. gebelik haftas›ndan do¤uma kadar günde 1.5–2 gram elemen-ter kalsiyum takviyesi önerilmektedir.[35]

Laktasyon dö-neminde süte geçen kalsiyumun en büyük kayna¤›n›n iskelet sistemi oldu¤u, bir miktar da renal geri emilim ile kalsiyum sa¤land›¤› görülmektedir.[32]

Beslenme ile al›nan kalsiyumun gebelikte, vücutta depolanm›fl kalsi-yumun da laktasyon döneminde ihtiyaca cevap veren en önemli kaynaklar oldu¤u anlafl›lmaktad›r.[32]

Bir ge-belik geçiren, sonra bebe¤ini emziren, ikinci gege-belik yaflay›p laktasyona devam eden annenin kalsiyum ihti-yac›n›n yüksek olaca¤› aflikard›r, fakat emziren gebeye günde tam olarak ne kadar kalsiyum deste¤i sa¤lamak gerekti¤ine yönelik bir bilgi yoktur.

A vitamininin hücre bölünmesinde, fetal organlar›n ve iskelet sisteminin geliflmesinde, görmede ve immün sistemde önemli rolü vard›r. Rutin gebe takibinde A vi-tamini takviyesi önerilmemekle birlikte A vivi-taminin ek-sikli¤inin halk sa¤l›¤› sorunu oldu¤u ülkelerde gebelikte ve postpartum dönemde A vitamini takviyesi, önce fetü-sü sonra da laktasyon ile bebe¤i besleyip A vitamini ek-sikli¤inden korumak için önerilmektedir.[36]

Önerilen, gebelikte besinlerle günlük 800 μg retinol al›nmas›d›r, fakat düflük gelirli ülkelerde A vitamini sebze, meyve, et ve süt ürünleri gibi rahatl›kla ulafl›lamayan g›dalarda bu-lundu¤u için bu ülkelerde farmakolojik olarak takviye gerekir.[36]

Takviye, gebelik boyunca en az 12 hafta bo-yunca günde en fazla 10.000 IU veya haftada en fazla 25.000 IU A vitaminidir.[36]

Bebekler çok düflük A vitami-ni rezervi ile do¤ar ve bebekleri beslemek için anne sü-tünde yeterince A vitamini olmal›d›r. Yine de rutin ola-rak lohusalara A vitamini takviyesi önerilmez; postpar-tum A vitamini takviyesi maternal ve fetal mortalite ve morbiditeyi etkilemez.[37]

Geliflmifl veya geliflmekte olan ülkelerde hem süt veren hem de gebe olan annelerin A

vitamini deste¤i almas› gerekip gerekmedi¤i ve gereki-yorsa miktar› ile ilgili çal›flmalara ihtiyaç vard›r.

Gebelikte 3 litre/gün, laktasyon döneminde 3.8 lit-re/gün su al›m› gereklidir.[19]

Emziren ve gebe annele-rin günde içmeleri gereken su miktar› ile ilgili de net veriler olmasa da hem süt üretimini artt›rmak, hem de gebeli¤in getirdi¤i ihtiyac› karfl›lamak için normale gö-re daha fazla su içmeleri gegö-rekir.

Anne Süt Verdi¤inde Fetüsün Büyüme ve Geliflmesi

Literatür gözden geçirildi¤inde, gebe iken emzir-menin yafl›na göre küçük bebek do¤urma veya in utero geliflme k›s›tlanmas› s›kl›¤›n› artt›r›p artt›rmad›¤›n› göstermek için planlanm›fl çal›flma görülememektedir. Bununla beraber literatürde bulunan çal›flmalar farkl› sonuçlar ortaya ç›kartm›flt›r. Eski bir çal›flma, istatistik-sel olarak anlaml› olmasa da, süt veren annelerin ço-cuklar›n›n süt vermeyen annelere göre ortalama 57 gram daha hafif do¤duklar›n› saptam›flt›r.[11,12]

2013’te ülkemizde yap›lan bir çal›flma ise do¤umdan sonra 2 y›l içerisinde yeniden gebelik yaflayan 61 kad›n hastay› içermektedir; bu çal›flmada emziren gebeler ile emzir-meyen gebelerin gebelik sonuçlar› karfl›laflt›r›lm›fl ve emziren gebelerin oluflturdu¤u grupta do¤um kilosu di¤er gruba göre istatistiksel olarak anlaml› oranda da-ha düflük tespit edilmifltir (p=0.006).[38]

Baflka bir çal›fl-mada laktasyon ile gebeli¤in üst üste gelmesi yafl›na gö-re küçük bebek do¤urmak ile iliflkili bulunmam›flt›r.[39]

Süt Veren Anne Gebe Kald›¤›nda Bebe¤in Büyüme ve Geliflmesi

Emzirdi¤i bebe¤i olan bir kad›nlar gebe kald›¤›nda emzirilen bebe¤in gelifliminin geride kal›p kalmad›¤›n› saptamak güçtür. Kald› ki, böyle bir durum saptansa bi-le emzirme veya sütün kalitesi/içeri¤i ibi-le geliflme ara-s›nda neden sonuç iliflkisi ç›kart›lamaz. Yeni bir gebelik ile ilgi, çocu¤a ayr›lan zaman, gösterilen özen de azala-cakt›r. Literatürde de gebelik döneminde emzirmenin çocuk sa¤l›¤› aç›s›ndan etkilerini inceleyen az say›da araflt›rma bulunmaktad›r. Devecio¤lu ve ark. ilki post-partum 3. ayda, ikincisi 15. ayda gebe oldu¤unu ö¤re-nen ve hem gebelik boyunca hem de do¤umdan sonra ilk bebe¤ini emzirmeye devam eden iki anneyi sunmufl-lard›r.[40]

‹ki annenin her iki bebe¤i ayn› klinikte düzen-li olarak takip edilmifl ve dört bebe¤in de ilk 6 ay

(5)

kon-trollerinde geliflimleri normal oldu¤u için sadece anne sütü ile beslenmeleri yeterli bulunmufltur. ‹lk annenin birinci çocu¤u makale haz›rland›¤›nda 25 ayl›kt›r ve anne halen emzirmeye devam etmektedir. ‹kinci anne birinci çocu¤unu emzirmeyi 26 ayl›kken kesmifltir. Her iki annenin her iki çocu¤unun da büyüme ve geliflimi yafllar›na uygun olarak seyretmektedir.[40]

Bohler ve ark. gebelik döneminde emzirmenin kesildi¤i çocuklar›n büyüme h›z›n›, daha önce hiç emzirilmemifl veya hami-lelik döneminde emzirmenin devam edildi¤i çocuklara oranla daha düflük bulmufllard›r.[41]

Büyük çocu¤un ge-liflimi sadece emzirilmeye ba¤l› olmad›¤›ndan bu konu belirsiz kalmaktad›r.

Sütün Miktar›/Kalitesi/Tad› De¤iflir mi?

Emzirme s›kl›¤› azald›kça sütün içeri¤indeki sodyum ve protein konsantrasyonu artarken glukoz, laktoz ve potasyum konsantrasyonu azal›r.[42]

Bu de¤ifliklikler em-zirme s›kl›¤›n›n ne kadar azald›¤› ile uyumlu olarak mey-dana gelir.[42]

Gebeli¤in bafllar›nda ise, emzirme s›kl›¤›n-dan ba¤›ms›z olarak, ayn› de¤ifliklikler oluflur (sodyum ve protein konsantrasyonu artar, glukoz, laktoz ve potas-yum konsantrasyonu azal›r).[42] Gebeli¤in bafl›nda süt üretiminin emzirmenin yaratt›¤› stimulusa direnç göste-rerek azald›¤› sonucu ortaya ç›kmaktad›r.[42]

Gebelikte anne sütünde olan bu de¤ifliklikler sütün tad›n› da de¤ifl-tirecektir. Bu de¤ifliklik emen bebek için sorun yaratabi-lir, bebek emmeyi azaltabiyaratabi-lir, emmek istemeyebilir veya hiç sorun olmayabilir, eskisi gibi emmeye devam edebi-lir. Zaten anne sütünün tad›n›n annenin beslenmesi ile sürekli de¤iflti¤i, bebe¤in her emdi¤inde farkl› tad› olan bir süt emdi¤i bilinmektedir.[43,44]

Laktasyon ve Abortus ‹liflkisi

Laktasyonun abortus yapabilece¤i düflüncesi iki hor-monun tehlikeli olarak görülmesine dayan›r: prolaktin ve oksitosin. Hirahara ve ark. hiperprolaktinemisi olan has-talar›n gebelik oranlar›n›n bromokriptin ile tedavi edilir-lerse tedavi edilmeyenlere göre daha yüksek oldu¤unu saptam›fllard›r.[45]

Bromokriptin prolaktin üretimini inhi-be ederek etki gösterir ve prolaktin seviyesini düflürür. Prolaktin seviyesi normale gelince de ovülasyon ve son-ras›nda fertilizasyon gerçekleflebilir. Hirahara ve ark. ay-n› zamanda düflük yapan kad›nlarda gebeli¤in ilk dönem-lerinde prolaktin düzeylerinin daha yüksek oldu¤unu saptam›fllard›r.[45]

Bu iki veri sonucundan emzirirken meydana gelen prolaktin art›fl›n›n ilk trimesterde

spon-tan gebelik kayb› riskini artt›rabilece¤i hipotezi ortaya ç›kmaktad›r. ‹kinci sorun da bebek meme bafl›n› emdik-çe hipotalamustan oksitosin sal›n›m›n›n artmas›d›r. Ok-sitosin hem memedeki miyoepitelyal hücrelerin kontrak-siyonu ile sütün boflalmas›n› sa¤lar hem de uterin kon-traksiyonlar› tetikler. Bu etki postpartum dönemde ute-rin kanamay› azaltarak hemodinami için faydal› olsa da acaba gebelik oldu¤unda düflü¤e neden olarak zararl› olur mu? Emzirme ile oluflan oksitosin sal›n›m› 3 aç›dan gebelerde tehlike yaratm›yor gibi durmaktad›r. Birincisi miyometriyumdaki oksitosin reseptörleri ve uterusun oksitosine duyarl›l›¤› gebeli¤in sonlar›nda, özellikle de do¤umda artar ve do¤umdan sonra oksitosin reseptörle-ri h›zl›ca azal›r.[46]Do¤um eyleminin öncesinde ve sonra-s›nda oksitosine görece direnç vard›r.[46]‹kincisi, meme bafl› uyar›s›na cevaben oksitosin sal›m›n› zamanla aza-l›r;[47]do¤umdan aylar sonra emzirmeyle oluflan oksitosin sal›n›m› postpartum ilk günlerdeki kadar güçlü de¤ildir. Son olarak, meme bafl› uyar›s›ndan sonra oksitosinin ne kadar artt›¤› gebe kad›nlarda, postpartum emziren ka-d›nlarda ve normal sikluslar› olan kaka-d›nlarda incelendi-¤inde gebelerdeki oksitosin art›fl›n›n di¤er gruptakiler kadar yüksek olmad›¤› saptanm›flt›r.[48]

Hem prolaktinin hem oksitosinin emziren gebelerde normal gebelere gö-re yüksek de¤erlerde oluflu ilk trimesterde düflük riskini artt›rabilecek gibi dursa da flu an elimizde olan üç çal›fl-ma[22,49,50]

emzirmeyi erken gebelik kay›plar› ile iliflkili bul-mam›flt›r. Ishii[49]

süt veren 110 gebe kad›n ile süt verme-yen 774 gebe kad›ndan oluflan 2 grubu karfl›laflt›rm›fl ve iki grup aras›nda abortus oranlar›n› benzer bulmufltur. Vitzthum ve ark.[50]erken gebelik kayb› olarak 7. gebelik haftas›ndan önceki düflükleri ele alm›fllar ve emzirme ile düflük oranlar›nda art›fl saptamam›fllard›r. Ayrim ve ark. emziren gebelerde düflük tehdidi riskinde art›fl saptama-m›fllard›r.[22]

Sengul ve ark.;[38]

39 emziren ve 22 emzirme-yen annenin gebeliklerini karfl›laflt›rd›klar›nda emziren annelerin gebeliklerinde 3 missed abortus geliflmiflken di¤er grupta hiç abortus olmam›flt›r. Bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildir fakat hasta say›s›n›n düflük oldu-¤u da göz önüne al›nmal›d›r.[38]

Laktasyon ve Preterm Do¤um ‹liflkisi Do¤um indüksiyonu amac›yla kullan›lan farmako-lojik yöntemlerden biri de oksitosindir. Sadece IV yol-la oksitosin verilmesi de¤il, meme bafl› uyar›s› ile salg›-lanan oksitosinin de do¤um indüksiyonu yapt›¤› düflü-nülür. Bununla beraber literatürde emzirme nedeniyle

(6)

oksitosin salg›lanmas› sonucu erken do¤um yapt›¤› dü-flünülen bir olguya rastlanmam›flt›r. Literatürdeki çal›fl-malar emziren annelerin gebelikleri ile emzirmeyen annelerin gebeliklerinin sonuçlar›n› karfl›laflt›rm›fl ve preterm do¤um aç›s›ndan iliflki saptamam›flt›r.[22,38]

Kifliye Özel Karar

Literatürden elde edilen bilgiler gebeyken emzirme-nin ne anneye/fetüse/bebe¤e zararl› oldu¤unu ne de üçü için de tamamen güvenli oldu¤unu kan›tlayabilmektedir. Bu nedenle gebe kal›nca emzirmeyi kesmeyi önerecek kadar güçlü veriler olmasa da gebe anneleri bu durumun tamamen güvenli olmayabilece¤i konusunda da bilgilen-dirmek gerekir. Süt veren gebelere bilgi verirken emziri-len bebe¤in kaç ayl›k oldu¤u da önemlidir; 7 ayl›k bebe-¤in laktasyona ihtiyac› 24 ayl›k bebek ile ayn› de¤ildir. Annenin ek hastal›klar› olup olmad›¤›, annenin beslenme imkanlar›, mineral ve vitamin deste¤i ile kalsiyum ve proteinden zengin diyete eriflimi, gebenin obstetrik anamnezi (önceden düflük/preterm do¤um öyküsü olup olmad›¤›), gebeli¤in seyri ve fetüsün ultrason ile takipler-de yeterli büyüyüp büyümemesi takipler-de karar verilirken göz önüne al›nmas› gereken di¤er noktalard›r.

Annenin gebe iken emzirmeye devam edip etme-mesi ald›¤› bilgiler ›fl›¤›nda bireysel bir karar olmal›d›r. Laktasyonu kesme karar› al›n›rsa bu süreç her zaman çok h›zl› ve kolay olmayabilir. Ayr›ca bir çal›flma gebe annelerin %39’unun emzirmeye devam ettiklerini ka-d›n hastal›klar› ve do¤um hekimlerinden saklad›¤›n› saptam›flt›r.[51]

Bu iki nedenden ötürü her koflulda süt veren gebeye beslenmesine önem vermesi, bol s›v› tü-ketmesi önerilmeli, gebelikte emzirmek ve gebelik son-ras› farkl› yaflta iki bebe¤i emzirmek konusunda bilinç-lenmesi sa¤lanmal›d›r.

Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar

1. WHO. The optimal duration of exclusive breastfeeding, report of an expert consultation. Geneva: WHO; 2001. 2. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye

Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas› 2013. Ankara: Hacettepe Üniver-sitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Türkiye Cumhuriyeti Kalk›nma Bakanl›¤›, Türkiye Cumhuriyeti Sa¤l›k Bakanl›¤›; 2014. 3. Ba¤ Ö, Yaprak I, Hal›c›o¤lu O, Parlak Ö, Harputluo¤lu N,

Astarc›o¤lu G. Annelerin anne sütü hakk›ndaki bilgi düzeyi ve sadece anne sütü ile beslenmeyi etkileyen psikososyal fak-törler. Tepecik E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dergisi 2006; 16:63–70.

4. Taveras EM, Capra AM, Braveman PA, Jensvold NG, Escobar GJ, Lieu TA. Clinician support and psychosocial risk factors associated with breastfeeding discontinuation. Pediatrics 2003;112:108–15.

5. Senturk Erenel A. Do¤al bir aile planlamas› yöntemi: laktas-yonel amenore yöntemi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2010;9:383–90.

6. Kennedy KI, Rivera R, McNeilly AS. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Contraception 1989;39:477–96.

7. Kennedy KI, Labbok MH, Van Look PFA. Lactational amen-orrhea method for family planning. Int J Gynaecol Obstet 1996;54:55–7.

8. Kennedy KI, Rivare R, McNelly AS. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Contraception 1989;39:477–96.

9. Pérez A, Labbok MH, Queenan JT. Clinical study of the lac-tational amenorrhoea method for family planning. Lancet 1996;339:968–70.

10. Tilley IB, Shaaban OM, Wilson M, Glasier A, Mishell DR Jr. Breastfeeding and contraception use among women with unplanned pregnancies less than 2 years after delivery. Int J Gynaecol Obstet 2009;105:127–30.

11. Merchant K, Martorell R, Haas J. Maternal and fetal respons-es to the strrespons-essrespons-es of lactation concurrent with pregnancy and of short recuperative intervals. Am J Clin Nutr 1990;52:280–8. 12. Merchant K, Martorell R, Haas JD. Consequences for

maternal nutrition of reproductive stres across consecutive pregnancies. Am J Clin Nutr 1990;52:616–20.

13. Cetin I, Assandro P, Massari M, Sagone A, Gennaretti R, Donzelli G, et al.; Working Group on Breastfeeding, Italian Society of Perinatal Medicine and Task Force on Breastfeeding, Ministry of Health, Italy. Breastfeeding during pregnancy: posi-tion paper of the Italian Society of Perinatal Medicine and the Task Force on Breastfeeding, Ministry of Health, Italy. J Hum Lact 2014;30:20–7.

14. Shaaban OM, Glasier AF. Pregnancy during breastfeeding in rural Egypt. Contraception 2008;77:350–4.

15. WHO Collaborative study on breast-feeding. Contemporary patterns of breastfeeding: report on the who collaborative study on breast-feeding. Geneva: WHO; 1981.

16. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids (macronutrients). Washington, DC: National Academies Press; 2005.

17. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. Dietary reference ›ntakes for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington, DC: National Academies Press; 1998.

18. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. Dietary reference ›ntakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, man-ganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

(7)

19. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. Dietary reference ›ntakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. Washington, DC: National Academies Press; 2005.

20. Mandel D, Lubetzky R, Dollberg S, Barak S, Mimouni FB. Fat and energy contents of expressed human breast milk in prolonged lactation. Pediatrics 2005;116:432–5.

21. Siega-Riz AM, Adair SL. Biological determinants of preg-nancy weight gain in a Filipino population. Am J Clin Nutr 1993;57:365–72.

22. Ayrim A, Gunduz S, Akcal B, Kafali H. Breastfeeding throughout pregnancy in Turkish women. Breastfeed Med 2014;9:157–60.

23. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies. Nutrition during lactation. Washington, DC: National Academies Press; 1991.

24. Samur G, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Temel Sa¤l›k Hizmetleri Genel Müdürlü¤ü Beslenme ve Fiziksel Aktiviteler Daire Baflkanl›¤›. Gebelik ve emziklilik döneminde beslenme. Yay›n No: 726. Ankara: Sa¤l›k Bakanl›¤›; 2008.

25. Butte NF, King JC. Energy requirements during pregnancy and lactation. Public Health Nutr 2005;8:1010–27. 26. English RM, Hitchcock NE. Nutrient intakes during

preg-nancy, lactation and after the cessation of lactation in a group of Australian women. Br J Nutr 1968;22:615–24.

27. WHO. Guideline: daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva: WHO; 2012.

28. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assess-ment, prevention, and control: a guide for programme man-agers. Geneva: WHO; 2001.

29. Chang S, Zeng L, Brouwer ID, Kok FJ, Yan H. Effect of iron deficiency anemia in pregnancy on child mental devel-opment in rural China. Pediatrics 2013;131:755–63. 30. Berti C, Biesalski HK, Gartner R, Lapillonne A, Pietrzik K,

Poston L, et al. Micronutrients in pregnancy: current knowl-edge and unresolved questions. Clin Nutr 2011;30:689–701. 31. Milman N. Iron and pregnancy – A delicate balance. Ann

Hematol 2006;85:559–65.

32. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation. J Clin Endocrinol Metab 2001;86;2344–8. 33. National Institute of Medicine. Dietary reference intakes for

calcium and vitamin D. New York, NY: National Academies Press, 2011.

34. World Health Organization, Food and Agricultural Organization of the United Nations. Vitamin and mineral requirements in human nutrition. 2nd ed. Geneva: WHO; 2004.

35. Nutrition. Maternal, infant and young child nutrition: draft comprehensive implementation plan. In: Sixth-fifth World Health Assembly, Geneva, 21–26 May 2012. Resolutions

and decisions, and list of participants. Geneva, World Health Organization, 2012 (A65/11) Annex: 5–23.

36. WHO. Guideline: vitamin A supplementation in pregnant women. Geneva: WHO; 2011.

37. WHO. Guideline: vitamin A supplementation in postpartum women. Geneva: WHO; 2011.

38. Sivaslioglu AA, Kokanali MK, Ustuner I, Avsar AF. The out-comes of the pregnancies of lactating women. Turk J Med Sci 2013;43:251–4.

39. Merchant K, Martorell R. Frequent reproductive cycling: does it lead to nutritional depletion of mothers? Prog Food Nutr Sci 1988;12:339–69.

40. Devecio¤lu E, Günefl Kürkçü D, Kural B, Eren T, Gökçay G. Gebelik döneminde ve iki farkl› yaflta kardefl emzirme: olgu sunumlar›. ‹stanbul T›p Fakültesi Dergisi 2014;77:60– 3.

41. Bøhler E, Bergström S. Child growth during weaning depends on whether mother is pregnant again. J Trop Pediatr 1996;42:104–9.

42. Prosser CG, Saint L, Hartmann PE. Mammary gland func-tion during gradual weaning and early gestafunc-tion in women. Aust J Exp Biol Med Sci 1984;62:215–28.

43. Hausner H, Bredie WL, Mølgaard C, Petersen MA, Møller P. Differential transfer of dietary flavour compounds into human breastmilk. Physiol Behav 2008;95:118–24.

44. Yoshida M, Shinohara H, Sugiyama T, Kumagai M, Muto H, Kodama H. Taste of milk from inflamed breasts of breastfeeding mothers with mastitis evaluated using a taste sensor. Breastfeed Med 2014;9:92–7.

45. Hirahara F, Andoh N, Sawai K, Hirabuki T, Uemura T, Minaguchi H. Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomized bromocriptine treatment trials. Fertil Steril 1998;70:246–52.

46. Yulia A, Johnson MR. Myometrial oxytocin receptor expres-sion and intracellular pathways. Minerva Ginecol 2014;66: 267–80.

47. Leake RD, Waters CB, Rubin RT, Buster JE, Fisher DA. Oxytocin and prolactin responses in longterm breastfeeding. Obstet Gynecol 1983;62:565–8.

48. Amico JA, Finley BE. Breast stimulation in cycling women, pregnant women and a woman with induced lactation: pat-tern of release of oxytocin, prolactin and luteinizing hor-mone. Clin Endocrinol 1986;25:97–106.

49. Ishii H. Does breastfeeding induce spontaneous abortion? J Obstet Gynaecol Res 2009;35:864–8.

50. Vitzthum VJ, Thornburg J, Spielvogel H. Seasonal modula-tion of reproductive effort during early pregnancy in humans. Am J Hum Biol 2009;21:548–58.

51. Moscone SR, Moore MJ. Breastfeeding during pregnancy. J Hum Lact 1993;9:83–8.

Referanslar

Benzer Belgeler

Klinik Örneklerden İzole edilen Candida glabrata Suşlarında Salgısal Asit Proteinaz, Fosfolipaz, esteraz Aktivitelerinin ve Biyofilm Oluşumunun Araştırılması

As can be seen in Table 7, participants having monthly average income between the range of 10.001-15.000 Soms have higher averages compared to participants having

Yazar Äkim Saylaw (Sayadılova, 2010: 23) adlı hikâyesinde bağımsızlık sonrası Kazak toplumunda çok yaygınlaşan rüşvetçilik, adam kayırma, ehil olanlardan

BAŞVURAN OLGULARIN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ ÖZET Amaç Bu çalışmada; Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fa- kültesi Adli Tıp Anabilim Dalına iki

The field of search engine quality research describes its significance not only from a common interest of data science in the presentation of search systems and also from a

 Son iki gebelik arasındaki süre  Gebelik öncesi vücut ağırlığı  Ağır fiziksel aktivite yapma  İstenmeyen gebelik.  Çok az ya da fazla

Yılmaz’ı bir kenara çe­ kip yarı şaka yarı ciddi, bu hızla oynamaya devam eder­ se seyircinin onu görüp tanı­ masına pek imkan olmayaca­ ğını söyledim..

Bütünleşik pazarlama iletişimi, yeni ürün kavramları gerçekleştirme, reklam yaratma, reklam yeri satın alma, halkla ilişkiler, olay pazarlama, doğrudan pazarlama,